A síndrome da quilomicronemia familiar (SQF) é uma forma grave de dislipidemia e compreende um conjunto de múltiplos sinais e sintomas causados pela deficiência da enzima lipoproteína lipase (LPL) ou de um de seus cofatores, comprometendo o metabolismo de triglicérides. Apresenta modo de herança autossômico recessivo e acomete cerca de 1 a 2 pessoas por milhão de indivíduos, mas pode ser mais frequente quando existe consanguinidade.

Existe grande desconhecimento sobre essa condição e, por esse motivo, o seu diagnóstico ocorre tardiamente, quando complicações já se instalaram. O paciente portador de SQF pode se apresentar com dores abdominais recorrentes, episódios de pancreatite, xantomas eruptivos, lipemia retinalis , hepatoesplenomegalia, além do aspecto cremoso do soro.

Nas formas clássicas e mais graves, os achados clínicos podem ser reconhecidos logo ao nascimento, ou ainda na infância, mas estes podem se apresentar em qualquer idade, especialmente nos portadores de novas mutações. Não é infrequente que o paciente com SQF tenha consultado várias especialidades médicas antes de ter seu diagnóstico firmado.

A apresentação clínica da SQF pode, ainda, ser indistinguível da síndrome da quilomicronemia multifatorial (SQM), mais frequente e que também tem uma base genética, mas sofre influência de fatores ambientais e ligados ao estilo de vida. Além disso, o quadro clínico pode ser secundário a condições como hipotireoidismo, diabetes não controlado, doenças renais, consumo abusivo de álcool e uso de certos medicamentos, o que dificulta ainda mais seu diagnóstico.

A confirmação genética, com um painel de genes causais para a SQF, é, atualmente, realizada em poucos centros em nosso meio. No entanto, quando uma mutação em homozigose em um dos genes causais, ou duas mutações em um mesmo gene (heterozigoto composto), ou em diferentes genes causais (heterozigoto duplo), for encontrada, confirma-se a condição de SQF, embora exista um percentual em que nenhuma mutação causal esteja presente. Algoritmos validados podem auxiliar na suspeição clínica da SQF e indicar quem deve realizar o teste genético.

O tratamento da SQF requer uma abordagem multiprofissional, incluindo nutricionista, psicólogo, entre outros profissionais de saúde, visando manter o bem-estar do indivíduo e o estado nutricional. Restrição do consumo de gorduras e de carboidratos simples, suplementação de vitaminas lipossolúveis e de ácidos graxos essenciais devem ser recomendados ao longo da vida. O suporte psicológico visa ajudar o indivíduo a conviver com as restrições dietéticas impostas.

O tratamento farmacológico convencional frequentemente se associa a uma resposta inferior a 20% na redução dos triglicérides, razão pela qual a grande esperança desses pacientes reside na chegada de novos fármacos ao Brasil, com benefício comprovado em reduzir os triglicérides nessa população. Situações peculiares no manuseio da SQF são a gestação e os episódios de pancreatite recorrentes, em que a mortalidade pode ser elevada e tratamentos individualizados são requeridos.

O intuito deste documento é conscientizar profissionais de saúde dos aspectos peculiares à SQF, capacitando-os no reconhecimento e na abordagem precoces da condição, mitigando o sofrimento do paciente e as complicações pelo retardo do diagnóstico.

Membros do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia e renomados especialistas de nosso país reuniram-se com o objetivo de transmitir as melhores informações científicas disponíveis sobre a SQF para melhoria da prática clínica, de forma clara e objetiva.

Este documento tem por objetivo conscientizar profissionais de saúde, especialmente cardiologistas, clínicos e endocrinologistas, de uma doença muito rara, subdiagnosticada, que causa intenso sofrimento às pessoas acometidas e que, até recentemente, não era diagnosticada, além de ser subtratada.

Escrito por especialistas na área, o Posicionamento Brasileiro sobre Síndrome da Quilomicronemia Familiar vem suprir uma lacuna no conhecimento dos dados epidemiológicos no mundo e em nosso país de manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial e genético, e diagnóstico diferencial com outras formas de hipertrigliceridemia (HTG) graves. Além disso, o manejo nutricional, peculiar, e a abordagem de neonatos e crianças, gestantes e das complicações, como a pancreatite, são destacados neste documento. Vale ressaltar que, recentemente, tivemos em nosso país a aprovação de uma nova terapia antissentido anti-APOC3, com evidências de redução dos triglicérides e perspectivas de prevenir as complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Classes (graus) de recomendação:

Classe I – Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.

Classe II – Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.

Classe IIa – Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.

Classe IIb – Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.

Classe III – Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Níveis de evidência:

Nível A – Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados

Nível B – Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).

Nível C – Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

Por ser uma doença muito rara, os relatos de especialistas contribuem grandemente nas estimativas de prevalência. Hegele et al .³² reportaram que, de uma série de amostras biológicas de 381 pacientes com triglicérides >1.000mg/dL, quatro pacientes (ou 1%) apresentavam duas mutações com largo efeito por perda de função em ambos os alelos do gene da LPL , caracterizando a clássica deficiência da LPL autossômica recessiva. Quando foram considerados pacientes com mutações em ambos os alelos dos quatro genes ditos menores (do inglês, minor ), que modulam a atividade da LPL – a saber, apolipoproteína C2 ( APOC2 ), apolipoproteína A5 ( APOA5 ), fator de maturação da lipase 1 ( LMF1 ), e no gene glycoprotein-inositol high-density lipoprotein–binding protein 1 ( GPIHBP1 ) –, foram encontrados outros quatro pacientes, ou seja, mais 1%.^{33 , 34}

Pacientes com duas mutações no gene LPL ou em seus genes reguladores, os heterozigotos compostos, possuem duas mutações diferentes com perda de função, e aqueles com duas mutações em heterozigose em dois genes causais distintos, ou seja, heterozigotos duplos, somaram mais 1%.^{33 , 34}

Assim, estimou-se que cerca de 3% dos pacientes com HTG grave (triglicérides ≥1.000mg/dL) dessa amostra tinham mutações em ambos os alelos dos genes que codificam a LPL ou uma das proteínas moduladoras de sua atividade. Esses pacientes podem ser homozigotos, heterozigotos compostos ou heterozigotos duplos. Essas condições foram descritas entre os franco-canadenses da província de Quebec, onde a porcentagem de pacientes com dois alelos mutantes é maior devido a efeito fundador. Tal prevalência pode parecer pequena se comparada à imensa maioria de pacientes com HTG grave. Contudo, na ausência de teste genético, não se pode separar a SQF (tipo I) da SQM (ou tipo V) em pacientes com triglicérides ≥1.000mg/dL. Na verdade, a maioria dos pacientes com HTG grave (97%) apresenta uma base genética, ainda não muito bem esclarecida, que inclui heterozigose para uma mutação com perda de função no gene LPL ou seus cofatores e outras variantes de menor impacto, ou, ainda, possuem forte componente de fatores ambientais. Há, assim, uma base poligênica com muitas variantes possíveis em diferentes combinações que estão super-representadas entre esses pacientes com HTG graves, que perfazem a forma multifatorial (SQM).^{32 - 37}

Os dados de Surendran et al .³³ mostram que dos cinco genes causais, 34% das mutações encontradas foram no gene LPL .³³ Comparando-se os dados clínicos e laboratoriais de pacientes com SQF de várias etiologias genéticas, as SQF decorrentes de defeito no gene LPL são fenotipicamente muito semelhantes aos defeitos não relacionados ao gene LPL . No entanto, pacientes com defeito no gene LPL apresentam menor atividade da lipase pós-heparina e tendem a ter triglicérides mais elevados. Já as concentrações de LDL-C são, em geral, maiores entre os portadores de defeitos em genes que não a LPL .³⁸

Utilizando-se dos dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2001 a 2006, estimou-se a prevalência de HTG grave entre 5.680 adultos com mais de 20 anos, que dispunham de resultados de triglicérides obtidos em jejum. Nesses, a prevalência de triglicérides entre 500 e 2.000mg/dL foi de 1,7% (87 indivíduos), e >2.000mg/dL, encontrou-se apenas em três indivíduos.²⁰ Esses dados extrapolados para a população norte-americana dariam uma estimativa de 3.357.214 de adultos com HTG grave com triglicérides entre 500 e 2.000mg/dL e 81.877 ≥2.000mg/dL.³⁹

Um estudo retrospectivo transversal avaliou pacientes da Oregon Health & Science University de julho de 2012 a julho de 2017.⁴⁰ Foram revisados os dados eletrônicos dos pacientes atendidos naquele período baseando-se em quatro critérios: triglicérides ≥880mg/dL, história de pancreatite aguda, ausência de causas secundárias de HTG e resposta insuficiente (<20%) à terapia redutora de triglicérides. Quando três desses quatro critérios eram preenchidos, considerava-se provável SQF. Na presença de quatro critérios, ou se houvesse confirmação da presença de mutação em genes causais, considerava-se diagnóstico definitivo de SQF. Dos 2.342.136 dados eletrônicos avaliados, 578 pacientes tinham triglicérides ≥880mg/dL (0,025%), dos quais 86 tinham história documentada de pancreatite. Cinco pacientes que preencheram os critérios de SQF foram identificados e três obtiveram confirmação genética, resultando em uma prevalência estimada de 1-2 por 1.000.000 de pessoas. Já a SQM foi identificada em 186 pacientes, correspondendo a uma prevalência estimada de 1 em 12.000 pessoas. Houve 5.181 casos de pancreatite (0,22% de toda a coorte), 86 destes ocorreram em indivíduos com triglicérides ≥880mg/dL (1,7% dos casos de pancreatite). As taxas de pancreatite nesta subamostra se elevaram para 6,5%, 100%, e 17,8% entre pacientes com SQM, SQF e HTG de causas secundárias, respectivamente.⁴⁰

Em outro estudo retrospectivo, com dados de 70.201 pacientes atendidos na Cleveland Clinic Lipid Center de janeiro a dezembro de 2006, usando o valor de corte de triglicérides ≥750mg/dL e a presença de pancreatite prévia como critérios, foram encontrados 369 indivíduos que perfaziam essas condições. Desses, 333 correspondiam a causas secundárias, ou os dados eram inconsistentes ou faltantes e foram excluídos. Dos 36 participantes restantes, 14 tinham critérios de SQF.⁴¹ Segundo os autores, nessa coorte de SQF, a prevalência encontrada foi de pelo menos 1:5.000, com base em critérios diagnósticos estabelecidos.^{22 , 42} Esses dados representam uma prevalência >20-200 vezes os dados de prevalência de relatos anteriores. Um rastreamento de pacientes com triglicérides ≥1.000mg/dL e história de pancreatite a partir dos dados eletrônicos da North Texas Division of the Baylor Scott & White Health System , no período de setembro de 2015 a setembro de 2016, evidenciou que de 297.891 pacientes adultos com valores disponíveis de triglicérides, 334 (0,11%) tinham valores de triglicérides ≥1.000mg/dL, e 30 (9%) desses tiveram pancreatite. Desses, seis casos foram excluídos devido a causas secundárias. Dos 24 casos restantes, os maiores valores médios de triglicérides encontrados foram de 3.085 +/- 1.211mg/dL. Assim, o rastreio eletrônico dos triglicérides ≥1.000mg/dL e a história de pancreatite permitiram afastar 99,99% das HTG graves, restando 24 casos em que a SQF não pôde ser excluída, sugerindo uma prevalência de 1 em 12.413 pessoas. Uma importante limitação aos dados desses dois estudos foi a indisponibilidade de confirmação genética.⁴³

Outro estudo em Quebec avaliou a aparência do plasma e classificou os pacientes de acordo com os valores de triglicérides, a provável etiologia e as características bioquímicas. Um total de 354 pessoas com plasma lactescente foi comparado a 482 pacientes com plasma claro, mas com triglicérides >5mmol/L (cerca de 440mg/dL) e com 364 controles normolipidêmicos (triglicérides <2mmol/L, ou <176mg/dL). Os autores observaram que o plasma lactescente representava um grupo heterogêneo de pacientes de alto risco e, entre aqueles, foram encontrados 28 pacientes com SQF, 62 com disbetalipoproteinemia (por defeitos no gene APOE , E2E2), 182 com HTG tipo IV e 82 pacientes com HTG tipo V. Do ponto de vista clínico, quanto maiores as concentrações de triglicérides e quanto mais leitoso o plasma, houve maior risco de pancreatites. O exame visual do plasma e o fenótipo clínico foram úteis para estabelecer o risco cardiometabólico dos pacientes, sendo o reconhecimento do plasma lactescente uma ferramenta diagnóstica simples que pode auxiliar na identificação daqueles de maior risco.⁴⁴

Já os dados de Dron et al.³⁶ sugeriram que apenas 1 a 2% dos pacientes com HTG ≥1.000mg/dL tinham SQF, sendo a maioria dos demais SQM. Analisando variantes raras e comuns em duas coortes independentes de 251 e 312 pacientes caucasianos com HTG grave e, sequenciando-se por NGS ( next generation sequencing ) 73 genes e 185 polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) associados com hiperlipidemia, além dos cinco genes causais para SQF ( LPL , APOC2 , GPIHBP1 , APOA5 , e LMF1 ), encontrou-se que 1,1% tinha variantes bialélicas raras, 14,4% tinham variantes raras em heterozigose e 32% dispunham de um acúmulo de variantes comuns, ou seja, um escore poligênico elevado, e 52% permaneceram não identificados. Os pacientes com HTG grave eram 5,77 vezes mais propensos a carrear uma dessas variantes de suscetibilidade do que os controles.³⁶

Um relato de SQF em uma família com três membros afetados que apresentavam HTG grave e episódios de pancreatite teve seu painel genético analisado.⁴⁵ O caso índice era de uma mulher com múltiplos episódios de pancreatite, um deles durante a gestação e que necessitou de plasmaférese. Foi também avaliada a prevalência de HTG grave a partir de dados populacionais obtidos de um laboratório de referência onde foram afastadas causas secundárias (207.926 participantes, com idade de 58 anos, 52% mulheres) e diabetes. A mulher de 28 anos tinha HTG e pancreatites recorrentes, com início aos 3 meses de idade. Obtinha controle razoável dos triglicérides com dieta pobre em gorduras até os 20 anos, quando passou a apresentar episódios recorrentes de pancreatites, e triglicérides em jejum >2.000mg/dL, necessitando de múltiplas hospitalizações, a despeito do tratamento. Além da dieta restrita, recebeu fenofibrato, triglicérides de cadeia média, ácido nicotínico e ácidos graxos ômega-3, sem resposta satisfatória. Durante a gestação, aos 30 anos, necessitou de plasmaférese semanal ou a cada 2 semanas, até o parto. Seus pais e uma irmã tinham HTG e história de pancreatite. A paciente era heterozigótica composta para mutações no gene LPL (deleção c.708delA [p.G237fs*15] e variante missense c.644G.A [p.G215E]), que comprometem a função da LPL. O pai apresentava a variante com deleção c.708delA (p.G237fs*15), a mãe e a irmã, a variante c.644G.A (p.G215E). A análise de 207.926 indivíduos da população encontrou 25 com triglicérides em jejum >2.000mg/dL, sem evidências de causas secundárias, estimando-se uma prevalência de 120/1 milhão de indivíduos.⁴⁵

Em outro estudo, a prevalência de SQF foi avaliada em uma área basicamente rural na região central do estado de Nova York com uma população estimada em 870.000 habitantes. Analisando-se os dados de prontuários eletrônicos de 385.000 pacientes, foram encontrados 998 com triglicérides >750mg/dL, sendo que 994 foram eliminados por causas secundárias de HTG, resposta satisfatória ao tratamento ou por dados incompletos. Restaram 4 pacientes com critérios de SQF. Assim, a chance de encontrar 4 casos em 870.000 seria de 0,01, o que sugere que a prevalência de 1/1.000.000 seja subestimação. Atribuiu-se a alta prevalência a um provável efeito fundador.⁴⁶

A prevalência de SQF foi também avaliada de maneira retrospectiva a partir de dados de prontuários eletrônicos de 7.699.288 pacientes da Universidade da Califórnia do Sul, com triglicérides >880mg/dL, pelo menos um episódio de pancreatite, resposta à terapia hipolipemiante <20% e afastadas causas secundárias. Essa análise mostrou uma prevalência de SQF de 0,26 a 0,65 por milhão de indivíduos.⁴⁷

Finalmente, a prevalência de SQF foi determinada em um centro de atenção quaternária.⁴⁸ Foram revistos dados de 1.627.763 pacientes atendidos no Hospital Johns Hopkins de 2013 a 2017. O critério para SQF incluiu pacientes com a) triglicérides >750mg/dL em pelo menos uma dosagem, b) história de pancreatite aguda, dores abdominais recorrentes não explicadas e/ou história familiar de HTG e c) ausência de causas secundárias de HTG. Foram encontrados 21 casos de SQF e 89 de causas secundárias de HTG. A prevalência de SQF nesse estudo foi de 13:1.000.000 (IC95% 8-20).⁴⁸

Em crianças, não existem dados acerca da prevalência de HTG grave e de SQF. Análise retrospectiva de prontuários eletrônicos de um hospital pediátrico terciário ( Children’s Medical Center , Dallas ) e dos dados do NHANES de 2000-2015 foram pesquisados. De 30.623 crianças do Children’s Medical Center , 36 (1 em 1.000) tinham triglicérides com elevação extrema (≥2.000mg/dL), e um terço dessas desenvolveu pancreatite aguda. A maioria desses casos correspondia a causas secundárias de HTG, sendo a prevalência estimada de SQF em crianças de 1:6.000 em um centro de atenção terciária e de 1:300.000 em crianças da população geral. Dos dados do NHANES 2.000-2015, nenhuma das 2.362 crianças preencheu os critérios de HTG extrema, enquanto, nos adultos do NHANES, a prevalência estimada era de 0,02%.⁴⁹

Em nosso país, os relatos de casos de SQF são muito escassos. São descritos casos de SQF em várias regiões do país, com maior concentração de casos em regiões onde existe efeito fundador, especialmente na região Nordeste, porém não foram encontradas publicações sobre o tema. Foram identificadas apresentações em congressos, com publicações em anais dos eventos.

O primeiro relato de caso foi de uma criança do sexo masculino, com 3 anos de idade, que apresentou soro lipêmico e concentrações de triglicérides plasmáticos de 25.000mg/dL aos 3 meses de idade com aleitamento materno exclusivo. Aos 3 anos, apresentava hepatoesplenomegalia e, após dieta restrita em gorduras e leite desnatado, os triglicérides foram para 990mg/dL. Apresentava atividade da LPL nula e foi detectada a mutação G188E no éxon 5 da lipoproteína lipase em homozigose na criança, e em heterozigose nos pais.⁵⁰

Outro relato consiste em dois casos de crianças, uma com 21 dias e a outra com 4 meses e 15 dias de vida. Em ambos os casos, a HTG foi achado casual realizado a partir do aspecto descrito como xantocrômico do sangue durante coleta de exames. Os níveis de triglicérides ao diagnóstico eram de 18.019mg/dL e 5.333mg/dL, respectivamente. Após intervenção dietética hospitalar e ambulatorial, os menores níveis alcançados de triglicérides foram de 602mg/dL e 615mg/dL. Um dos pacientes evoluiu com episódios recorrentes de pancreatite aguda, relacionados a níveis elevados de triglicérides.⁵¹

Outro caso descrito é de uma criança de 15 meses com quilotórax e perfil lipídico sugestivo de SQF, com triglicérides >1.000mg/dL, sem episódios de pancreatite, em paciente oriundo de região no Rio Grande do Norte.⁵² Outro caso identificado foi o de uma mulher de 45 anos com HTG grave e diabetes e xantomas eruptivos exuberantes.⁵³

Dois outros casos de irmãos com SQF com confirmação genética de mutação no gene LPL foram identificados, oriundos de região do interior da Paraíba.⁵⁴ Outro relato de caso é de uma criança de 45 dias de vida com queixa de vômitos e irritabilidade, triglicérides de 6541mg/dL e com análise molecular alterada em 3 variantes: Chr8:19.811.733 G>A, promovendo a substituição do aminoácido glicina no códon 215 por glutamato (p.Gly215Glu); Chr8:19.813.385 G>A, promovendo a substituição do aminoácido arginina no códon 270 por histidina (p.Arg270His); e Chr8:19.811.823 T>C, promovendo a substituição do aminoácido isoleucina no códon 245 por treonina (p.Ile245Thr). A conduta dietética foi leite desnatado, triglicérides de cadeia média (TCM) e vitaminas A, D, E e K. Após a alta, foi mudada a dieta, recebendo fórmula láctea que levou a aumento dos triglicérides (11760mg/dL). Foi instituído jejum e restituída a conduta dietética anterior, o que permitiu controle razoável da trigliceridemia, crescimento e ganho ponderal adequados.⁵⁵

Lima et al.⁵⁶ publicaram recentemente 12 casos de SQF em pacientes com mutação em homozigose em região intrônica do gene GPIHBP1 , todos com HTG grave (2351mg/dL [885-20600mg/dL]), HDL-c baixo (18mg/dL [5-41mg/dL]) e 33% com episódios de pancreatite aguda. Todos os pacientes eram oriundos de cidades do Nordeste do país, sugerindo um efeito fundador.⁵⁶

A falta de critérios clínicos padronizados, a semelhança com a SQM, a escassez de testes genéticos confirmatórios, a falta de registros nacionais e internacionais e, ainda, o efeito fundador dos genes causais fazem com que os dados de prevalência da SQF sejam tão variáveis de estudo para estudo.

O laboratório clínico tem um papel coadjuvante no diagnóstico da SQF. O aspecto do soro leitoso é o principal indicador da presença de quilomícrons e acompanha os altos níveis de triglicérides. Algumas considerações devem ser observadas para que o diagnóstico laboratorial seja eficaz no rastreamento da SQF. As fases responsáveis pelo resultado da análise laboratorial dos exames que fazem parte da investigação da SQF são: pré-analítica, analítica e pós-analítica.

A Sociedade Americana de Genética Humana define o aconselhamento genético como um processo de comunicação que lida com problemas humanos associados com a ocorrência, o risco de ocorrência ou de recorrência de uma determinada doença genética em uma família.⁸⁰

O termo aconselhamento genético surgiu pela primeira vez em 1947, utilizado por Sheldon Reed,⁸¹ como uma forma de, em um mundo pós-segunda guerra mundial, enfrentar os conceitos eugenistas que permeavam muito a sociedade científica e médica quanto às doenças genéticas e às deficiências de modo geral. A partir de então, passou a munir-se dos princípios do modelo psicossocial de abordagem ao paciente, utilizando como base a empatia e as habilidades da comunicação humana, de reconhecer o processo do luto e dos procedimentos de autodefesa. O profissional utiliza a neutralidade moral e a não diretividade – dois princípios fundamentais do Aconselhamento Genético – para orientar o paciente e a família, fornecendo respostas e informações mais completas possíveis para que o próprio consulente possa tomar suas decisões, consciente dos riscos e das alternativas.

O termo Aconselhamento, na realidade, não expõe o verdadeiro objetivo da orientação, pois a etimologia do verbo aconselhar indica “dar conselhos”, quando, na realidade, não é esse o objetivo do procedimento. O mais próximo da tradução original, genetic counseling ,⁸² seria consultoria genética: o objetivo é, como dito, orientar para que o paciente sinta segurança na tomada de decisões, entendendo que não existe certo ou errado, tão qual não deve existir uma sugestão de conduta. Dito isso, é importante entender que ao realizar o aconselhamento genético, o profissional deve respeitar os valores éticos e religiosos da família, seguindo sempre os três princípios que regem a ética médica: autonomia, beneficência e não maleficência.⁸³

Vale observar que, o que muitos chamam de aconselhamento genético, é uma etapa do processo como um todo.^{84 , 85} O Aconselhamento Genético envolve, no total, cinco fases:

Dito isso, vale a pena observar que algumas etapas do aconselhamento genético envolvem condutas médicas, enquanto outras podem ser realizadas por diversos profissionais da saúde, desde que devidamente treinados nas habilidades de comunicação citadas anteriormente e nos conhecimentos de genética humana e médica.^{84 , 85}

As duas fases que mais representam o aconselhamento genético, sem dúvida, são as fases de cálculo de risco genético e a de comunicação. Apesar de parecerem simples, concluir o risco de ocorrência ou de recorrência de determinada condição genética envolve um amplo conhecimento sobre as bases da genética e da hereditariedade. Falar de um risco de recorrência compatível com uma herança autossômica dominante ou autossômica recessiva parece simples quando pensamos nas Leis da Hereditariedade de Mendel, mas basta lembrarmos de alguns fatores confundidores para as leis da hereditariedade, como os conceitos de penetrância incompleta, expressividade variável, mosaicismo ou a heterogeneidade gênica. Cada um desses fatores pode dificultar o diagnóstico clínico entre formas diferentes da doença, tornando a orientação sobre o risco um desafio.

A confirmação de uma variante patogênica que explique o fenótipo pode ser fundamental para considerar o risco correto nesses casos. Também é importante observar que diferentes modos de herança, fora ao mendelismo, podem apresentar riscos mais complexos de serem calculados. Por exemplo, no risco multifatorial, devemos levar em consideração o número de afetados na família, a proximidade com o probando, além de fatores que podem variar caso a caso, como idade de início dos sintomas, gravidade e fatores ambientais envolvidos. Em um contexto de herança multifatorial, identificar esses riscos e considerar o quanto eles influenciam no risco total pode ser totalmente impossível, e, por isso, consideramos um risco de recorrência sempre aproximado ou empírico, levando em conta o conhecimento empírico e os riscos de recorrência calculados com base em estudos populacionais.^{84 , 85}

Assim, fica mais nítida a compreensão de que, para falarmos sobre risco de ocorrência ou de recorrência, a definição clara entre SQF²⁰ ou de SQM³⁶ deve ser conhecida.

A SQF é herdada de uma maneira autossômica recessiva, ou seja, é necessário que o indivíduo tenha uma variante em homozigose ou duas variantes em heterozigose composta, ambas patogênicas ou provavelmente patogênicas, para que o indivíduo apresente o fenótipo.

Essa forma de herança autossômica recessiva, por mutação bialélica em homozigose (mesma mutação nas duas cópias) ou em heterozigose composta (uma mutação em cada cópia) está presente tanto nos casos de LPL como dos demais genes envolvidos com as formas monogênicas: APOC2 , APOA5 , GPIHBP1 e LMF.⁸⁶

Dessa forma, sabemos que os progenitores de um indivíduo com SQF terão uma variante em uma das cópias do gene afetado cada. Assim sendo, a irmandade de uma pessoa que apresenta SQF tem 25% de risco de também herdar a síndrome. Por fim, um indivíduo com SQF irá sempre passar uma das variantes para seus filhos. Caso a(o) companheira(o) também tenha uma variante no mesmo gene em questão, o risco para os filhos é de 50% a partir dessa combinação.¹⁸

Uma vez que foi reconhecido que o fenótipo de HTG pode também ser mais causado pela presença de variantes comuns raras ou funcionais em genes que aumentam triglicérides, configurando um modo de herança poligênico, faz-se necessário diagnóstico molecular para adequado aconselhamento genético.⁸⁶

As chances de que outras pessoas na família apresentem também SQF vai depender da história familiar; portanto, a realização de um heredograma deve ser sempre considerada para auxiliar no cálculo do risco. Cabe aqui citar que, embora indivíduos com variante patogênica em heterozigose possam apresentar níveis elevados de triglicérides, a dosagem individualmente não deve ser usada para considerar o estado de portador, visto que indivíduos com a variante em heterozigose podem apresentar triglicérides em níveis normais, ao passo que indivíduos que não tenham a variante podem apresentar variação nos níveis de triglicérides por fatores ambientais.⁸⁶

Apenas 1% dos casos de HTG apresenta mutações bialélicas. Por outro lado, estima-se que 14% dos pacientes com HTG sejam portadores de mutações raras em heterozigose, o que é 3 a 5 vezes maior que o da população geral. O uso de calculadoras de risco poligênico pode ser útil para identificar esses indivíduos.^{20 , 38 , 87}

A indicação de testagem genética avalia pontos (p. ex., história familiar positiva, presença de um padrão de herança reconhecido na família, fatores secundários ausentes, paciente relativamente jovem e alterações bioquímicas importantes) que auxiliam na interpretação dos exames e, por conseguinte, no aconselhamento genético acerca do risco de recorrência familiar.^{20 , 38 , 87}

O tratamento da SQF baseia-se no seguimento de dieta com restrição severa de gorduras,⁸⁸ com a finalidade de prevenir a síntese de quilomícrons, partículas formadas exclusivamente no enterócito e que são responsáveis pelo transporte da gordura e colesterol de origem alimentar.^{89 , 90} Pelo fato de os portadores de SQF apresentarem mutações associadas à enzima lipoproteína lipase ou a seus cofatores, a hidrólise dos triglicérides alimentares se encontra comprometida.^{21 , 91} Por esse motivo, a dieta recomendada é bastante restrita e deve fornecer, no máximo, 10% das calorias ou 15 a 20g na forma de gorduras.⁹²

Em função da gravidade da doença, os pacientes devem ser muito bem orientados quanto à importância do seguimento rigoroso das orientações, e o nutricionista deve indicar opções alimentares que contribuam com maior aderência ao tratamento. Alguns autores apontam a SQF como condição devastadora para os pacientes e frustrante para médicos e nutricionistas, no tocante ao principal alvo da terapia – o controle da HTG severa.²⁵ A SQF impacta de forma adversa a qualidade de vida dos pacientes pela dificuldade em seguir dieta com restrição rigorosa, o que compromete de maneira significante o convívio social.²⁴ O desconhecimento da SQF impede a compreensão sobre a seriedade da doença por amigos e familiares. O estudo IN-FOCUS,⁹³ conduzido em 166 portadores de SQF de 10 países, mostrou que mais de 90% dos participantes apresentaram elevada dificuldade na aderência ao seguimento da dieta. A avaliação do banco de dados de um subgrupo (n=60) de participantes do mesmo estudo⁵⁸ mostrou que 22% dos participantes relataram ansiedade, medo e preocupação em relação à quantidade e qualidade dos alimentos que devem ser consumidos, especialmente em situações sociais e de trabalho. Esses sintomas foram experimentados pelo menos uma vez ao mês, ou várias vezes durante a semana.

A equipe de saúde pode utilizar entrevistas motivacionais para auxiliar os conflitos internos dos portadores de SQF e promover maior aderência ao seguimento de dieta restrita em gorduras.⁹² Isso auxiliará o paciente a elaborar seu plano alimentar com auxílio do nutricionista e compreender sua responsabilidade no autogerenciamento da doença.

Embora a restrição de gorduras seja o ponto mais importante no tratamento da SQF, a dieta também deve ser isenta de açúcares de adição, como sacarose e xarope de milho,⁹² por induzirem vias lipogênicas hepáticas. A dieta também deve ser isenta de álcool, cujo consumo se associa de forma linear à concentração plasmática de triglicérides.⁹¹ Além disso, o monitoramento da ingestão de vitaminas lipossolúveis, minerais e ácidos graxos essenciais é recomendado, e a sua suplementação pode ser necessária.^{94 , 95} Especificamente em relação às gorduras da dieta, é fundamental considerar o tipo e o comprimento de cadeia dos ácidos graxos, uma vez que apresentam formas distintas de absorção e influenciam a concentração plasmática de triglicérides e a produção de quilomícrons.

Cardápio 1.500kcal	Porção	Lípides	kcal
Café da manhã
Leite desnatado	200mL	0	61
Pão integral	2 fatias	1,6	120
Queijo cottage	1 colher de sopa	0,8	28
Papaia	½ unidade	0	46
Aveia	1 colher de sopa	1,7	40
Lanche da manhã
Figo	3 unidades	0	80
Almoço
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino	1 prato raso	0	10
Molho	1 colher de sopa	0	5
Arroz cozido sem óleo	3 colheres sopa	0,2	100
Feijão (50% caldo) sem óleo	1 concha	0,4	65,3
Cação em posta com molho de tomate e manjericão	200g	1,6	232
Brócolis refogados com alho e cebola	1 colher de servir	0	30
Abacaxi	1 fatia	0,1	70
Lanche da tarde
Iogurte desnatado	200mL	0,6	88
Pão integral	1 fatia	1,9	60
Geleia sem açúcar	1 colher de sobremesa		30
Creme de ricota light	1,5 colher de sopa	2,1	44
Jantar
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino		0	10
Molho	1 colher de sopa	0	5
Omelete de clara recheado com espinafre tomate e abobrinha	2 claras	0	80
Batata assada com alho, sal grosso e alecrim	1 unidade média	0	100
Banana assada com canela	1 unidade	0	70
Ceia
Iogurte desnatado	200mL	0,6	88
Total em gramas		11,6	1462,3
% kcal		7,1

Cardápio 1.800kcal	Porção	Lípides	kcal
Café da manhã
Leite desnatado	200mL	0	61
Pão integral	2 fatias	1,6	120
Queijo minas frescal light	1 fatia	2,3	50
Banana	1 unidade	0	70
Aveia em flocos	1 colher de sopa	1,7	40
Lanche da manhã
Caqui	1 unidade	0,2	70
Tapioca	3 colheres de sopa	0	100
Creme de ricota light	1,5 colher de sopa	2,1	44
Almoço
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino	1 prato raso	0	10
Molho		0	5
Arroz com legumes	4 colheres de sopa	0,3	128
Lentilha (50% caldo)	1 concha	0	93
Pescadinha mediterrânea	120g	1,3	91
Legumes assados com alecrim	1 colher de servir	0	80
Goiaba	1 unidade	0,5	60
Lanche da tarde
Leite desnatado batido com papaia e maçã	200mL	0	150
Pão integral	1 fatia	1,9	60
Ricota com tomate e orégano no forno	30g	2,4	53
Jantar
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino	1 prato raso	0	10
Molho	1 colher de sopa	0	5
Macarrão com molho de tomate cozido sem óleo	150g	0,7	185
Frango grelhado com alecrim	80g	2	127
Salada de frutas	150mL	0	120
Ceia
Iogurte desnatado	200mL	0,6	88
Total em gramas		17,6	1820
% kcal		8,7

Cardápio gestante 1.800kcal	Porção	Lípides	kcal
Café da manhã
1 copo de leite desnatado	250mL	0	75
Pão integral light	2 fatias	0,5	96
Queijo minas frescal ligjt	1 fatia	2,3	50
Banana	1 unidade	0	70
Farelo de aveia	1 colher de sopa	1,1	49
Lanche da manhã
Iogurte desnatado	200mL	0	88
Morango	10 unidades	0,3	30
Almoço
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino	1 prato raso	0	10
Molho	2 colheres de sopa	0	5
Arroz integral cozido sem óleo	4 colheres de sopa	0,6	120
Feijão (50% caldo) sem óleo	1 concha	0	50
Pescadinha ao molho de maracujá	150g	1,7	114
Legumes assados com alecrim	1 colheres de servir	1	120
Melão	2 fatias	0	60
Lanche da tarde
Leite desnatado batido com	250mL	0	75
Frutas vermelhas	50g		28
Ricota	30g	2,4	53
Tapioca	2 colheres d sopa	0	74
Geleia sem açúcar	1 colher de sobremesa	0	30
Jantar
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino	1 prato raso	0	10
Molho	2 colheres de sopa	0	5
Macarrão com molho de tomate cozido sem óleo	150g	0,7	185
Atum no forno com ervas	150g	1,1	180
Papaia	½ unidade	0	46
Ceia
Iogurte desnatado	200mL	0,6	88
Aveia em flocos	1 colher de sopa	1,7	40
Total em gramas		14	1.751
% kcal		7,2

Cardápio infantil 1.400kcal	Porção	Lípides	kcal
Café da manhã
Mingau de aveia com banana
1 copo de leite desnatado + vitaminas A+D+E	200mL	0	67
Banana	1 unidade	0	70
Farelo de aveia	1 colher de sopa	1,1	49
Pão integral	1 fatia	0,8	60
Creme de ricota light	15g	1	22
Lanche da manhã
Iogurte desnatado batido com	200mL	0	99
papaia e com	1/2 unidade	0	46
Leite desnatado em pó enriquecido com vitaminas A+D+E	1 colher de sopa	0	50
Almoço
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, milho e ervilha	1 prato de sobremesa	0	28
Molho	1 colher de sopa	0	5
Arroz integral	3 colheres de sopa	0,6	75
Feijão (50% caldo)	3 colheres de sopa	0	50
Peito de frango desfiado com molho de tomate	4 colheres de sopa	2	127
Abobrinha refogada	3 colheres de sopa	0	30
Melão	1 fatia	0	28
Lanche da tarde
Tapioca com	30	0	108
Queijo minas frescal light	30	2,3	50
Tomate e orégano	0	0	0
Suco de maracujá sem açúcar	0	0	0
Jantar
Salada de folhas verdes, tomate, palmito, pepino		0	0
Molho		0	5
Arroz com legumes	2 colheres de sopa	0,15	75
Lentilha	3 colheres de sopa		45
Peito de peru com alecrim	70	2,5	130
Tâmara	2 unidades	0	70
Ceia
Leite desnatado morno (enriquecido com vitaminas A+D+E) com cravo e canela	200mL	0	67
Cacau em pó	1 colher de sopa	1,4	26
Total em gramas		11,85	1382
% kcal		7,7

Alimentos com baixo teor de gordura (< 5g por porção)

	EM 100g			Por porção
qtd de gordura	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol (ug)	g alimento	g de gordura
PEIXES
filé de abadejo cru	0,4	tr	nd	tr	120	0,5
cação em posta cru	0,67	tr	nd	6	120	0,8
atum cru	0,9	0,01	0,01	20	120	1,1
pescadinha crua	1,1	0,01	0,01	tr	120	1,3
pintado cru, sem pele	1,3	0,02	0,02	tr	120	1,6
corvina crua	1,6	0,01	0,02	65	120	1,9
merluza crua	2	0,03	0,05	tr	120	2,4
filé de linguado	3	nd	nd	nd	120	3,6
filé de pescada cru	4	0,03	0,04	48	120	4,8
	EM 100g			Por porção
CARNES	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol (ug)	g alimento	g de gordura
maminha grelhada	2,4	0,19	0,04	nd	80	1,9
peito de frango sem pele grelhado	2,5	0,31	0,01	tr	80	2,0
lagarto cru	5,2	0,06	0,01	3	80	4,2
patinho sem gordura grelhado	7,3	0,17	0,03	tr	80	5,8
lagarto cozido	9,1	0,12	0,02	2	80	7,3
paleta sem gordura cozida	7,4	0,16	0,01	tr	80	5,9
coxa de frango sem pele cozida	5,8	1,1	0,05	tr	80	4,6
músculo sem gordura cozido	6,7	0,09	0,03	2	80	5,4
	EM 100g			Por porção
LÁCTEOS	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol (ug)	g alimento	g de gordura
Iogurte desnatado	0,3	tr	nd	nd	200	0,6
leite desnatado	0	nd	nd	tr	200	0,0
queijo cottage light	0	nd	nd	nd	30	0,0
queijo cottage	2,6	nd	nd	nd	30	0,8
creme de ricota light	7,1	nd	nd	nd	30	2,1
ricota	8,1	0,14	0,02	53	30	2,4
requeijão light	13	nd	nd	nd	20	2,6
queijo minas frescal light	7,7	nd	nd	nd	30	2,3
creme de queijo minas light	14,7	nd	nd	nd	15	2,2
queijo muçarela light	17	nd	nd	nd	30	5,1
queijo muçarela	25,2	0,31	0,08	109	30	7,6
queijo minas frescal	20,2	0,28	0,06	161	30	6,1
	EM 100g			Por porção
OVOS	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol(ug)	g alimento	g de gordura
clara de ovo cozida	0,1	0	0	0	3,2	0,0
ovo inteiro de galinha	9,5	0,94	0,02	32	50	4,8
	EM 100g			Por porção
PÃES E MASSAS	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol(ug)	g alimento	g de gordura
tapioca	0	0	0	0	45	0,0
espaguete cozido	0,9	nd	nd	nd	100	0,9
macarrão trigo cru	1,3	nd	nd	nd	50	0,7
pão integral com fibras	3,31	nd	nd	nd	25	0,8
pão integral light	1	nd	nd	nd	50	0,5
	EM 100g			Por porção
CEREAIS	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol(ug)	g alimento	g de gordura
quinoa flocos						0,0
arroz cozido sem óleo	0,41	0,31	0,01	nd	60	0,2
arroz integral cozido sem óleo	0,2	0,06	nd	nd	60	0,1
milho de pipoca	4	nd	nd	nd	16	0,6
aveia em farelo	7	nd	nd	nd	20	1,4
aveia em flocos crua	8,5	2,95	0,06	nd	20	1,7
linhaça	32,3	5,42	19,81	nd	10	3,2
chia	34,4	17,36	62,02	nd	10	3,4
	EM 100g			Por porção
LEGUMINOSAS	gordura	ω6 g	ω3 g	retinol(ug)	g alimento	g de gordura
grão-de-bico cozido	2,6	2,71	0,13	nd	65	1,7
lentilha cozida	0,5	0,21	0,04	nd	50	0,3
feijão cozido com caldo	0,5	0,16	0,14	nd	86	0,4
cacau em pó sem açúcar	13,5	nd	nd	nd	10	1,4
frutas proibidas	gordura por porção
pequi	18				60	10,8
abacate	8,4				100	8,4
coco	4				30	12,6
açaí	3,9				250	9,8

nd: não disponível; tr: traços; lípides (g) por porção.

Valores de triglicérides >1.000mg/dL aumentam o risco de pancreatite nos pacientes com SQF. Classe IIA, Nível C.

Nos pacientes com SQF, a pancreatite aguda (PA) á a complicação mais frequente, com prevalência de 60 a 88%.¹⁴⁵ Valores de triglicérides plasmáticos >1.000mg/dL aumentam, em muito, o risco, ou podem ser indicativos da presença de pancreatite hipertriglicridêmica (PH).

A mortalidade da PA nesses pacientes é em torno de 6%, podendo chegar até 30%, conforme a presença de complicações.^{146 , 147} Estudos de coorte têm demonstrado evolução mais grave desses pacientes, com prevalência maior de complicações (choque, insuficiência renal, respiratória, sepse), quando comparados a outras etiologias de PA.^{148 , 149}

Os tratamentos disponíveis para tratamento da SQF, visando à redução da trigliceridemia, não são efetivos para controle da quilomicronemia nesses pacientes.²⁴ O uso de terapia gênica com AAV1-LPL(S447X) utilizando um vírus adenoassociado foi testado na SQF (Glybera, alipogene tiparvovec), visando expressar a LPL(S447X). No entanto, a despeito de resultados promissores, seu uso comercial não foi possível devido ao elevado custo.¹⁸⁹ Assim, a única terapêutica que reduz os triglicérides <880mg/dL, ou 10mmol/L, nesses pacientes, e que parece reduzir o risco de pancreatite, é a dieta com grande restrição de gordura associada à restrição de álcool e certas medicações.⁹² A adesão ao longo da vida a essas restrições é difícil, e episódios de quilomicronemia, dores abdominais e pancreatites recorrentes são comuns. Assim, terapias adicionais são necessárias para manter os triglicérides <880mg/dL.

A variabilidade na precocidade, as diferenças na severidade dos sintomas e as variações no grau de limitações funcionais decorrentes do estado físico dos pacientes são características da expressão da SQF que interagem com outros aspectos, tais como perfil sociodemográfico e econômico; características de personalidade; fatores psicossociais e sociocognitivos; habilidades pessoais de enfrentamento de situações adversas em saúde; capacidade de exercer a autorregulação e manter o sentido de eficácia no contexto do adoecimento.¹⁹⁸ A articulação de todos esses aspectos citados e de outros aspectos contextuais agrega complexidade ao manejo da SQF, podendo, além de interferir na habilidade adaptativa dos pacientes e cuidadores, demandar diferentes desenhos de intervenção médica centrados na singularidade das pessoas afetadas.

A falta de reverberação da fala dos pacientes na comunicação social, causada pela ausência do tema no discurso comum e sua restrição no discurso científico,¹⁹⁹ estabelece um padrão de silêncio acerca da SQF. A falta de familiaridade para com essa condição, na sociedade médica, é agravante do estresse biopsicossocial experimentado pelas pessoas afetadas, o que leva a empreender uma peregrinação entre especialidades em busca da realização do diagnóstico, que, via de regra, acontece tardiamente e não conduz a resposta terapêutica medicamentosa eficaz. As lacunas na comunicação e no conhecimento impõem aos pacientes e cuidadores o desafio de conviver com uma doença que provoca limitadas reações empáticas, uma vez que não apresenta sentido e significado socialmente construído e tampouco identidade clinicamente reconhecida.¹⁹⁹ Nesse panorama, para além do grave efeito deletério da doença no estado de saúde e na capacidade funcional, é relevante o desdobramento do estado da arte na vida real.

Estudo²⁰⁰ sobre a qualidade de vida dos pacientes com SQF, ao demonstrar a validade dos instrumentos de autorrelato, no contexto da doença rara, coloca em evidência o forte impacto negativo do tratamento, realizado fundamentalmente por meio de restritivo controle alimentar. Ao dar a conhecer qual a experiência da doença no cotidiano,²⁰¹ o quanto adoecer prejudica a percepção pessoal de satisfação com a qualidade de vida e o estado de saúde,²⁰² e deixar entrever o impacto do tratamento na capacidade adaptativa das pessoas afetadas,²⁰³ amplia a conscientização acerca dos desdobramentos psicossociais da SQF. Na Quadro 2 , estão listados os aspectos abordados na autoavaliação da qualidade de vida por meio de instrumentos de autorrelato.

Quadro 2

Avaliação pessoal do:
Grau das limitações no desempenho de atividades do dia a dia por interferência do estado clínico
Grau das limitações na capacidade funcional para realizar atividades cotidianas de esforço leve, moderado e intenso
Estado geral de saúde
Grau de interferência da dor no cotidiano
Grau de interferência da saúde geral (física e mental) nas relações interpessoais
Grau de vitalidade no cotidiano (grau de envolvimento e motivação com a vida)
Grau das limitações no desempenho de atividades do dia a dia por interferência do estado emocional ou cognitivo
Estado de humor predominante no tempo definido

Ao possibilitar a escuta das pessoas afetadas pela doença, de modo estruturado e padronizado, o emprego do instrumento psicométrico de autorrelato permite romper com o padrão de silenciamento, característico das doenças raras ou pouco conhecidas.¹⁹⁹ Embora os estudos de doenças de baixa prevalência contemplem número reduzido de sujeitos, em comparação aos realizados no enquadre das doenças crônicas e frequentes, são capazes de retratar a realidade dos pacientes e cuidadores e apontar tendências, e podem colaborar na orientação de estratégias comportamentais de enfrentamento.

A aderência às recomendações gerais, usualmente dispostas como consensos médicos, é essencial para a promoção e a prevenção da saúde em âmbito primário, secundário e nos processos de reabilitação. Entre os comportamentos em saúde, a aderência terapêutica é um dos comportamentos de autorregulação mais estudados, e refere-se à participação ativa do paciente no manejo da doença para fim de preservação da saúde e qualidade de vida no contexto do adoecimento.²¹¹ Vale lembrar que a proposta de aderência terapêutica total e permanente pode gerar conflitos pessoais e sociais, e encontrar resistência por parte dos pacientes ou falta de colaboração social, na medida em que pode impactar projetos de vida pactuados/interpessoais ao interferir na decisão de ter filhos, na capacidade de trabalhar, no tempo livre para aproveitar momentos de lazer etc.²⁰⁷

Sabendo-se que a avaliação custo-eficácia das intervenções em saúde busca apontar soluções de menor gasto não relacionado à doença, por meio das quais, a alocação do investimento para que seja contabilizado o melhor resultado,²¹⁴ é de se admitir que a aplicação em recursos terapêuticos colaborativos, que contemplem intervenções atentas aos aspectos clínicos e sintomas psicoemocionais,²¹⁵ traga retorno custo-eficaz, visto que manifestações psiquiátricas, embora não específicas da SQF, prejudicam a aderência terapêutica e precipitam recorrentes urgências e internações hospitalares. ²¹⁹ Nesse sentido, corrobora a revisão de literatura²¹⁶ que mostra haver robusta evidência de que o investimento em ações combinadas, de intervenção nas doenças cardiovasculares junto à intervenções nos quadros de ansiedade e depressão, acarreta resultado custo-eficaz positivo. Finalmente, o estudo ReFOCUS¹⁹⁶ mostra que o tratamento farmacológico adequado pode produzir o controle da evolução da doença, reduzir o estresse gerado pelo controle alimentar restritivo severo e, inclusive, modificar expectativas em relação ao futuro. Nessa perspectiva, não cabe dúvida acerca da estreita articulação da SQF com aspectos psicossociais, e do potencial custo-eficaz projetado nos estudos e intervenções que buscam desenvolver tratamento medicamentoso efetivo para pacientes diagnosticados para SQF.²¹⁷

	Grau de recomendação	Nível de evidência
A coleta de sangue para as dosagens de triglicérides no adulto deve ser feita em jejum de 12 horas, com alimentação habitual, sem álcool (72 horas) e sem exercícios físicos (24 horas). Para crianças, o tempo varia de acordo com a faixa etária. Para lactentes, até 1 ano, o jejum é de 3 horas ou imediatamente antes da próxima mamada. Em não lactentes, de 2 a 5 anos, o jejum é de 6 horas; e, em crianças acima de 5 anos e adolescentes, o jejum é de 12 horas (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
Para a suspeita diagnóstica de SQF, após afastadas as causas secundárias de HTG, recomenda-se que os valores de triglicérides sejam: 1) adultos em jejum de 12 horas com triglicérides >1.000mg/dL, em três coletas diferentes; 2) crianças e adolescentes, com valores de triglicérides >880mg/dL, independentemente do tempo de jejum, em três coletas diferentes; 3) em crianças e adultos, a presença de uma dosagem de triglicérides <170mg/dL exclui a investigação de hiperquilomicronemia (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
Valores de triglicérides >1.000mg/dL aumentam o risco de pancreatite nos pacientes com SQF (Grau de Recomendação: IIa, Nível de Evidência: C).	IIa	C
Os valores de LDL-c na SQF são inacurados por qualquer método de dosagem. Se calculados, devem utilizar a fórmula de Martin ou, preferencialmente, ser dosados pelo método direto (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
O escore diagnóstico de SQF é ferramenta útil na suspeita diagnóstica de SQF, sendo recomendado como triagem para o teste genético (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
Este documento não recomenda a dosagem da atividade da lipoproteína lipase com heparina, pois esse teste pode ter capacidade discriminativa limitada em portadores de variantes comuns (Grau de Recomendação: III, Nível de Evidência: C).	III	C
O sequenciamento genético dos genes LPL , APOC2 , APOA5 , GPIHBP1 e LMF1 confere diagnóstico de certeza para SQF se houver homozigose, heterozigotos duplos ou compostos para variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
Diante de um caso confirmado de SQF, o aconselhamento genético deve ser realizado visando calcular o risco de ocorrência ou de recorrência da condição, tanto para tomada de decisões quanto para escolha do método contraceptivo, especialmente em uniões consanguíneas (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
A terapia nutricional deve ter como recomendações gerais: Restrição do consumo de gorduras (10 a 15% do VCT) Exclusão de açúcares de adição (sacarose e xarope de milho) Exclusão de sucos de frutas concentrados Exclusão de bebidas alcoólicas Consumo de carboidratos complexos em quantidades adequadas Garantia da adequação de ácidos graxos essenciais Monitoramento do consumo de vitaminas lipossolúveis, com suplementação quando necessário Inclusão de TCM com a finalidade de aporte calórico, de acordo com tolerância. (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: C).	I	C
A infusão de heparina endovenosa na pancreatite hipertrigliceridêmica (PH) nos pacientes com SQF não é recomendada. (Grau de Recomendação: III, Nível de Evidência: C).	III	C
O uso de heparina de baixo peso molecular está indicado como profilaxia para trombose venosa profunda na PH nos pacientes com SQF. (Grau de Recomendação: IIa, Nível de Evidência: C).	IIa	C
A insulina endovenosa deve ser utilizada apenas em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 descompensado, para controle glicêmico, na PH nos pacientes com SQF. (Grau de Recomendação: IIa, Nível de Evidência: C)	IIa	C
A plasmaférese deve ser indicada para pacientes com PH nos portadores de SQF de forma individualizada. Os candidatos potenciais seriam os pacientes que apresentam PH grave, ou que persistem com valores de triglicérides >1.000mg/dL, após as primeiras 24 a 48 horas. (Grau de Recomendação: IIb, Nível de Evidência: C).	IIb	C
A indicação de plasmaférese na gestação, apesar de segura e eficaz, deve ser individualizada pela escassez de evidências até o momento. (Grau de Recomendação: IIb, Nível de Evidência: C).	IIb	C
O uso de antissentido anti-APOC3 está indicado para adultos acima de 18 anos com diagnóstico genético confirmado de SQF que não sejam responsivos ao tratamento usual e sob alto risco de pancreatite (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: B).	I	C
O monitoramento de plaquetas durante o tratamento com o antissentido anti-APOC3 deve ser feito inicialmente a cada 2 semanas, e ajustado conforme a contagem de plaquetas (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: B).	I	B
O tratamento com o antissentido anti-APOC3 deve ter suas aplicações espaçadas caso as plaquetas estejam <100.000/uL, e o fármaco deve ser interrompido se a contagem de plaquetas for <75.000/uL (Grau de Recomendação: I, Nível de Evidência: B).	I	B