Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 6NfcYMCysf89xhrRhZTRWmL S0066-782X2023000500305 00305 10.36660/abc.20220306 Artigo Original Ablação da Fibrilação Atrial: Impacto da Ecocardiografia Intracardíaca na Redução do Tempo de Procedimento e Internação Sant`Anna Roberto Tofani Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Obtenção de financiamento 1 Lima Gustavo Glotz de Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0001-8232-3310 Saffi Marco Aurélio Lumertz Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 Kruse Marcelo Lapa Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Leiria Tiago Luiz Luz Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante,Obtenção de financiamento 1 Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia , Porto Alegre , RS – Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre , Porto Alegre , RS – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre , Porto Alegre , RS – Brasil Correspondência: Marco Aurélio Lumertz Saffi • Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: marco.saffi@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 15 05 2023 2023 120 5 e20220306 23 04 2022 07 11 2022 15 02 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O ecocardiograma intracardíaco (EIC) permite visualizar estruturas cardíacas e reconhecer complicações durante a ablação da fibrilação atrial (AFA). Comparado ao ecocardiograma transesofágico (ETE), o EIC é menos sensível para detecção de trombo no apêndice atrial, porém requer mínima sedação e menos operadores, tornando-o atrativo num cenário de recursos restritos.

 Objetivo

Comparar 13 casos de AFA utilizando EIC (grupo AFA-EIC) com 36 casos de AFA utilizando ETE (grupo AFA-ETE).

 Método

Trata-se de corte prospectiva realizada em um único centro. O desfecho principal foi o tempo de procedimento. Desfechos secundários tempo de fluoroscopia, dose de radiação (mGy/cm2), complicações maiores e tempo de internação hospitalar em horas. O perfil clínico foi comparado pelo escore CHA2DS2-VASc. Um valor de p <0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

 Resultados

A mediana do escore de CHA2DS2-VASc score foi 1 (0-3) no grupo AFA-EIC e 1 (0-4) no grupo AFA-ETE. O tempo total de procedimento foi de 129 ± 27 min grupo AFA-EIC e 189 ± 41 no AFA-ETE (p<0,001); o grupo AFA-EIC recebeu uma dose menor de radiação (mGy/cm2, 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0,002), no entanto, o tempo de fluoroscopia em minutos mostrou-se semelhante (27,48 ± 9,79 vs. 26,4 ± 9,32; p=0,671). As medianas do tempo de hospitalização não se mostraram diferentes, 48 (36-72) horas (AFA-EIC) e 48 (48-66) horas (AFA-ETE) (p=0,27).

 Conclusão

Nesta coorte, AFA-EIC foi relacionado a menores tempos de procedimento e menor exposição à radiação, sem aumentar o risco de complicações ou o tempo de internação hospitalar.

 Fibrilação Atrial/complicações Ablação por Cateter Ecocardiografia/métodos Hospitalização Veias Pulmonares/diagnóstico por imagem Introdução

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, afetando mais de 37 milhões de pessoas em todo o mundo. 1

A ablação da FA, obtida pelo isolamento das veias pulmonares (IVP), é recomendada pelas diretrizes das sociedades profissionais como uma terapia útil para manter o ritmo sinusal e melhorar a qualidade de vida. 2 , 3

O sucesso e a segurança da IVP estão na dependência da identificação adequada dos pontos anatômicos por métodos de imagem, que incluem mapeamento eletroanatômico, tomografia computadorizada, ressonância magnética cardíaca e ecocardiograma. 4

A utilização do ecocardiograma durante a ablação de FA (AFA) tem várias vantagens como alta resolução em tempo real das estruturas cardíacas e a disponibilidade. O ecocardiograma também tem o potencial de aumentar a segurança do paciente pela identificação precoce de complicações relacionadas ao procedimento e de reduzir a exposição à radiação do paciente e da equipe ao diminuir a dependência da fluoroscopia. 5

Duas formas de ecocardiografia têm sido utilizadas na cardiologia intervencionista: transesofágica (ETE) e intracardíaca (EIC). O ETE oferece imagens superiores em resolução e menor custo inicial, pois a sonda é reutilizável. No entanto, requer anestesia geral e profissionais treinados, além de acarretar risco de trauma ao trato gastrointestinal. Tomados em conjunto, esses fatores podem aumentar o custo total do procedimento, principalmente em cenários de recursos humanos restritos. Existem poucas comparações diretas dos dois métodos para IVP. O objetivo deste estudo foi comparar o IVP usando ETE com o IVP usando EIC quanto ao tempo de procedimento, complicações maiores, exposição à radiação e tempo de internação hospitalar.

 Métodos Desenho e aprovação ética

Este foi um estudo de coorte prospectivo de um único centro de pacientes recrutados consecutivamente no Serviço de Eletrofisiologia entre dezembro de 2017 e junho de 2021. O protocolo foi elaborado de acordo com a declaração STROBE para relatar estudos observacionais 6 e foi aprovado pelo Comitê de Ética local (registro UP 5252/16).

 Amostra

Todos os pacientes incluídos tinham indicação classe I ou IIA para AFA de acordo com as diretrizes internacionais. 2 , 3

Foram incluídos pacientes com FA paroxística e FA persistente com menos de 1 ano de evolução. Excluímos pacientes com trombo intracavitário no ETE realizado no dia da AFA.

 Procedimento e acompanhamento

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo eletrofisiologista, com o paciente sob anestesia geral com utilização de um termômetro esofágico ao nível do átrio esquerdo (AE). Após as punções venosas, um cateter decapolar foi posicionado no seio coronário. Duas punções transseptais foram realizadas guiadas pelo ecocardiograma com bainha SL-1 e agulha BRK-1 (St. Jude Medical, St Paul, EUA) seguidas de heparinização terapêutica. Um cateter duodecapolar circular (Biosense Webster, Irvine, EUA) foi usado para mapear o AE e um cateter de ablação com ponta irrigada foi introduzido no AE. O mapeamento atrial foi realizado pelo sistema tridimensional EnSite (St. Jude Medical, St. Paul, EUA) . A radiofrequência foi aplicada circunferencialmente ao redor das veias pulmonares ipsilaterais até que o isolamento elétrico fosse alcançado. No pós-operatório imediato, os esquemas de terapia anticoagulante foram iniciados 6 horas após a retirada das bainhas introdutoras e mantidos por, no mínimo, 60 dias. Todos os pacientes foram mantidos com pantoprazol, inibidor da bomba de prótons, por 30 dias, e antiarrítmico (usado previamente no pré-operatório) por 90 dias.

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o método de imagem utilizado durante a AFA: grupo ecocardiograma intracardíaco (AFA-EIC) ou grupo ecocardiograma transesofágico (AFA-ETE). No grupo AFA-EIC, um cateter de imagem por ultrassom phased-array de 10 Fr (AcuNav, Acuson) foi introduzido através de uma bainha de 11 Fr através da veia femoral esquerda. O EIC foi usado para garantir o posicionamento do cateter, local apropriado de fornecimento de energia, monitoramento da formação de microbolhas e detecção de complicações. No grupo AFA-ETE, o ecocardiograma transesofágico foi realizado por especialista em imagem cardíaca. A escolha entre os métodos de imagem teve lugar com base na disponibilização ou não de ecocardiograma intracardíaco pela fonte seguradora de saúde do paciente em questão. Com relação ao aparelho de RX, foi utilizado um equipamento PHILIPS ALLURA XPER , sendo configurado na taxa de 3.75 quadros por segundo.

Os pacientes foram admitidos para monitoramento na unidade de terapia intensiva (UTI) por um período mínimo de uma noite após o procedimento de ablação. Depois disso, a alta foi de acordo com o médico assistente. As drogas antiarrítmicas foram mantidas por pelo menos 3 meses. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram acompanhados por pelo menos três meses (tempo médio: 650,95 ± 380,86 dias).

 Desfechos

O desfecho primário foi o tempo total do procedimento. Os desfechos secundários foram: complicações maiores (tamponamento cardíaco, acidente vascular cerebral, perfuração esofágica), tempo de fluoroscopia, dose de radiação em mGy/cm 2 e tempo de alta hospitalar medido em horas. O perfil clínico foi comparado pelo escore CHA2DS2-VASc e por parâmetros ecocardiográficos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e diâmetro do átrio esquerdo (DAE).

 Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) . As variáveis contínuas com distribuição normal estão descritas através de média e desvio padrão e as variáveis contínuas sem distribuição normal estão descritas através de mediana e intervalo interquartil. O teste estatístico para avaliar a normalidade foi o Shapiro-Wilk . O teste T de Student de amostras independentes foi usado para as variáveis com distribuição normal e o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para variáveis sem distribuição normal. As variáveis categóricas estão expressas como frequências e porcentagens e foram comparadas através do teste χ2 ou exato de Fisher. Um valor de p <0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

 Resultados Perfil clínico

Um total de 49 pacientes foi submetido a IVP, sendo a maioria do sexo masculino (81%) com média de idade de 54 ± 12,2 anos. A comorbidade mais comum foi a hipertensão, identificada em 65,3% dos pacientes incluídos. Em geral, os pacientes apresentavam poucas comorbidades, refletidas por um escore CHADS2Vasc mediano de 1 em ambos os grupos. A maioria dos pacientes apresentou FA paroxística (89,8%), com prevalência semelhante entre os grupos AFA-ETE (84,6%) e AFA-EIC (91,6%). Betabloqueadores (59,1%) e amiodarona (57,1%) foram os antiarrítmicos mais prescritos. Cerca de um quarto dos pacientes incluídos estavam recebendo uma combinação de medicamentos (28,5%).

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e clínicas basais, escores clínicos e parâmetros ecocardiográficos para as populações agrupadas conforme o procedimento foi auxiliado por EIC ou ETE.

– Características clínicas e demográficas dos pacientes incluídos. Porto Alegre, RS
Variável AFA-EIC (n=13) AFA-ETE (n=36) Valor p
Idade* 52,4 ± 11 54,7 ± 12,3 0,57
Sexo masculino† 10(77) 30(83,3) 0,6
Peso* 83,6 ± 17 90,4 ± 11,8 0,24
Insuficiência cardíaca† 1(7,7) 5(13,8) 0,53
Hipertensão† 9(69,2) 24(66,6) 0,81
Diabetes† 1(7,7) 6(16,6) 0,41
AVC/ AIT† - - -
FA persistente† 2(15,3) 3(8,6) 0,6
Doença vascular† 2(15,4) 3(8,6) 0,49
Escore CHA 2 DS 2 -VASc‡ 1(0-3) 1(0-4) 0,52
0 3(23,1) 9(25)
1 4(30,8) 11(30,5)
2 5(38,5) 6(16,6)
3 1(7,7) 4(11,1)
4 - 5(13,8)
FEVE (%)* 67 ± 2,7 68 ± 4 0,41
Diâmetro AE (mm)* 42 ± 0,5 42 ± 2 0,80

* Dados apresentados em média + desvio padrão; † Frequência absoluta e relativa; ‡medianas e intervalo interquatílico (percentis 25 e 75). AE: átrio esquerdo; AFA: ablação de fibrilação atrial; AIT: ataque isquêmico transitório; AVC: acidente vascular isquêmico; EIC: ecocardiograma intracardíaco; ETE: ecocardiograma transesofágico; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A Tabela 2 mostra os fármacos anticoagulantes e antiarrítmicos de acordo com o grupo. A figura central destaca os principais resultados do estudo.

– Utilização de anticoagulantes e antiarrítmicos conforme grupo. Porto Alegre, RS
Variável AFA-EIC (n=13) AFA-ETE (n=36)
Anticoagulação*
Nenhum 8(61,5) 16(44,4)
Varfarina - 1(2,8)
NOAC 5(38,4) 18(50)
Heparina - 1(2,8)
Antiarrítmicos*
Betabloqueador 8(61,5) 21(58,3)
Amiodarona 7(53,8) 21(58,3)
Propafenona 3(23) 2(5,5)
Digoxina 1(7,7) -
Combinação 5(38,4) 8(22,2)

* Dados apresentados em frequência absoluta e relativa. AFA: ablação de fibrilação atrial; EIC: ecocardiograma intracardíaco; ETE: ecocardiograma transesofágico.

: Ablação da Fibrilação Atrial: Impacto da Ecocardiografia Intracardíaca na Redução do Tempo de Procedimento e Internação

Procedimento de ablação e acompanhamento

Dois pacientes do grupo AFA-ETE foram excluídos da análise dos resultados do procedimento e de acompanhamento devido à indisponibilidade do operador do ecocardiograma transesofágico durante a totalidade da ablação, de forma a manter as comparações entre os tempos de procedimento fidedignas. O tempo total do procedimento foi de 129 ± 27 minutos no grupo AFA-EIC e 189 ± 41 minutos no AFA-ETE (p<0,001). O grupo AFA-EIC também recebeu menor dose de radiação (mGy/cm 2 , 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0,002), apesar de apresentar tempo de fluoroscopia semelhante (minutos, 27,48 ± 9,79 vs. 26,4 ± 9,32; p=0,671).

A taxa de complicações maiores foi baixa e semelhante entre os dois grupos. Não houve casos de tamponamento cardíaco, eventos cerebrais ou esofágicos. Um paciente do grupo AFA-EIC teve oclusão da artéria femoral superficial direita diagnosticada no segundo dia pós-procedimento e tratado com sucesso com embolectomia. Um paciente do AFA-ETE apresentou evolução acelerada da tireoidite de Hashimoto , provavelmente relacionada à amiodarona. Três pacientes foram submetidos a um segundo procedimento de IVP durante o seguimento. Os demais dados são mostrados na tabela 3 .

– Resultado do isolamento das veias pulmonares. Porto Alegre, RS
Variável AFA-EIC (n=13) AFA-ETE (n=34) Valor p
Tempo de procedimento, (minutos)* 129 ± 27 189 ± 41 <0,001
Tempo de fluoroscopia, (minutos)* 27,48 ± 9,79 26,4 ± 9,32 0,671
Dose de radiação, (mGy/cm 2 )* 51296 ± 24790 75874 ± 24293 0,002
Complicações† 1 (6,25) - -
AVC - - -
Tamponamento - - -
Sangramento maior - - -
Perfuração esofágica - - -
Complicações vasculares† 1 (6,25) - -
Tempo de hospitalização, (horas)‡ 48 (36-72) 48 (48-66) 0,27
Tempo de CTI, (horas)* 25,3 ± 11,5 28,5 ± 14,2 0,487

* Dados apresentados em média + desvio padrão; † Frequência absoluta e relativa; ‡medianas e intervalo interquatílico (percentis 25 e 75). AFA: ablação de fibrilação atrial; AVC: acidente vascular isquêmico; CTI: centro de tratamento intensivo; EIC: ecocardiograma intracardíaco; ETE: ecocardiograma transesofágico; mGy/cm 2: Centímetro quadrado miligray.

Discussão

Nosso estudo mostra que o IVP auxiliado por EIC tem menor tempo de procedimento e exposição à radiação quando comparado à assistência feita através de ETE, mantendo a segurança do procedimento. O tempo de internação e o tempo de permanência na UTI foram semelhantes entre os dois grupos. Os grupos apresentavam perfil clínico similar, conforme demonstrado pela mediana do escore CHADS2Vasc de 1 em ambos os grupos e FEVE e DAE semelhantes.

A identificação de pontos anatômicos é de suma importância para uma ablação de FA bem-sucedida. Em um estudo de Toffanin et al., 7 avaliando a anatomia da VP com ETE e angiorressonância magnética, apenas 42% dos pacientes apresentavam anatomia normal das veias pulmonares com duas veias direita e esquerda. A integração de imagens com tomografia computadorizada ou ressonância magnética cardíaca pode melhorar a taxa de sobrevida livre de FA após ablação. 8 , 9 Curiosamente, os tempos fluoroscópicos geralmente não são menores em tais estudos.

Encontramos uma redução acentuada no tempo total do procedimento. Atribuímos essa diferença principalmente ao tempo maior para posicionar a sonda transesfoágica e a obtenção de imagens mais adequadas de forma imediata pelo operador ao utilizar o EIC. O ETE dependia de um profissional extra que precisava colocar adequada proteção contra a radiação e reposicionar a sonda com imagens que satisfizessem o operador não apenas no momento da punção transeptal, mas também na suspeita de complicações e ao final do procedimento para descartar a presença de tamponamento. Em dois casos da série, o profissional responsável pelo ETE precisou ser aguardado na sala, pois foi requisitado de urgência em outro procedimento. Optamos por excluir esses pacientes das comparações. Em dois casos em especial, o ETE não conseguiu identificar adequadamente agulha de punção nem a fossa ovalis , aumentando o tempo de procedimento. Outros fatores incluem a segurança e independência do exame ser realizado pelo mesmo operador que está realizando a ablação e a necessidade da intubação esofágica no caso do ETE. O tempo total de fluoroscopia foi semelhante entre os grupos, pois os fatores que prolongaram o tempo de procedimento com uso do ETE não podem ser compensados com maior utilização de raio X. Na metanálise de Isath et al., 10 que reuniu 19 estudos e comparou os resultados de ablações realizadas com ou sem EIC, houve uma redução tanto do tempo de fluoroscopia quanto do tempo de procedimento, mas deve ser considerado que não foi feita uma comparação direta com ETE e sim com fluoroscopia isolada e/ou mapeamento eletroanatômico.

O ETE é o padrão-ouro para identificação do trombo do apêndice do AE. 4 A ETE é um método invasivo com risco de complicação de aproximadamente 0,9%. 11 , 12 O EIC pode melhorar o resultado do procedimento reduzindo o risco de recorrência de FA e o risco de estenose da veia pulmonar, 13 apesar de sua limitação na identificação adequada de pequenos ramos das veias pulmonares. Isath et al., 10 em uma análise de 14 anos reunindo diversos centros estado-unidenses, demonstraram que o uso de EIC durante a AFA estava relacionado a menor mortalidade intra-hospitalar, menor risco de complicações do procedimento e menor tempo de internação. Especificamente, o EIC permite a detecção mais rápida de complicações, incluindo derrame pericárdico, embolia aérea, disfunção ventricular como causa de hipotensão e a formação de trombos nas bainhas e nos cateteres utilizados para ablação.

Uma metanálise de Goya et al., 14 avaliou os resultados com o uso de EIC para ablação de arritmia. Dos 19 estudos incluídos, 14 foram realizados em pacientes com FA. A utilização de EIC foi associada a um tempo de fluoroscopia significativamente menor, dose de fluoroscopia e menor tempo de procedimento, sem comprometer a eficácia clínica ou a segurança do procedimento. Embora os achados sejam semelhantes ao nosso estudo, deve-se notar que a metanálise de Goya et al., 14 não foi uma comparação direta entre EIC e ETE. O grupo comparador foi amplo e incluiu mapeamento eletroanatômico, fluoroscopia ou outras modalidades de imagem, por vezes utilizadas de forma conjunta ou nada além da fluoroscopia. Ribeiro et al., 15 comparando a oclusão percutânea do átrio esquerdo guiada por EIC com ETE, encontraram tempo de procedimento, risco de complicações e tempo de procedimento semelhantes entre os dois métodos.

Existe uma relação linear entre a dose de radiação e o risco de malignidade futura. A exposição à radiação também está ligada a lesões cutâneas agudas, distúrbios da tireoide, catarata, entre outras doenças. 16 , 17 Uma vez que nenhuma dose de radiação é considerada segura e os operadores podem estar em maior risco devido aos múltiplos procedimentos que realizam, recomenda-se que a exposição à radiação seja tão baixa quanto possível. 17 Nesse sentido, a dose significativamente menor à qual os pacientes do grupo EIC foram submetidos é um ponto a favor do método. Acreditamos que o EIC tenha permitido utilizar imagens com menor intensidade, o que permitiu redução da dose de radiação, apesar dos tempos similares de fluoroscopia.

Ao exigir um acesso vascular adicional de bainha de 11 Fr, o EIC pode aumentar o risco de complicações vasculares. Este não foi o caso em nosso estudo. Na metanálise realizada por Goya et al., 14 houve tendência de aumento de complicações vasculares com EIC (RR 1,93; IC 95%, 0,81-4,60; p = 0,14).

O EIC requer treinamento apropriado do operador em manipulação de cateter e interpretação de imagem. Por ser progressivamente adotado em outras formas de ablação, 18 , 19 acreditamos que deve fazer parte das habilidades dos eletrofisiologistas que lidem com ablação complexas. O EIC também requer um cateter não reutilizável, aumentando o custo do procedimento, que é pelo menos parcialmente compensado pela redução do número de funcionários necessários para o procedimento, bem como pela redução do consumo de medicação anestésica. 20

O EIC permite a visualização em tempo real das estruturas cardíacas, avaliação intraprocedimento da interface cateter-tecido e complicações rápidas. Nossa amostra foi insuficiente para comparar a eficácia do procedimento entre os dois métodos. Em um estudo do mundo real, a ablação de taquicardia ventricular usando EIC foi associada a uma menor probabilidade de reinternação relacionada por taquicardia ventricular em 12 meses e de ablação repetida em comparação com pacientes em que o EIC não foi empregado. 18 Um estudo retrospectivo de pacientes com taxa por serviço do Medicare submetidos a ablação por cateter para fibrilação atrial observou que o uso de EIC estava associado a menor risco de ablação repetida (taxa de risco 0,59; IC 95% 0,37-0,92). 21

Limitações do estudo

Nosso estudo sofre de algumas limitações. (1) Tamanho amostral pequeno, o que pode ser responsável por não ter detectado algumas diferenças entre os grupos, como o tempo de internação. (2) Falta de randomização. A utilização do EIC foi baseada na disponibilidade de seguro saúde, o que poderia influenciar sistematicamente no perfil dos pacientes de cada grupo. A Tabela 1 mostra que esse grupo apresentou perfil muito semelhante quantos aos principais fatores de risco para recorrência de FA e para maior dificuldade técnica durante a ablação, incluindo tamanho de átrio esquerdo, o que mitiga essa limitação. Algumas das explicações para diferença entre o tempo de procedimento entre os grupos, como o tempo para o operador do ETE se disponibilizar, são devidas a fatores locais e podem não refletir a realidade de outras instituições. (3) Não realizamos comparação direta de custos entre as duas estratégias. Como os pacientes possuíam planos de saúde diferentes, a forma de reembolso e o custo variavam, impedindo uma análise homogênea do efeito do método utilizado no custo. O ecocardiograma intracardíaco é vendido para nossa instituição por R$ 7.500,00. Em relação ao ETE, o tempo de procedimento em média 55 minutos maior levaria a uma elevação de custo com sala de R$ 1.100,00, enquanto o profissional para realização do exame teria um custo médio R$ 1.000,00. Não é possível estimar o custo indireto dessa maior ocupação de recursos de saúde, especialmente durante a pandemia, período em que foram realizadas 25 das 49 ablações analisadas no estudo.

 Conclusão

Em nossa coorte, o uso de AFA com EIC foi relacionado a menores tempos de procedimento e menor exposição à radiação, sem aumentar o risco de complicações ou tempo de internação hospitalar. O aumento do custo inicial do procedimento pode ser compensado por uma menor ocupação da sala de operação e pela necessidade de menos funcionários treinados para o procedimento.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Atrial Fibrillation Ablation: Impact of Intracardiac Echocardiography in Reducing Procedure Time and Hospitalization Sant`Anna Roberto Tofani Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content,Obtaining financing 1 Lima Gustavo Glotz de Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 0000-0001-8232-3310 Saffi Marco Aurélio Lumertz Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 Kruse Marcelo Lapa Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Leiria Tiago Luiz Luz Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Obtaining financing 1 Brazil Instituto de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Adress: Marco Aurélio Lumertz Saffi • Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: marco.saffi@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Intracardiac echocardiography (ICE) allows visualization of cardiac structures and recognition of complications during atrial fibrillation ablation (AFA). Compared to transesophageal echocardiography (TEE), ICE is less sensitive to detecting thrombus in the atrial appendage but requires minimal sedation and fewer operators, making it attractive in a resource-constrained setting.

 Objective

To compare 13 cases of AFA using ICE (AFA-ICE group) with 36 cases of AFA using TEE (AFA-TEE group).

 Methods

This is a single-center prospective cohort study. The main outcome was procedure time. Secondary outcomes: fluoroscopy time, radiation dose (mGy/cm2), major complications, and length of hospital stay in hours. The clinical profile was compared using the CHA2DS2-VASc score. A p-value <0.05 was considered a statistically significant difference between groups.

 Results

The median CHA2DS2-VASc score was 1 (0-3) in the AFA-ICE group and 1 (0-4) in the AFA-TEE group. The total procedure time was 129 ± 27 min in the AFA-ICE group and 189 ± 41 min in the AFA-TEE group (p<0.001); the AFA-ICE group received a lower dose of radiation (mGy/cm2, 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0.002), despite the similar fluoroscopy time (27.48 ± 9. 79 vs. 26.4 ± 9.32; p=0.671). The median length of hospital stay did not differ; 48 (36-72) hours (AFA-ICE) and 48 (48-66) hours (AFA-TEE) (p=0.27).

 Conclusions

In this cohort, AFA-ICE was related to shorter procedure times and less exposure to radiation without increasing the risk of complications or the length of hospital stay.

 Atrial Fibrillation/complications Catheter Ablation Echocadiography/methods Hospitalization Pulmonary Veins/diagnostic imaging Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting more than 37 million people worldwide.1 AF ablation, achieved by pulmonary vein isolation (PVI), is recommended by the guidelines of professional societies as a useful therapy to maintain sinus rhythm and improve quality of life.2 , 3 The success and safety of PVI depend on the proper identification of anatomical landmarks by imaging methods, which include electro-anatomical mapping, computed tomography, cardiac magnetic resonance, and echocardiogram.4

The use of echocardiography during AF ablation (AFA) has several benefits, such as the high real-time resolution of cardiac structures and availability. Echocardiography also has the potential to increase patient safety by early identification of procedure-related complications and to reduce patient and staff radiation exposure by decreasing dependency on fluoroscopy.5

Two forms of echocardiography have been used in interventional cardiology: transesophageal (TEE) and intracardiac (ICE). TEE offers a better image resolution and lower initial cost because the probe is reusable. However, it requires general anesthesia and additionally trained professionals and carries a risk of trauma to the gastrointestinal tract. Together, these factors can increase the total cost of the procedure, particularly in a constrained human resource setting. There are few direct comparisons of the two methods for PVI. This study aimed to compare PVI using TEE with PVI using ICE regarding procedure time, major complications, radiation exposure, and length of hospital stay.

 Methods Study design

This was a single-center prospective cohort study of patients consecutively recruited from the Electrophysiology Service between December 2017 and June 2021. The protocol was designed following the STROBE statement for reporting observational studies6 and was approved by the local Ethics Committee (registration UP 5252/16).

 Sample

All patients included in the study had a class I or IIA indication for AFA according to international guidelines.2 , 3 We included patients with paroxysmal and persistent AF with less than 1 year of evolution. We excluded patients who presented with intracavitary thrombus on TEE performed on the day of the AFA.

 Procedure and follow-up

All procedures were performed by the same electrophysiologist, with the patient under general anesthesia using an esophageal thermometer at the level of the left atrium (LA). After venipunctures, a decapolar catheter was placed in the coronary sinus. Two transseptal punctures were performed, guided by echocardiography with an SL-1 sheath and a BRK-1 needle (St. Jude Medical, St Paul, USA), followed by therapeutic heparinization. A circular duodecapolar catheter (Biosense Webster, Irvine, USA) was used to map the LA, and an irrigated tip ablation catheter was placed in the LA. Atrial mapping was performed using the three-dimensional EnSite system (St. Jude Medical, St. Paul, USA) . Radiofrequency was applied circumferentially around the ipsilateral pulmonary veins until electrical isolation was achieved. Anticoagulant therapy was initiated 6 hours after removal of the sheaths and maintained for at least 60 days. All patients received pantoprazole, a proton pump inhibitor, for 30 days and were maintained with the same antiarrhythmic drug used preoperatively for 90 days.

Patients were divided into two groups according to the imaging method used during AFA: intracardiac echocardiogram (AFA-ICE) group or transesophageal echocardiogram (AFA-TEE) group. In the AFA-ICE group, a 10 Fr phased-array ultrasound imaging catheter (AcuNav, Acuson) was introduced through an 11 Fr sheath through the left femoral vein. The ICE was used to ensure catheter placement, proper energy delivery site, monitoring of microbubble formation, and detection of complications. In the AFA-TEE group, the transesophageal echocardiogram was performed by a specialist in cardiac imaging. The choice between the imaging methods was based on whether an intracardiac echocardiogram was available from the health insurance source of the patient in question. Regarding the X-ray device for fluoroscopy, PHILIPS ALLURA XPER equipment was configured at a rate of 3.75 frames per second.

Patients were admitted for monitoring in the intensive care unit (ICU) for at least one night after the ablation procedure. After that, discharge was at the discretion of the attending physician. Antiarrhythmic drugs were maintained for at least 3 months. All patients included in this study were followed up for at least three months (mean time: 650.95 ± 380.86 days).

 Outcomes

The primary outcome was the total procedure time. Secondary outcomes were major complications (cardiac tamponade, stroke, esophageal perforation), fluoroscopy time, radiation dose in mGy/cm2 , and time to hospital discharge measured in hours. The clinical profile was compared using the CHA2DS2-VASc score and echocardiographic parameters of left ventricular ejection fraction (LVEF) and left atrial diameter (LAD).

 Statistical analysis

Statistical analyzes were performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 22.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) . Continuous variables with normal distribution are described as mean, and standard deviation, and continuous variables without normal distribution are described as median and interquartile range. The statistical test to assess normality was the Shapiro-Wilk. We used Student’s t-test for independent samples with normal distribution and the non-parametric Mann-Whitney U test for variables without normal distribution. Categorical variables are expressed as frequencies and percentages and were compared using the χ2 test or Fisher’s exact test. A p-value <0.05 was considered a statistically significant difference between groups.

 Results Clinical profile

Forty-nine patients underwent PVI, the majority male (81%) with a mean age of 54 ± 12.2 years. The most common comorbidity was hypertension, identified in 65.3% of the included patients. Patients had few comorbidities, as reflected by a median CHADS2Vasc score of 1 in both groups. Most patients had paroxysmal AF (89.8%), with a similar prevalence between the AFA-TEE (84.6%) and AFA-ICE (91.6%) groups. Beta-blockers (59.1%) and amiodarone (57.1%) were the most prescribed antiarrhythmics. About a quarter of the patients included were receiving a combination of medications (28.5%).

Table 1 presents the baseline demographic and clinical characteristics, clinical scores, and echocardiographic parameters for the populations grouped according to whether ICE or TEE aided the procedure.

– Clinical and demographic characteristics of included patients. Porto Alegre, RS
Variable AFA-ICE (n=13) AFA-TEE (n=36) p value
Age* 52.4 ± 11 54.7 ± 12.3 0.57
Male sex† 10(77) 30(83.3) 0.6
Weigth* 83.6 ± 17 90.4 ± 11.8 0.24
Heart failure† 1(7.7) 5(13.8) 0.53
Hypertension† 9(69.2) 24(66.6) 0.81
Diabetes† 1(7.7) 6(16.6) 0.41
Stroke/transient ischemic attack† - - -
Persistent AF† 2(15.3) 3(8.6) 0.6
Vascular disease† 2(15.4) 3(8.6) 0.49
CHA2DS2-VASc score‡ 1(0-3) 1(0-4) 0.52
0 3(23.1) 9(25)
1 4(30.8) 11(30.5)
2 5(38.5) 6(16.6)
3 1(7.7) 4(11.1)
4 - 5(13.8)
LVEF (%)* 67 ± 2.7 68 ± 4 0.41
LA diameter (mm)* 42 ± 0.5 42 ± 2 0.80

* Data presented as mean + standard deviation; † Absolute and relative frequency; ‡ Medians and interquartile range (25th and 75th percentiles); ICE: Intracardiac echocardiography; TEE: transesophageal echocardiography; AF: atrial fibrillation; LVEF: left ventricular ejection fraction; LA: left atrium.

Table 2 shows anticoagulant and antiarrhythmic drugs according to the group. The central illustration highlights the main results of the study.

– Use of anticoagulants and antiarrhythmics according to the group. Porto Alegre, RS
Variable AFA-ICE (n=13) AFA-TEE (n=36)
Anticoagulation*
None 8(61.5) 16(44.4)
Warfarin - 1(2.8)
NOAC 5(38.4) 18(50)
Heparin - 1(2.8)
Antiarrhythmics*
Beta-blocker 8(61.5) 21(58.3)
Amiodarone 7(53.8) 21(58.3)
Propafenone 3(23) 2(5.5)
Digoxin 1(7.7) -
Combination 5(38.4) 8(22.2)

* Data presented as absolute and relative frequency. ICE: Intracardiac echocardiography; TEE: transesophageal echocardiography; NOAC: Novel Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation.

: Atrial Fibrillation Ablation: Impact of Intracardiac Echocardiography in Reducing Procedure Time and Hospitalization

Ablation procedure and follow-up

In order to maintain a reliable comparison of the procedure times between the two groups, we excluded from the analysis two cases of the AFA-TEE group in which the transesophageal echocardiogram operator was not present on site for the entirety of the procedure. The total procedure time was 129 ± 27 minutes in the AFA-ICE group and 189 ± 41 minutes in the AFA-ETE group (p<0.001). The AFA-ICE group also received a lower dose of radiation (mGy/cm2 , 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0.002), despite having a similar fluoroscopy time (minutes, 27.48 ± 9.79 vs. 26.4 ± 9.32; p=0.671).

The rate of major complications was low and similar between the two groups. There were no cases of cardiac tamponade or cerebral or esophageal events. One patient in the AFA-ICE group had an occlusion of the right superficial femoral artery diagnosed on the second day after the procedure and successfully treated with embolectomy. One patient from the AFA-ETE had an accelerated evolution of Hashimoto’s thyroiditis, probably related to amiodarone. Three patients underwent a second PVI procedure during follow-up. Additional relevant data are shown in table 3 .

– Pulmonary vein isolation outcome. Porto Alegre, RS
Variable AFA-ICE (n=13) AFA-TEE (n=34) p value
Procedure time (minutes)* 129 ± 27 189 ± 41 <0.001
Fluoroscopy time (minutes)* 27.48 ± 9.79 26.4 ± 9.32 0.671
Radiation dose (mGy/cm2)* 51296 ± 24790 75874 ± 24293 0.002
Complications† 1 (6.25) - -
Stroke - - -
Tamponade - - -
Major bleeding - - -
Esophageal perforation - - -
Vascular complications† 1 (6.25) - -
Hospitalization time (hours)‡ 48 (36-72) 48 (48-66) 0.27
ICU time (hours)* 25.3 ± 11.5 28.5 ± 14.2 0.487

* Data presented as mean + standard deviation; † Absolute and relative frequency; ‡ Medians and interquartile range (25th and 75th percentiles); ICE: Intracardiac echocardiography; TEE: transesophageal echocardiography; ICU: intensive care unit.

Discussion

Our study shows that ICE-assisted PVI is associated with a shorter procedure time and lower radiation exposure when compared to TEE-assisted PVI while maintaining the procedure’s safety. The duration of both hospitalization and ICU stay were similar between groups. The two groups also had an equivalent clinical profile, as demonstrated by a median CHADS2Vasc score of 1 in both groups and similar LVEF and AED.

Identification of anatomical landmarks is of paramount importance for successful AF ablation. In a study by Toffanin et al.,7 evaluating the anatomy of the PV with TEE and magnetic resonance, only 42% of the patients had normal anatomy of the pulmonary veins with two right and left veins. Integration of images with computed tomography or cardiac magnetic resonance imaging may improve AF-free survival rate after ablation.8 , 9 Interestingly, fluoroscopic times are generally not shorter in such studies.

We found a marked reduction in total procedure time. We attribute this difference mainly to the longer time to position the transesophageal probe and the operator’s ability to obtain adequate images when using the EIC immediately. TEE depended on an extra professional who needed to put on adequate protection against radiation and to reposition the probe to provide adequate images for the operator, not only at the time of transseptal puncture but also when complications were suspected and at the end of the procedure to rule out the presence of tamponade. In two cases of our series, the professional responsible for the TEE had to have waited in the room as he was urgently requested for another procedure. We chose to exclude these patients from the comparisons. In two cases, TEE could not properly identify the puncture needle or the fossa ovalis, increasing the procedure time. Other differences between the methods include the safety and the autonomy provided by the ICE, considering it allows the same operator to perform imaging and ablation simultaneously and the need for esophageal intubation in the TEE group. The total fluoroscopy time was similar between the groups, as the factors that prolonged the procedure time using TEE cannot be compensated with greater use of X-rays. In the meta-analysis by Isath et al.,10 which gathered 19 studies and compared the results of ablations performed with or without EIC, there was a reduction in both fluoroscopy and procedure time. However, it must be considered that a direct comparison was not made with TEE but with isolated fluoroscopy and/or electro-anatomical mapping.

TEE is the gold standard for identifying a thrombus in the LA appendix.4 TEE is an invasive method with a complication risk of approximately 0.9%.11 , 12 ICE can improve the procedure’s outcome by reducing the risk of recurrence of AF and the risk of pulmonary vein stenosis,13 despite its limitation in properly identifying small branches of the pulmonary veins. Isath et al.,10 in a 14-year analysis involving several North American centers, demonstrated that the use of ICE during AFA was related to lower in-hospital mortality, lower risk of procedure complications, and shorter hospital stay. Specifically, ICE allows for faster detection of complications, including pericardial effusion, air embolism, ventricular dysfunction as a cause of hypotension, and thrombus formation in sheaths and catheters used for ablation.

A meta-analysis by Goya et al.,14 evaluated the results using ICE for arrhythmia ablation. Of the 19 included studies, 14 were performed in patients with AF. The use of ICE was associated with a significantly lower fluoroscopy time, fluoroscopy dose, and shorter procedure time without compromising the clinical efficacy or safety of the procedure. Although the findings are like our study, it should be noted that the meta-analysis by Goya et al.14 was not a direct comparison between EIC and TEE. The broad comparator group included electro-anatomical mapping, fluoroscopy, or other imaging modalities, sometimes used in conjunction with or nothing in addition to fluoroscopy. Ribeiro et al.,15 comparing percutaneous occlusion of the left atrium guided by ICE with TEE, found similar procedure time, risk of complications, and procedure time between the two methods.

There is a linear relationship between radiation dose and the risk of future malignancy. Radiation exposure is also linked to acute skin injuries, thyroid disorders, and cataracts, among other illnesses.16 , 17 Since no dose of radiation is considered safe, and operators may be at greater risk due to the multiple procedures they perform, it is recommended that radiation exposure be as low as possible.17 In this sense, the significantly lower dose to which patients in the ICE group were submitted is a point in favor of the method. We believe that the ICE allowed the use of images with lower intensity, which reduced the radiation dose, despite the similar fluoroscopy times.

By requiring an additional 11 Fr sheath vascular access, ICE may increase the risk of vascular complications. This was not the case in our study. In the meta-analysis performed by Goya et al.,14 there was a trend towards an increase in vascular complications with ICE (RR 1.93; 95% CI, 0.81–4.60; p = 0.14).

ICE requires proper operator training in catheter manipulation and image interpretation. Because it is being progressively adopted in other forms of ablation,18 , 19 we believe that it should be part of the skill set of electrophysiologists who perform complex ablations. ICE also requires a non-reusable catheter, increasing the cost of the procedure, which is at least partially offset by the reduction in the number of staff needed for the procedure and the reduction in the consumption of anesthetic medication.20

ICE allows real-time visualization of cardiac structures and intraprocedural assessment of the catheter-tissue interface. Our sample was insufficient to compare the procedure’s effectiveness between the two methods. In a real-world study, ventricular tachycardia ablation using ICE was associated with a lower likelihood of ventricular tachycardia-related readmission at 12 months and repeat ablation when compared to ablation without the aid of ICE.18 A retrospective study of Medicare patients undergoing AFA found that the use of ICE was associated with a lower risk of repeat ablation (hazard ratio 0.59; 95% CI 0.37-0.92).21

Study limitations

Our study suffers from some limitations. (1) Small sample size may be responsible for not detecting some differences between groups, such as length of hospitalization. (2) Lack of randomization. The use of the ICE was based on the availability of health insurance, which could systematically influence the profile of patients in each group. Table 1 shows that both groups had a similar profile regarding the main risk factors for AF recurrence and technical difficulty during ablation, including left atrial size, which mitigates this potential bias. Some explanations for the difference in procedure time between groups, such as operator availability in the TEE group, are due to local factors and may not reflect the reality of other institutions. (3) We did not perform a direct cost comparison between the two strategies. As the patients had different health plans, the form of reimbursement and the cost varied accordingly, preventing a homogeneous analysis of the effect of the method employed on the costs. The intracardiac echocardiogram is sold to our institution for R$ 7500.00. Regarding the TEE, the procedure time, on average 55 minutes longer, would increase room costs by R$ 1100.00, while the professional to perform the exam would have an average cost of R$ 1000.00. It is not possible to estimate the indirect cost of this greater occupation of health resources, especially during the pandemic, when 25 of the 49 ablations analyzed in the study were performed.

 Conclusion

In our cohort, the use of AFA with ICE was related to shorter procedure times and less exposure to radiation without increasing the risk of complications or length of hospital stay. The increase in the initial cost of the procedure can be compensated by a lower occupancy of the operating room and the need for fewer employees trained in the procedure.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.