Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC YbbkGvFjdCgXVZdpn9SCzQb S0066-782X2023000400308 00308 10.36660/abc.20211009 Artigo Original Associação entre a Mortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis e o Índice de Desenvolvimento Humano no Brasil entre 1980 e 2019 Feliciano Sandra Chagas da Costa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-8121-5959 Villela Paolo Blanco Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-0737-6188 Oliveira Gláucia Maria Moraes de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Paolo Blanco Villela • Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 / 8o. Andar. CEP 21941-913, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: pbvillela@gmail.com

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Não há conflito com o presente artigo

 21 04 2023 2023 120 4 e20211009 08 12 2022 04 12 2022 14 12 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

No Brasil, em 2019, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) acarretaram mais de 734 mil óbitos, 55% de todas as mortes, com importante impacto socioeconômico.

 Objetivos

Analisar as taxas de mortalidade das DCNT, no Brasil, de 1980 a 2019, e sua associação com indicadores socioeconômicos.

 Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, de séries temporais dos óbitos por DCNT, no Brasil, de 1980 a 2019. Os dados relativos às frequências anuais de mortes e da população foram obtidos do DATASUS. Foram estimadas as taxas de mortalidade brutas e padronizadas por 100.000 habitantes, pelo método direto (população do Brasil de 2000). Foram calculados os quartis de cada DCNT, onde a mudança de quartil, por aumento das taxas de mortalidade, foi representada por gradiente cromático. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de cada unidade da federação (UF) foi extraído do site Atlas Brasil e correlacionado com as taxas de mortalidade por DCNT.

 Resultados

Ocorreu redução nas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório no período, exceto na região Nordeste. Houve também aumento da mortalidade por neoplasia e diabetes, enquanto as taxas das doenças respiratórias apresentaram poucas variações. Houve correlação inversa entre as UF com maior redução nas taxas de mortalidade por DCNT e o IDHM.

 Conclusões

A redução observada na mortalidade por doenças do aparelho circulatório pode refletir melhoria dos indicadores socioeconômicos, no Brasil, nesse período. O aumento da taxa de mortalidade por neoplasias provavelmente se relaciona com o envelhecimento da população. As maiores taxas de mortalidade por diabetes parecem ser associadas com o aumento da prevalência da obesidade nas mulheres brasileiras.

 Doenças Não Transmissiveis Indicadores de Desenvolvimento Saúde Pública Saúde de Pessoa com Deficiência Epidemiologia Mortalidade Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são representadas pelas doenças do aparelho circulatório (DAC), neoplasias (NEO), diabetes mellitus (DM) e doenças respiratórias crônicas (DRC).1 Em geral, caracterizam-se por longo período de latência e evolução, lesões irreversíveis e complicações que acarretam diferentes graus de incapacidade ou óbito,2 e são consideradas um grande problema de saúde pública, por representarem as principais causas de morte e incapacidade prematura em todo o mundo.3

Em 2015, foram estimados 41 milhões de óbitos por DCNT no mundo, 36,6% destes em pessoas com idade entre 30 e 69 anos, e mais de 85% dessas mortes prematuras ocorreram em países de baixa e média renda, causando impacto no desenvolvimento econômico e no sistema de saúde.4,5 No Brasil, o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), em 2019, atribuiu às DCNT mais de 734 mil óbitos, o que representou 55% de todas as mortes ocorridas no país. As DAC, representadas principalmente pelas doenças isquêmicas do coração (DIC) e pelas doenças cerebrovasculares (DCBV), ocupam o primeiro lugar, com mais de 362 mil óbitos nesse período.6

São vários os fatores de risco comuns às DCNT. Além dos fatores de riscos clássicos – modificáveis ou comportamentais, existem os determinantes da saúde, que são fatores sociais, econômicos, culturais, educacionais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais e influenciam de forma indireta nas condições de saúde da população, e são interdependentes para a ocorrência de doenças.7-9

Estudos realizados no Brasil demonstraram que a melhoria dos indicadores socioeconômicos se associou a redução da mortalidade por DAC,10 e que as taxas de mortalidade por DAC, DCBV, e doenças hipertensivas variaram de maneira inversa ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).11 Apesar deste fato, no Brasil, existem poucos estudos que relacionaram as taxas de mortalidade por DCNT com o IDH.10-12

O conhecimento do comportamento e a distribuição das doenças na população por um longo período são úteis na proposição de políticas públicas, assim como na avaliação, gestão e planejamento de ações de promoção e prevenção dos serviços de saúde. Desta forma, este estudo tem por objetivo analisar as taxas de mortalidade das DCNT no Brasil, no período de 1980 a 2019, avaliando a relação entre as taxas de mortalidade por cada DCNT e suas associações com o IDH.

 Métodos

Trata-se de um estudo ecológico, descritivo e de séries temporais dos registros de óbitos por DCNT, em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, ocorridos no Brasil, no período de 1980 a 2019. Os dados relativos às frequências anuais de mortes foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), disponibilizados no site do DATASUS do Ministério da Saúde.6

Para classificação dos óbitos no período de 1980 a 1995 foram utilizadas as categorias da 9ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-09): DAC (Capítulo VII), DIC (Categorias 410-414), DCBV (430-438), NEO (Categorias 140-208; 239), DM (Categoria 250) e DRC (Categorias 490-516 e 518-519), (OMS, 1978). Para os óbitos no período de 1996 a 2019 foram utilizadas as categorias da 10ª. Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10): DAC (Categorias 100-199), DIC (Categorias I20 a I25), DCBV (Categorias I60-I69), NEO (Categorias C00-C97), DM (Categorias E10-E14) e DRC (Categorias J30-J98), sendo desconsiderados os óbitos com o sexo ignorado em todo o recorte temporal. As taxas de mortalidade por todas as causas, também foram obtidas para o mesmo período do estudo.13,14

Os dados referentes à população do Brasil, das regiões geográficas (RG) – Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, e Centro-Oeste – e unidades federativas (UF), foram obtidos do DATASUS, baseados nos censos de 1980, 1991, 2000 e 2010, projeções intercensitárias até 2012, e projeções populacionais de 2013 em diante, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os dados foram estratificados por sexo em oito grupos etários (até 19 anos; 20 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos; e 80 anos ou mais).

Foram estimadas as taxas anuais brutas e padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes das DCNT (DAC, NEO, DRC e DM), no decorrer dos 40 anos de observação, por RG e UF pelo método direto, em ambos os sexos, utilizando a população do Brasil do ano 2000 como padrão. Cabe ressaltar que, para comparação das taxas de mortalidade em diferentes populações é indispensável a padronização por uma população padrão com os mesmos grupos etários, a fim de anular o efeito da distribuição demográfica desigual. Assim, o produto final é o número de óbitos esperados caso as taxas brutas encontradas para cada região geográfica fossem aplicadas à mesma população (no caso, a do ano 2000).15

Observou-se a relação entre as taxas de mortalidade por DCNT padronizadas por 100.000 habitantes, entre 1980, 1994 e 2019 e sua associação com o total de óbitos no Brasil. Os dados de Tocantins foram considerados somente após o ano de 1989.

Para cada UF do Brasil nos anos de 1980, 1994 e 2019, foram calculadas as taxas de mortalidade padronizadas por 100.000 habitantes para cada DCNT, que foram representadas por cores diferentes. Para permitir uma comparação proporcional entre as DCNT, foram calculadas as medianas e os quartis para DAC, DM, NEO e DRC, e a variação entre os quartis ao longo dos anos foi representada pela variação na intensidade das respectivas cores, deixando-as mais intensas em caso de aumento das taxas com mudança de quartil, e menos intensas em caso de redução nas taxas com consequente mudança de quartil.

Para cada região foram estimadas as taxas brutas de mortalidade nos sexos masculino e feminino, de acordo com as DCNT, em oito períodos de cinco anos, de 1980 a 2019, com posterior cálculo da razão das taxas. Ressalta-se que a partir de 1989, a região Norte passou a computar os dados de Tocantins, UF criada em 1988.

Por fim, foram construídos gráficos de dispersão e calculados os coeficientes de correlação de Pearson para cada DCNT e o IDH de 2010, adotando nível de significância estatística de 5%. O IDH e suas dimensões estadual e municipal, também denominadas IDHM, foram extraídos do site Atlas Brasil.16,17 Assim, foram avaliadas as relações entre as taxas de mortalidade por cada DCNT e o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de cada UF. Para a análise dos dados e construção das tabelas e gráficos, foi utilizado o programa Microsoft Office Excel® 2016 (Microsoft Corporation, EUA).

 Resultados

As taxas brutas de todas as DCNT, no decorrer dos 40 anos de observação, apresentaram leves oscilações, mas com tendência a elevação, sobretudo para as DAC e as NEO. Com a padronização das taxas de mortalidade é observada queda nas DAC enquanto as demais apresentam leves oscilações com tendência a estabilidade, de uma forma geral, no período estudado (Figura 1).

– Taxas brutas (1A) e padronizadas (1B) de mortalidade por 100,000 habitantes das doenças crônicas não transmissíveis (DAC: doenças do aparelho circulatório; DRC: doenças respiratórias crônicas; DM: diabetes mellitus e NEO: neoplasias), em ambos os sexos, em todas as faixas etárias, no Brasil, no período de 1980 a 2019.

Observou-se declínio na taxa de mortalidade padronizada das DCNT com 339,27 por 100.000 habitantes no ano de 1980 para 229,35 por 100.000 habitantes em 2019, fato que também ocorreu com as taxas padronizadas por demais causas, de 425,47 por 100.000 habitantes em 1980 para 222,08 mortes por 100.000 habitantes em 2019. Nota-se que as DAC apresentaram redução das taxas, e as DRC que mostraram oscilações com elevação em 1994 e queda em 2019. As DAC apresentaram redução de 67% para 49% nos anos observados, enquanto as NEO apresentaram elevação de 21 % para 31% na mortalidade proporcional (Figura Central e Material Suplementar – Figuras 1A e 1B).

: Associação entre a Mortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis e o Índice de Desenvolvimento Humano no Brasil entre 1980 e 2019 Definição das doenças crônicas não transmissíveis; mortalidade no Brasil com percentual de óbitos em 2019 e taxas de mortalidade padronizadas por idade em 1980 e 2019; relação entre os sexos masculino/feminino das taxas de mortalidade; e possível associação da mortalidade com o Índice de Desenvolvimento Humano.

Na Tabela 1, observa-se que a região Norte apresentou aumento dos quartis das taxas de mortalidade por NEO e DM, em todas as UF. Rondônia, Acre e Amapá apresentaram aumento das taxas por DRC, sobretudo no último ano, e ao observar as taxas de mortalidade por DAC, nota-se queda em todas UF no último ano, exceto em Roraima e Tocantins (Tabela 1).

– Taxas padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes, por UF, distribuídas de acordo com as doenças crônicas não transmissíveis (cores) e seus respectivos quartis (intensidade das cores) - Brasil, 1980, 1994 e 2019.
UF / Ano 1980 1994 2019
Rondônia 189,71 25,73 49,39 3,37 143,17 33,24 51,50 23,36 111,45 29,56 74,92 26,50
Acre 143,14 22,62 52,66 1,98 143,72 23,85 42,03 8,25 124,60 48,59 71,93 22,25
Amazonas 192,64 10,60 54,54 4,06 106,57 17,16 59,38 13,05 100,69 21,57 74,04 32,09
Roraima 156,06 25,42 50,58 2,36 142,99 18,60 63,28 14,51 159,57 27,07 97,83 34,84
Pará 144,72 10,18 41,74 5,28 125,39 17,96 46,25 13,23 116,01 23,48 60,50 27,99
Amapá 140,80 11,40 60,64 13,71 161,30 28,47 85,82 14,99 116,38 32,35 72,58 27,97
Tocantins - - - - 82,68 7,84 25,07 6,65 129,23 24,02 63,25 32,18
Maranhão 64,95 3,71 13,95 2,89 62,01 5,71 18,52 4,76 136,99 18,98 57,22 34,25
Piauí 67,44 4,56 14,76 2,15 91,90 8,75 23,76 7,35 149,33 19,54 68,84 31,53
Ceará 70,91 6,29 23,88 2,97 83,99 11,12 34,99 6,63 119,58 22,31 77,32 16,29
Rio Grande do Norte 82,29 8,62 29,75 4,05 102,18 9,90 40,97 15,69 118,35 16,79 73,45 26,88
Paraíba 81,41 4,33 22,58 5,17 80,50 8,25 23,41 8,39 126,14 21,99 72,36 28,95
Pernambuco 135,83 12,94 34,49 10,22 162,37 20,83 49,15 19,47 133,16 36,72 72,86 27,94
Alagoas 123,47 10,06 33,41 10,12 125,41 15,92 31,67 15,28 153,87 21,57 61,66 39,11
Sergipe 110,36 11,59 32,05 13,43 97,30 16,95 43,12 17,55 113,30 20,85 66,71 28,97
Bahia 111,81 13,88 31,28 5,83 115,46 18,92 36,30 13,89 99,32 21,59 61,49 22,66
Minas Gerais 256,67 29,72 69,83 11,63 206,35 37,25 68,44 15,30 94,92 22,85 68,27 16,60
Espírito Santo 219,94 24,11 60,68 5,22 206,60 22,49 74,42 17,20 109,86 18,55 75,88 19,58
Rio de Janeiro 354,95 44,29 102,68 27,00 265,42 53,50 98,24 32,09 123,65 20,58 74,46 22,18
São Paulo 328,54 24,47 94,45 19,58 246,49 38,42 97,23 20,25 114,23 21,66 76,74 14,64
Paraná 299,72 23,03 88,41 9,27 266,11 43,23 92,01 15,77 105,50 24,16 79,38 19,36
Santa Catarina 244,17 31,96 74,37 10,94 205,84 44,60 94,10 18,21 99,62 23,63 82,05 17,27
Rio Grande do Sul 294,03 41,78 109,92 6,74 232,87 55,84 118,45 15,94 93,77 26,37 89,52 20,88
Mato Grosso do Sul 241,86 28,07 66,09 8,19 224,07 36,40 79,30 16,38 127,05 24,28 75,53 18,88
Mato Grosso 132,64 15,48 30,87 2,82 159,20 24,64 46,30 12,78 109,91 27,64 68,32 23,48
Goiás 168,28 20,26 44,23 5,18 218,97 31,28 65,08 14,59 115,68 31,61 73,81 20,39
Distrito Federal 252,91 46,44 102,71 20,86 242,99 38,02 109,77 29,10 74,66 16,71 67,97 13,61
Quartis das doenças crônicas não transmissíveis de acordo com cores e intensidade das cores
Doenças do aparelho circulatório 0-24% 25-49% 50-75% >75%
Doenças respiratórias crônicas 0-24% 25-49% 50-75% >75%
Neoplasias 0-24% 25-49% 50-75% >75%
Diabetes mellitus 0-24% 25-49% 50-75% >75%

Na região Nordeste, todas as DCNT apresentaram aumento nas taxas de mortalidade, com exceção para as DAC na Bahia e Pernambuco, que permaneceu no mesmo quartil nos três anos observados. DM foi a doença que atingiu os maiores quartis em todas as UF à exceção do Ceará que, apesar do aumento, não atingiu o maior quartil. Após DM, as NEO, seguidas da DRC e DAC foram, na sequência, nesta região, as doenças que mais afetaram a população. Ainda na região Nordeste, Pernambuco se destaca por ser a UF que obteve os maiores quartis em todas as doenças (Tabela 1).

Por outro lado, nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com elevadas taxas em 1980, houve tendência a redução da mortalidade por todas as DCNT, como observado pela redução da intensidade de cores dos quartis, exceto para as NEO nas duas primeiras regiões que apresentaram estabilidade e, no Centro-Oeste da DRC em Goiás e DM em Mato Grosso. O DF se sobressai com queda em todas as DCNT (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra a razão entre os sexos masculino/feminino. Assim, os números superiores a 1,0 significam que os valores para o sexo masculino são superiores aos femininos, e os números inferiores a 1,0 que os valores no sexo feminino são maiores que no masculino.

– Razão entre as taxas brutas de mortalidade nos sexos masculino e feminino, de acordo com as doenças crônicas não transmissíveis, em períodos de cinco anos, por região geográfica
Região / Período 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010-2014 2015-2019
Doenças do aparelho circulatório Norte 1,14 1,15 1,18 1,19 1,26 1,29 1,31 1,29
Nordeste 1,12 1,16 1,17 1,11 1,12 1,11 1,13 1,13
Sudeste 1,19 1,21 1,19 1,15 1,15 1,14 1,13 1,12
Sul 1,22 1,19 1,16 1,12 1,11 1,09 1,08 1,10
Centro-Oeste 1,27 1,30 1,31 1,26 1,31 1,31 1,29 1,28
Doenças respiratórias crônicas Norte 1,24 1,25 1,26 1,22 1,28 1,31 1,28 1,20
Nordeste 1,22 1,25 1,25 1,16 1,14 1,13 1,11 1,03
Sudeste 1,48 1,53 1,49 1,40 1,38 1,36 1,29 1,20
Sul 1,77 1,76 1,76 1,55 1,52 1,45 1,32 1,19
Centro-Oeste 1,28 1,30 1,32 1,32 1,35 1,36 1,29 1,28
Neoplasias Norte 1,12 1,10 1,06 1,06 1,11 1,09 1,11 1,09
Nordeste 0,99 1,01 1,03 1,02 1,05 1,09 1,10 1,08
Sudeste 1,26 1,26 1,22 1,23 1,23 1,22 1,19 1,14
Sul 1,43 1,39 1,36 1,34 1,36 1,34 1,31 1,24
Centro-Oeste 1,13 1,12 1,17 1,19 1,20 1,23 1,22 1,17
Diabetes mellitus Norte 0,74 0,70 0,75 0,75 0,80 0,80 0,85 0,91
Nordeste 0,77 0,77 0,75 0,74 0,73 0,76 0,80 0,84
Sudeste 0,68 0,68 0,70 0,73 0,78 0,82 0,83 0,86
Sul 0,67 0,66 0,67 0,70 0,74 0,78 0,81 0,88
Centro-Oeste 0,79 0,72 0,72 0,76 0,79 0,84 0,88 0,95

As taxas no sexo masculino foram maiores em todo o período para as DAC, DRC e NEO. A exceção foi NEO no período de 1980 a 1984 na região Nordeste com razão inferior a 1. Para as taxas de mortalidade relacionadas a DM, em todo o período observado, foram superiores no sexo feminino em todas as regiões geográficas.

Na Figura 2 nota-se que, em todos os casos, as UF que apresentaram maior redução nas taxas de mortalidade foram as que apresentaram a menor variação no IDHM, como Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Espírito Santo e Paraná. Ao contrário, Maranhão, Piauí e Paraíba, que apresentaram as maiores variações no IDHM, apresentaram as menores quedas nas taxas de mortalidade (Figura 2). Adicionalmente, a Figura 3 demonstra redução nas taxas de mortalidade em todas as UF que apresentaram IDHM igual ou acima de 0,7, como nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. As UF com menor variação na mortalidade eram as que tinham o maior IDHM (Figura 3). Os coeficientes de correlação encontrados entre o IDHM de 2010 e as variações percentuais nas taxas de mortalidade foram: −0,62 para DAC, −0,59 para DRC, −0,45 para DM e −0,64 para NEO, todos com nível de significância inferior a 0,05.

– Gráfico de dispersão. Correlação entre a variação percentual do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) 1991 e 2010 com a variação percentual da taxa de mortalidade das doenças crônicas não transmissíveis: doença do aparelho circulatório (DAC); doenças respiratórias crônicas (DRC); neoplasias (NEO); diabetes mellitus (DM), 1990 e 2019, no Brasil nas UF, em ambos os sexos.

– Gráfico de dispersão. Correlação entre Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) absoluto no ano de 2010 com a variação percentual da taxa de mortalidade das doenças crônicas não transmissíveis: doença do aparelho circulatório (DAC); doenças respiratórias crônicas (DRC); neoplasias (NEO); diabetes mellitus (DM), 1990 e 2019, no Brasil nas UF, em ambos os sexos.

Discussão

O presente estudo evidenciou o declínio das taxas de mortalidade padronizadas por DCNT no Brasil, em todas as idades e sexo, no período de 40 anos de observação. Estes resultados são semelhantes ao encontrado por Cardoso et al.,18 no qual os autores observaram redução nas taxas de doenças cardiovasculares em todas as regiões brasileiras, entretanto, estas apresentaram as taxas médias mais altas em ambos os períodos, seguidas pelas taxas de NEO, DM e DRC.

A queda das taxas padronizadas de mortalidade por DCNT também foi observada por Malta et al.,19,20 que descreveram as tendências de mortalidade entre 1990 e 2017 no Brasil. Além da redução de 35% nas taxas de mortalidade padronizada das DCNT, os autores evidenciaram redução na mortalidade por doenças cardiovasculares em 47,9% e a mortalidade por DRC, DM e NEO diminuiu 41,3%, 18% e 11,9%, respectivamente, com 15 anos ininterruptos de queda, com tendência de aumento dos óbitos para todas as DCNT, em cada grupo, após 2015. Em nosso estudo, por outro lado, observou-se elevações nas taxas de mortalidade por NEO e DM (Figura 1).

As taxas de mortalidade por DCNT foram avaliadas por Silva e Ramalho,21 que analisaram a situação do perfil de morbimortalidade do Brasil e compararam as modificações ocorridas para a mortalidade proporcional dos grandes grupos de causa, através da representação do crescimento da população desde 1980 com projeções até 2033. Os autores observaram que a mortalidade por DCNT já representava cerca de 70% da mortalidade total do país e que as DAC são o grupo de mortalidade com maior peso proporcional durante todo o período, com projeção de redução em 2033 (113,1 por 100.000 habitantes), quando comparada com 1980 (273,9 por 100.000 habitantes). De forma semelhante, em nosso estudo, notou-se que apesar da redução das DCNT ao longo do período, a partir de 2019 suas taxas ultrapassaram as demais causas de morte (Material Suplementar - Figura 1A). Por outro lado, apesar da elevada taxa de mortalidade das DCNT, as DAC apresentaram declínio em seu percentual de óbito de 67% para 49% (Material Suplementar - Figura 1B).

Quando são avaliadas as taxas padronizadas de mortalidade, o presente estudo apresentou resultados semelhantes a um estudo transversal que utilizou estimativas do estudo Carga Global de Doenças 2015 para o Brasil.20 Em ambos os estudos, observaram-se taxas mais elevadas ao longo do período, entretanto com tendências a declínio para doenças cardiovasculares e doenças respiratórias crônicas, enquanto neoplasias e diabetes apresentaram taxas estáveis, com tendência a elevação, entre 1990 e 2015 no Brasil.20

De uma forma geral, as comparações entre as próprias DCNT são difíceis justamente pelo fato de apresentarem diferentes ordens de grandeza dos óbitos. Assim, no presente estudo, optou-se pela construção de uma tabela dinâmica com os quartis de cada DCNT, identificando as intensidades de variações entre os intervalos ao longo dos anos, permitindo a comparação proporcional entre elas (Tabela 1). Na região Nordeste, todas as DCNT apresentaram aumento nas taxas de mortalidade, sendo DM a doença que atingiu os maiores quartis. Por outro lado, os menores quartis foram observados nas regiões Sudeste, Sul e Centro Oeste, com exceção do Mato Grosso. Estes resultados são semelhantes a outro estudo já mencionado.18

As DAC apresentaram as maiores quedas na mortalidade, preponderando com maiores mudanças no quartis nas regiões mais ricas do país (Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e em menor grau na região Norte, enquanto a região Nordeste apresentou aumento nas taxas de mortalidade por essas doenças. Mansur et al.,22 em estudo que analisou os dados das tendências da mortalidade por doenças cardiovasculares em homens e mulheres com mais de 30 anos de idade nas cinco regiões do Brasil, observaram aumento na mortalidade por estas doenças na região Nordeste com reduções nas demais regiões, sendo as mais significativas nas regiões Sul e Sudeste. Em relação às DRC, observou-se tendência a aumento para regiões orte e Nordeste e queda para as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Quanto às NEO, as regiões Sudeste e Sul apresentaram as taxas nos quartis mais elevados. Cardoso et al.,18confirmaram os dados descritos acima com estudo que encontrou redução nas taxas médias de mortalidade por DRC nas regiões Centro-Oeste, Norte, Sudeste e Sul. Entretanto, contrastando com o presente estudo, encontroaram redução nas taxas medias por NEO na região Sul. Estes resultados observados, podem pelo menos em parte, estar relacionados a variações nos indicadores sociais, como já demonstrado em estudo anterior.13

Em relação à razão da mortalidade entre homens e mulheres, para as DAC, DRC e NEO, a mortalidade prevaleceu no sexo masculino, ao contrário do ocorrido na DM onde as taxas foram mais elevadas no sexo feminino (Tabela 2), semelhante aos resultados de outros estudos.23,24

Quando foram avaliadas as relações com o IDH, observou-se que a mortalidade por DCNT no Brasil apresentou comportamento epidemiológico desigual entre as regiões, como observado nas Figuras 2 e 3. Na primeira, observa-se que há relação inversa entre a variação do IDH e a variação das taxas de mortalidade para todas as DCNT. Entretanto, nota-se o mesmo padrão de dispersão quando são observadas as posições das UF nos gráficos, com as UF das regiões Norte e Nordeste apresentando as maiores variações no IDH, entretanto com as variações mais baixas (ou inversas) nas taxas de mortalidade. Este achado pode ser explicado pelo fato da posição inicial do IDH destas regiões, que mesmo diante de uma melhora importante, ainda continuam insuficientes para provocarem impactos positivos nas taxas de mortalidade quando observados isoladamente.

Ao contrário, quando as variações nas taxas de mortalidade são comparadas ao valor absoluto do IDH (Figura 3), nota-se relação direta entre as variáveis. Nesta figura, para todas as DCNT, observa-se, de uma forma geral, que as UF que apresentaram IDH em 2010 acima de 0,7 apresentaram as melhores variações nas taxas de mortalidade, demonstrando que, provavelmente, mais importante que a variação no IDH é o valor que ele atinge, como observado em estudos anteriores.12,26-31

O presente estudo não aborda as causas múltiplas de óbito, não sendo possível avaliar a presença de mais de uma DCNT nas mesmas declarações de óbito. Além disso, ao trabalhar com a causa básica selecionada e disponibilizada no DATASUS, o banco de dados se torna mais sensível à incompletude das declarações de óbito e aos seus erros de preenchimento. Por fim, a indisponibilidade de dados referentes ao IDHM nos últimos anos não permite comparações temporais mais próximas com as taxas de mortalidade.

 Conclusões

A mortalidade por DCNT diminuiu ao longo dos 40 anos de observação, sobretudo nas DAC. Quanto às DRC, apresentaram leves oscilações, enquanto as NEO e DM apresentaram elevação ao longo do período. No final do período do estudo, tendem a estabilização. Os estados das regiões Nordeste e Norte tenderam a apresentar taxas de mortalidade mais elevadas quando comparados aos das regiões Sudeste, Sul e Centro Oeste. O estudo aponta correlação do IDH com a redução nas taxas de mortalidade das DCNT, sobretudo as DAC, a partir de um nível alto de desenvolvimento humano. Estes achados apontam não somente para a importância de medidas que reduzam a mortalidade por DCNT, mas que estas incluam necessariamente medidas que melhorem as condições socioeconômicas da população, considerando o contexto regional e visando reduzir as desigualdades crescentes no acesso aos recursos de prevenção e tratamento.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Sandra Chagas da Costa Feliciano pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

* Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui.

 Original Article Association between Mortality from Chronic Noncommunicable Diseases and Human Development Index in Brazil between 1980 and 2019 Feliciano Sandra Chagas da Costa Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0001-8121-5959 Villela Paolo Blanco Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0002-0737-6188 Oliveira Gláucia Maria Moraes de Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: Paolo Blanco Villela • Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 / 8o. Andar. Postal Code 21941-913, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: pbvillela@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Chronic noncommunicable diseases (CNCDs) caused more than 734,000 deaths (55% of all deaths) in Brazil in 2019, with an important socioeconomic impact.

 Objectives

To analyze the mortality rates from CNCDs in Brazil from 1980 to 2019 and their association with socioeconomic indicators.

 Method

This was a descriptive, time-series study of deaths from CNCDs in Brazil from 1980 to 2019. Data on the annual frequencies of deaths and on population were obtained from the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System. Crude and standardized mortality rates per 100,000 inhabitants were estimated using the direct method (Brazilian population in 2000). The quartiles of each CNCD were calculated, where a quartile change, due to an increase in mortality rate, was represented by a chromatic gradient. The Municipal Human Development Index (MHDI) of each Brazilian federative unit was extracted from the Atlas Brasil website and correlated with the rates of CNCD mortality.

 Results

There was a reduction in mortality rates due to diseases of the circulatory system during the period, except in the Northeast Region. There was also an increase in mortality from neoplasia and diabetes, while the rates of chronic respiratory diseases showed little variation. There was an inverse correlation between the federative units with greater reduction in CNCD mortality rates and the MHDI.

 Conclusions

The observed decrease in mortality due to diseases of the circulatory system may reflect an improvement in socioeconomic indicators in Brazil during the period. The increase in mortality rates due to neoplasms is probably related to the aging of the population. The higher mortality rates of diabetes seem to be associated with an increase in the prevalence of obesity in Brazilian women.

 Non Communicable Diseases Development Indicators Public Health Health of the Disabled Epidemiology Mortality Introduction

Chronic noncommunicable diseases (CNCDs) are represented by diseases of the circulatory system (DCS), neoplasms, diabetes mellitus (DM), and chronic respiratory diseases (CRDs).1 They are generally characterized by a long period of latency and progression, irreversible lesions, and complications that lead to different degrees of disability or death,2 and they are considered a major public health problem, as they represent the main causes of death and premature disability worldwide.3

In 2015, there were an estimated 41 million deaths from CNCDs worldwide, 36.6% of which occurred in people aged 30 to 69 years; more than 85% of these premature deaths occurred in low- and middle-income countries, causing an impact on their economic development and health care systems.4,5 In Brazil, the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (DATASUS, acronym in Portuguese) attributed more than 734,000 deaths to CNCDs in 2019, representing 55% of all deaths that occurred in the country. DCS, mainly represented by ischemic heart diseases (IHDs) and cerebrovascular diseases (CBVDs), occupy first place, with more than 362,000 deaths in this period.6

Several risk factors are common among CNCDs. In addition to the classic modifiable or behavioral risk factors, health determinants, i.e., social, economic, cultural, educational, ethnic/racial, psychological, and behavioral factors, influence indirectly the health conditions of the population and are interdependent regarding the occurrence of diseases.7-9

Studies carried out in Brazil have demonstrated that the improvement in socioeconomic indicators has been associated with a reduction in mortality from DCS,10 and mortality rates from DCS, CBVDs, and hypertensive diseases varied inversely to the Human Development Index (HDI).11 Despite this fact, few studies in Brazil have related the mortality rates from CNCDs to the HDI.10-12

The knowledge of the behavior and the distribution of diseases in the population over a long period are useful for the recommendation of public policies, as well as the evaluation, management, and planning of promotional and preventive actions by health care services. Thus, the aim of this study is to analyze the mortality rates of CNCDs in Brazil between 1980 to 2019, evaluating the relationship between the mortality rates for each CNCD and their associations with the HDI.

 Methods

This was as ecological, descriptive, time-series study of records of deaths from CNCDs, across all age groups and in both sexes, that occurred in Brazil in the period from 1980 to 2019. Data related to the annual frequency of deaths were obtained from the Mortality Information System (SIM), available on the website of the DATASUS of the Brazilian Ministry of Health.6

For the classification of deaths from 1980 to 1995, the categories of the 9th Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-9) were used: DCS (Chapter VII), IHD (Categories 410–414), CBVD (430–438), neoplasms (Categories 140–208; 239), DM (Category 250), and CRD (Categories 490–516 and 518–519), (WHO, 1978). For deaths from 1996 to 2019, the categories of the 10th Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) were used: DCS (Categories 100–199), IHD (Categories I20–I25), CBVD (Categories I60–I69), neoplasms (Categories C00–C97), DM (Categories E10–E14), and CRD (Categories J30–J98). Deaths throughout the time frame without known sex information were disregarded. All-cause mortality rates were also obtained for the same study period.13,14

Data referring to the Brazilian population, from the geographic regions (North, Northeast, Southeast, South, and Central-West) and the federative units were obtained from the DATASUS, based on the censuses of 1980, 1991, 2000, and 2010, intercensal projections until 2012, and population projections by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE, acronym in Portuguese) from 2013 onwards. The data were stratified by sex into 8 age groups as follows: up to 19 years, 20 to 29 years, 30 to 39 years, 40 to 49 years, 50 to 59 years, 60 to 69 years, 70 to 79 years, and 80 years or more.

The crude and standardized annual mortality rates from the CNCDs (DCS, neoplasms, CRD, and DM) per 100,000 inhabitants were estimated over the 40 years of observation by geographic region and federative unit, by the direct method, in both sexes, using the Brazilian population of the year 2000 as the standard. It should be emphasized that, in order to compare mortality rates in different populations, standardization by a standard population with the same age groups is indispensable to nullify the effect of uneven demographic distribution. Thus, the final product is the expected number of deaths if the crude rates found for each geographic region were applied to the same population (in this case, the year 2000).15

The analysis included the relationship between the standardized CNCD mortality rates per 100,000 inhabitants between 1980, 1994, and 2019 and their association with the total number of deaths in Brazil. Data from the federative unit of Tocantins were considered only after the year 1989.

Standardized mortality rates per 100,000 inhabitants were calculated for each CNCD in each Brazilian federative unit for the years 1980, 1994, and 2019 and are represented by different colors. To allow a proportional comparison between CNCDs, medians and quartiles were calculated for DCS, DM, neoplasms, and CRD. The variation between quartiles over the years was represented by the variation in the intensity of the respective colors, in which they were more intense in cases of increase in rates with change in quartiles and less intense in cases of a decrease in rates with consequent changes in quartiles.

For each region, crude mortality rates were estimated for sex (male and female), according to the CNCDs, in 8 periods of 5 years, from 1980 to 2019, with subsequent calculation of the rate ratio. It is worth noting that, from 1989 onwards, the North Region began to compute data from Tocantins, a federative unit created in 1988.

Finally, scatter plots were constructed, and Pearson’s correlation coefficients were calculated for each CNCD and the 2010 HDI, adopting a statistical significance level of 5%. The HDI and its state and municipal dimensions, also called the Municipal Human Development Index (MHDI), were extracted from the Atlas Brasil website.16,17

Thus, the relationships between the mortality rates for each CNCD and the MHDI of each federative unit were evaluated. For data analysis and construction of tables and graphs, we used Microsoft Office Excel® 2016 (Microsoft Corporation, USA).

 Results

The crude rates of all CNCDs over the 40 years of observation showed slight oscillations, but a trend toward an increase, especially for DCS and neoplasms. With the standardization of the mortality rates, a decrease in DCS was observed, while the others showed slight oscillations, with a general trend toward stability during the analyzed period (Figure 1).

– Crude (1A) and standardized (1B) mortality rates from chronic noncommunicable diseases (DCS: diseases of the circulatory system; CRD: chronic respiratory diseases; DM: diabetes mellitus and NEO: neoplasms) per 100,000 inhabitants, in both sexes and across all age groups from 1980 to 2019 in Brazil.

There was a decline in the standardized mortality rate for CNCDs, from 339.27 per 100,000 inhabitants in the year 1980 to 229.35 per 100,000 inhabitants in 2019, which also occurred with the standardized rates for the other causes, from 425.47 per 100,000 inhabitants in 1980 to 222.08 deaths per 100,000 inhabitants in 2019. Notably, DCS showed a reduction in rates, and CRDs showed oscillations with an increase in 1994 and a decrease in 2019. The DCS showed a reduction from 67% to 49% in the observed years, while neoplasms showed an increase from 21% to 31% in proportional mortality (Central Illustration and Supplementary Material – Figures 1A and 1B).

: Association between Mortality from Chronic Noncommunicable Diseases and Human Development Index in Brazil between 1980 and 2019

Definition of chronic noncommunicable diseases; mortality in Brazil with the percentage of deaths in 2019 and age-standardized mortality rates in 1980 and 2019; relationship between male and female sex regarding mortality rates; and possible association of mortality with the Human Development Index. CNCDs: chronic noncommunicable diseases.

As seen in Table 1, the North Region presented an increase in the quartiles of mortality rates due to neoplasms and DM across all federative units. Rondônia, Acre, and Amapá showed an increase in CRD rates, especially in the last year, while, regarding the mortality rates for DCS, a decrease was observed across all federative units in the final year, except for Roraima and Tocantins (Table 1).

– Standardized mortality rates per 100,000 inhabitants, by federative unit, distributed according to chronic noncommunicable diseases (colors) and their respective quartiles (color intensity) – Brazil, 1980, 1994, and 2019.
FU/Year 1980 1994 2019
Rondônia 189.71 25.73 49.39 3.37 143.17 33.24 51.50 23.36 111.45 29.56 74.92 26.50
Acre 143.14 22.62 52.66 1.98 143.72 23.85 42.03 8.25 124.60 48.59 71.93 22.25
Amazonas 192.64 10.60 54.54 4.06 106.57 17.16 59.38 13.05 100.69 21.57 74.04 32.09
Roraima 156.06 25.42 50.58 2.36 142.99 18.60 63.28 14.51 159.57 27.07 97.83 34.84
Pará 144.72 10.18 41.74 5.28 125.39 17.96 46.25 13.23 116.01 23.48 60.50 27.99
Amapá 140.80 11.40 60.64 13.71 161.30 28.47 85.82 14.99 116.38 32.35 72.58 27.97
Tocantins - - - - 82.68 7.84 25.07 6.65 129.23 24.02 63.25 32.18
Maranhão 64.95 3.71 13.95 2.89 62.01 5.71 18.52 4.76 136.99 18.98 57.22 34.25
Piauí 67.44 4.56 14.76 2.15 91.90 8.75 23.76 7.35 149.33 19.54 68.84 31.53
Ceará 70.91 6.29 23.88 2.97 83.99 11.12 34.99 6.63 119.58 22.31 77.32 16.29
Rio Grande do Norte 82.29 8.62 29.75 4.05 102.18 9.90 40.97 15.69 118.35 16.79 73.45 26.88
Paraíba 81.41 4.33 22.58 5.17 80.50 8.25 23.41 8.39 126.14 21.99 72.36 28.95
Pernambuco 135.83 12.94 34.49 10.22 162.37 20.83 49.15 19.47 133.16 36.72 72.86 27.94
Alagoas 123.47 10.06 33.41 10.12 125.41 15.92 31.67 15.28 153.87 21.57 61.66 39.11
Sergipe 110.36 11.59 32.05 13.43 97.30 16.95 43.12 17.55 113.30 20.85 66.71 28.97
Bahia 111.81 13.88 31.28 5.83 115.46 18.92 36.30 13.89 99.32 21.59 61.49 22.66
Minas Gerais 256.67 29.72 69.83 11.63 206.35 37.25 68.44 15.30 94.92 22.85 68.27 16.60
Espírito Santo 219.94 24.11 60.68 5.22 206.60 22.49 74.42 17.20 109.86 18.55 75.88 19.58
Rio de Janeiro 354.95 44.29 102.68 27.00 265.42 53.50 98.24 32.09 123.65 20.58 74.46 22.18
São Paulo 328.54 24.47 94.45 19.58 246.49 38.42 97.23 20.25 114.23 21.66 76.74 14.64
Paraná 299.72 23.03 88.41 9.27 266.11 43.23 92.01 15.77 105.50 24.16 79.38 19.36
Santa Catarina 244.17 31.96 74.37 10.94 205.84 44.60 94.10 18.21 99.62 23.63 82.05 17.27
Rio Grande do Sul 294.03 41.78 109.92 6.74 232.87 55.84 118.45 15.94 93.77 26.37 89.52 20.88
Mato Grosso do Sul 241.86 28.07 66.09 8.19 224.07 36.40 79.30 16.38 127.05 24.28 75.53 18.88
Mato Grosso 132.64 15.48 30.87 2.82 159.20 24.64 46.30 12.78 109.91 27.64 68.32 23.48
Goiás 168.28 20.26 44.23 5.18 218.97 31.28 65.08 14.59 115.68 31.61 73.81 20.39
Distrito Federal 252.91 46.44 102.71 20.86 242.99 38.02 109.77 29.10 74.66 16.71 67.97 13.61
Chronic noncommunicable disease quartiles according to color and color intensity
Diseases of the circulatory system 0-24% 25-49% 50-75% >75%
Chronic respiratory diseases 0-24% 25-49% 50-75% >75%
Neoplasms 0-24% 25-49% 50-75% >75%
Diabetes mellitus 0-24% 25-49% 50-75% >75%

In the Northeast region, all CNCDs showed an increase in mortality rates, with the exception of DCS in Bahia and Pernambuco, which remained in the same quartile in the 3 years analyzed. Notably, DM was the disease that reached the highest quartiles in all federative units, except for Ceará, which, despite an increase, did not reach the highest quartile. After DM, neoplasms, followed by CRD and DCS, were, in this sequence and region, the diseases that most affected the population. Still in the Northeast region, Pernambuco stands out as the federative unit that obtained the highest quartiles in all diseases (Table 1).

On the other hand, in the Southeast, South, and Central-West Regions, with high rates in 1980, there was a trend toward a reduction in mortality from all CNCDs, as observed by the reduction in the color intensity of the quartiles, except for neoplasms in the first two regions, which were stable, and in the Central-West for CRD in Goiás and DM in Mato Grosso. Distrito Federal stands out with a reduction in all CNCDs (Table 1).

Table 2 shows the sex ratios (male/female), where numbers > 1.0 represent higher values for the male than the female sex, and numbers < 1.0 represent higher values for the female sex than the male sex.

– Ratio between crude mortality rates in the male and female sex for chronic noncommunicable disease in 5-year periods and by geographic region
Region / Period 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010-2014 2015-2019
Diseases of the circulatory system North 1.14 1.15 1.18 1.19 1.26 1.29 1.31 1.29
Northeast 1.12 1.16 1.17 1.11 1.12 1.11 1.13 1.13
Southeast 1.19 1.21 1.19 1.15 1.15 1.14 1.13 1.12
South 1.22 1.19 1.16 1.12 1.11 1.09 1.08 1.10
Central-West 1.27 1.30 1.31 1.26 1.31 1.31 1.29 1.28
Chronic respiratory diseases North 1.24 1.25 1.26 1.22 1.28 1.31 1.28 1.20
Northeast 1.22 1.25 1.25 1.16 1.14 1.13 1.11 1.03
Southeast 1.48 1.53 1.49 1.40 1.38 1.36 1.29 1.20
South 1.77 1.76 1.76 1.55 1.52 1.45 1.32 1.19
Central-West 1.28 1.30 1.32 1.32 1.35 1.36 1.29 1.28
Neoplasms North 1.12 1.10 1.06 1.06 1.11 1.09 1.11 1.09
Northeast 0.99 1.01 1.03 1.02 1.05 1.09 1.10 1.08
Southeast 1.26 1.26 1.22 1.23 1.23 1.22 1.19 1.14
South 1.43 1.39 1.36 1.34 1.36 1.34 1.31 1.24
Central-West 1.13 1.12 1.17 1.19 1.20 1.23 1.22 1.17
Diabetes mellitus North 0.74 0.70 0.75 0.75 0.80 0.80 0.85 0.91
Northeast 0.77 0.77 0.75 0.74 0.73 0.76 0.80 0.84
Southeast 0.68 0.68 0.70 0.73 0.78 0.82 0.83 0.86
South 0.67 0.66 0.67 0.70 0.74 0.78 0.81 0.88
Central-West 0.79 0.72 0.72 0.76 0.79 0.84 0.88 0.95

The rates in the male sex were higher throughout the period for DCS, CRDs, and neoplasms. One exception was for neoplasms in the period from 1980 to 1984 in the Northeast Region, which had a ratio below 1. For mortality rates related to DM, throughout the observed period, they were higher in the female sex across all geographic regions.

Table 2 - Ratio between crude mortality rates in the male and female sex for chronic noncommunicable disease in 5-year periods and by geographic region.

As seen in Figure 2, the federative units that presented the greatest reduction in mortality rates in all cases were those that presented the smallest MHDI variation, including Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Espírito Santo, and Paraná. In contrast, Maranhão, Piauí, and Paraíba, which presented the greatest MHDI variations, had the smallest decreases in mortality rates (Figure 2). Additionally, Figure 3 shows a reduction in mortality rates in all federative units with MHDI equal to or above 0.7, including the Southeast, South, and Central-West Regions. The federative units with the lowest variation in mortality were those with the highest MHDI (Figure 3). The correlation coefficients found between the 2010 MHDI and the percentage variations in mortality rates were: −0.62 for DCS, −0.59 for CRDs, −0.45 for DM, and −0.64 for neoplasms, all of which had a significance level below 0.05.

– Scatter plot. Correlation between the percentage change in the 1991 and 2010 Municipal Human Development Index (MHDI) with the percentage change in mortality rate for chronic noncommunicable diseases: diseases of the circulatory system (DCS); chronic respiratory diseases (CRD); neoplasms; diabetes mellitus (DM), 1990 and 2019, in Brazil in the federative units, in both sexes.

– Scatter plot. Correlation between the absolute Municipal Human Development Index (MHDI) in the year 2010 with the percentage change in mortality rate for chronic noncommunicable diseases: diseases of the circulatory system (DCS); chronic respiratory diseases (CRD); neoplasms; diabetes mellitus (DM), 1990 and 2019, in Brazil in the federative units, in both sexes.

Discussion

The present study showed a decline in standardized mortality rates for CNCDs in Brazil, across all ages and in both sexes, over a 40-year period of observation. These results are similar to those found by Cardoso et al.,18 who observed a reduction in the rates of cardiovascular diseases in all Brazilian regions; however, these showed the highest average rates in both periods, followed by the rates of neoplasms, DM, and CRD.

The decline in standardized mortality rates for CNCDs has also been observed by Malta et al.,19,20 who described mortality trends between 1990 and 2017 in Brazil. In addition to the 35% reduction in the standardized mortality rates for CNCDs, the authors showed a reduction in mortality from cardiovascular diseases by 47.9%, while the mortality from CRD, DM, and neoplasms decreased by 41.3%, 18%, and 11.9%, respectively, with 15 uninterrupted years of decline, followed by a trend toward an increase in deaths for all CNCDs, in each group, after 2015. In our study, on the other hand, we observed increases in mortality rates due to neoplasms and DM (Figure 1).

The mortality rates for CNCDs have been evaluated by Silva and Ramalho,21 who analyzed the profile of morbidity and mortality in Brazil and compared the changes that occurred in the proportional mortality of the major groups of causes, through the representation of population growth since 1980 with projections until 2033. The authors observed that mortality from CNCDs already represented about 70% of the total mortality in the country and that DCS comprised the mortality group with the highest proportional weight throughout the period, with a projected reduction in 2033 (113.1 per 100,000 inhabitants) when compared with 1980 (273.9 per 100,000 inhabitants). Similarly, in our study, we noted that despite the reduction in CNCDs over the period, their rates surpassed those of other causes of death after 2019 (Supplementary Material - Figure 1A). On the other hand, despite the high mortality rate from CNCDs, the percentage of deaths from DCS declined from 67% to 49% (Supplementary Material - Figure 1B).

When the standardized mortality rates were evaluated in the present study, they showed results similar to those from a cross-sectional study that used estimates from the 2015 Global Burden of Disease study for Brazil.20 In both studies, higher rates were observed over the period, but with declining trends for cardiovascular diseases and CRD, while neoplasms and DM showed stable rates, with a tendency to increase, between 1990 and 2015 in Brazil.20

In general, comparisons among CNCDs are difficult, precisely because the magnitude of the deaths differs among them. Thus, in the present study, we opted to construct a dynamic table with the quartiles of each CNCD, identifying the intensities of variations between the intervals over the years and allowing the proportional comparison between them (Table 1). In the Northeast Region, all CNCDs showed an increase in mortality rates, with DM reaching the highest quartiles. In contrast, the lowest quartiles were observed in the Southeast, South, and Central-West Regions, except for Mato Grosso. These results are similar to those of another previously cited study.18

The DCS showed the greatest decreases in mortality, with greater changes in quartiles observed in the wealthiest regions of the country (Southeast, South, and Central-West) and, to a lesser extent, the North Region, while the Northeast Region showed an increase in mortality rates due to these diseases. Mansur et al.22 analyzed data on trends in mortality from cardiovascular diseases in men and women older than 30 years in the 5 regions of Brazil and observed that mortality from these diseases increased in the Northeast Region and decreased in the other regions, with the most significant being in the South and Southeast Regions. Regarding CRDs, there was an upward trend for the North and Northeast Regions and a downward trend for the South, Southeast, and Central-West Regions, while for neoplasms, the Southeast and South Regions had rates in the highest quartiles. The data described above were confirmed by the study by Cardoso et al.,18 which reported a reduction in mean mortality rates from CRD in the Central-West, North, Southeast, and South Regions. However, different than the present study, theirs found a reduction in the average rates of neoplasms in the South Region. These observed results may, at least in part, be related to variations in social indicators, as demonstrated in a previous study.13

Regarding the mortality ratios between men and women for DCS, CRDs, and neoplasms, mortality prevailed in the male sex, in contrast to what occurred for DM, in which the rates were higher in the female sex (Table 2), which is in agreement with the results of other studies.23,24

When we evaluated the associations with the HDI, we observed that the mortality from CNCDs in Brazil showed an uneven epidemiological behavior between regions, as observed in Figures 2 and 3. In Figure 2, an inverse relationship is observed between the HDI variation and the variation in mortality rates for all CNCDs. However, the same pattern of dispersion occurs when the positions of the federative units in the graphs are observed, with the federative units in the North and Northeast Regions presenting the greatest HDI variations but with the lowest (or inverse) variations in the mortality rates. This finding can be explained by the fact that the initial position of the HDI of these regions which, despite an important improvement, is still insufficient to cause positive impacts on mortality rates when observed alone.

On the contrary, when variations in mortality rates are compared against absolute HDI values (Figure 3), a direct relationship is observed between the variables. In this figure, for all CNCDs, it is generally observed that the federative units that presented an HDI above 0.7 in 2010 had the best variations in mortality rates, demonstrating that, probably, more important than the HDI variation is the value that the HDI reaches, as observed in previous studies.12,26-31

The present study does not address multiple causes of death, and it is not possible to assess the presence of more than one CNCD in the same death certificates. In addition, when working with the underlying cause selected and made available in the DATASUS, the database becomes more sensitive to the incompleteness of death certificates and errors in filling them out. Finally, the unavailability of MHDI data in recent years prevents closer temporal comparisons with mortality rates.

 Conclusions

The mortality due to CNCDs decreased over the 40 years of observation, especially those of DCS. As for CRDs, they showed slight oscillations, while those for neoplasms and DM increased over the period. At the end of the study period, they tended to stabilize. The states in the Northeast and North Regions tended to have higher mortality rates when compared with those in the Southeast, South, and Central-West Regions. The study points to a correlation between HDI and the reduction in mortality rates from CNCDs, especially DCS, based on a high level of human development. These findings indicate the importance of measures that reduce CNCD mortality and the fact that these measures should, necessarily, include improvement to the socioeconomic conditions of the population, considering the regional context, and aim to reduce the growing inequalities in access to prevention and treatment resources.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Sandra Chagas da Costa Feliciano, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

* Supplemental Materials

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