Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 6SpnRpRTz5pt4r5WLyWfqnP S0066-782X2023000300307 00307 10.36660/abc.20220471 Artigo Original O Volume do Apêndice Atrial Esquerdo Prediz a Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter de Radiofrequência: Uma Metanálise 0000-0003-4254-7541 Liu Zhenghao Esses autores contribuíram igualmente para este trabalho, Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Obtenção de financiamento, Redação do manuscrito, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Mei Xiaofei Esses autores contribuíram igualmente para este trabalho, Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Obtenção de financiamento, Redação do manuscrito, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Jiang Hezi Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Cui Yujie Obtenção de dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0002-4394-3303 Yin Weiwei Redação do manuscrito 1 2 Wang Kuangyi Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Chen Tan Obtenção de financiamento 1 2 Zhou Yafeng Obtenção de financiamento 1 2 Medical Center Soochow University Suzhou Dushu Lake Hospital Suzhou China Department of Cardiology, Dushu Lake Hospital Affiliated to Soochow University, Medical Center of Soochow University , Suzhou Dushu Lake Hospital , Suzhou – China Institution for Hypertension Soochow University Suzhou China Institution for Hypertension of Soochow University , Suzhou – China Correspondência: Yafeng Zhou e Tan Chen • Department of Cardiology, Dushu Lake Hospital Affiliated to Soochow University, Medical Center of Soochow University, Suzhou Dushu Lake Hospital, Suzhou – China E-mail: zhouyafeng73@126.com , chentan12345@126.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 20 03 2023 03 2023 120 3 e20220471 01 07 2022 06 09 2022 16 11 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A influência do volume do apêndice atrial esquerdo (VAAE) na recorrência de fibrilação atrial (FA) após ablação por cateter de radiofrequência permanece obscura.

 Objetivos

Realizamos uma metanálise para avaliar se o VAAE é um preditor independente de recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência.

 Métodos

Os bancos de dados PubMed e Cochrane Library foram pesquisados até março de 2022 para identificar publicações avaliando o VAAE em associação com a recorrência de FA após ablação por cateter por radiofrequência. Foram encontrados 7 estudos que preencheram os critérios especificados de nossa análise. Usamos a Escala de Newcastle-Ottawa para avaliar a qualidade dos estudos. Os efeitos agrupados foram avaliados dependendo das diferenças médias padronizadas (DMPs) ou hazard ratios (HRs) com intervalos de confiança (ICs) de 95%. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Um total de 1.017 pacientes de 7 estudos de coorte com um seguimento médio de 16,3 meses foram incluídos na metanálise. Dados de 6 estudos (943 indivíduos) comparando VAAE mostraram que o VAAE basal foi significativamente maior em pacientes com recorrência de FA em comparação com aqueles sem FA (DMP: −0,63; IC de 95%: −0,89 a −0,37; todos os valores de p < 0,05; I 2 = 62,6%). Além disso, maior VAAE foi independentemente associado a um risco significativamente maior de recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência (HR: 1,10; IC de 95%: 1,02 a 1,18).

 Conclusões

A metanálise mostrou que existe uma correlação significativa entre o VAAE e a recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência, e o papel do VAAE em pacientes com FA não deve ser ignorado na prática clínica.

 Fibrilação Atrial Ablação por Radiofrequência Apêndice Atrial Metanálise Fundação Nacional de Ciências Naturais da China 81873486 Science and Technology Development Program of Jiangsu Province-Clinical Frontier Technology BE2022754 Jinji Lake Health Talents Program of Suzhou Industrial Park SZYQTD202102 Suzhou Key Discipline SZXK202129 Demonstration of Scientific and Technological Innovation Project SKY2021002 Suzhou Dedicated Project on Diagnosis and Treatment Technology of Major Diseases LCZX202132 Research on Collaborative Innovation of Medical Engineering Combination SZM2021014 Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por National Natural Science Foundation of China (81873486), the Science and Technology Development Program of Jiangsu Province-Clinical Frontier Technology (BE 2022754). Introdução

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, com prevalência mundial de cerca de 46,3 milhões de indivíduos em 2016. 1 A FA pode levar a acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, demência e até à morte, com alto índice de incapacidade e fatalidade, assim causando enormes prejuízos médicos e encargos socioeconômicos em todo o mundo. 2 A ablação por cateter é mais benéfica do que a terapia médica convencional na restauração do ritmo sinusal e na qualidade de vida a longo prazo em pacientes com FA. 3 O isolamento da veia pulmonar continua sendo a pedra angular do tratamento por cateter para FA paroxística e persistente. No entanto, dependendo da estratégia de ablação e do tipo de FA, as taxas de sucesso do isolamento das veias pulmonares após 1 ano variam consideravelmente, de 50% a 80%. 4 A taxa de sucesso global de 1 ano da ablação de FA, aplicando a definição de sucesso fornecido no documento de consenso de 2017 (ausência de até mesmo um único episódio de 30 segundos ou mais de FA/taquicardia atrial/flutter atrial após o período de blanking de 3 meses sem medicamentos antiarrítmicos), foi observada em aproximadamente 52%. Existem vários preditores de recorrência de FA após ablação por cateter na literatura, tais como: idade avançada; sexo feminino; tipo de FA; predisposição genética; comorbidades coexistentes, incluindo obesidade, apneia do sono, síndrome metabólica, hipertensão, insuficiência cardíaca e valvopatia cardíaca; e grau de dilatação e cicatrização do átrio esquerdo. 5

A importância de estudar o apêndice atrial esquerdo (AAE) vem crescendo exponencialmente, visto que tem desempenhado papel vital na FA. Existe uma relação estreita entre o nível de velocidade de fluxo do AAE e a frequência de trombos e contraste de eco espontâneo como parâmetros qualitativos de risco tromboembólico elevado. 6 Além disso, de acordo com o ensaio BELIEF, o isolamento do AAE fora das veias pulmonares melhorou o prognóstico em pacientes com FA persistente de longa data. 7 Estudos recentes confirmaram que o volume do apêndice atrial esquerdo (VAAE) está envolvido na recorrência de FA. 8 - 14 No entanto, esses resultados são conflitantes com alguns artigos relatando que o VAAE tem uma correlação fraca ou mesmo irrelevante em pacientes com FA. 15 , 16

Portanto, resultados de estudos anteriores não foram resumidos quantitativamente em uma metanálise. Realizamos uma metanálise desses estudos para esclarecer se o VAAE basal foi preditivo para a recorrência de FA após a ablação por cateter.

 Métodos

Realizamos esta metanálise de acordo com as diretrizes MOOSE (Metanálise de Estudos Observacionais em Epidemiologia) 17 e PRISMA (Itens de Relatório Preferidos para Revisões Sistemáticas e Metanálises). 18 Visto que nossa metanálise foi baseada em estudos publicados anteriormente, não foram necessários a aprovação ética e o consentimento dos pacientes.

Estratégias de pesquisa

Realizamos buscas nas bases de dados PubMed e Embase usando os termos seguintes: “left atrial appendage”, ”ablation”, ”recurrence” e “atrial fibrillation” (“apêndice atrial esquerdo”, “ablação”, “recorrência” e “fibrilação atrial”). A busca foi limitada a estudos em humanos publicados em inglês. Também pesquisamos manualmente as listas de referências dos artigos originais e de revisão relacionados para possíveis estudos. A pesquisa final da literatura foi realizada em 1º de março de 2022.

 Seleção dos estudos

O objetivo do nosso estudo foi avaliar a associação entre o VAAE basal e a recorrência de FA após ablação por cateter. Portanto, incluímos relatórios retrospectivos de qualquer um dos seguintes resultados: (1) diferenças médias de VAAE entre pacientes com ou sem recorrência de FA após ablação por cateter ou (2) riscos relativos multivariáveis ajustados de recorrência de FA após ablação por cateter com base no aumento por unidade do VAAE basal. Foi exigido para todos os estudos um seguimento mínimo de 6 meses após a ablação por cateter. Para esses estudos, o VAAE foi avaliado por uma ou várias das seguintes modalidades: ecocardiografia transtorácica, ecocardiografia transesofágica, tomografia computadorizada cardíaca ou ressonância magnética.

 Extração de dados e avaliação de qualidade

Dois autores (L e M) realizaram independentemente a busca da literatura, a extração de dados e a avaliação da qualidade de acordo com os critérios de inclusão predefinidos. As discrepâncias foram resolvidas por consenso. Os dados extraídos incluíram as características do paciente, número de pacientes com FA incluídos, estudos observacionais retrospectivos ou prospectivos, idade média, sexo, tipo de FA e proporções de pacientes com doença arterial coronariana, detalhes dos procedimentos de ablação por cateter, duração do seguimento e estratégias para detectar a recorrência de FA. Para os dados do resultado, incluímos estudos que preencheram todos os critérios anteriores e incluíram as diferenças médias padronizadas (DMPs) do VAAE basal em pacientes com e sem recorrência de FA com hazard ratio (HR) e intervalo de confiança (IC) de 95% do VAAE como preditores de recorrência de FA. A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada pela Escala de Newcastle-Ottawa, 19 que julga a qualidade de cada estudo de coorte em relação aos 3 aspectos seguintes: seleção dos grupos de estudo, comparabilidade dos grupos e determinação do desfecho de interesse.

 Análise estatística

Para a análise da média do VAAE em pacientes com recorrência de FA, os valores médios do VAAE foram extraídos para pacientes com recorrência de FA e pacientes sem recorrência de FA, e foram calculados DMPs e ICs de 95% para cada estudo. Para analisar o risco de recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência com base no VAAE, usamos HRs padronizadas com ICs de 95% para avaliar as diferenças no VAAE entre pacientes com ou sem recorrência de FA para as metanálises. Para estudos que relataram apenas odds ratio (OR), os valores de OR usando o modelo de riscos proporcionais de Cox univariado e multivariado em cada estudo primário foram diretamente considerados como HRs. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Foram realizados o teste Q de Cochran e o teste I 2 para avaliar a heterogeneidade entre os estudos. I 2 > 50% indicou heterogeneidade significativa. Foi usado um modelo de efeito aleatório ou de efeito fixo dependendo da heterogeneidade calculada. Para o VAAE médio na análise da recorrência de FA, a estatística Q (p = 0,013) e o índice I 2 de 62,6 indicaram heterogeneidade significativa. Para análise dos estudos que relataram o risco de recorrência de FA com base no VAAE, estatística Q (p = 0,00) e índice I 2 de 90,2 indicaram heterogeneidade grave, novamente levando-nos a adotar o modelo de efeito aleatório para agrupar tamanhos de efeito. Um modelo de efeito aleatório foi aplicado para sintetizar os resultados, porque este é um método mais generalizado que incorpora a heterogeneidade dos estudos incluídos ao combinar os resultados. Foram realizadas análises de sensibilidade, removendo estudos individuais um de cada vez, para avaliar a estabilidade dos resultados. 20 Gráficos de funil e testes de regressão de Egger foram realizados para avaliar o possível viés de publicação. 21 Todos os testes estatísticos foram realizados com STATA, versão 15.0 (StataCrop, College Station, TX, EUA).

 Resultados Resultados da pesquisa da literatura

A Figura 1 mostra o processo de pesquisa e estudo do banco de dados. Resumidamente, 170 estudos foram obtidos por meio de nossa pesquisa inicial na literatura. Após a remoção de duplicatas, 132 artigos foram triados por título e resumo, e 115 deles foram excluídos (7 estudos não eram relevantes; 44 não eram estudos de coorte; 64 eram artigos de revisão, cartas ou editoriais). Os 17 estudos restantes foram submetidos à revisão de texto completo. Destes, 10 estudos foram excluídos pelos seguintes motivos: não relevante à recorrência de FA (n = 2), dados insuficientes (n = 6), tipo de estudo (n = 1) e coortes duplicadas dos estudos incluídos (n = 1). Por fim, 7 estudos preencheram os critérios e foram incluídos em nossa análise.

– Fluxograma de identificação da literatura.

Características do estudo e avaliação de qualidade

As características dos estudos incluídos estão listadas na Tabela 1 . Em total, nossa metanálise incluiu 7 estudos de coorte retrospectivos com um total de 1.017 pacientes com FA submetidos à ablação por cateter. A duração média de seguimento dos estudos foi de 16,3 meses. Um estudo incluiu exclusivamente pacientes com FA paroxística, 11 e um outro incluiu apenas pacientes com FA persistente, 12 enquanto os outros incluíram ambos os subtipos de FA. Alguns estudos avaliam o VAAE usando um ou vários métodos, incluindo: ecocardiografia transtorácica, ecocardiografia transesofágica, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Seis dos estudos incluídos realizaram apenas isolamento das veias pulmonares, enquanto um estudo realizou ablação linear adicional durante a ablação de FA. Os estudos incluídos eram geralmente de boa qualidade, com a Escala de Newcastle-Ottawa variando entre 6 e 9.

– Características do estudo
Estudo, ano Região Número de pacientes Desenho do estudo Sexo masculino, % Idade, anos Tipo de FA (paroxística, %) Tempo de seguimento, meses Hipertensão, % Diabetes, % DAC, % VAAE médio Tipo de imagem usado Detalhes da ACF Período de blanking, meses Avaliação para detectar recorrência NOS
Recorrência Sem recorrência
Simon J, 2022. 14 Europa 561 Estudo retrospectivo unicêntrico 65,1 61,9 ± 10,2 40,8 NR 73,3 14,6 9,1 8,8 ± 5,2 7,6 ± 3,2 TCC ICVP 3 ECG ou ECG Holter 9
Du W, 2020. 8 Ásia 108 Estudo retrospectivo unicêntrico 53,7 63,1 ± 8,1 65,7 12 NR 17,6 18,5 13,34 9,67 TCC, ETE, ETT ICVP plus 3 ECG ou ECG Holter 7
Tian X, 2020. 9 Ásia 83 Estudo retrospectivo unicêntrico 59 60,4 ± 10,1 65,7 19 NR NR NR 8,53 15,8 TCC ICVP 3 Holter 9
Teixeira P, 2017. 10 Europa 52 Estudo retrospectivo unicêntrico 58 54,4 ± 9,7 57,7 24 NR NR NR 11,3 8,2 TCC ICVP 3 ECG ou ECG Holter 7
Gul E, 2017. 11 América do Norte 59 Estudo retrospectivo unicêntrico 44 64,6 ± 9,8 0 13 69 20 19 11 9,7 TCMD, ETT ICVP 3 Holter 8
He Y, 2018. 12 Ásia 80 Estudo retrospectivo unicêntrico 60 57,3 ± 10,4 100 12 NR NR NR 13,3 11,2 ETE, ETT ICVP 3 ECG ou ECG Holter 8
Suksaranjit P, 2018. 13 América do Norte 74 Estudo retrospectivo unicêntrico 68 72 ± 11 40 18 65 7 11 NR NR RM-RTG ICVP Holter 3 7

Todos os estudos adotaram nível de significância de p < 0,05. ACR: ablação por cateter de radiofrequência; DAC: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma; ETE: ecocardiografia transesofágica; ETT: ecocardiograma transtorácico; FA: fibrilação atrial; ICVP: isolamento circunferencial das veias pulmonares; ICVP plus: inclui ICVP com uma ou mais ablações adjuvantes; NOS: Escala de Newcastle-Ottawa; NR: não relatado; RM-RTG: ressonância magnética com realce tardio de gadolínio; TCC: tomografia computadorizada cardíaca; TCMD: tomografia computadorizada com múltiplos detectores; VAAE: volume do apêndice atrial esquerdo.

Comparações de VAAE em pacientes com e sem recorrência de FA após ablação por cateter

Todos os 6 estudos de coorte incluídos relataram VAAE basal em pacientes que desenvolveram ou não recorrência de FA após ablação por cateter. Du et al. 8 utilizaram a média do VAAE derivado da tomografia computadorizada, que foi maior que a média do VAAE medido pela ecocardiografia transesofágica, mas há forte correlação entre elas. Neste caso, incluímos o VAAE médio por meio de ecocardiografia transesofágica ou tomografia computadorizada. Nossa metanálise mostrou que os pacientes com recorrência de FA tiveram uma média maior de VAAE em comparação com pacientes sem recorrência (DMP: −0,63; IC de 95%: −0,89 a −0,37; todos os valores de p < 0,05; Figura 2 ). Na análise de sensibilidade, ao remover um estudo individual um de cada vez, nenhum dos estudos alterou materialmente os resultados resumidos ( Figura 3 ). O gráfico de funil na Figura 4 revelou alguma assimetria na inspeção visual, sugerindo um possível viés de publicação. Esses resultados sugerem que os pacientes que desenvolveram recorrência de FA após ablação por cateter apresentaram maior VAAE pré-procedimento em comparação com aqueles que não desenvolveram recorrência de FA.

– Gráfico de floresta para as diferenças no volume do apêndice atrial esquerdo basal em pacientes com e sem recorrência de fibrilação atrial. DMP: diferença média padronizada; IC: intervalo de confiança.

– Análise de sensibilidade da diferença média padronizada do volume do apêndice atrial esquerdo basal em pacientes com e sem recorrência de fibrilação atrial. IC: intervalo de confiança.

– Gráfico de funil para as diferenças no volume do apêndice atrial esquerdo basal em pacientes com e sem recorrência de fibrilação atrial. DMP: diferença média padronizada; se: erro padrão.

Eficácia preditiva do VAAE basal para determinar o risco de recorrência de FA após ablação por cateter

Cinco estudos com 878 pacientes relataram a associação multivariada ajustada entre o VAAE basal e o risco de recorrência de FA após ablação por cateter. Simon et al. 14 examinaram as diferenças dos parâmetros de imagem entre pacientes com FA paroxística e persistente, e incluímos VAAE em ambos os grupos. Esta metanálise mostrou que o VAAE está associado a uma maior recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência (HR = 1,10; IC de 95%: 1,02 a 1,18; p = 0,000), conforme mostrado na Figura Central . As análises de sensibilidade, realizadas pela omissão de um estudo de cada vez, obtiveram resultados semelhantes ( Figura 5 ). O gráfico de funil demonstrou assimetria sugerindo possível viés de publicação ( Figura 6 ). Esses resultados sugerem que maior VAAE pode ser um preditor independente de recorrência de FA em pacientes submetidos a ablação por cateter.

: O Volume do Apêndice Atrial Esquerdo Prediz a Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter de Radiofrequência: Uma Metanálise HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança; ID: identificação.

– Análise de sensibilidade dos coeficientes agrupados de hazard ratio na relação entre volume do apêndice atrial esquerdo e risco de fibrilação atrial. IC: intervalo de confiança.

– Gráfico de funil para a eficácia preditiva do volume do apêndice atrial esquerdo basal para o risco de recorrência de fibrilação atrial após ablação por cateter. hr: hazard ratio; se: erro padrão.

Discussão

A ablação por cateter para FA tornou-se uma importante opção de tratamento, e o volume de procedimentos aumentou em todo o mundo desde o seu início em 2000. 22 Em um ensaio clínico recente, a ablação por cateter foi associada a reduções no risco composto de morte, acidente vascular cerebral incapacitante, sangramento grave e parada cardíaca. 23 No entanto, apesar da rápida evolução das técnicas de ablação de FA, o procedimento apresenta um risco relevante de complicações maiores, especialmente com uma alta taxa de recorrência de FA. Dessa maneira, há a necessidade da previsão preliminar da eficácia da ablação de FA para orientar a seleção de pacientes apropriados e aumentar a relação de benefício dessa estratégia invasiva. Provou-se que o aumento do tamanho do átrio esquerdo é um preditor independente da recorrência de FA. No entanto, a acurácia do volume do átrio esquerdo em prever a recorrência de FA em pacientes pode ser reduzida, devido ao fato de que a morfologia do átrio esquerdo influencia muitos estados patológicos e depende da proficiência do operador. Assim, a reconstrução estrutural do átrio esquerdo pode ser um resultado combinado de múltiplos fatores. Du et al. 8 demonstraram que o VAAE tem uma boa correlação com o diâmetro do átrio esquerdo, o volume do átrio esquerdo e o nível de NT-proBNP, sugerindo que o remodelamento do AAE demonstrado pelo VAAE pode ser considerado como parte do remodelamento do átrio esquerdo e pode ser usado para avaliar o desfecho de pacientes com FA após ablação por cateter. O VAAE pode potencialmente fornecer uma avaliação de risco mais precisa em comparação com o tamanho do átrio esquerdo. Os principais achados desta metanálise são os seguintes: (a) pacientes com recorrência de FA apresentaram maior média de VAAE em comparação com pacientes sem recorrência; (b) maior VAAE pode ser um fator de risco para recorrência de FA após ablação por cateter.

O AAE é um remanescente do átrio esquerdo embrionário, enquanto o átrio esquerdo remanescente é derivado de um crescimento das veias pulmonares. 24 O AAE é um órgão funcional e estruturalmente complexo que contribui para as alterações hemodinâmicas cardíacas e a frequência cardíaca por meio de suas propriedades contráteis e secreção de peptídeos neuro-hormonais. 25 Por um lado, estudos prévios mostraram que o AAE é a fonte mais prevalente de eventos cardioembólicos e está tipicamente associado a arritmias atriais, como FA e flutter atrial. 26 Portanto, a avaliação pré-procedimento do átrio esquerdo e do AAE por ecocardiografia transesofágica é convencionalmente realizada para detectar a formação de trombos antes da cardioversão e isolamento das veias pulmonares. Por outro lado, o AAE também demonstrou ser uma fonte de iniciação e manutenção da FA, particularmente em pacientes que necessitam de ablação repetida para recorrências de arritmia. Alguns estudos verificaram que o AAE desencadeia arritmias em até 30% de seus pacientes; assim, eles rotineiramente isolam o AAE no momento da ablação repetida. 27 , 28

Poucos estudos anteriores focaram no valor do AAE em relação à recorrência de FA após ablação por radiofrequência. Kanda et al. 29 usaram os parâmetros morfológicos e funcionais do AAE como um fator substituto da função atrial esquerda e foram os primeiros a demonstrar que uma baixa velocidade de pico de fluxo do AAE está associada à recorrência de FA após ablação por cateter. No entanto, outro estudo investigou as habilidades da onda P antes do procedimento para o pico da onda A na imagem de Doppler tecidual, o índice de volume do átrio esquerdo e os valores de velocidade de fluxo do AAE para prever a recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência para FA paroxística, e concluiu a avaliação do remodelamento funcional de FA pela velocidade de fluxo do AAE. 30 Porém, em um estudo mais recente, Kocyigit et al. identificaram uma relação entre a morfologia do AAE do tipo “couve-flor” e recorrências após ablação por cateter. 31

Posteriormente, alguns estudos de pequena escala também reconheceram que VAAE mais elevado está independentemente associado ao aumento da incidência de recorrência de FA após ablação por cateter em pacientes com FA. Embora os mecanismos potenciais subjacentes à associação entre o AAE e a FA permaneçam obscuros, um grande corpo de evidências indica que o VAAE elevado contribui para o ciclo vicioso de remodelamento atrial e FA. Além disso, a liberação do peptídeo natriurético atrial é desencadeada por receptores de estiramento, sendo a distensão da parede do AAE mais preditiva da liberação do peptídeo natriurético atrial do que a distensão atrial esquerda ou a pressão atrial esquerda. 32 Esse peptídeo atua nos receptores do peptídeo natriurético atrial, exercendo assim a sequência de efeitos fisiológicos, incluindo aumento da excreção renal de sódio, redução do volume extracelular, vasodilatação e redução da pressão arterial. Esses fatores podem estar associados ao processo de remodelamento atrial. Portanto, o VAAE pode ser um parâmetro confiável para determinar as condições estruturais e funcionais do átrio esquerdo em pacientes com FA precoce.

Até onde sabemos, nosso estudo é a primeira metanálise a avaliar a potencial associação entre o VAAE e a recorrência de FA após ablação por cateter. É importante compreender o volume e a função do AAE para alcançar um melhor tratamento personalizado em um futuro próximo.

Limitações

O presente estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, nossa análise incluiu um número limitado de estudos; todos os estudos avaliados foram retrospectivos e nenhum estudo populacional foi realizado na América do Sul. Em segundo lugar, o gráfico de funil revelou alguma assimetria na inspeção visual para nossas duas metanálises, sugerindo possível viés de publicação ( Figura 4 ). O teste de regressão de Egger não foi utilizado devido ao número limitado de estudos incluídos, mas o método “ trim-and-fill ” também não obteve a simetria do gráfico de funil. Esses resultados sugerem que nossa metanálise pode ser afetada por viés de publicação. Devido ao viés de publicação, mais estudos devem ser realizados para explorar os mecanismos subjacentes à recorrência da FA. Em terceiro lugar, não estudamos a diferença do VAAE entre FA paroxística e persistente. Em quarto lugar, as modalidades de imagem para avaliar o VAAE variaram consideravelmente entre os estudos incluídos e a precisão dos diferentes métodos de medição tem alguma influência em nossa metanálise. Em quinto lugar, não avaliamos a influência dos parâmetros morfológicos e funcionais do VAAE na geração da arritmia em todos os pacientes no presente estudo. É necessário investigar a possibilidade de outros locais que desencadeiam a FA em pacientes com recorrência de FA e apêndice atrial esquerdo maior como próximo passo.

 Conclusão

Em resumo, nossa metanálise identificou que pacientes com recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência apresentam VAAE significativamente maiores em comparação com pacientes sem recorrência. O VAAE é relevante para aumentar o risco de recorrência de FA após ablação por cateter de radiofrequência. Entretanto, a avaliação do VAAE nesses pacientes na prática clínica de rotina é importante para melhor estratificação de risco e orientação quanto à melhor opção terapêutica.

 Agradecimentos

O presente estudo recebeu financiamento da Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (81873486), do Science and Technology Development Program of Jiangsu Province-Clinical Frontier Technology (BE2022754), da Equipe de Especialistas em Medicina Clínica (Classe A) do Jinji Lake Health Talents Program of Suzhou Industrial Park (SZYQTD202102), da Suzhou Key Discipline for Medicine (SZXK202129), do Demonstration of Scientific and Technological Innovation Project (SKY2021002), do Suzhou Dedicated Project on Diagnosis and Treatment Technology of Major Diseases (LCZX202132) e da Research on Collaborative Innovation of Medical Engineering Combination (SZM2021014). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito.

 Referências 1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):e56-e528. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659. Benjamin EJ Muntner P Alonso A Bittencourt MS Callaway CW Carson AP et al Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association Circulation 2019 139 10 e56 e528 10.1161/CIR.0000000000000659 2. Michaud GF, Stevenson WG. Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4):353-61. doi: 10.1056/NEJMcp2023658. Michaud GF Stevenson WG Atrial Fibrillation N Engl J Med 2021 384 4 353 361 10.1056/NEJMcp2023658 3. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, Piccini JP, Baloch KN, Monahan KH, et al. Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients with Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13):1275-85. doi: 10.1001/jama.2019.0692. Mark DB Anstrom KJ Sheng S Piccini JP Baloch KN Monahan KH et al Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients with Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial JAMA 2019 321 13 1275 1285 10.1001/jama.2019.0692 4. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-Up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace. 2012;14(4):528-606. doi: 10.1093/europace/eus027. Calkins H Kuck KH Cappato R Brugada J Camm AJ Chen SA et al 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-Up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design Europace 2012 14 4 528 606 10.1093/europace/eus027 5. Habibi M, Calkins H. Atrial Fibrillation Catheter Ablation: An Updated Review of Current Guidelines and Expert Consensus Documents. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2019;30(4):371-6. doi: 10.1007/s00399-019-00651-0. Habibi M Calkins H Atrial Fibrillation Catheter Ablation: An Updated Review of Current Guidelines and Expert Consensus Documents Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2019 30 4 371 376 10.1007/s00399-019-00651-0 6. Handke M, Harloff A, Hetzel A, Olschewski M, Bode C, Geibel A. Left Atrial Appendage Flow Velocity as a Quantitative Surrogate Parameter for Thromboembolic Risk: Determinants and Relationship to Spontaneous Echocontrast and Thrombus Formation--A Transesophageal Echocardiographic Study in 500 Patients with Cerebral Ischemia. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1366-72. doi: 10.1016/j.echo.2005.05.006. Handke M Harloff A Hetzel A Olschewski M Bode C Geibel A Left Atrial Appendage Flow Velocity as a Quantitative Surrogate Parameter for Thromboembolic Risk: Determinants and Relationship to Spontaneous Echocontrast and Thrombus Formation--A Transesophageal Echocardiographic Study in 500 Patients with Cerebral Ischemia J Am Soc Echocardiogr 2005 18 12 1366 1372 10.1016/j.echo.2005.05.006 7. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Mohanty S, Sanchez JE, Trivedi C, et al. Left Atrial Appendage Isolation in Patients with Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation: BELIEF Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68(18):1929-40. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.770. Di Biase L Burkhardt JD Mohanty P Mohanty S Sanchez JE Trivedi C et al Left Atrial Appendage Isolation in Patients with Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation: BELIEF Trial J Am Coll Cardiol 2016 68 18 1929 1940 10.1016/j.jacc.2016.07.770 8. Du W, Dai M, Wang M, Gong Q, Ye TQ, Wang H, et al. Large Left Atrial Appendage Predicts the Ablation Outcome in Hypertensive Patients with Atrial Fibrillation. J Electrocardiol. 2020;63:139-44. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2020.07.017. Du W Dai M Wang M Gong Q Ye TQ Wang H et al Large Left Atrial Appendage Predicts the Ablation Outcome in Hypertensive Patients with Atrial Fibrillation J Electrocardiol 2020 63 139 144 10.1016/j.jelectrocard.2020.07.017 9. Tian X, Zhang XJ, Yuan YF, Li CY, Zhou LX, Gao BL. Morphological and Functional Parameters of Left Atrial Appendage Play a Greater Role in Atrial Fibrillation Relapse After Radiofrequency Ablation. Sci Rep. 2020;10(1):8072. doi: 10.1038/s41598-020-65056-3. Tian X Zhang XJ Yuan YF Li CY Zhou LX Gao BL Morphological and Functional Parameters of Left Atrial Appendage Play a Greater Role in Atrial Fibrillation Relapse After Radiofrequency Ablation Sci Rep 2020 10 1 8072 10.1038/s41598-020-65056-3 10. Teixeira P, Oliveira MM, Ramos R, Rio P, Cunha PS, Delgado AS, et al. Left Atrial Appendage Volume as a New Predictor of Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2017;49(2):165-71. doi: 10.1007/s10840-017-0256-4. Teixeira P Oliveira MM Ramos R Rio P Cunha PS Delgado AS et al Left Atrial Appendage Volume as a New Predictor of Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation J Interv Card Electrophysiol 2017 49 2 165 171 10.1007/s10840-017-0256-4 11. Gul EE, Boles U, Haseeb S, Flood J, Bansal A, Glover B, et al. Left Atrial Appendage Characteristics in Patients with Persistent Atrial Fibrillation Undergoing Catheter Ablation (LAAPAF Study). J Atr Fibrillation. 2017;9(5):1526. doi: 10.4022/jafib.1526. Gul EE Boles U Haseeb S Flood J Bansal A Glover B et al Left Atrial Appendage Characteristics in Patients with Persistent Atrial Fibrillation Undergoing Catheter Ablation (LAAPAF Study) J Atr Fibrillation 2017 9 5 1526 10.4022/jafib.1526 12. He Y, Zhang B, Zhu F, Hu Z, Zhong J, Zhu W. Transesophageal Echocardiography Measures Left Atrial Appendage Volume and Function and Predicts Recurrence of Paroxysmal Atrial Fibrillation after Radiofrequency Catheter Ablation. Echocardiography. 2018;35(7):985-90. doi: 10.1111/echo.13856. He Y Zhang B Zhu F Hu Z Zhong J Zhu W Transesophageal Echocardiography Measures Left Atrial Appendage Volume and Function and Predicts Recurrence of Paroxysmal Atrial Fibrillation after Radiofrequency Catheter Ablation Echocardiography 2018 35 7 985 990 10.1111/echo.13856 13. Suksaranjit P, Marrouche NF, Han FT, Morris A, Kaur G, Oswald T, et al. Relation of Left Atrial Appendage Remodeling by Magnetic Resonance Imaging and Outcome of Ablation for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2018;122(1):83-88. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.03.027. Suksaranjit P Marrouche NF Han FT Morris A Kaur G Oswald T et al Relation of Left Atrial Appendage Remodeling by Magnetic Resonance Imaging and Outcome of Ablation for Atrial Fibrillation Am J Cardiol 2018 122 1 83 88 10.1016/j.amjcard.2018.03.027 14. Simon J, El Mahdiui M, Smit JM, Száraz L, van Rosendael AR, Herczeg S, et al. Left Atrial Appendage Size is a Marker of Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation in Patients with Persistent Atrial Fibrillation. Clin Cardiol. 2022;45(3):273-81. doi: 10.1002/clc.23748. Simon J El Mahdiui M Smit JM Száraz L van Rosendael AR Herczeg S et al Left Atrial Appendage Size is a Marker of Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation in Patients with Persistent Atrial Fibrillation Clin Cardiol 2022 45 3 273 281 10.1002/clc.23748 15. Yoshida N, Okamoto M, Hirao H, Suenari K, Nanba K, Kinoshita H, et al. Efficacy of Pulmonary Vein Isolation on Left Atrial Function in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and the Dependency on Its Baseline Function. Echocardiography. 2013;30(7):744-50. doi: 10.1111/echo.12143. Yoshida N Okamoto M Hirao H Suenari K Nanba K Kinoshita H et al Efficacy of Pulmonary Vein Isolation on Left Atrial Function in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and the Dependency on Its Baseline Function Echocardiography 2013 30 7 744 750 10.1111/echo.12143 16. Szegedi N, Simon J, Szilveszter B, Salló Z, Herczeg S, Száraz L, et al. Abutting Left Atrial Appendage and Left Superior Pulmonary Vein Predicts Recurrence of Atrial Fibrillation After Point-by-Point Pulmonary Vein Isolation. Front Cardiovasc Med. 2022;9:708298. doi: 10.3389/fcvm.2022.708298. Szegedi N Simon J Szilveszter B Salló Z Herczeg S Száraz L et al Abutting Left Atrial Appendage and Left Superior Pulmonary Vein Predicts Recurrence of Atrial Fibrillation After Point-by-Point Pulmonary Vein Isolation Front Cardiovasc Med 2022 9 708298 10.3389/fcvm.2022.708298 17. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology: A Proposal for Reporting. Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Group. JAMA. 2000;283(15):2008-12. doi: 10.1001/jama.283.15.2008. Stroup DF Berlin JA Morton SC Olkin I Williamson GD Rennie D et al Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology: A Proposal for Reporting JAMA 2000 283 15 2008 10.1001/jama.283.15.2008 18. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. BMJ. 2009;339:b2535. doi: 10.1136/bmj.b2535. Moher D Liberati A Tetzlaff J Altman DG PRISMA Group Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement BMJ 2009 339 b2535 10.1136/bmj.b2535 19. Stang A. Critical Evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the Assessment of the Quality of Nonrandomized Studies in Meta-Analyses. Eur J Epidemiol. 2010;25(9):603-5. doi: 10.1007/s10654-010-9491-z. Stang A Critical Evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the Assessment of the Quality of Nonrandomized Studies in Meta-Analyses Eur J Epidemiol 2010 25 9 603 605 10.1007/s10654-010-9491-z 20. Patsopoulos NA, Evangelou E, Ioannidis JP. Sensitivity of Between-Study Heterogeneity in Meta-Analysis: Proposed Metrics and Empirical Evaluation. Int J Epidemiol. 2008;37(5):1148-57. doi: 10.1093/ije/dyn065. Patsopoulos NA Evangelou E Ioannidis JP Sensitivity of Between-Study Heterogeneity in Meta-Analysis: Proposed Metrics and Empirical Evaluation Int J Epidemiol 2008 37 5 1148 1157 10.1093/ije/dyn065 21. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in Meta-Analysis Detected by a Simple, Graphical Test. BMJ. 1997;315(7109):629-34. doi: 10.1136/bmj.315.7109.629. Egger M Davey Smith G Schneider M Minder C Bias in Meta-Analysis Detected by a Simple, Graphical Test BMJ 1997 315 7109 629 634 10.1136/bmj.315.7109.629 22. Freeman JV, Wang Y, Akar J, Desai N, Krumholz H. National Trends in Atrial Fibrillation Hospitalization, Readmission, and Mortality for Medicare Beneficiaries, 1999-2013. Circulation. 2017;135(13):1227-39. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022388. Freeman JV Wang Y Akar J Desai N Krumholz H National Trends in Atrial Fibrillation Hospitalization, Readmission, and Mortality for Medicare Beneficiaries, 1999-2013 Circulation 2017 135 13 1227 1239 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022388 23. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients with Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13):1261-74. doi: 10.1001/jama.2019.0693. Packer DL Mark DB Robb RA Monahan KH Bahnson TD Poole JE et al Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients with Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial JAMA 2019 321 13 1261 1274 10.1001/jama.2019.0693 24. Sherif HM. The Developing Pulmonary Veins and Left Atrium: Implications for Ablation Strategy for Atrial Fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44(5):792-9. doi: 10.1093/ejcts/ezt098. Sherif HM The Developing Pulmonary Veins and Left Atrium: Implications for Ablation Strategy for Atrial Fibrillation Eur J Cardiothorac Surg 2013 44 5 792 799 10.1093/ejcts/ezt098 25. Karim N, Ho SY, Nicol E, Li W, Zemrak F, Markides V, et al. The Left Atrial Appendage in Humans: Structure, Physiology, and Pathogenesis. Europace. 2020;22(1):5-18. doi: 10.1093/europace/euz212. Karim N Ho SY Nicol E Li W Zemrak F Markides V et al The Left Atrial Appendage in Humans: Structure, Physiology, and Pathogenesis Europace 2020 22 1 5 18 10.1093/europace/euz212 26. Pathan F, Hecht H, Narula J, Marwick TH. Roles of Transesophageal Echocardiography and Cardiac Computed Tomography for Evaluation of Left Atrial Thrombus and Associated Pathology: A Review and Critical Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(4):616-27. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.12.019. Pathan F Hecht H Narula J Marwick TH Roles of Transesophageal Echocardiography and Cardiac Computed Tomography for Evaluation of Left Atrial Thrombus and Associated Pathology: A Review and Critical Analysis JACC Cardiovasc Imaging 2018 11 4 616 627 10.1016/j.jcmg.2017.12.019 27. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Sanchez J, Mohanty S, Horton R, et al. Left Atrial Appendage: An Underrecognized Trigger Site of Atrial Fibrillation. Circulation. 2010;122(2):109-18. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.928903. Di Biase L Burkhardt JD Mohanty P Sanchez J Mohanty S Horton R et al Left Atrial Appendage: An Underrecognized Trigger Site of Atrial Fibrillation Circulation 2010 122 2 109 118 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.928903 28. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Mohanty S, Sanchez JE, Trivedi C, et al. Left Atrial Appendage Isolation in Patients with Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation: BELIEF Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68(18):1929-40. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.770. Di Biase L Burkhardt JD Mohanty P Mohanty S Sanchez JE Trivedi C et al Left Atrial Appendage Isolation in Patients with Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation: BELIEF Trial J Am Coll Cardiol 2016 68 18 1929 1940 10.1016/j.jacc.2016.07.770 29. Kanda T, Masuda M, Sunaga A, Fujita M, Iida O, Okamoto S, et al. Low Left Atrial Appendage Flow Velocity Predicts Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation. J Cardiol. 2015;66(5):377-81. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.04.009. Kanda T Masuda M Sunaga A Fujita M Iida O Okamoto S et al Low Left Atrial Appendage Flow Velocity Predicts Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation J Cardiol 2015 66 5 377 381 10.1016/j.jjcc.2015.04.009 30. Fukushima K, Fukushima N, Ejima K, Kato K, Sato Y, Uematsu S, et al. Left Atrial Appendage Flow Velocity and Time From P-Wave Onset to Tissue Doppler-Derived A’ Predict Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation. Echocardiography. 2015;32(7):1101-8. doi: 10.1111/echo.12823. Fukushima K Fukushima N Ejima K Kato K Sato Y Uematsu S et al Left Atrial Appendage Flow Velocity and Time From P-Wave Onset to Tissue Doppler-Derived A’ Predict Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation Echocardiography 2015 32 7 1101 1108 10.1111/echo.12823 31. Kocyigit D, Yalcin MU, Gurses KM, Turk G, Ardali S, Canpolat U, et al. Impact of Anatomical Features of the Left Atrial Appendage on Outcomes After Cryoablation For Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;13(2):105-12. doi: 10.1016/j.jcct.2019.01.011. Kocyigit D Yalcin MU Gurses KM Turk G Ardali S Canpolat U et al Impact of Anatomical Features of the Left Atrial Appendage on Outcomes After Cryoablation For Atrial Fibrillation J Cardiovasc Comput Tomogr 2019 13 2 105 112 10.1016/j.jcct.2019.01.011 32. Tabata T, Oki T, Yamada H, Abe M, Onose Y, Thomas JD. Relationship Between Left Atrial Appendage Function and Plasma Concentration of Atrial Natriuretic Peptide. Eur J Echocardiogr. 2000;1(2):130-7. doi: 10.1053/euje.2000.0019. Tabata T Oki T Yamada H Abe M Onose Y Thomas JD Relationship Between Left Atrial Appendage Function and Plasma Concentration of Atrial Natriuretic Peptide Eur J Echocardiogr 2000 1 2 130 137 10.1053/euje.2000.0019

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por National Natural Science Foundation of China (81873486), the Science and Technology Development Program of Jiangsu Province-Clinical Frontier Technology (BE 2022754).

 Original Article Left Atrial Appendage Volume Predicts Atrial Fibrillation Recurrence after Radiofrequency Catheter Ablation: A Meta-Analysis 0000-0003-4254-7541 Liu Zhenghao These authors contributed equally to this work, Conception and design of the research and Statistical analysis, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Obtaining financing, Writing of the manuscript, Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Mei Xiaofei These authors contributed equally to this work, Conception and design of the research and Statistical analysis, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Obtaining financing, Writing of the manuscript, Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Jiang Hezi Analysis and interpretation of the data, Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Cui Yujie Acquisition of data, Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 0000-0002-4394-3303 Yin Weiwei Writing of the manuscript 1 2 Wang Kuangyi Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Chen Tan Obtaining financing 1 2 Zhou Yafeng Obtaining financing 1 2 China Department of Cardiology, Dushu Lake Hospital Affiliated to Soochow University, Medical Center of Soochow University, Suzhou Dushu Lake Hospital, Suzhou – China China Institution for Hypertension of Soochow University, Suzhou – China Mailing Address: Yafeng Zhou and Tan Chen • Department of Cardiology, Dushu Lake Hospital Affiliated to Soochow University, Medical Center of Soochow University, Suzhou Dushu Lake Hospital, Suzhou – China E-mail: zhouyafeng73@126.com, chentan12345@126.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

The influence of left atrial appendage volume (LAAV) on the recurrence of atrial fibrillation (AF) following radiofrequency catheter ablation remains unclear.

 Objectives

We performed a meta-analysis to assess whether LAAV is an independent predictor of AF recurrence following radiofrequency catheter ablation.

 Methods

The PubMed and the Cochrane Library databases were searched until March 2022 to identify publications evaluating LAAV in association with AF recurrence after radiofrequency catheter ablation. Seven studies that fulfilled the specified criteria of our analysis were found. We used the Newcastle-Ottawa Scale to evaluate the quality of the studies. The pooled effects were evaluated depending on standardized mean differences (SMDs) or hazard ratios (HRs) with 95% confidence intervals (CIs). P values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

A total of 1017 patients from 7 cohort studies with a mean follow-up 16.3 months were included in the meta-analysis. Data from 6 studies (943 subjects) comparing LAAV showed that the baseline LAAV was significantly higher in patients with AF recurrence compared to those without AF (SMD: −0.63; 95% CI: −0.89 to −0,37; all p values < 0.05; I2= 62.6%). Moreover, higher LAAV was independently associated with a significantly higher risk of AF recurrence after radiofrequency catheter ablation (HR: 1.10; 95% CI: 1.02 to 1.18).

 Conclusions

The meta-analysis showed that there is a significant correlation between LAAV and AF recurrence after radiofrequency catheter ablation, and the role of LAAV in AF patients should not be ignored in clinical practice.

 Heart Failure Radiofrequency Ablation Atrial Appendage Meta-Analysis Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia with a worldwide prevalence of around 46.3 million individuals in 2016.1AF can lead to stroke, heart failure, dementia, and even death, with a high rate of disability and fatality, thus causing enormous medical and socioeconomic burdens around the world.2Catheter ablation is more beneficial than conventional medical therapy in restoring sinus rhythm and long-term quality of life in patients with AF.3Pulmonary vein isolation remains the cornerstone of catheter-based treatment for paroxysmal and persistent AF. However, depending on the ablation strategy and the type of AF, the success rates of pulmonary vein isolation after 1 year vary considerably, from 50% to 80%.4The overall 1-year success rate of AF ablation, applying the definition of ablation success provided in the 2017 consensus document (freedom from even a single 30-second or longer episode of AF/atrial tachycardia/atrial flutter after the 3-month blanking period off antiarrhythmic drugs), has been observed to be approximately 52%. There are several predictors of AF recurrence following catheter ablation in the literature, such as advanced age; female sex; AF type; genetic predisposition; coexistent comorbidities including obesity, sleep apnea, metabolic syndrome, hypertension, heart failure, and valvular heart disease; and degree of left atrial dilatation and scarring.5

The importance of studying the left atrial appendage (LAA) has been growing exponentially, since it has played a vital role in AF. There is a close relationship between the level of LAA flow velocity and the frequency of thrombus and spontaneous echo contrast as qualitative parameters of an elevated thromboembolic risk.6Furthermore, according to the BELIEF Trial, LAA isolation outside the pulmonary veins improved prognosis in patients with longstanding persistent AF.7Recent studies have confirmed that left atrial appendage volume (LAAV) is involved in the recurrence of AF.8 - 14 However, these results are conflicted, with some papers reporting that LAAV has a weak correlation or is even irrelevant to patients with AF.15 , 16

Therefore, results of previous studies have not been quantitatively summarized in a meta-analysis. We conducted a meta-analysis of these studies to clarify whether baseline LAAV was predictive for AF recurrence after catheter ablation.

 Methods

We conducted this meta-analysis in accordance with the Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE)17and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA).18Since our meta-analysis was based on previously published studies, ethical approval and patient consent were not required.

Search strategies

We searched the PubMed and Embase databases using the terms “left atrial appendage” , ”ablation” , ”recurrence ”, and “atrial fibrillation”. The search was limited to studies in humans published in English. We also manually searched the reference lists of the related original and review articles for possible studies. The final literature search was performed on March 1, 2022.

 Study selection

The aim of our study was to evaluate the association between baseline LAAV and AF recurrence after catheter ablation. Therefore, we included retrospective reporting either of the following outcomes: (1) mean differences of LAAV between patients with or without AF recurrence after catheter ablation or (2) multivariable adjusted relative risks of AF recurrence after catheter ablation based on per unit increase of baseline LAAV. Studies were required to have a minimum follow-up of 6 months after catheter ablation. For these studies, LAAV was assessed by one or multiple of the following modalities: transthoracic echocardiogram, transesophageal echocardiograghy, cardiac computed tomography, or magnetic resonance imaging.

 Data extraction and quality evaluation

Two authors (L and M) independently performed the literature search, data extraction, and quality assessment according to the predefined inclusion criteria. Discrepancies were resolved by consensus. The extracted data included patient characteristics, numbers of patients with AF included, retrospective or prospective observational studies, mean ages, sex, type of AF, and proportions of patients with coronary artery disease, details of catheter ablation procedures, follow-up durations, and strategies for detecting AF recurrence. For the outcome data, we included studies that fulfilled all the previous criteria and included standardized mean differences (SMDs) of baseline LAAV in patients with and without AF recurrence and hazard ratio (HR) and 95% confidence intervals (CI) of LAAV as predictors of AF recurrence. The quality of the included studies was evaluated using the Newcastle-Ottawa Scale,19which judges the quality of each cohort study with regard to 3 aspects: selection of the study groups, comparability of the groups, and ascertainment of the outcome of interest.

 Statistical analyses

For the analysis of mean LAAV in patients with AF recurrence, mean LAAV values were extracted for patients with AF recurrence and patients without AF recurrence, and SMDs and 95% CIs were calculated for each study. To analyze the risk of AF recurrence after radiofrequency catheter ablation based on LAAV, we used standardized HRs with 95% CIs to evaluate differences in LAAV between patients with or without AF recurrence for the meta-analyses. For studies reporting odds ratio (OR) only, OR values using the univariate and multivariate Cox proportional odds model in each primary study were directly considered as HRs. P values < 0.05 were considered to be statistically significant. Cochran’s Q test and I2test were performed to evaluate the heterogeneity among studies. I2> 50% indicated significant heterogeneity. A random effect or fixed-effect model was used depending on the heterogeneity calculated. For the mean LAAV in AF recurrence analysis, Q statistic (p = 0.013) and I2index of 62.6 indicated significant heterogeneity. For analysis of the studies reporting the risk of AF recurrence based on LAAV, Q statistic (p = 0.00) and I2index of 90.2 indicated severe heterogeneity again prompting us to adopt the random effect model to pool effect sizes. A random effect model was applied to synthesize the results, because this is a more generalized method that incorporates the heterogeneity of the included studies when combining the results. Sensitivity analyses, conducted by removing individual studies one at a time, were performed to evaluate the stability of the results.20Funnel plots and Egger’s regression tests were performed to assess the potential publication bias.21All statistical tests were performed with STATA version 15.0 (StataCrop, College Station, TX, USA).

 Results Results of literature search

Figure 1 displays the process of the database search and study. Briefly, 170 studies were obtained via our initial literature search. After the removal of duplicates, 132 articles were screened by title and abstract, and 115 of them were excluded (7 studies were not relevant;44 were not cohort studies; 64 were review articles, letters, or editorials). The remaining 17 studies underwent full-text review. Of these, 10 studies were further excluded for the following reasons: not relevant to AF recurrence (n = 2), insufficient data (n = 6), study type (n = 1), and duplicate cohorts of the included studies (n = 1). Ultimately, 7 studies met the criteria and were included in our analysis.

– The flow chart of literature identification.

Study characteristics and quality evaluation

The characteristics of the included studies are listed in Table 1 . Overall, our meta-analysis included 7 retrospective cohort studies with a total of 1017 patients with AF who underwent catheter ablation. Mean follow-up duration of the studies was 16.3 months. One study included paroxysmal AF patients exclusively,11and another included persistent AF patients only,12while the others included both subtypes of AF. Some studies evaluate LAAV using one or multiple methods including: transthoracic echocardiograghy, transesophageal echocardiograghy, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Six of the included studies performed pulmonary vein isolation alone, while one study performed additional linear ablation during AF ablation. The included studies were generally of good study quality, with the Newcastle-Ottawa Scale varying between 6 and 9.

– Characteristics of the included studies
Study, year Region Number of patients Study designer Male, % Age, Years Type of AF (paroxysmal AF, %) Follow-up time, months Hypertension, % Diabetes, % CAD, % Mean LAAV Imaging used RFA details Banking periods, months Assessment to detect recurrence NOS
Recurrence No recurrence
Simon J, 2022.14 Europe 561 Single centre, retrospective study 65.1 61.9 ± 10.2 40.8 NR 73.3 14.6 9.1 8.8 ± 5.2 7.6 ± 3.2 CCT CPVI 3 ECG or Holter ECG 9
Du W, 2020.8 Asia 108 Single centre, retrospective study 53.7 63.1 ± 8.1 65.7 12 NR 17.6 18.5 13.34 9.67 CCT, TTE, TEE CPVI plus 3 ECG or Holter ECG 7
Tian X, 2020.9 Asia 83 Single centre, retrospective study 59 60.4 ± 10.1 65.7 19 NR NR NR 8.53 15.8 CCT CPVI 3 Holter 9
Teixeira P, 2017.10 Europe 52 Single centre, retrospective study 58 54.4 ± 9.7 57.7 24 NR NR NR 11.3 8.2 CCT CPVI 3 ECG or Holter ECG 7
Gul E, 2017.11 North America 59 Single centre, retrospective study 44 64.6 ± 9.8 0 13 69 20 19 11 9.7 MDCT, TTE CPVI 3 Holter 8
He Y, 2018.12 Asia 80 Single centre, retrospective study 60 57.3 ± 10.4 100 12 NR NR NR 13.3 11.2 TTE, TEE CPVI 3 ECG or Holter ECG 8
Suksaranjit P, 2018.13 North America 74 Single centre, retrospective study 68 72 ± 11 40 18 65 7 11 NR NR LGE-MRI CPVI 3 Holter 7

All studies adopted a significance level of p < 0.05. AF: atrial fibrillation; CAD: coronary artery disease; CPVI: circumferential pulmonary vein isolation; CPVI plus: includes CPVI with one of more adjuvant ablations; CCT: cardiac computer tomography; ECG: electrocardiogram; LAAV: left atrial appendage volume; LGE-MRI: late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging; MDCT: multidetector computed tomography; NR: not reported; NOS: Newcastle-Ottawa Scale; RFA: radiofrequency catheter ablation; TEE: transesophageal echocardiograghy; TTE: transthoracic echocardiogram.

Comparisons of LAAV in Patients with and without AF Recurrence after Catheter Ablation

All of the included 6 cohort studies reported baseline LAAV in patients who developed or did not develop AF recurrence after catheter ablation. Du et al.8used mean LAAV derived from computed tomography, which was higher than the mean LAAV measured by transesophageal echocardiograghy, but there is a strong correlation between them. In this case, we included mean LAAV using transesophageal echocardiograghy or computed tomography. Our meta-analysis showed that patients with AF recurrence had a higher mean LAAV compared to patients with no recurrence (SMD: −0.63; 95% CI: −0.89 to −0.37; all p values < 0.05; Figure 2 ). In the sensitivity analysis, by removing individual study one at a time, none of the studies changed the summary results materially ( Figure 3 ). The funnel plot in Figure 4 revealed some asymmetry from visual inspection, suggesting potential publication bias. These results suggest that patients who developed AF recurrence after catheter ablation had higher preprocedural LAAV compared to those who did not develop AF recurrence.

– Forest plots for the differences in baseline LAAV in patients with and without AF recurrence.

– Sensitivity analysis of SMD of baseline LAAV in patients with and without AF recurrence.

– Funnel plots for the differences in baseline LAAV in patients with and without AF recurrence.

Predictive efficacy of baseline LAAV for determining the risk of AF recurrence after catheter ablation

Five studies with 878 patients reported the multivariable adjusted association between baseline LAAV and the risk of AF recurrence after catheter ablation. Simon et al.14examined the differences of the imaging parameters between patients with paroxysmal and persistent AF, and we included LAAV in both groups. This meta-analysis showed that LAAV is associated with a higher AF recurrence after radiofrequency catheter ablation (HR = 1.10; 95% CI: 1.02 to 1.18; p = 0.000), as shown in Central Illustration . Sensitivity analyses, conducted by omitting one study at a time, retrieved similar results ( Figure 5 ). The funnel plot demonstrated asymmetry suggesting possible publication bias ( Figure 6 ). These results suggest that higher LAAV may be an independent predictor of AF recurrence in patients undergoing catheter ablation.

: Left Atrial Appendage Volume Predicts Atrial Fibrillation Recurrence after Radiofrequency Catheter Ablation: A Meta-Analysis

– Sensitivity analysis of the pooled HR coefficients on the relationship between LAAV and AF risk.

– Funnel plots for the predictive efficacy of baseline LAAV for risk of AF recurrence after catheter ablation.

Discussion

Catheter ablation for AF has become an important treatment option, and the volume of procedures has increased worldwide since its inception in 2000.22In a recent clinical trial, catheter ablation was associated with reductions in the composite risk of death, disabling stroke, serious bleeding, and cardiac arrest.23However, despite the rapid evolution of AF ablation techniques, the procedure has a relevant risk of major complications, especially with a high AF recurrence rate. Accordingly, there is a need for preliminary prediction of AF ablation effectiveness to guide selection of appropriate patients and increase the benefit ratio of this invasive strategy. Enlarged left atrial size has been proved to be an independent predictor for AF recurrence. However, the accuracy of left atrial volume in predicting AF recurrence in patients may be reduced, due both to the fact that left atrial morphology influences many pathological states, and it depends on the operator’s proficiency. Thus, the structural reconstruction of the left atrium may be a combined result of multiple factors. Grzegorz Kiełbasa et al.8demonstrated that LAAV has a good correlation with left atrial diameter, left atrial volume and NT-proBNP level, suggesting that LAA remodeling demonstrated by LAAV could be considered as part of left atrial remodeling and could be used to evaluate the outcome of patients with AF after catheter ablation. LAAV can potentially provide a more accurate risk assessment compare to left atrial size. The key findings of this meta-analysis are as follows: (a) Patients with AF recurrence had a higher mean LAAV compared to patients with no recurrence; (b) higher LAAV may be a risk factor for AF recurrence after catheter ablation.

The LAA is a remnant of the embryonic left atrium, while the remaining left atrium is derived from an outgrowth of the pulmonary veins.24The LAA is a structurally complex and functional organ that contributes to cardiac hemodynamic changes and heart rate through both its contractile properties and neurohormonal peptide secretion.25On the one hand, prior studies have shown that the LAA is the most prevalent source of cardioembolic events, and it is typically associated with atrial arrhythmias such as AF and atrial flutter.26Therefore, preprocedural evaluation of the left atrium and LAA by transesophageal echocardiograghy is conventionally performed to detect thrombus formation prior to cardioversion and pulmonary vein isolation. On the other hand, the LAA has also been shown to be a source of initiation and maintenance of AF, particularly in patients requiring repeat ablation for arrhythmia recurrences. Some studies have found that the LAA triggers in up to 30% of their patients; thus, they are routinely isolating the LAA at the time of repeat ablation.27 , 28

Few studies have focused on the value of the LAA in AF recurrence following radiofrequency ablation in the past. Kanda et al.29used the morphological and functional parameters of the LAA as a surrogate factor of left atrial function, and they were the first to demonstrate that a low LAA peak flow velocity is associated with AF recurrence after catheter ablation. Meanwhile, another study investigated the abilities of the preprocedural P-wave to the peak A-wave on the tissue Doppler imaging, left atrial volume index, and LAA flow velocity values to predict AF recurrence after radiofrequency catheter ablation for paroxysmal AF, and concluded evaluation of functional remodeling of AF by LAA flow velocity.30However, in a more recent study, Kocyigit et al. identified a relationship between cauliflower-type LAA morphology and recurrences after catheter ablation.31

Subsequently, some small-scale studies also recognized that higher LAAV is independently associated with an increased incidence of AF recurrence after catheter ablation in patients with AF. Although potential mechanisms underlying the association between LAA and AF remain unclear, a large body of evidence indicates that high LAAV contributes to the vicious cycle of atrial remodeling and AF. In addition, atrial natriuretic peptide release is triggered by stretch receptors, with LAA wall distention being more predictive of atrial natriuretic peptide release than left atrial distention or left atrial pressure.32This peptide acts on atrial natriuretic peptide receptors, thereby exerting the sequence of physiological effects, including increased renal sodium excretion, reduced extracellular volume, vasodilation, and reduced blood pressure. These factors may be associated with the process of atrial remodeling. Therefore, LAAV could be a reliable parameter for determining the left atrial structural and functional conditions in patients with early AF.

To our knowledge, our study is the first meta-analysis to evaluate the potential association between LAAV and AF recurrence after catheter ablation. It is important to understand LAAV and function for better personalized treatment in the near future.

Limitations

The present study has several limitations. Firstly, our analysis included a limited number of studies;all evaluated studies were retrospective, and no populational study was conducted in South America. Secondly, the funnel plot revealed some asymmetry upon visual inspection for our two meta-analyses, suggesting possible publication bias ( Figure 4 ). The Egger’s regression test was not used due to the limited number of included studies, but “trim-and-fill” method also did not achieve symmetry of the funnel plot. These results suggest that our meta-analysis may be affected by publication bias. Because of publication bias, further studies should be performed to explore the mechanisms underlying AF recurrence. Thirdly, we did not study the difference of the LAAV between paroxysmal and persistent AF. Fourthly, the imaging modalities to assess LAAV varied considerably in the included studies, and the precision of different measure methods has some influence on our meta-analysis. Fifthly, we did not evaluate the influence of morphological and functional parameters of LAAV on arrhythmia generation in all patients in the present study. It is necessary to investigate the possibility of other AF trigger sites in patients with AF recurrence and larger LAA as a next step.

 Conclusion

In summary, our meta-analysis identified that patients with AF recurrence after radiofrequency catheter ablation have significantly higher LAAV compared to patients without recurrence. LAAV is relevant to increased risk of AF recurrence after radiofrequency catheter ablation. Meanwhile, the assessment of LAAV in these patients in routine clinical practice is important for better risk stratification and guidance regarding the optimum therapeutic option.

 Acknowledgements

This work was supported by grants from the National Natural Science Foundation of China (81873486), the Science and Technology Development Program of Jiangsu Province-Clinical Frontier Technology (BE2022754), the Clinical Medicine Expert Team (Class A) of Jinji Lake Health Talents Program of Suzhou Industrial Park (SZYQTD202102), the Suzhou Key Discipline for Medicine (SZXK202129), the Demonstration of Scientific and Technological Innovation Project (SKY2021002), the Suzhou Dedicated Project on Diagnosis and Treatment Technology of Major Diseases (LCZX202132), and the Research on Collaborative Innovation of Medical Engineering Combination (SZM2021014). The funders had no roles in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding: This study was partially funded by National Natural Science Foundation of China (81873486), the Science and Technology Development Program of Jiangsu Province-Clinical Frontier Technology (BE 2022754)