Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC SDVKzL3fmZhBSsjtptM3Z6s S0066-782X2023000300211 00211 10.36660/abc.20230147 Minieditorial Iniciativas Brasileiras Lideram com Forte Cooperação Científica para Enfrentar Questões da COVID-19: O Caso da Coalizão COVID-19 Brasil 0000-0002-1466-9413 Mesquita Cláudio Tinoco 1 2 3 Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital Samaritano Barra da Tijuca Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Samaritano Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Cláudio Tinoco Mesquita • Hospital Universitário Antonio Pedro, Serviço de Radiologia, Health, Science & Education Lab – Av. Prof. Prof. Marques do Paraná, 303. CEP 24033-900, Centro, Niterói, RJ – Brasil. E-mail: claudiotinocomesquita@id.uff.br 17 04 2023 2023 120 3 e20230147 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. COVID-19/tendências Cooperação Técnica Terapias Investigacionais Vacinas/tendências Anticoagulantes

Minieditorial referente ao artigo: Rivaroxabana em Pacientes Ambulatoriais com COVID-19 Leve ou Moderada: Fundamentação e Desenho do Estudo CARE (CARE – Coalition COVID-19 Brazil VIII)

“É a longa história da humanidade (e da espécie animal também) que aqueles que aprenderam a colaborar e improvisar com mais eficácia prevaleceram.”

Charles Darwin

A pandemia de COVID-19 em andamento destacou a importância da pesquisa científica colaborativa como nunca antes. Com o mundo enfrentando uma crise de saúde sem precedentes, ficou claro que a colaboração científica e o compartilhamento de conhecimento são essenciais para encontrar soluções para os desafios impostos pela pandemia. A cooperação científica aumentou durante a pandemia, trazendo a capacidade de reunir recursos e conhecimentos de todo o mundo.1 A ciência cooperativa pode levar a uma compreensão mais abrangente do vírus, sua transmissão e a doença que ele causa. Com o COVID-19, pesquisadores de todo o mundo se uniram para compartilhar dados, colaborar em estudos e desenvolver novas terapias e vacinas.

A pesquisa científica colaborativa é a chave para acelerar o ritmo da pesquisa. O modelo tradicional de pesquisa científica envolve um processo lento e muitas vezes fragmentado de descoberta, validação e disseminação. No Brasil, um exemplo seminal de colaboração é a iniciativa de coalizão que reúne mais de 70 centros em todo o país e conduziu vários ensaios clínicos randomizados com mais de 5.000 participantes. Um bom exemplo de seus resultados é o estudo da Coalizão Covid Brasil III, que demonstrou que a dexametasona melhora pacientes com COVID-19 grave.2 Esses resultados são comparáveis ao histórico Recovery Trial, que demonstrou pela primeira vez que em pacientes hospitalizados com Covid-19, a dexametasona resultou em menor mortalidade em 28 dias.3 Estudos de Coalizão também mostraram que a hidroxicloroquina, com ou sem azitromicina, não beneficiou casos leves a moderados4 ou casos graves de COVID-19.5

Embora muito progresso tenha sido feito na compreensão da fisiopatologia do COVID-19, ainda há muito a ser aprendido sobre o manejo ideal de pacientes com essa doença. Uma das principais complicações associadas ao COVID-19 são os eventos tromboembólicos, que podem trazer sérias consequências para os pacientes.6 Nesse contexto, o estudo CARE tem como objetivo investigar os potenciais benefícios da profilaxia antitrombótica com rivaroxabana em pacientes ambulatoriais com COVID-19.7

A justificativa para este estudo é baseada em evidências anteriores que sugerem que a infecção por COVID-19 pode causar danos diretos às células endoteliais e levar a um estado pró-coagulante. Isso pode aumentar o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com COVID-19. Embora as terapias antitrombóticas tenham sido estudadas em pacientes hospitalizados, o papel da tromboprofilaxia no ambiente ambulatorial ainda não está claro.

O estudo CARE – Coalizão COVID-19 Brasil VIII é um ensaio clínico randomizado controlado que visa avaliar o impacto da rivaroxabana em eventos trombóticos venosos ou arteriais, suporte ventilatório invasivo e óbito em pacientes ambulatoriais com COVID-19. O estudo inclui pacientes com infecção confirmada ou suspeita por SARS-CoV-2 e sintomas leves ou moderados que não requerem hospitalização e apresentam um fator de risco para complicações do COVID-19. O desfecho primário composto do estudo compreende tromboembolismo venoso, necessidade de ventilação mecânica invasiva, eventos cardiovasculares agudos importantes e mortalidade em 30 dias a partir da randomização. O estudo seguirá o princípio de intenção de tratar e todos os pacientes fornecerão consentimento informado. Os principais desfechos trombóticos e hemorrágicos, hospitalizações e mortes serão julgados centralmente por um comitê de eventos clínicos independente, cego para os grupos de tratamento designados.

No entanto, é importante observar que o estudo está em andamento e seus resultados ainda não foram determinados. O estudo CARE é uma investigação oportuna e relevante que pode ajudar a otimizar o manejo de pacientes com COVID-19. Os resultados do estudo podem fornecer orientações muito necessárias sobre o uso de profilaxia antitrombótica em pacientes ambulatoriais com COVID-19 e, em última análise, melhorar os resultados dos pacientes

Em resumo, a iniciativa da Coalizão COVID-19 Brasil é extremamente importante na luta contra a pandemia de COVID-19 no Brasil. Ao reunir recursos e expertise, a iniciativa está acelerando o ritmo da pesquisa, melhorando a equidade e o acesso e salvando vidas (Figura 1). Enquanto o Brasil continua lutando contra a pandemia, a iniciativa Coalizão COVID-19 Brazil é um bom exemplo de esforços colaborativos para combater o vírus e proteger a saúde pública. Os resultados do estudo CARE fornecerão informações valiosas sobre os benefícios potenciais da tromboprofilaxia em pacientes ambulatoriais com COVID-19. Se o estudo demonstrar uma redução nos eventos tromboembólicos e outros resultados adversos, poderá ter implicações significativas no manejo de pacientes com COVID-19.

– Principais benefícios da colaboração científica.

Referências 1. Mesquita CT. Open Science and the Role of Cardiology Journals in the COVID-19 Pandemic. Int J Cardiovasc Sci.2020;33(4):305-6. https://doi.org/16660/ijcs.20200191 Mesquita CT Open Science and the Role of Cardiology Journals in the COVID-19 Pandemic Int J Cardiovasc Sci 2020 33 4 305 306 https://doi.org/16660/ijcs.20200191 2. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga VC, et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients with Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA 202;324(13):1307-16. DOI: 10.1001/jama.2020.17021 Tomazini BM Maia IS Cavalcanti AB Berwanger O Rosa RG Veiga VC et al Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients with Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial JAMA 202 324 13 1307 1316 10.1001/jama.2020.17021 3. The RECOVERY Collaborative Group*. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2021 Feb 25;384(8):693–704. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2021436 The RECOVERY Collaborative Group* Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 N Engl J Med Internet 2021 02 25 384 8 693 704 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2021436 4. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, Azevedo LCP, Veiga VC, Avezum A, et al. Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. N Engl J Med.2020 Nov 19;383(21):2041–52. DOI: 10.1056/NEJMoa2019014 Cavalcanti AB Zampieri FG Rosa RG Azevedo LCP Veiga VC Avezum A et al Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19 N Engl J Med 2020 11 19 383 21 2041 2052 10.1056/NEJMoa2019014 5. Furtado RHM, Berwanger O, Fonseca HA, Corrêa TD, Ferraz LR, Lapa MG, et al. Azithromycin in addition to standard of care versus standard of care alone in the treatment of patients admitted to the hospital with severe COVID-19 in Brazil (COALITION II): a randomised clinical trial. Lancet. 2020 Oct 3;396(10256):959–67. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31862-6 Furtado RHM Berwanger O Fonseca HA Corrêa TD Ferraz LR Lapa MG et al Azithromycin in addition to standard of care versus standard of care alone in the treatment of patients admitted to the hospital with severe COVID-19 in Brazil (COALITION II): a randomised clinical trial Lancet 2020 10 3 396 10256 959 967 10.1016/S0140-6736(20)31862-6 6. Moraes FCA de, Santos RR do E, Campos JC de, Mota ACC, Pessoa FR, Sarges DC, et al. Covid-19 and Heart Involvement: A Systematic Review of Literature. Int J Cardiovasc Sci [Internet]. 2023 Feb 14;36. Available from: https://ijcscardiol.org/article/covid-19-and-heart-involvement-a-systematic-review-of-literature/ Moraes FCA de Santos RR do E Campos JC de Mota ACC Pessoa FR Sarges DC et al Covid-19 and Heart Involvement: A Systematic Review of Literature Int J Cardiovasc Sci Internet 2023 02 14 36 https://ijcscardiol.org/article/covid-19-and-heart-involvement-a-systematic-review-of-literature/ 7. Oliveira GBF, Neves PDMM, Oliveira HA, Catarino DGM, Alves LBO, Cavalcanti AB, et al. Rivaroxaban in Outpatients with Mild or Moderate COVID-19: Rationale and Design of the Study CARE (CARE – Coalition COVID-19 Brazil VIII). Arq Bras Cardiol. 2023; 120(4):e20220431 Oliveira GBF Neves PDMM Oliveira HA Catarino DGM Alves LBO Cavalcanti AB et al Rivaroxaban in Outpatients with Mild or Moderate COVID-19: Rationale and Design of the Study CARE (CARE – Coalition COVID-19 Brazil VIII) Arq Bras Cardiol 2023 120 4 e20220431 Short Editorial Brazilian Initiatives Head Strong Scientific Cooperation to Address COVID-19 Issues: The Case of Coalition COVID-19 Brazil 0000-0002-1466-9413 Mesquita Cláudio Tinoco 1 2 3 Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brazil Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Hospital Samaritano Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: Cláudio Tinoco Mesquita • Hospital Universitário Antonio Pedro, Serviço de Radiologia, Health, Science & Education Lab – Av. Prof. Prof. Marques do Paraná, 303. Postal Code 24033-900, Centro, Niterói, RJ – Brazil. E-mail: claudiotinocomesquita@id.uff.br

Short Editorial related to the article: Rivaroxaban in Outpatients with Mild or Moderate COVID-19: Rationale and Design of the Study CARE (CARE – Coalition COVID-19 Brazil VIII)

 COVID-19/trends Technical Cooperation Therapies Investigational Vaccines/trends, Anticoagulants

“It is the long history of humankind (and animal kind, too) that those who learned to collaborate and improvise most effectively have prevailed.”

Charles Darwin

The ongoing COVID-19 pandemic has highlighted the importance of collaborative scientific research like never before. With the world facing an unprecedented health crisis, it has become clear that scientific collaboration and knowledge sharing are critical to finding solutions to the challenges posed by the pandemic. Scientific cooperation increased during the pandemic bringing the ability to pool resources and expertise from across the globe.1 Cooperative science can lead to a more comprehensive understanding of the virus, its transmission, and the disease it causes. With COVID-19, researchers worldwide have collaborated to share data, collaborate on studies, and develop new therapies and vaccines.

Collaborative scientific research is key to accelerating the pace of research. The traditional model of scientific research involves a slow and often fragmented process of discovery, validation, and dissemination. In Brazil, one seminal example of collaboration is the coalition initiative that congregates more than 70 centers around the country and has led several randomized clinical trials with more than 5000 participants. One good example of their results is the Coalition Covid Brazil III trial that demonstrated that dexamethasone improves patients with severe COVID-19.2 These results are comparable to the landmark Recovery Trial that demonstrated for the first time that in patients hospitalized with Covid-19, dexamethasone resulted in lower 28-day mortality.3 Coalition studies also showed that hydroxychloroquine, with or without azithromycin, did not benefit mild-to-moderate4 or severe COVID-19 cases.5

Although much progress has been made in understanding the pathophysiology of COVID-19, there is still much to be learned about the optimal management of patients with this disease. One of the major complications associated with COVID-19 is thromboembolic events, which can have serious consequences for patients.6 In this context, the CARE study aims to investigate the potential benefits of antithrombotic prophylaxis with rivaroxaban in COVID-19 outpatients.7

The rationale for this study is based on previous evidence that suggests that COVID-19 infection can cause direct damage to endothelial cells and lead to a procoagulant state. This may increase the risk of thromboembolic events in patients with COVID-19. While antithrombotic therapies have been studied in hospitalized patients, the role of thromboprophylaxis in the outpatient setting is still unclear.

The CARE – Coalition COVID-19 Brazil VIII study is a randomized controlled trial that aims to evaluate the impact of rivaroxaban on venous or arterial thrombotic events, invasive ventilatory support, and death in COVID-19 outpatients. The study includes patients with confirmed or suspected SARS-CoV-2 infection and mild or moderate symptoms who do not require hospitalization and have one risk factor for COVID-19 complications. The primary composite endpoint of the study comprises venous thromboembolism, the need for invasive mechanical ventilation, major acute cardiovascular events, and mortality within 30 days from randomization. The study will follow the intention-to-treat principle, and all patients will provide informed consent. Major thrombotic and bleeding outcomes, hospitalizations, and deaths will be centrally adjudicated by an independent clinical events committee blinded to the assigned treatment groups.

However, it is important to note that the study is ongoing, and its results are yet to be determined. The CARE study is a timely and relevant investigation that could help to optimize the management of patients with COVID-19. The study’s results could provide much-needed guidance on the use of antithrombotic prophylaxis in COVID-19 outpatients and ultimately improve patient outcomes

In summary, the Coalition COVID-19 Brazil initiative is critically important in the fight against the COVID-19 pandemic in Brazil. By pooling resources and expertise, the initiative is accelerating the pace of research, improving equity and access, and saving lives (Figure 1). As Brazil continues to grapple with the pandemic, the Coalition COVID-19 Brazil initiative is a good example of collaborative efforts to combat the virus and protect public health. The results of the CARE study will provide valuable information on the potential benefits of thromboprophylaxis in outpatients with COVID-19. If the study demonstrates a reduction in thromboembolic events and other adverse outcomes, it could have significant implications for the management of patients with COVID-19.

– Key benefits of scientific collaboration.