Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4jGStQwBf5qnYLtmSmzV5PR S0066-782X2023000300210 00210 10.36660/abc.20230136 Minieditorial Cardiologia Nuclear na Otimização da Terapia de Ressincronização: Quo Vadis? 0000-0001-6485-4900 Grossman Gabriel Blacher 1 Hospital Moinhos de Vento Medicina Nuclear Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento – Medicina Nuclear, Porto Alegre, RS – Brasil Correspondência: Gabriel Blacher Grossman • Hospital Moinhos de Vento – Medicina Nuclear – Rua Ramiro Barcelos, 910. CEP 90035-001, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: gabriel.grossman@hmv.org.br 07 04 2023 2023 120 3 e20230136 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Medicina Nuclear Cardiologia Radioisótopos Isquemia Miocárdica Imagem de Perfusão Miocárdica Diagnóstico por Imagem/métodos Insuficiência Cardíaca Terapia por Ressincronização Cardíaca

A Cardiologia Nuclear tem papel de destaque na avaliação e definição da conduta do paciente cardiopata.1 É um método estabelecido na investigação e acompanhamento de pacientes com cardiopatia isquêmica (CI) suspeita ou estabelecida, através da cintilografia de perfusão miocárdica sincronizada com eletrocardiograma (GATED-SPECT) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET), para a determinação de isquemia e viabilidade miocárdica e desempenha um papel cada vez mais importante na investigação da disfunção microvascular.

Muito além da CI, a Cardiologia Nuclear é cada vez mais útil na avaliação de doenças infiltrativas, como sarcoidose e amiloidose, e infecciosas, como endocardite infecciosa, e tem papel potencial no acompanhamento de pacientes com suspeita de cardiotoxicidade.

Em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), além da investigação de sua etiologia, que se refere às indicações acima, é útil, embora subutilizada, na avaliação do sistema nervoso autônomo para indicar a colocação de cardioversor/desfibrilador implantável (CDI) e tem um enorme potencial para otimizar a terapia de ressincronização cardíaca (TRC), considerando que uma porcentagem significativa de pacientes que atendem aos critérios de indicação dessa terapia não responde conforme o esperado. Nesse sentido, a Cardiologia Nuclear pode ajudar a otimizar a TRC avaliando a viabilidade miocárdica no local de implantação do eletrodo, a dissincronia ventricular e a localização do último segmento a se contrair.2

Viabilidade Miocárdica e Terapia de Ressincronização

Vários estudos na literatura mostram que a ausência de viabilidade miocárdica no local onde o eletrodo foi posicionado reduz a eficácia da TRC. Ypenburg et al.,3 avaliaram a presença de fibrose usando GATED-SPECT com Tc-99m-tetrofosmin antes da TRC. Pacientes sem fibrose no local de implantação do eletrodo apresentaram melhora na classe NYHA, qualidade de vida, teste de caminhada de 6 minutos, volumes ventriculares e fração de ejeção em 6 meses de seguimento em comparação com pacientes com fibrose no local de implantação do eletrodo para TRC. A extensão da área miocárdica viável foi relacionada à redução dos volumes ventriculares e da fração de ejeção.3 Bose et al.4 também demonstraram em um estudo retrospectivo envolvendo 160 pacientes com cardiomiopatia isquêmica que aqueles pacientes em que a colocação do eletrodo estava em um local com fibrose ou fibrose e isquemia tiveram mais frequentemente o desfecho primário (hospitalização por IC e morte) em 3 anos em comparação com aqueles pacientes com miocárdio normal. Portanto, a avaliação de fibrose e viabilidade miocárdica no local de implantação do eletrodo deve ser considerada antes da TRC.4

 Avaliação da dissincronia ventricular e localização do último segmento a contrair

Inicialmente obtido por ventriculografia radioisotópica, o sincronismo ventricular por análise de fase pode atualmente ser analisado por meio da cintilografia miocárdica. Um método baseado em contagem permite a extração da amplitude (que reflete o espessamento sistólico da parede) e da fase das alterações regionais da contagem do ventrículo esquerdo ao longo do ciclo cardíaco.5 Essa técnica permite a análise da dissincronia ventricular e a detecção do último segmento que se contraiu no ciclo cardíaco. A possibilidade de analisar o sincronismo cardíaco através do GATED-SPECT foi, sem dúvida, um avanço que possibilitou a análise desses dados na rotina de um laboratório de Cardiologia Nuclear.

Boogers et al.,6 avaliaram 90 pacientes com IC e indicação de TRC. Em 52 pacientes (58%), o eletrodo ventricular esquerdo (VE) foi posicionado no local da última ativação mecânica (concordante) e em 38 pacientes (42%), o eletrodo VE foi posicionado fora do local da última ativação mecânica (discordante). A resposta à TCR foi significativamente mais frequentemente documentada em pacientes com posição concordante do eletrodo VE do que em pacientes com posição discordante do eletrodo VE (79% vs. 26%, p<0,01). Após 6 meses, os pacientes com posição concordante do eletrodo VE apresentaram melhora significativa na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, volume sistólico final VE e volume diastólico final VE.6 Resultados semelhantes foram obtidos por Zhang et al.,7 que demonstraram que a implantação do eletrodo no último segmento a se contrair, excluindo os locais com fibrose, teve benefício prognóstico.7 Recentemente, Peix et al.,8 demonstraram em um estudo multicêntrico avaliando 195 pacientes submetidos à avaliação do dissincronismo cardíaco antes da TRC que a melhora do sincronismo cardíaco, mas não o posicionamento correto do eletrodo, foi o preditor de desfechos clínicos em seguimento de 6 meses.8 Outro fator que deve ser considerado na análise desses estudos é a dificuldade em posicionar corretamente o eletrodo. Nascimento et al.,9 avaliando um pequeno grupo de pacientes, demonstraram que o posicionamento adequado do eletrodo na contração do último segmento foi possível em apenas 54% dos pacientes.9

Nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Nascimento et al.,10 avaliaram a viabilidade do implante de eletrodo VE guiado por análise de fase e sua relação com o remodelamento ventricular. Em uma amostra pequena, 18 pacientes com indicação de TRC realizaram cintilografia miocárdica para orientação do implante, avaliando-se os parâmetros de excentricidade e forma ventricular. O eletrodo VE para TRC foi posicionado concordante, adjacente e discordante em 11 (61,1%), 5 (27,8%) e 2 (11,1%) pacientes, respectivamente. Excentricidade no final da sístole e da diástole demonstrou remodelamento reverso pós-TRC. Os autores concluíram que o implante de eletrodo VE para TRC guiado por cintilografia GATED SPECT é factível. A colocação do eletrodo concordante ou adjacente ao último segmento a contrair foi determinante para o remodelamento reverso.10

O presente estudo de Nascimento et al.,10 agrega informações à literatura sobre esse tema, cujo potencial é enorme para auxiliar na melhor seleção de pacientes que necessitam de terapia de ressincronização. No entanto, os dados disponíveis na literatura, embora demonstrem a viabilidade do uso do GATED SPECT para guiar a TRC com bons resultados de desfechos clínicos, apresentam uma importante limitação: o pequeno número de pacientes estudados. Estudos randomizados com um número maior de pacientes ainda são necessários para definir o papel da Cardiologia Nuclear neste cenário clínico e para onde estamos indo neste sentido.

Minieditorial referente ao artigo: Viabilidade do Implante de Eletrodo Ventricular Esquerdo na Terapia de Ressincronização Cardíaca Guiada por Gated SPECT e Remodelamento Ventricular

 Referências Mastrocola LE Amorim BJ Vitola JV Brandão SCS Grossman GB Lima RSL Updated of the Brazilian Guideline on Nuclear Cardiology Arq Bras Cardiol 2020 02 114 2 325 429 10.36660/abc.20200087 1 Mastrocola LE, Amorim BJ, Vitola JV, Brandão SCS, Grossman GB, Lima RSL et al. Updated of the Brazilian Guideline on Nuclear Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2020 Feb;114(2):325-429. DOI: 10.36660/abc.20200087 Henneman MM van der Wall EE Ypenburg C Bleeker GB van der Veire VR Marsan NA Nuclear Imaging in cardiac resynchronization therapy J Nucl Med 2007 12 48 12 2001 2010 10.2967/jnumed.107.040360 2 Henneman MM, van der Wall EE, Ypenburg C, Bleeker GB, van der Veire VR, Marsan NA, et al. Nuclear Imaging in cardiac resynchronization therapy. J Nucl Med .2007 Dec;48(12):2001-10. DOI: 10.2967/jnumed.107.040360 Ypenburg C Schalij MJ Bleeker GB Steendijk P Boersma E Dibbets-Scneider P Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients Eur Heart J 2007 28 1 33 41 10.1093/eurheartj/ehl379 3 Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB, Steendijk P, Boersma E, Dibbets-Scneider P, et al. Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients. Eur Heart J. 2007;28(1):33–41. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl379 Bose A Kandala J Upadhyay JA Riedl L Ahmado I Padmanabhan R Impact of myocardial viability and left ventricular lead location on clinical outcome in cardiac resynchronization therapy recipients with ischemic cardiomyopathy J Cardiovasc Electrophysiol 2014 05 25 5 507 513 10.1111/jce.12348 4 Bose A, Kandala J, Upadhyay JA, Riedl L, Ahmado I, Padmanabhan R, et al. Impact of myocardial viability and left ventricular lead location on clinical outcome in cardiac resynchronization therapy recipients with ischemic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2014 May;25(5):507-13. DOI: 10.1111/jce.12348 Chen J Garcia EV Folks RD Cooke CD Faber TL Tauxe EL Onset of left ventricular mechanical contraction as determined by phase analysis of ECG-gated myocardial perfusion SPECT imaging: development of a diagnostic tool for assessment of cardiac mechanical dyssynchrony J Nucl Cardiol 2005 12 6 687 695 10.1016/j.nuclcard.2005.06.088 5 Chen J, Garcia EV, Folks RD, Cooke CD, Faber TL, Tauxe EL, et al. Onset of left ventricular mechanical contraction as determined by phase analysis of ECG-gated myocardial perfusion SPECT imaging: development of a diagnostic tool for assessment of cardiac mechanical dyssynchrony. J Nucl Cardiol. 2005;12(6):687–95. DOI: 10.1016/j.nuclcard.2005.06.088 Boogers MJ Chen J van Bommel RJ Borleffs CJW Dibbets-Scneider P van der Hiel B Optimal left ventricular lead position assessed with phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 38 230 238 10.1016/j.nuclcard.2005.06.088 6 Boogers MJ, Chen J, van Bommel RJ, Borleffs CJW, Dibbets-Scneider P, van der Hiel B, et al. Optimal left ventricular lead position assessed with phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2011;38:230-8. DOI: 10.1016/j.nuclcard.2005.06.088 Zhang X Qian Z Tang H Hua W Su Y Xu G A new method to recommend left ventricular lead positions for improved CRT volumetric response and long-term prognosis J Nucl Cardiol 2021 04 28 2 672 684 10.1007/s12350-019-01735-7 7 Zhang X, Qian Z, Tang H, Hua W, Su Y, Xu G,et al. A new method to recommend left ventricular lead positions for improved CRT volumetric response and long-term prognosis. 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Feasibility Of Left Ventricle Lead Implantation In Cardiac Resynchronization Therapy Guided By Gated Spect And Ventricular Remodeling. Arq Bras Cardiol. 2023; 120(3):e20220077 Short Editorial Nuclear Cardiology in the Optimization of Resynchronization Therapy: Quo Vadis? 0000-0001-6485-4900 Grossman Gabriel Blacher 1 Porto Alegre RS Brazil Hospital Moinhos de Vento – Medicina Nuclear, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Gabriel Blacher Grossman • Hospital Moinhos de Vento – Medicina Nuclear – Rua Ramiro Barcelos, 910. Postal Code 90035-001, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: gabriel.grossman@hmv.org.br Keywords Nuclear Medicine, Cardiology Radioisotopes Myocardial Ischemia. Myocardial Perfusion Imaging Diagnostic, Imaging/methods Heart Failure Cardiac Resynchronization Therapy

Nuclear Cardiology plays a prominent role in evaluating and defining the conduct of patients with heart disease.1 It is a method established in the investigation and follow-up of patients with ischemic heart disease (IC) suspected or established through myocardial perfusion scintigraphy synchronized with an electrocardiogram (GATED-SPECT) or positron emission tomography (PET) in the determination of ischemia and myocardial viability and plays an increasingly important role in the investigation of microvascular dysfunction.

Far beyond IC, Nuclear Cardiology is increasingly useful in evaluating infiltrative diseases, such as sarcoidosis and amyloidosis, and infectious diseases, such as infectious endocarditis, and has a potential role in the follow-up of patients with suspected cardiotoxicity.

In patients with heart failure (HF), in addition to the investigation of its etiology, which refers to the above indications, it is useful, although underutilized in the evaluation of the autonomic nervous system to indicate the placement of implantable cardioverter/defibrillator (ICD) and has a huge potential in optimizing cardiac resynchronization therapy (CRT), considering that a significant percentage of patients who meet indication criteria for this therapy do not respond as expected. In this respect, Nuclear Cardiology can help optimize CRT by evaluating myocardial viability at the electrode implantation site, ventricular dyssynchrony, and location of the last segment to contract.2

Myocardial Viability and Resynchronization Therapy

Several studies in the literature have shown that the absence of myocardial viability at the site where the electrode was positioned reduces the efficacy of CRT. Ypenburg et al.3 evaluated the presence of fibrosis using GATED-SPECT with Tc-99m-tetrofosmin before CRT. Patients without fibrosis at the electrode implantation site showed improvement in NYHA class, quality of life, 6-minute walk test, ventricular volumes, and ejection fraction at a 6-month follow-up compared to patients with fibrosis at the electrode implantation site for CRT RT. The extent of the viable myocardial area was related to the reduction of ventricular volumes and ejection fraction.3 Bose et al.4 also demonstrated in a retrospective study involving 160 patients with ischemic cardiomyopathy that those patients in which electrode placement was in a site with fibrosis or fibrosis and ischemia more often had the primary outcome (hospitalization for HF and death) at 3 years compared to those patients with normal myocardium. Therefore, the fibrosis and myocardial viability evaluation at the electrode implementation site should be considered before CRT.4

 Evaluation of ventricular dyssynchrony and location of the last segment to contract

Initially obtained through radioisotopic ventriculography, ventricular synchronism through phase analysis can currently be analyzed using myocardial scintigraphy. A count-based method allows extraction of amplitude (which reflects systolic wall thickening) and phase from the regional left ventricular (LV) count changes throughout the cardiac cycle.5 This technique allows the analysis of ventricular dyssynchrony and the detection of the last segment that contracted in the cardiac cycle. The possibility of analyzing cardiac synchronism through GATED-SPECT was undoubtedly an advance that made it possible to analyze this data in the routine of a Nuclear Cardiology laboratory.

Boogers et al.6 evaluated 90 patients with HF and indication for CRT. In 52 patients (58%), the LV lead was positioned at the site of the latest mechanical activation (concordant), and in 38 patients (42%), the LV lead was positioned outside the site of the latest mechanical activation (discordant). CRT response was significantly more often documented in patients with a concordant LV lead position than in patients with a discordant LV lead position (79% vs. 26%, p<0.01). After 6 months, patients with a concordant LV lead position showed significant improvement in LV ejection fraction, LV end systolic volume and LV end diastolic volume.6 Similar results were obtained by Zhang et al.,7 who demonstrated that the electrode implantation in the last segment to contract, excluding sites with fibrosis, had prognostic benefit.7 Recently, Peix et al.8 demonstrated in a multicenter study evaluating 195 patients submitted to cardiac dyssynchronism assessment before CRT that the improvement of cardiac synchronism, but not the correct positioning of the electrode, was the predictor of clinical outcomes in a 6-month follow-up.8 Another factor that should be considered in the analysis of these studies is the difficulty in correctly positioning the electrode. Nascimento et al.,9 evaluating a small group of patients, demonstrated that properly positioning the electrode in the last segment contracting was possible in only 54% of patients.9

In the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Nascimento et al.10 evaluated the feasibility of implantation LV lead guided by phase analysis and its relationship to ventricular remodeling. In a small sample, 18 patients with an indication for CRT performed myocardial scintigraphy for implant orientation, and eccentricity and ventricular shape parameters were evaluated. The CRT LV lead was positioned concordant, adjacent, and discordant in 11 (61.1%), 5 (27.8%), and 2 (11.1%) patients, respectively. End-systolic and end-diastolic eccentricity demonstrated reverse remodeling post-CRT. The authors concluded that LV lead implantation in CRT guided by GATED SPECT scintigraphy is feasible. The electrode placement concordant or adjacent to the last segment to contract was a determinant of reverse remodeling.10

The present study by Nascimento et al.10 aggregates information in the literature on this topic with enormous potential to help better select patients who need to undergo resynchronization therapy. However, the data in the available literature, although they demonstrate the feasibility of using GATED SPECT to guide RT with good results in clinical outcomes, have an important limitation: the small number of patients studied. Randomized studies with a larger number of patients are still needed to define the role of Nuclear Cardiology in this clinical scenario and where we are going.

Short Editorial related to the article: Feasibility of Left Ventricle Lead Implantation in Cardiac Resynchronization Therapy Guided by Gated SPECT and Ventricular Remodeling