Conforme citado por Hubers et al.,¹ Sir William Osler descreveu a endocardite infecciosa (EI) como “uma das mais formidáveis afecções cardíacas”, já que todos os pacientes naquela época morriam da doença. Embora a mortalidade tenha melhorado no último século, a EI continua sendo uma doença mortal, e mais avanços no diagnóstico e tratamento são necessários para continuar melhorando os resultados.² Seria importante enfatizar sua importância epidemiológica com base em sua inclusão em metanálises. Por exemplo, Urina-Jassir et al.³ em excelente estudo, apresentam o perfil da endocardite na América Latina. Além disso, de 1955 a 2022, foram publicados 185 trabalhos indexados na MEDLINE (PUBMED) ( Figura 1 ). Há um “pico” de publicações nas décadas de 80 e 90, seguido de queda numérica. Tem-se a impressão de que um novo “pico” pode estar em andamento.

Figura 1

Acreditamos que estes breves dados sejam suficientes para definir o “racional” e a motivação para esta apresentação. Portanto, este estudo foi realizado para destacar a) A prevalência de comorbidades prévias dos pacientes; b) Indicação cirúrgica; c) Os principais fatores de risco que influenciam a mortalidade; e d) O prognóstico dos pacientes com EI submetidos à cirurgia como principal terapia.

As cirurgias foram realizadas eletivamente em 88% dos pacientes devido à má resposta ao tratamento clínico e à imagem ecográfica. Os outros 12 pacientes foram operados em caráter de emergência por choque cardiocirculatório grave. No total, foram incluídos neste estudo 328 pacientes com EI operados de 1982 a 2020, com idade prevalente entre 41 e 60 anos. A Tabela 1 apresenta os dados demográficos dos pacientes, bem como os dados de mortalidade, classificação de EI e principais etiologias. As demais tabelas apresentam dados pré-operatórios, comorbidades prévias ( Figura 2 ), indicação cirúrgica ( Tabela 2 ), prognóstico ( Tabela 3 ) e principais riscos de mortalidade ( Tabela 4 ) de todos os pacientes operados.

Tabela 1

1.Demografia	N=328
Homem	119 (36%)
Mulher	209 (64%)
2. Mortalidade global	160 (49%)
Mortalidade em homens	100 (63%)
Mortalidade em mulheres	60 (37%)
3 Classificação	N=328
Agudas e subagudas	308 (94%)
Valva inespecífica	20 (6%)
4. Etiologia
Staphylococcus	121 (37%)
Streptococcus	105 (32%)
Enterococcus , gram-negativos e outras espécies de fungos	17 (5%)
Cultura negativa	85 (26%)
5. Cirurgia	N=328
Urgente	39 (12%)
Eletiva	289 (88%)
6. Próteses valvares	262 (80%)
Mecânicas	92 (35%)
Biológicas	170 (65%)
Valvuloplastia	66 (20%)

Figura 2

Tabela 2

Indicação cirúrgica	N	Freq.
Disfunção de Ejeção Cardíaca	230	70%
Falha no Tratamento Clínico	187	57%
Vegetação > 10mm	154	47%
Disfunção da válvula	102	31%
Embolia cardiogênica	39	12%

Tabela 3

Prognóstico	N	Freq.
Sobrevida	168	51%
Óbito	160	49%
Mortalidade Cirúrgica	8	2%

Tabela 4

Riscos de Mortalidade	Razão de chances (Odds ratio)	IC 95%	p
Idade	1,21	0,90 - 1,32	0,335
Insuficiência Renal	3,40	1,65 - 7,07	0,081
Insuficiência Cardíaca	0,91	0,72 - 1,66	0,090
Infecção Refratária ao Tratamento Clínico	2,35	1,65 - 5,40	0,001
Diabetes Mellitus	0,55	0,10 - 1,28	0,500
Embolismo	2,40	0,90 - 4,40	0,533

As principais comorbidades apresentadas pelos pacientes deste estudo foram: 1) Insuficiência cardíaca congestiva do ventrículo esquerdo (35%); 2) Valvulopatia com prótese (28%); 3) Diabetes Mellitus (26%); 4) Doença renal crônica (18%) e; 5) Febre reumática (15%) ( Figura 2 , Tabela 1 )). As principais indicações cirúrgicas foram: 1) Disfunção de ejeção do ventrículo esquerdo (n=230); decorrentes de ICC e/ou disfunções valvares; 2) Falha no tratamento clínico (n=187), e; 3) Vegetação ecocardiográfica maior que 10 mm (n=154).

Revisamos arquivos de 375 pacientes submetidos à cirurgia (69,3 óbitos; 30,7% sobreviventes), entre 1982 e 2020. Encontramos uma visão semelhante entre as referências mundiais, sugerindo uma espécie de “comportamento universal”. Essas observações reforçam o raciocínio da presente investigação. A cirurgia foi realizada eletivamente em 88% da amostra. Isso é muito incomum e deve ser especulado, pois a mortalidade é extremamente alta.

A análise epidemiológica revelou que o padrão etiológico da EI mudou nas últimas três décadas, quando o Staphylococcus se tornou mais prevalente (37%) do que o Streptococcus (32%).⁴ Alguns estudos sugerem que a infecção por S. aureus pode ser um importante preditor isolado de maior mortalidade em IE.⁵ Este evento é justificado pela associação deste germe com o crescimento de grandes vegetações valvares e abscessos, estando também relacionado a piores desfechos neurovasculares como acidentes vasculares.⁶Culturas negativas e, portanto, não identificação do patógeno ocorreu em 26 % de pacientes (n=85). Vários fatores podem contribuir para que as culturas diagnósticas sejam negativas, como técnicas microbiológicas inadequadas e uso prévio de antibioticoterapia empírica antes da análise diagnóstica, o que pode prejudicar o tratamento antimicrobiano guiado adequado, impactando o quadro clínico, desfecho e prognóstico do paciente.⁷

Para melhor estratificação de risco, cada caso deve ser individualizado, visando o melhor momento cirúrgico para o paciente. Ressalta-se que novas técnicas têm sido descritas, como a plastia da valva aórtica de Ozaki e a plastia da valva mitral transaórtica com pericárdio autólogo.⁸Na endocardite da valva tricúspide, de acordo com as diretrizes da European Society o Cardiology (ESC) e da American Association for Thoracic Surgery, o melhor reparo e preservação possível da válvula do paciente é a primeira escolha. Esses detalhes não foram considerados nesta apresentação. Não houve diferença na incidência geral de mortalidade (n=160/49%), sendo a mortalidade maior no sexo masculino (n=100/63%) do que no feminino (n=60/37%). A mortalidade neste estudo (49%) teve maior incidência em comparação com estudos recentes, que indicam taxas de mortalidade em torno de 8-21%.^{9 , 10} As próteses biológicas foram prevalentes em 170 (65%) pacientes; próteses mecânicas foram utilizadas em 92 (35%) pacientes e valvoplastias foram realizadas em 60 (20%) das operações. A preferência por próteses valvares mecânicas, levando em conta uma possível suscetibilidade à infecção, não é verdadeira. Não há diferenças entre próteses biológicas e mecânicas.

O reparo da válvula é preferível quando a anatomia o permite. O reparo da valva mitral é mais frequentemente realizado quando comparado ao reparo da valva aórtica, que raramente é bem-sucedido. No entanto, a substituição da valva aórtica por uma valva mecânica ou bioprotética é o manejo de escolha. Se o paciente tiver pressão e resistência pulmonar aumentada, não é aconselhável extirpar a válvula e deixar regurgitação grave. Em casos complexos com infecção não controlada localmente, a excisão total do tecido infectado e desvitalizado deve ser seguida de troca valvar. As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) e da American Association for Thoracic Surgery não favorecem as válvulas mecânicas ou bioprotéticas, pois apresentam mortalidade operatória semelhante. No entanto, quando há risco de sangramento pós-operatório ou transformação de lesões cerebrais em lesões hemorrágicas, as biopróteses valvares são preferíveis para evitar a anticoagulação do paciente que ao longo do período analisado pelo estudo varia de acordo com o tipo de agente infeccioso, a extensão do envolvimento do endocárdio, o grau de disfunção ventricular esquerda e a condição clínico-hemodinâmica antes da cirurgia.

A análise multivariada mostrou que existem dois principais fatores de risco para maior mortalidade com significância estatística, que são a Insuficiência Renal (OR 3,40; IC 95% 1,65 - 7,07; p=0,081); e a Infecção Refratária ao Tratamento Clínico (OR 2,35; IC 95% 1,65 - 5,40; p<0,001). Os demais fatores preditivos como Idade, Insuficiência Cardíaca, Diabetes Mellitus e Embolia não apresentaram relevância estatística na análise multivariada deste estudo ( Tabela 4 ).

Embora este estudo não seja completo, mostra uma clara necessidade de diagnóstico sindrômico e etiológico precoce da EI, principalmente em pacientes com múltiplas comorbidades e hospitalizados, para melhor resultado clínico e cirúrgico. As taxas de mortalidade são altas nesses pacientes, em parte devido à alta incidência de hemoculturas negativas⁷ e em parte pela dificuldade de abordagem cirúrgica em pacientes de alto risco cardiovascular e cirúrgico. O tratamento cirúrgico da EI é um desafio associado a significativa morbidade e mortalidade cirúrgica precoce, em pacientes com prognóstico clínico desfavorável, é uma oportunidade de aumentar a sobrevida do paciente, modificando o curso natural da doença.^{8 - 10}

Ao final desta investigação, com os dados da revisão da literatura, fica clara a necessidade de um diagnóstico sindrômico e etiológico precoce da EI, principalmente em pacientes com múltiplas comorbidades e hospitalizados, para um melhor resultado clínico e cirúrgico. As taxas de mortalidade são altas nesses pacientes, em parte devido à alta incidência de hemoculturas negativas e em parte devido à dificuldade de abordagem cirúrgica de pacientes de alto risco cardiovascular e cirúrgico. Embora o tratamento cirúrgico da EI seja um desafio e associado a significativa morbidade e mortalidade, a intervenção cirúrgica precoce, em pacientes com prognóstico clínico ruim, deve ser uma oportunidade para aumentar a sobrevida do paciente, modificando o curso natural da doença. Portanto, o assunto é obviamente pertinente a um “Heart Team”, uma das razões da escolha dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia para o presente relato. Ressaltamos, também, a contribuição para metanálises uma vez que estudos multicêntricos prospectivos são de elaboração prática quase impossível.