Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC TTMjLtbPj8CbMrfj7qZTs3J S0066-782X2023000300208 00208 10.36660/abc.20230107 Minieditorial A Relação NUS/Cr Confere Pior Prognóstico em Todos os Espectros de Fração de Ejeção? 0000-0001-7668-4224 Dutra Giovanni Possamai 1 0000-0001-7443-7270 Gomes Bruno Ferraz de Oliveira 1 2 Hospital Barra D’Or Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Barra D’Or, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Bruno Ferraz de Oliveira Gomes • Rede D’Or Sao Luiz – Cardiologia – Av. Ayrton Senna, 3079. CEP 22775-002, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: : drbrunoferraz@gmail.com 07 04 2023 2023 120 3 e20230107 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Nitrogênio da Ureia Sanguínea Volume Sistólico/fisiologia Doenças Renais/complicações Hospitalização Mortalidade

A ativação neuro-hormonal é uma das características fisiopatológicas mais relevantes na insuficiência cardíaca (IC), promovendo efeitos deletérios em longo prazo que contribuem para o desenvolvimento da síndrome cardiorrenal. Essa hiperativação está associada ao prognóstico de insuficiência cardíaca aguda; portanto, é plausível supor que sua atividade esteja associada ao prognóstico de insuficiência cardíaca.1

A atual classificação universal da insuficiência cardíaca, atualizada em 2021, modificou a classificação da IC de acordo com a fração de ejeção (FE), substituindo a FE intermediária (ICFEmr) pela FE levemente reduzida para aqueles com FE de 41% a 49%, mantendo a classificação de fração de ejeção reduzida (ICFEr) para aqueles com FE menor que 40% e preservada (ICFEp) para pacientes com FE acima de 50%.2 O sistema de classificação mais utilizado atualmente é baseado nessa categorização dos pacientes em grupos com base na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), e esse modelo tornou-se o principal modelo utilizado pelas diretrizes para fornecer recomendações de tratamento.3

IC e disfunção renal frequentemente coexistem, compartilhando muitos fatores de risco (diabetes, hipertensão e hiperlipidemia), contribuindo para piorar o prognóstico.4,5 A síndrome cardiorrenal é caracterizada pela piora da função renal durante a internação por insuficiência cardíaca, ou logo após a alta, apesar da melhora sintomática com tratamento com diuréticos e manutenção de volume intravascular adequado.5 A creatinina, o nitrogênio ureico no sangue (NUS) e a taxa de filtração glomerular (TFG) são os marcadores tradicionalmente utilizados na prática clínica para avaliar a IC descompensada. A atividade neuro-hormonal na insuficiência cardíaca afeta muito a magnitude da reabsorção do NUS. Portanto, a relação NUS para creatinina (NUS/Cr) é geralmente considerada uma métrica de atividade neuro-hormonal relevante.6

Assim, o estudo “Relação entre NUS/Cr e prognóstico da IC em todo o espectro da fração de ejeção”7 forneceu informações importantes sobre esse tema. Este estudo retrospectivo incluiu 2.255 pacientes com IC sintomática (NYHA classe III-IV) que mediram NUS e creatinina na admissão. A relação NUS/Cr foi avaliada de forma dicotomizada (ponto de corte = 25,5) em subgrupos de acordo com a fração de ejeção (FE). Os resultados do estudo foram definidos como reinternação por IC, morte cardiovascular e morte por todas as causas, avaliadas em 3, 12 e 24 meses, respectivamente.

Na população de FE reduzida, os pacientes com relação NUS/creatinina elevada (>25,5) exibiram um risco aumentado de morte cardiovascular em 3, 12 e 24 meses e morte por todas as causas em 3 meses. Por outro lado, em pacientes com ICFEmr, não houve diferença significativa nos resultados. Finalmente, em pacientes com ICFEp, uma alta relação NUS/Cr aumentou o risco de reinternação por IC aos 12 e 24 meses e o risco de morte por todas as causas.

Estudos anteriores já demonstraram o valor prognóstico da relação NUS/creatinina em pacientes com IC, principalmente naqueles com disfunção renal.8,9 Além disso, Parrinelo demonstrou que essa relação pode estar correlacionada com o grau de congestão sistêmica, justificando seu aumento em pacientes internados com IC descompensada.10 Por fim, nesse mesmo cenário, a presença de relação NUS/Cr elevada na admissão identifica pacientes com probabilidade de recuperação da função renal com o tratamento,8 demonstrando que diversos mecanismos podem explicar como essa relação impactará na mortalidade.

Alguns estudos não demonstraram diferença na mortalidade de acordo com a classificação baseada na fração de ejeção em curto e longo prazo.11 Entretanto, sabemos que existem diferenças fisiopatológicas nesses espectros de FE, o que pode justificar o valor prognóstico da relação NUS/Cr, principalmente na IC com FE reduzida, uma vez que esses pacientes apresentam maior congestão sistêmica. Esse fator justificaria o aumento dessa relação.

O papel da relação NUS/Cr como uma métrica da atividade neuro-hormonal, portanto, precisa ser mais estudado. É necessário entender seu papel no espectro de classificação da fração de ejeção e toda a prática clínica, justificando assim seu uso rotineiro na prática clínica.

Minieditorial referente ao artigo: Relação entre a Razão Nitrogênio Ureico/Creatinina e Prognóstico de Insuficiência Cardíaca em Todo o Espectro da Fração de Ejeção

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Insights from 328 Patients Operated in a University Tertiary Hospital Arq Bras Cardiol 2023 120 3 e20220608 7 Jorge MS, Rodrigues AJ, Vicente WVA, Evora PRB. nfective Endocarditis Surgery. Insights from 328 Patients Operated in a University Tertiary Hospital. Arq Bras Cardiol. 2023; 120(3):e20220608. Brisco MA Coca SG Chen J Owens AT McCauley BD Kimmel SE Blood urea nitrogen/creatinine ratio identifies a high-risk but potentially reversible form of renal dysfunction in patients with decompensated heart failure Circ Heart Fail 2013 03 6 2 233 239 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.968230 8 Brisco MA, Coca SG, Chen J, Owens AT, McCauley BD, Kimmel SE, et al. Blood urea nitrogen/creatinine ratio identifies a high-risk but potentially reversible form of renal dysfunction in patients with decompensated heart failure. Circ Heart Fail. 2013 Mar;6(2):233-9. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.968230. Murata A Kasai T Matsue Y Matsumoto H Yatsu S Kato T Relationship between blood urea nitrogen-to-creatinine ratio at hospital admission and long-term mortality in patients with acute decompensated heart failure Heart Vessels 2018 08 33 8 877 885 10.1007/s00380-018-1135-.3 9 Murata A, Kasai T, Matsue Y, Matsumoto H, Yatsu S, Kato T, et al. Relationship between blood urea nitrogen-to-creatinine ratio at hospital admission and long-term mortality in patients with acute decompensated heart failure. Heart Vessels. 2018 Aug;33(8):877-85. doi: 10.1007/s00380-018-1135-.3 Parrinello G Torres D Testani JM Almasio PL Bellanca M Pizzo G Blood urea nitrogen to creatinine ratio is associated with congestion and mortality in heart failure patients with renal dysfunction Intern Emerg Med 2015 12 10 8 965 972 10.1007/s11739-015-1261-1 10 Parrinello G, Torres D, Testani JM, Almasio PL, Bellanca M, Pizzo G, et al. Blood urea nitrogen to creatinine ratio is associated with congestion and mortality in heart failure patients with renal dysfunction. Intern Emerg Med. 2015 Dec;10(8):965-72. doi: 10.1007/s11739-015-1261-1 Dutra GP Gomes BFO Carmo PR Petriz JLF Nascimento EM Pereira BB Mortalidade por insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária Arq Bras Cardiol 2022 118 4 694 700 10.36660/abc.20210050 11 Dutra GP, Gomes BFO, Carmo Jr PR, Petriz JLF, Nascimento EM, Pereira BB, et al. Mortalidade por insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária. Arq Bras Cardiol. 2022;118(4):694-700. Doi: 10.36660/abc.20210050 Short Editorial Does the BUN/Cr Ratio Confer a Worse Prognosis in All Ejection Fraction Spectra? 0000-0001-7668-4224 Dutra Giovanni Possamai 1 0000-0001-7443-7270 Gomes Bruno Ferraz de Oliveira 1 2 Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Barra D’Or, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: Bruno Ferraz de Oliveira Gomes • Rede D’Or Sao Luiz – Cardiologia – Av. Ayrton Senna, 3079. Postal Code 22775-002, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: : drbrunoferraz@gmail.com Keywords Heart Failure Blood Ureia Nitrogen Stroke Volume/pysiology Kidney Diseases/complications Hospitalization Mortality

Neurohormonal activation is one of the most relevant pathophysiological features in Heart Failure (HF), promoting long-term deleterious effects that contribute to the development of cardiorenal syndrome. This hyperactivation is associated with the prognosis of acute heart failure; therefore, it is plausible to hypothesize that its activity is associated with the prognosis of heart failure.1

The current universal classification of heart failure, updated in 2021, modified the classification of HF according to ejection fraction (EF), replacing the mid-range EF (HFmrEF) with mildly reduced EF for those with an EF of 41% to 49%, maintaining the classification of reduced ejection fraction (HFrEF) for those with EF less than 40% and preserved (HFpEF) for patients with EF above 50%.2 The most used classification system today is based on this categorization of patients into groups based on left ventricular ejection fraction (LVEF), and this model has become the main model used by guidelines to provide recommendations for treatment.3

HF and renal dysfunction frequently coexist, sharing many risk factors (diabetes, hypertension, and hyperlipidemia), contributing to worsening the prognosis.4,5 The cardiorenal syndrome is characterized by worsening renal function during hospitalization for heart failure, or soon after discharge, despite symptomatic improvement by treatment with diuretics and maintenance of adequate intravascular volume.5 Creatinine, blood urea nitrogen (BUN), and glomerular filtration rate (GFR) are the markers traditionally used in clinical practice to assess decompensated HF. Neurohormonal activity in heart failure greatly affects the magnitude of BUN reabsorption. Therefore, the BUN to creatinine ratio (BUN/Cr) is generally regarded as a relevant neurohormonal activity metric.6

Thus, the study “Relationship between BUN/Cr and prognosis of HF across the full spectrum of ejection fraction”7 provided important information on this topic. This retrospective study included 2255 patients with symptomatic HF (NYHA class III-IV) who measured BUN and creatinine on admission. The BUN / Cr ratio was evaluated dichotomized (cutoff point = 25.5) in subgroups according to the ejection fraction (EF). Study outcomes were defined as HF readmission, cardiovascular death, and all-cause death, assessed at 3, 12 and 24 months, respectively.

In the reduced EF population, patients with an elevated BUN/creatinine ratio (>25.5) exhibited an increased risk of cardiovascular death at 3, 12, and 24 months and all-cause death at 3 months. On the other hand, in patients with HFmrEF, no significant difference was observed in outcomes. Finally, in patients with HFpEF, a high BUN/Cr ratio increased the risk of re-hospitalization for HF at 12 and 24 months and the risk of death from all causes.

Previous studies have already demonstrated the prognostic value of the BUN/creatinine ratio in patients with HF, especially those with renal dysfunction.8,9 In addition, Parrinelo demonstrated that this relationship might be correlated with the degree of systemic congestion, justifying its increase in patients hospitalized with decompensated HF.10 Finally, in this same scenario, the presence of a high BUN/Cr ratio on admission identifies patients likely to show recovery of renal function with treatment,8 demonstrating that several mechanisms can explain how this ratio will impact mortality.

Some studies have shown no difference in mortality according to the classification based on the ejection fraction in the short and long term.11 However, we know that pathophysiological differences exist in these EF spectra, which may justify the prognostic value of the BUN/Cr ratio, especially in HF with reduced EF, since these patients exhibit greater systemic congestion. This factor would justify the increase in this ratio.

The role of the BUN/Cr ratio as a metric of neurohormonal activity, therefore, needs further study. It is necessary to understand its role in the spectrum of ejection fraction classification and all clinical practice, thus justifying its routine use in clinical practice.

Short Editorial related to the article: Relationship between BUN/Cr and Prognosis of HF Across the Full Spectrum of Ejection Fraction