A comunidade científica internacional dedicou todo o seu esforço nos últimos três anos, para o melhor entendimento e tratamento da infeção pelo SARS-COV-2, que inicialmente parecia limitar-se a uma síndrome respiratória aguda grave. No entanto, à medida que avançamos no tempo, deparamo-nos com um número crescente de pacientes com sintomas multissistêmicos, persistentes, intermitentes, ou tardios, que geraram importante comprometimento psico-funcional dos acometidos e que nos revelaram o caráter crônico e imprevisível da doença.
A reconhecida Síndrome Pós-COVID, cursa com um número expressivo de queixas, descritas em relatos de casos, estudos populacionais e metanálises. Miocardites, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e arritmias, além de afecções genito-urinárias, gastrointestinais, endocrinológicas, neurológicas centrais e periféricas, de severidades variadas foram descritas na fase subaguda e crônica após contato com o vírus.
Uma primeira série de casos foi publicada em pacientes italianos avaliados em média 60 dias depois da alta hospitalar. Os autores observaram que 87% apresentavam persistência de pelo menos um sintoma, 32% dois sintomas e 55% três ou mais. A fadiga foi a queixa mais frequente (53,1%), seguida de dispneia (43,4%), dor articular (27,3%) e dor torácica (21,7%).
Em outro estudo, Huang et al., reportaram que 6 meses pós-alta, 76% dos indivíduos ainda apresentavam pelo menos um sintoma, especialmente fadiga, mialgia, artralgia, cefaleia, dispneia, dor torácica, palpitações, distúrbios do sono, deficiência de memória e da capacidade de concentração.
Recentemente, três anos depois do início da pandemia, uma revisão detalhada publicada na
A síndrome pós-COVID incide em todas as idades, mas predomina entre os 30 e 50 anos, com o número maior de acometidos está entre pacientes que tiveram infecção aguda leve. Esses dados refletem o padrão de distribuição epidemiológica da infecção na população mundial.
Pesquisas sobre a qualidade de vida de pacientes com sintomas agudos leves e moderados apontaram que muitos evoluíram com distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e síndrome do pânico. Quando comparados com pacientes internados, que necessitaram de oxigenioterapia ou ventilação mecânica, os últimos apresentaram três vezes mais queixas psiquiátricas, demostrando correlação traumática com a gravidade da doença aguda.
Apesar do tempo decorrido entre os primeiros casos de infecção por SARS-COV-2 e os dias de hoje, a evolução e o significado dessas complicações tardias permanecem incertos.
A ação do SARS-COV-2 no sistema nervoso é altamente prevalente e seus mecanismos têm sido alvo de inúmeros estudos. Postula-se que o vírus atinja o sistema nervoso central, principalmente via receptores sensoriais olfativos e persista na região por longos períodos, causando alteração na velocidade da propagação dos impulsos elétricos das sinapses neurais, modificando os circuitos de controle central da dor, do humor e capacidade estratégica, além da coordenação geral e dos reflexos autonômicos. Alterações psico-cognitivas e autonômicas são as manifestações neurológicas mais prevalentes, podendo atingir 2/3 dos pacientes, que permanecem comprometidos por tempo indeterminado.
Além do cérebro, a infecção por COVID-19 afeta o sistema nervoso autônomo por mecanismos diversos e complexos. A tempestade de citocinas pró-inflamatórias é acompanhada de uma hiperatividade simpática. A liberação exacerbada de catecolaminas causa taquicardia, dispneia, intolerância ortostática e aos esforços e dores no peito. Níveis altos de catecolaminas em ortostase prolongada ou após atividades físicas podem desencadear o reflexo de Bezold Jarisch ou vasovagal: uma supressão da atividade simpática e ativação parassimpática, causando vasodilatação paradoxal, hipotensão, e consequentemente, síncopes.
Do ponto de vista cardiovascular, além da ação direta inflamatória do vírus no miocárdio e sistema neural intrínseco do coração, existem evidências de redução da volemia e do controle vasomotor, que também geram fadiga, mialgia, hipotensão e síncope. As síndromes da intolerância ortostática são exacerbadas pela hipovolemia, perda de massa muscular e do descondicionamento físico resultante. O repouso prolongado no leito colabora para a redução do volume sistólico, débito cardíaco e compromete a sensibilidade do barorreflexo.
Estudos recentes observaram níveis baixos de cortisol no sangue de pacientes portadores de COVID longa, com mais de 1 ano de duração, quando comparados à população normal. A baixa produção de cortisol pela adrenal deveria ser compensada pelo aumento da produção de hormônio adrenocorticotrófico. Nesses pacientes, no entanto, não ocorre essa compensação, corroborando a existência de disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, possivelmente por acometimento global encefálico causado pelo virus.
A disfunção autonômica relacionada à COVID-19 também pode ser mediada pela ação indireta do vírus. Na literatura já eram descritas inúmeras síndromes neurológicas imunomediadas como consequências de infecções virais e bacterianas.
Há uma grande semelhança entre essas afecções pós-infeciosas já conhecidas e a síndrome Pós-COVID. O expressivo número de indivíduos infectados pelo SARSCOV-2 provocou um aumento substancial de pacientes com essas características, antes mais raramente observados e negligenciados, provocando um alerta para a comunidade científica sobre a importância do reconhecimento desses sintomas, extremamente limitantes.
A Síndrome da Taquicardia Postural Ortostática (
Estudos de coorte já reportavam uma grande frequência de infecções prévias em pacientes que desenvolveram POTS e sua relação com biomarcadores autoimunes, como autoanticorpos anti α e β-adrenoceptores e anti-receptores muscarínicos. Pode-se então considerar que, além da ação viral inflamatória, existe um componente autoimune subjacente relacionado à síndrome pós-COVID. Tanto sintomas de POTS quanto de neuropatias periféricas de pequenas fibras são muito frequentes na síndrome pós-COVID. A síndrome de ativação mastocitária (SAM) também tem sido mais observada. Manifesta-se com erupções cutâneas associadas a prurido e cólicas abdominais. Estudos relatam aumento da ocorrência e maior gravidade dos sintomas de SAM em pacientes com COVID longa em comparação com os mesmos indivíduos pré-COVID e com grupos controle.
Disautonomias são condições bastante desafiadoras. Os sintomas costumam ser diversos e de difícil correlação uns com os outros. Por isso, a maioria dos pacientes é interpretada como portadora de distúrbios psiquiátricos ou psicossomáticos. Essas condições, potencialmente disfuncionais, causam grande prejuízo na qualidade de vida, restrições sociais, impossibilidade de realização de atividade física, alimentando o ciclo vicioso e gerando cada vez maior incapacidade funcional. Essa incapacidade, por sua vez, desencadeia insegurança e, consequentemente, distúrbios psiquiátricos secundários.
Por todos esses motivos, o reconhecimento precoce da síndrome Pós-COVID é de fundamental importância tanto para o seu portador, como para familiares, seu círculo profissional e social de convivência. Todos os indivíduos, após exposição ao SARS COV-2 e à imunização, que apresentem um ou mais sintomas relatados previamente, devem ser avaliados com atenção. A correlação do início dos sintomas com exposição ao vírus ou à vacina, mesmo que o paciente tenha sido oligo ou assintomático, é de extrema importância, já que sintomas da síndrome Pós-COVID podem se iniciar entre dias e semanas após o contato com o vírus e durar muitos meses.
Um exame físico completo, cardiovascular, respiratório e neurológico é mandatório. Atenção especial deve ser dirigida ao estado nutricional, grau de hidratação, coloração de mucosas, frequência e padrão respiratórios, saturação de O2, presença de sarcopenia e acrocianose. Deve-se observar a postura, o equilíbrio, marcha, força muscular e cognição. Medidas da pressão arterial e da frequência cardíaca devem ser realizadas em decúbito dorsal, imediatamente após o paciente assumir a posição ortostática e depois de 3 minutos em pé para identificação de hipotensão ortostática e taquicardia postural inapropriada.
Eletrocardiograma, laboratório bioquímico geral, provas de atividade inflamatória e exames de imagem são importantes na identificação de pneumonites, embolia pulmonar, alterações estruturais encefálicas e miocardiopatias estruturais. Monitorização com Holter, MAPA, dosagem de catecolaminas séricas fracionadas em DDH e em ortostase, de anticorpos anti-receptores muscarínicos e anti-adrenoceptores são indicados para confirmação de distúrbios autonómicos e identificação de sua fisiopatologia.
O Teste de Inclinação (Tilt Table Test) é o método de escolha para diagnóstico de disautonomias neurogênicas e cardiovasculares. É um bom método quando o paciente não é diagnosticado durante exame físico em caso de suspeita e também para confirmação diagnóstica. Um protocolo ampliado -
Escuta e acolhimento são os principais pilares do tratamento desses pacientes, na maioria das vezes estigmatizados e comprometidos por longos períodos. O apoio psicológico é de suma importância, especialmente e pela demora que experimentam para que o diagnóstico seja estabelecido. Devem ser feitas na primeira consulta orientações quanto a medidas comportamentais e dietéticas, higiene do sono e aconselhamento para evitar os gatilhos.
Corrigir a hipovolemia é a forma mais eficiente de evitar a hipotensão postural. É recomendada a hidratação de em média 2-3 litros de líquidos por dia, incluindo isotónicos e aumentando-se o sal da alimentação. Essas medidas garantem incremento do volume plasmático, além de melhorar a vasorreatividade periférica e o bombeamento vascular.
Medicamentos hipotensores e diuréticos devem ser descontinuados se possível, assim como antidepressivos inibidores da recaptação da norepinefrina em casos de POTS.
Se os sintomas persistirem apesar das medidas conservadoras, a terapia farmacológica deve ser considerada. A fludrocortisona, um expansor volêmico e alfa agonista, pode ser usada se a hipovolemia e baixa resistência periférica forem observadas na avaliação autonômica, como fatores fisiopatológicos. É um medicamento seguro, com mínimos efeitos colaterais e muito bem tolerado. Deve-se monitorar hipocalemia, incomum nas doses recomendadas. A midodrina, um agonista α-adrenérgico periférico, infelizmente não é comercializada no Brasil, mas pode ser adquirida por importação. O objetivo dessas medidas é melhorar o retorno venoso e a volemia central.
Para pacientes hiperadrenérgicos, recomenda-se a clonidina e a metildopa, assim como betabloqueadores, preferencialmente com ação central. Em casos de comprovada neuropatia autonômica autoimune, o uso adjuvante de piridostigmina e imunoglobulina endovenosa pode ser indicado.
Esses medicamentos prescritos individualmente ou em associação, permitem que o paciente se engaje em programas de reabilitação física e autonômica, que configura o principal tratamento para o resgate e impedimento de sequelas permanentes.
O método que pode particularmente ser denominado de “
Dormir com a cabeça da cama em aclive de 10 cm ajuda na adaptação vasomotora e diminui a perda volêmica noturna, minimizando hipotensões nos primeiros momentos de vigília. A inclinação do corpo, quando realizada repetidamente, equilibra o volume plasmático central. A ingesta hídrica e de sal (até 10 gramas por dia, salvo contraindicações), melhora a pressão arterial, a disposição e facilita a adesão à atividade física em tempo e qualidade. Recomenda-se o uso de meias elásticas de média compressão (com 30-40 mmHg) para minimizar o sequestro venoso periférico e aumentar o retorno venoso (idealmente aquelas que abranjam todo o membro inferior e o abdômen inferior) e tem seus efeitos otimizados principalmente com caminhadas diárias.
A modulação da resposta autonômica mediada pelo exercício físico pode ser mensurada pela variabilidade da FC e níveis de catecolaminas plasmáticas.
Apesar dos esforços e sistematizações do manejo não-farmacológico, a adesão às mudanças de hábitos e à realização de exercícios de pacientes com intolerância ortostática, depressão, dor crônica, sarcopenia e doenças neurológicas concomitantes, é um grande desafio. A hipotensão, fadiga, mialgia, dores articulares, dificuldade na coordenação motora e instabilidades do humor são os principais fatores limitantes para realização de exercícios domiciliares, já que os pacientes se tornam incapazes de controlar as intensidades de contração muscular e fazer ajustes posturais necessários para a sua eficácia. Por isso, no início, são imprescindíveis o acompanhamento presencial supervisionado e o tratamento concomitante das comorbidades associadas.
Uma estratégia personalizada de reabilitação utilizando a estimulação sensório-motora interfere diretamente no eixo cérebro-coração e no balanço simpato-vagal do paciente. A estimulação vagal resulta em resposta anti-inflamatória e antagonista adrenérgica, sendo um alvo terapêutico promissor do sistema nervoso autônomo acometido nessas e em outras circunstâncias.
Os primeiros relatos da ação da neuromodulação ou estimulação magnética transcraniana (TMS) nas funções autonômicas cardíacas foram observados em pacientes deprimidos, submetidos a estimulação cerebral repetitiva em regiões específicas cerebrais, especialmente o córtex pré-frontal dorsal esquerdo. A modulação autonômica do córtex temporal também promove redução da atividade simpática, aumento da sensibilidade dos barorreceptores e redução da frequência cardíaca no exercício submáximo. Essas intervenções influenciam diretamente o equilíbrio autonômico e neuroendócrino. Assim, a aplicação de TMS é capaz de atenuar o tônus simpático e aumentar o parassimpático, demostrando que o sistema cérebro-coração pode ser diretamente modulado. Ainda, a estimulação eletromagnética do córtex motor suplementar melhora a função do diafragma e a amplitude ventilatória em pacientes frágeis.
A estimulação transcutânea do nervo vago (a nível do pavilhão auricular) representa uma outra oportunidade terapêutica para disautonomias e outras condições, por sua ação bidirecional na modulação autonômica, na reatividade cerebral e periférica e no sistema cardiovascular, interferindo especialmente na regulação da FC e na pressão arterial.
Sua utilidade já está bem demonstrada no tratamento da depressão refratária e de dores crônicas, comorbidades frequentes em pacientes disautonômicos, com dificuldade de adesão para a prática de atividade física. Seus resultados foram validados pelo FDA. É importante ressaltar que critérios de segurança são imprescindíveis para a utilização da neuromodulação não invasiva, respeitando-se regulamentação para o uso deste recurso por profissionais de saúde treinados e capacitados.
Considerando-se as características dos disautonômicos, especialmente na síndrome Pós-COVID, a abordagem deve ser realizada por equipe multidisciplinar, com expertise nos métodos diagnósticos existentes e no manejo do paciente crônico. Esses pacientes, cujo número é crescente e imprevisível, têm condições médicas complexas e exigem cuidados integrativos. Serviços de atenção terciária com experiência nessa área são raros em nosso meio, gerando longos atrasos no diagnóstico e tratamento. A comunidade cardiológica deve estar atenta para o diagnóstico precoce e trabalhar para que programas especializados de recuperação sejam implementados, a fim de interromper a progressão da doença ou ao menos amenizar o desconforto dos pacientes.
Instituto Neuroheart - Diagnóstico e Tatamento das Disautonomias, São Paulo, SP – Brasil
The international scientific community has devoted all its efforts over the last three years to a better understanding and treatment of the SARS-COV-2 infection, which initially seemed to be limited to a severe acute respiratory syndrome. However, as time goes by, we are faced with a growing number of patients with multisystemic, persistent, intermittent, or late symptoms, which generate significant psycho-functional impairment of those affected and reveal to us the chronic and unpredictable nature of the disease.
The recognized Post-COVID Syndrome courses with a significant number of complaints described in case reports, population studies, and meta-analyses. Myocarditis, myocardial infarction, stroke, heart failure, arrhythmias, genitourinary, gastrointestinal, endocrinological, central, and peripheral neurological disorders of varying severities have been described in the subacute and chronic phases after contact with the virus.
A first case series was published on Italian patients evaluated on average 60 days after hospital discharge. The authors noted that 87% had persistence of at least one symptom, 32% two symptoms, and 55% three or more. Fatigue was the most frequent complaint (53.1%), followed by dyspnea (43.4%), joint pain (27.3%), and chest pain (21.7%).
In another study, Huang et al. reported that 6 months after discharge, 76% of individuals still had at least one symptom, especially fatigue, myalgia, arthralgia, headache, dyspnea, chest pain, palpitations, sleep disorders, impaired memory, and concentration capacity.
Recently, three years after the start of the pandemic, a detailed review published in Nature Reviews Microbiology estimates that at least 65 million individuals around the world remain symptomatic, and this incidence continues to increase, despite the cooling of acute infection, lower mortality, and the increase in immunizations in the population. This number may be even higher, considering that many cases are not diagnosed or documented in the acute phase of the disease.
Post-COVID syndrome affects all ages but predominates between 30 and 50 years old, and the highest number of patients affected are among those who had mild acute symptoms. These data reflect the epidemiological distribution pattern of the infection in the world population.
Research on patients’ quality of patients who had mild or moderate acute symptoms revealed that many evolved with psychiatric disorders, such as depression, anxiety, and panic disorder. Compared to hospitalized patients who required oxygen therapy or mechanical ventilation, the latter had three times more psychiatric complaints, demonstrating a traumatic correlation with the severity of the acute illness.
Despite the time elapsed between the first cases of SARS-COV-2 infection and the present day, the evolution and significance of these late complications remain uncertain.
The action of SARS-COV-2 on the nervous system is highly prevalent, and its mechanisms have been the subject of numerous studies. It is postulated that the virus reaches the central nervous system, mainly via olfactory sensory receptors, and persists in the region for long periods, causing changes in the speed propagation of electrical impulses in the neural synapses, modifying the central control circuits of pain, mood, and strategic capacity, in addition to general coordination and autonomic reflexes. Psycho-cognitive and autonomic alterations are the most prevalent neurological manifestations, reaching 2/3 of the patients who remain compromised for an indefinite period.
In addition to the brain, COVID-19 infection affects the autonomic nervous system through diverse and complex mechanisms. The pro-inflammatory cytokine storm is accompanied by sympathetic hyperactivity. The exacerbated release of catecholamines causes tachycardia, dyspnea, and exertion intolerance, and chest pain. High levels of catecholamines in prolonged standing or after physical activities can trigger the Bezold Jarisch or vasovagal reflex: a suppression of sympathetic activity and parasympathetic activation, causing paradoxical vasodilation, hypotension, and consequently, syncope.
From the cardiovascular point of view, in addition to the direct inflammatory action of the virus on the myocardium and the heart’s intrinsic neural system, there is evidence of a reduction in blood volume and vasomotor control, which also generate fatigue, myalgia, hypotension, and syncope. Orthostatic intolerance syndromes are exacerbated by hypovolemia, loss of muscle mass, and the resulting physical deconditioning. Prolonged bed rest contributes to the reduction of systolic volume and cardiac output and compromises baroreflex sensitivity.
Recent studies have observed low cortisol levels in the blood of patients with long-term COVID, lasting more than 1 year, compared to the normal population. The increase in adrenocorticotropic hormone production should compensate for the adrenal’s low production of cortisol. In these patients, however, this compensation does not occur, corroborating the existence of hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction, possibly due to global encephalic involvement caused by the virus.
Autonomic dysfunction related to COVID-19 may also be mediated through the indirect action of the virus. The literature has already described numerous immune-mediated neurological syndromes as consequences of viral and bacterial infections.
There is a great similarity between these already known post-infectious conditions and Post-COVID syndrome. The expressive number of individuals infected by SARSCOV-2 provoked a substantial increase in patients with these characteristics, previously more rarely observed and neglected, provoking an alert to the scientific community about the importance of recognizing these symptoms, which are extremely limiting.
Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS), very common in Post-COVID Syndrome, is characterized by symptoms of orthostatic intolerance (in the absence of significant hypotension) and associated with a persistent increase in sinus heart rate greater than or equal to 30 beats per minute when the patient remains standing for more than 30 seconds, or at least 40 beats per minute in patients between 12 and 19 years of age.
Cohort studies have already reported a high frequency of previous infections in patients who developed POTS and its relationship with autoimmune biomarkers, such as anti-α and β-adrenoceptor autoantibodies and anti-muscarinic receptors. It can then be considered that, in addition to the inflammatory viral action, there is an underlying autoimmune component related to the post-COVID syndrome. POTS and small peripheral fiber neuropathy symptoms are very common in post-COVID syndrome. Mast cell activation syndrome (MAS) has also been more frequently observed. It manifests with skin eruptions associated with itching and abdominal cramps. Studies report the increased occurrence and greater severity of MAS symptoms in patients with long-standing COVID compared to the same pre-COVID individuals and with control groups.
Dysautonomias are quite challenging conditions. Symptoms are often diverse and difficult to correlate with each other. Therefore, most patients are interpreted as having psychiatric or psychosomatic disorders. These potentially dysfunctional conditions cause significant impairment in quality of life, social restrictions, and the impossibility of performing physical activity, feeding the vicious cycle and generating increasing functional disability. This inability, in turn, triggers insecurity and, consequently, secondary psychiatric disorders.
For all these reasons, early recognition of the Post-COVID syndrome is of fundamental importance for the carrier and family members, as their professional and social circle. After exposure to SARS-COV-2 and immunization, all individuals who present with one or more previously reported symptoms should be carefully evaluated. The correlation between the onset of symptoms and exposure to the virus or vaccine, even in patients with mild acute symptoms or asymptomatic, is extremely important, as symptoms of Post-COVID syndrome can begin days and weeks after contact with the virus and last for many months.
A complete physical examination of cardiovascular, respiratory, and neurological is mandatory. Special attention should be given to the nutritional status, degree of hydration, the color of mucous membranes, respiratory rate and pattern, O2 saturation, sarcopenia, and acrocyanosis. Posture, balance, gait, muscle strength, and cognition should be observed. Blood pressure and heart rate measurements should be performed in the supine position immediately after the patient assumes the orthostatic position, and after 3 minutes of standing, to identify orthostatic hypotension and inappropriate postural tachycardia.
Electrocardiograms, general biochemical laboratory, tests of inflammatory activity, and imaging tests are important in identifying pneumonitis, pulmonary embolism, brain structural alterations, and structural cardiomyopathies. Monitoring with Holter, ABPM, measurement of fractionated serum catecholamines in supine and orthostasis, anti-muscarinic receptors, and anti-adrenoceptors antibodies are indicated for confirmation of autonomic disorders and identification of their pathophysiology.
The Tilt Table Test is the method of choice for diagnosing neurogenic and cardiovascular dysautonomias. It is a good method when the patient is not diagnosed during physical examination in case of suspicion and for diagnostic confirmation. An expanded protocol - Autonomic Assessment - should be performed, with a monitoring system and acquisition of continuous signals and special software for hemodynamic measurements and calculations of complete autonomic function (systolic volume and index, cardiac output and index, peripheral vascular resistance, RR variability, and baroreflex sensitivity). These tests are important for identifying the patient’s orthostatic intolerance mechanisms.
Listening and welcoming are the main pillars of treating these patients, who are most often stigmatized and compromised for long periods. Psychological support is paramount, especially due to the delay they experience in the diagnosis to be established. The first appointment should provide guidance on behavioral and dietary measures, sleep hygiene, and counseling to avoid triggers.
Correcting hypovolemia is the most efficient way to prevent postural hypotension. Hydration of an average of 2-3 liters of liquid per day is recommended, including isotonic drinks and increasing the salt in the diet. These measures ensure an increase in plasma volume and improve peripheral vasoreactivity and vascular pumping.
Hypotensive drugs and diuretics should be discontinued if possible, as well as norepinephrine reuptake inhibitor antidepressants in cases of POTS.
If symptoms persist despite conservative measures, pharmacologic therapy should be considered. Fludrocortisone, a volume expander and alpha agonist, can be used if hypovolemia and low peripheral resistance are noted on autonomic assessment as pathophysiological factors. It is a safe medication with minimal side effects and is very well tolerated. Monitor for hypokalemia, which is uncommon at recommended doses. Unfortunately, Midodrine, a peripheral α-adrenergic agonist, is not marketed in Brazil but can be purchased by import. The purpose of these measures is to improve venous return and central blood volume.
For hyperadrenergic patients, clonidine and methyldopa are recommended, as well as beta-blockers, preferably with central action. In cases of proven autoimmune autonomic neuropathy, the adjuvant use of pyridostigmine and intravenous immunoglobulin may be indicated.
These medications, prescribed individually or in combination, allow the patient to engage in physical and autonomic rehabilitation programs, which are the main treatment for rescuing and preventing permanent sequelae.
The method that can be particularly called “Autonomic Rehabilitation” takes into account the hemodynamic variables that contribute to the improvement of baroreflex sensitivity, venous return, and, consequently, cardiac output and blood pressure in orthostasis and during activities of daily living in both static and dynamic positions.
Sleeping with the head of the bed at a 10 cm incline helps with vasomotor adaptation and decreases nocturnal volume loss, minimizing hypotension in the first moments of wakefulness. The body tilt, when performed repeatedly, balances the central plasma volume. Water and salt intake (up to 10 grams per day, unless contraindicated) improves blood pressure and disposition and facilitates adherence to physical activity in time and quality. The use of medium compression elastic stockings (with 30-40 mmHg) is recommended to minimize peripheral venous sequestration and increase venous return (ideally those covering the entire lower limb and lower abdomen), and its effects are optimized mainly with daily walks.
The variability of HR and plasma catecholamine levels can measure the modulation of the autonomic response mediated by physical exercise.
Despite the efforts and systematization of non-pharmacological management, adherence to changing habits and performing exercises in patients with orthostatic intolerance, depression, chronic pain, sarcopenia, and concomitant neurological diseases is a major challenge. Hypotension, fatigue, myalgia, joint pain, difficulty in motor coordination, and mood instabilities are the main limiting factors for performing home exercises, as patients become unable to control muscle contraction intensities and make necessary postural adjustments for its effectiveness. Therefore, supervised face-to-face monitoring and concomitant treatment of associated comorbidities are essential initially.
A personalized rehabilitation strategy using sensorimotor stimulation directly interferes with the brain-heart axis and the patient’s sympathovagal balance. Vagal stimulation results in an anti-inflammatory and adrenergic antagonist response, being a promising therapeutic target for the affected autonomic nervous system in these and other circumstances.
The first reports of the action of neuromodulation or transcranial magnetic stimulation (TMS) on cardiac autonomic functions were observed in depressed patients submitted to repetitive brain stimulation in specific brain regions, especially the left dorsal prefrontal cortex. Autonomic modulation of the temporal cortex also promotes a reduction in sympathetic activity, baroreceptor sensitivity increase, and heart rate reduction during submaximal exercise. These interventions directly influence the autonomic and neuroendocrine balance. Thus, applying TMS can attenuate the sympathetic tone and increase the parasympathetic tone, demonstrating that the heart-brain system can be directly modulated. Furthermore, electromagnetic stimulation of the supplementary motor cortex improves diaphragm function and ventilatory amplitude in frail patients.
Transcutaneous stimulation of the vagus nerve (at auricular region) represents another therapeutic opportunity for dysautonomia and other conditions due to its bidirectional action on autonomic modulation, cerebral and peripheral reactivity, and the cardiovascular system, interfering especially in the regulation of HR and blood pressure.
Its usefulness has already been well demonstrated in treating refractory depression and chronic pain, frequent comorbidities in dysautonomic patients with difficulty in adhering to the practice of physical activity. The FDA has validated its results. It is important to emphasize that safety criteria are essential for using non-invasive neuromodulation, respecting regulations for using this resource by trained and qualified health professionals.
Considering the characteristics of dysautonomia, especially in Post-COVID syndrome, the approach should be carried out by a multidisciplinary team with expertise in existing diagnostic methods and the management of chronic patients. These patients, whose numbers are growing and unpredictable, have complex medical conditions and require integrative care. Tertiary care services with experience in this area are rare, generating long delays in diagnosis and treatment. The cardiology community must pay attention to early diagnosis and work, so that specialized recovery programs are implemented to stop the progression of the disease or at least alleviate the discomfort of patients.
Instituto Neuroheart - Diagnóstico e Tatamento das Disautonomias, São Paulo, SP – Brazil