Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC q9zcZPRDzyzzMZ36R6wTXHB S0066-782X2023000300306 00306 10.36660/abc.20220452 Artigo Original Espiritualidade, Ganho Funcional e Qualidade de Vida em Reabilitação Cardiovascular 0000-0002-1628-0161 von Flach Maria do Rosário Toscano Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Obtenção de dados, Análise estatística 1 0000-0001-9320-7999 Ritt Luiz Eduardo Fonteles Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Obtenção de dados, Análise estatística 2 3 Santana Fábio Gonçalves de Junior Obtenção de dados 1 Correia Marina von Flach Obtenção de dados 1 Claro Thaissa Costa Obtenção de dados 4 Ladeia Ana Marice Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 0000-0001-7952-3768 Oliveira Queila Borges de Obtenção de dados 1 Rocha Mario Seixas Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Feitosa Cristiane Miura Obtenção de dados 4 Santos Maeve Obtenção de dados 1 0000-0003-2357-5176 Stein Ricardo Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 5 Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências Salvador BA Brasil Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências (FBDC), Salvador , BA – Brasil Hospital Cardio Pulmonar Centro de Estudos Clínicos Salvador BA Brasil Hospital Cardio Pulmonar - Centro de Estudos Clínicos , Salvador , BA – Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana Salvador BA Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana , Salvador , BA – Brasil Hospital Cárdio Pulmonar Salvador BA Brasil Hospital Cárdio Pulmonar , Salvador , BA -– Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul , Porto Alegre , RS – Brasil Correspondência: Maria do Rosário Toscano Von Flach • Rua Passárgada, 584, casa 65. CEP 41620-430, Itapuã, Salvador, BA – Brasil E-mail: rosariovonflach@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 20 03 2023 03 2023 120 3 e20220452 09 09 2021 05 10 2022 16 11 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Religiosidade e espiritualidade têm sido associadas a maiores taxas de recuperação, maior adesão a tratamentos e melhores níveis de qualidade de vida em pacientes cardiopatas.

 Objetivos

Avaliar a associação entre espiritualidade, ganho funcional e melhoria de qualidade de vida em pacientes de um programa de reabilitação cardiovascular.

 Métodos

Estudo de coorte prospectiva, no qual foi avaliada a associação entre os ganhos funcional e em qualidade de vida obtidos durante um programa de reabilitação cardiovascular e o índice de religiosidade/espiritualidade a partir de escala validada. Sintomas de depressão, ansiedade e estresse foram rastreados, para fins de controle. Um p < 0,05 foi adotado como padrão significante para todas as análises.

 Resultados

Foram acompanhados 57 pacientes (66 ± 12 anos; 71,7% masculinos, 76% com doença arterial coronariana). O cálculo do coeficiente de correlação de Spearman não evidenciou associações entre incrementos na capacidade funcional e religiosidade organizacional (rs = 0,110; p = 0,421), não organizacional (rs = −0,007; p = 0,421) ou intrínseca (rs = −0,083; p = 0,543). Também não foram detectadas associações entre os resultados de um escore de qualidade de vida e religiosidade organizacional (rs = 0,22; p = 0,871), não organizacional (rs = 0,191; p = 0,159) ou intrínseca (rs = 0,108; p = 0,429).

 Conclusão

Não foi detectada associação entre ganho funcional ou em qualidade de vida e religiosidade organizacional, não organizacional ou intrínseca, nesta amostra de pacientes em reabilitação cardiovascular.

 Doenças Cardiovasculares/mortalidade Reabilitação Cardíaca/métodos Espiritualidade Terapias Espirituais Qualidade de Vida Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV), há décadas, ocupam o primeiro lugar entre as causas de mortalidade no mundo. 1 A combinação de doença isquêmica cardíaca com os acidentes vasculares cerebrais tem sido responsável por aproximadamente 17,5 milhões de mortes/ano, mais de 3/4 das quais, em países de baixa e média renda. No Brasil, considerando-se o período anterior a 2020, as DCV, como no resto do mundo, se configuraram como a principal causa de mortalidade, responsável por 29,8% de todos os óbitos registrados, segundo dados do Ministério da Saúde. 2 A pandemia pela COVID-19 evidenciou ainda mais a importância de investimentos na abordagem destas doenças, que são fatores de risco de primeira ordem para o desenvolvimento de quadros graves da virose.

Esforços têm sido feitos buscando modificar esse cenário, com algum sucesso. No Brasil, a taxa de mortalidade por doenças isquêmicas do coração caiu de 120,4/100.000 habitantes (2000) para 92/100.000 (2013). 3 Dentre as abordagens clínicas que contribuem para a redução da morbimortalidade secundária às DCV, encontram-se os programas de reabilitação cardiovascular, concebidos há quatro décadas, com a finalidade inicial de proporcionar a pacientes acometidos de infarto do miocárdio retorno a suas atividades habituais, mediante a realização de exercícios físicos combinados a ações educacionais e terapêuticas voltadas para a melhoria da saúde e qualidade de vida.

Atualmente, o espectro das indicações para a inserção de pacientes em reabilitação cardiovascular inclui hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca, miocardiopatias, valvopatias, implantes de marcapasso ou cardioversor desfibrilador, revascularizações miocárdicas, transplante cardíaco e também doença arterial obstrutiva periférica de membros inferiores. Esses programas devem ser conduzidos por equipes multidisciplinares que busquem imprimir nas suas práticas, uma visão integrativa do cuidado. 4 , 5

Cerca de 80% da população mundial possui afiliação religiosa 6 e um número crescente de evidências demonstra associação entre religiosidade e espiritualidade (R/E) e redução da mortalidade por todas as causas, especialmente, por DCV. 6 A Atualização de 2019 da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia 6 enfatiza a importância da inclusão da dimensão espiritual no tratamento e prevenção de DCV, inclusive, no âmbito da reabilitação cardiovascular. Entretanto, a atuação das equipes, na maioria dos serviços, não possui tal abrangência, possivelmente, pela escassez de estudos nesta área. 7

Este estudo procurou explorar o impacto da R/E sobre ganho funcional e em qualidade de vida, objetivos primordiais de programas de reabilitação cardiovascular, além de descrever os níveis de R/E na população e sua relação com a aderência ao programa.

 Métodos

Foi realizado um estudo de coorte prospectiva, baseado na população de pacientes que permaneceram no Programa de Reabilitação do Hospital Cárdio Pulmonar da Bahia, por um mínimo de 12 semanas ininterruptas, entre setembro de 2018 e janeiro de 2020, referenciados por seus médicos assistentes, que responderam questionários sobre qualidade de vida (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire [MLHFQ]), R/E (versão brasileira do Índice de Religiosidade de Duke [P-DUREL]) e depressão, ansiedade e estresse (versão brasileira da Depression, Anxiety and Stress Scale [DASS-21]).

A população foi composta por 57 indivíduos de ambos os sexos, maiores de 18 anos, com diagnóstico de DCV caracterizados por histórico de: infarto agudo do miocárdio prévio, angina instável ou estável, angioplastia coronariana, valvulopatias, insuficiência cardíaca, pós-operatório de cirurgia cardíaca ou vascular, implante de dispositivos como marcapassos, ressincronizadores e desfibriladores, avaliados por cardiologista e fisioterapeuta no início, acompanhados por 12 semanas de engajamento no programa e reavaliados após este período. Em ambas as avaliações, foram realizados teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) e aplicado o MLHFQ. O P-DUREL e o DASS-21 foram aplicados em qualquer momento do programa, uma vez que estas escalas são caracterizadas por estabilidade de 6 meses, caso novos eventos estressores relevantes não ocorram.

Foram excluídos pacientes que, embora preenchessem os critérios de inclusão, não tenham respondido aos questionários da pesquisa ou tenham cursado com evento agudo novo, internação ou procedimento de intervenção cardiovascular no curso do estudo. Foi considerada aderência de 100% a presença do paciente em 36 sessões.

O cálculo amostral foi feito com base no cálculo do coeficiente de correlação de Pearson ou equivalente não paramétrico, para se atingir uma correlação estimada de 0,35 com alfa de 0,05 e poder de 80%, considerando-se os três domínios do P–DUREL e os ganhos funcional e em qualidade de vida.

Todos os participantes receberam informações detalhadas sobre os objetivos do estudo, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Prof. Celso Figueiroa sob número da CAAE 57813016.0.1001.5520.

O Programa de reabilitação cardiovascular

O estudo foi desenvolvido em um serviço de reabilitação cardiovascular, pulmonar e metabólica privado da cidade de Salvador, que visa o atendimento global dos seus pacientes, contando com equipe multidisciplinar composta por cardiologistas, pneumologista, fisioterapeutas e nutricionista. De acordo com o protocolo clínico do programa local, todos os pacientes são avaliados no início do programa, do ponto de vista clínico e funcional, por um médico especializado em cardiologia do exercício e um fisioterapeuta, sendo realizados, além das consultas clínicas convencionais, TCPE e aplicação do MLHFQ.

O TCPE, considerado padrão ouro para avaliação funcional cardiorrespiratória, 4 nas suas formas mais frequentes de aplicação, consiste em submeter o indivíduo a exercício de intensidade gradativamente maior, em geral em esteira ergométrica, até que advenha a exaustão ou surjam sintomas e/ou sinais limitantes, critérios estes adotados para interrupção do exame, no serviço de reabilitação em que o estudo foi realizado. Durante o esforço são mensurados a ventilação, o consumo de oxigênio (VO 2 ), a produção de gás carbônico e as demais variáveis de um teste de esforço convencional, como dados hemodinâmicos e traçado eletrocardiográfico. Para este estudo, a variável de interesse obtida a partir do TCPE foi o VO 2 pico (expresso mL.kg -1 .min -1 ), que na prática, é utilizado como o máximo VO 2 medido, podendo seu resultado ser influenciado por mecanismos centrais (cardiovasculares e/ou pulmonares) e periféricos (músculos esqueléticos). Os valores de normalidade variam segundo a idade, sexo, peso, altura, nível de atividade física, variabilidade genética e raça. O VO 2 pico é considerado anormal quando abaixo de 85% do percentual do predito e tem sido utilizado como marcador universal para a severidade da doença em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, miocardiopatia hipertrófica, hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença pulmonar restritiva, bem como para o grau de condicionamento físico. 8 Essa padronização foi adotada no nosso estudo, tanto na avaliação inicial quanto na avaliação final de cada participante.

O MLHFQ é um questionário validado no Brasil em 2009, composto por 21 questões relacionadas a limitações impostas pela insuficiência cardíaca à qualidade de vida. Para respondê-lo, o paciente deve considerar as experiências vividas no último mês. A escala de respostas para cada questão varia de 0 (não ou sem limitações) a 5 (demais ou com limitação máxima). O somatório dos resultados fornece o escore, que varia de 0 a 105. Quanto mais baixa a pontuação, melhor a qualidade de vida. 9

Ao longo do acompanhamento, os pacientes realizam exercícios físicos supervisionados, em sessões de uma hora de duração, três vezes por semana ou mais, compostas de fase de aquecimento, fase de exercício aeróbico, fase de exercícios resistidos e fase de desaquecimento. O exercício aeróbico é realizado com base nos limiares ventilatórios detectados no TCPE sendo aplicado de forma contínua em carga entre os limiares 1 e 2 por período de 30 minutos. Os exercícios resistidos envolvem os principais grupos musculares em carga de 40% a 50% da carga voluntária máxima. Todo o programa é desenvolvido em unidade exclusiva para esta finalidade, devidamente equipada.

Após um mínimo de 12 semanas de acompanhamento, os pacientes são submetidos a reavaliação global composta de nova avaliação médica, novo TCPE, e nova avaliação funcional pelo fisioterapeuta, com aplicação do MLHFQ. A avaliação do ganho funcional é medida neste programa através do cálculo da diferença entre o VO 2 pico inicial e o VO 2 pico final (Δ VO 2 pico) e o ganho em qualidade de vida aferido através da diferença entre os escores do MLHFQ inicial e final (Δ MLHFQ).

 Religiosidade/espiritualidade: conceito e avaliação

O conceito de espiritualidade no contexto da saúde tem sido objeto de discussões entre os estudiosos e encontra-se até o momento, em construção. Neste trabalho, adota-se o conceito proposto pelo consenso formulado em conferência internacional realizada em Genebra, em 2013: 10

“Um aspecto dinâmico e intrínseco da humanidade, através do qual as pessoas buscam significados fundamentais, propósito e transcendência e experimentam relacionar-se consigo mesmas, com a família, com os outros, com a comunidade, a sociedade, a natureza e o essencial ou sagrado. A espiritualidade é expressa através de crenças, valores, tradições e práticas”. (Puchalski, 2014, p 15)

Este conceito deixa clara a ideia de que a espiritualidade não necessariamente está vinculada à religiosidade, entretanto, sendo a espiritualidade experiência de caráter individual e inteiramente subjetiva, na grande maioria das pesquisas sua apreciação tem sido realizada a partir de contextos religiosos, tomando-se então, religiosidade e espiritualidade como sinônimos. 11 Para avaliação da R/E, foi aplicado o P-DUREL: questionário composto por cinco questões de múltipla escolha, em escala do tipo Likert, que aborda os níveis de R/E nos aspectos “organizacional”, “não organizacional” e “intrínseco”. 12 A religiosidade organizacional (RO) é medida através da frequência a encontros religiosos, como missas, cultos, cerimônias e rituais diversos e participação em grupos de estudos ou de oração. A religiosidade não organizacional (RNO) é avaliada através da frequência de atividades religiosas privadas, como orações, meditações, leitura de textos religiosos, audição de músicas ou ensinamentos relacionados à R/E, ou ainda acompanhamento de programas religiosos através dos meios de comunicação. A religiosidade intrínseca (RI) refere-se à busca de contato íntimo com Deus e a vivência da religiosidade como fator norteador do indivíduo.

Para cálculo do escore do P-DUREL é recomendado que os três domínios individuais sejam analisados separadamente e não somados. 12 As pontuações dos domínios RO e RNO variam de 1 a 6 e a do domínio RI, de 3 a 15. Na versão brasileira, escores mais baixos indicam maior religiosidade em cada domínio.

O DUREL é um instrumento simples, de fácil aplicação, que fornece medida breve de R/E. A escala foi validada para mais de 10 idiomas e tem sido amplamente utilizada. O estudo de validação da versão brasileira mostrou que o instrumento apresentou consistência interna e confiabilidade teste-reteste adequadas para amostra na qual foi testada. 12 , 13

Avaliação de depressão, ansiedade e estresse

Para fins de controle de variáveis psicoemocionais como depressão, ansiedade e estresse, foi aplicado O DASS-21, uma escala de depressão, ansiedade e estresse, auto aplicativa, traduzida e validada para o português do Brasil, em 2014, 14 que se destina a rastrear sintomas das três condições (depressão, ansiedade e estresse), sem o objetivo de realizar diagnóstico.

Pede-se aos participantes que usem uma escala de gravidade/frequência de 4 pontos para avaliar o grau em que experimentaram cada estado na última semana. O questionário é composto de 7 itens por escala. A escala de depressão acessa disforia, desesperança, desvalorização da vida, autodepreciação, falta de interesse/envolvimento, anedonia e inércia. A escala de ansiedade avalia a excitação autonômica, os efeitos no sistema músculo esquelético, a ansiedade situacional e a experiência subjetiva de afeto ansioso. A escala de estresse é sensível a níveis de excitação crônica inespecífica. Avalia a dificuldade de relaxar, a excitação nervosa, irritabilidade, agitação, hiperreatividade e impaciência.

Tanto o P-DUREL quanto o DASS-21 foram aplicados uma única vez, a qualquer momento do programa, pelos próprios pesquisadores, em ambiente adequado às recomendações éticas e técnicas dos autores.

 Análise e interpretação dos dados

Após a coleta dos dados, foi calculada a mediana dos Δ VO 2 pico da amostra segundo a qual, os pacientes foram divididos em 2 grupos: maior ganho funcional (Δ VO 2 pico maior ou igual à mediana da amostra) e menor ganho funcional (Δ VO 2 pico menor que a mediana da amostra).

Também em relação ao ganho em qualidade de vida, foi calculada a mediana dos Δ MLHFQ da amostra e a partir desta, formados 2 grupos: maior ganho em qualidade de vida (Δ MLHFQ menor que a mediana da amostra) e menor ganho em qualidade de vida (Δ MLHFQ maior ou igual à da mediana da amostra).

Os níveis de religiosidade nos aspectos “organizacional”, “não organizacional” e “intrínseco” foram comparados entre os grupos. A seguir, foi feita análise de correlação entre ganhos funcional e em qualidade de vida, com os níveis de religiosidade em cada espectro supracitado.

A Figura Central ilustra o desenho do estudo.

: Espiritualidade, Ganho Funcional e Qualidade de Vida em Reabilitação Cardiovascular Desenho do estudo. Fonte elaborada pelos autores.

Estatística descritiva e inferencial

Na análise descritiva, variáveis contínuas de distribuição normal são apresentadas com média ± desvio padrão, e aquelas de distribuição não paramétrica como mediana e intervalo interquartil (IIQ), tendo sido utilizado o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov para caracterização da distribuição das variáveis, além da análise visual de histogramas. As variáveis categóricas são apresentadas em forma de proporção ou percentual.

As características clínicas dos grupos com maiores e menores ganhos funcional e em qualidade de vida foram comparadas pelo teste t de Student não pareado ou teste de Mann–Whitney para as variáveis contínuas (paramétricas e não paramétricas, respectivamente). As variáveis categóricas foram analisadas de forma comparativa pelo teste de qui quadrado ou teste exato de Fisher.

Uma vez que os dados violaram as suposições paramétricas, foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman, para verificar se houve associação entre os domínios RO, RNO e RI e o Δ VO 2 pico ou entre estes domínios e o Δ MLHFQ.

Um p < 0,05 foi adotado como padrão significante para todas as análises e estas foram realizadas no software SPSS, versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

 Resultados

A população foi composta predominantemente por homens (75%) autodeclarados brancos (82%), com idade de 66 ± 12 anos; 76% eram portadores de doença arterial coronariana e 58% apresentavam insuficiência cardíaca, sendo a classe funcional II segundo a New York Heart Association a mais frequente (46%). No que tange aos aspectos psicoemocionais, apresentavam sintomas leves de estresse, mas não de ansiedade ou depressão, segundo o rastreamento pelo DASS-21. Quanto à religiosidade, eram predominantemente católicos e de acordo com os escores do P–DUREL, apresentavam baixo/médio índice de RO: 4,0 (IIQ 2,0 a 4,0), mas elevados índices de RNO: 2,0 (2,0 a 4,2) e de RI: 4,0 (3,0 a 6,0). A aderência mediana ao programa foi de 70% (IIQ 50% a 80%).

A Tabela 1 traz a descrição detalhada desses dados, além de outros de ordem demográfica e clínica.

– Características clínicas e demográficas dos participantes do estudo (N = 57)
Variável Total
Dados demográficos
Sexo masculino 42 (75)
Idade (anos) * 68 ± 12
Estado civil casado 17 (30)
Religião católica 23 (25)
Sedentarismo prévio 32 (56)
Cor da pele autorreferida
Branca 46 (82)
Parda 7 (12)
Preta 3 (5)
Cardiopatias e função cardíaca
Doença arterial coronariana 43 (76)
Insuficiência cardíaca 31 (58)
Classe funcional NYHA II 23 (46)
Valvulopatias: estenose mitral 6 (10)
Fração de ejeção * 0,52±0,18
Comorbidades e fatores de risco
Dislipidemia 41 (73
Hipertensão arterial 32 (57)
Sobrepeso 28 (49)
IMC (kg/m 2 ) 28 ±4
Diabetes mellitus 15 (26)
Medicamentos
Estatina 41 (93)
Betabloqueador 35 (62)
Ácido acetil salicílico 30 (56)
Bloqueador de receptor da angiotensina 20 (47)
Inibidor da enzima conversora da angiotensina 14 (25)
Clopidogrel 14 (25)
Ticagrelor 7(12)
Ansiolíticos/antidepressivos 3 (5,2)
Intervenções
Angioplastia 22 (38)
Revascularização miocárdica 16 (28)
Capacidade funcional - consumo de oxigênio
VO 2 pico inicial (mL.kg -1 .min -1 ) † 15 (IIQ 13 –19)
VO 2 pico final (mL.kg -1 .min -1 ) † 17 (IIQ 14 –21)
Δ VO 2 pico (mL.kg -1 .min -1 ) † 1,6 (IIQ -0,6 – 4,1)
Qualidade de vida - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
Inicial † 26 (IIQ 15–42)
Final † 11 (IIQ 5,0– -19)
Δ MLHFQ † -11 (IIQ -25 – -19)
Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21) † 4,0 (IIQ 1,0–12)
Medidas de religiosidade/espiritualidade (P-DUREL)
RO † 4,0 (IIQ 2,0-4,0)
RNO † 2,0 (IIQ 2,0-4,2)
RI † 4,0 (IIQ 3,0-6,0)
Aderência † 70 (IIQ 50 –80)

Os pacientes foram acompanhados por um período mediano de 18 semanas (IIQ 15 a 25) que corresponderam a um número mediano de 34 sessões (IIQ 29 a 39). Com base nas medianas do Δ VO2 pico e do Δ MLHFQ, foram formados grupos de maiores e menores ganhos funcional e em qualidade de vida.

As distribuições da R/E, em relação aos três domínios do P–DUREL (RO, RNO e RI), assim como em relação à depressão, ansiedade, estresse e aderência foram semelhantes entre os grupos, conforme pode ser observado na Tabela 2 .

<italic>Dados apresentados como frequência absoluta n (%), média ± desvio-padrão (*) ou mediana (intervalo interquartil) (†); IMC: índice de massa corporal; RO: religiosidade organizacional; RNO: religiosidade não organizacional; RI: religiosidade intrínseca.</italic>

– Religiosidade/espiritualidade, capacidade funcional, qualidade de vida, depressão, ansiedade, estresse e aderência nos grupos de maior e menor ganhos funcionais e em qualidade de vida

Variável Grupos
Maior ganho funcional (n=29) Δ VO 2 pico > 1,6 mL.kg -1 .min -1 Menor ganho funcional (n=28) Δ VO 2 pico < 1,6 mL.kg -1 .min -1 p Maior ganho em qualidade de vida (n=28) Δ MLHFQ ≤ -11 Menor ganho em qualidade de vida (n=29) Δ MLHFQ > -11 p
Religiosidade/espiritualidade (P-DUREL)
RO* 3,5 (IIQ 2,0-4,0) 4,0 (IIQ 2,0-4,0) 0,42 4,0 (IIQ 2,0-4,0) 2,0 (IIQ 2,0-4,0) 0,84
RNO* 2,0 (IIQ 1,5-3,7) 2,0 (IIQ 2,0-5,7) 0,19 2,0 (IIQ 1,0-3,5) 2,0 (IIQ 1,0-3,5) 0,27
RI * 4,0 (IIQ 3,0-5,0) 4,0 (IIQ 3,0-7,7) 0,23 4,0 (IIQ 3,0-6,0) 4,0 (IIQ 3,0-5,0) 0,72
DASS-21 * 4,0 (IIQ 2,0-19) 2,5 (IIQ 0,0-11) 0,20 3,0 (IIQ 0,0-11) 7,0 (IIQ 2,0-19) 0,19
Aderência * 0,71 (IIQ 0,48-0,73) 0,60 (IIQ 0,52-12) 0,05 0,71(IIQ 0,51-0,82) 0,61 (IIQ 0,51-0,69) 0,24

As características sociodemográficas e clínicas foram semelhantes tanto entre os grupos de maior e menor ganhos em capacidade funcional, quanto em relação entre os grupos de maior e menor ganhos em qualidade de vida. A Tabela 3 contém os dados mais relevantes em relação a esses aspectos.

<italic>Dados apresentados como mediana (IIQ) (*); MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; P–DUREL: Brazilian Portuguese version of the Duke University Religion Index; RO: religiosidade organizacional; RNO: religiosidade não organizacional; RI: religiosidade intrínseca. DASS-21: Depression Anxiety and Stress Scale;</italic>

– Características sociodemográficas e clínicas dos grupos de maior e menor ganhos em capacidade funcional e de maior e menor ganhos em qualidade de vida

Variável NYHA I no grupo menor ganho funcional foi 43,8% e no maior ganho foi 42,4%. Grupos
Maior ganho funcional (n=29) Δ VO 2 pico > 1,6 mL.kg -1 .min -1 Menor ganho funcional (n=28) Δ VO 2 pico < 1,6 mL.kg -1 .min -1 p Maior ganho em qualidade de vida (n=28) Δ MLHFQ ≤ -11 Menor ganho em qualidade de vida (n=29) Δ MLHFQ > -11 p
Características sociodemográficas
Sexo masculino 20 (71) 22 (78) 0,95 20 (69) 22 (82) 0,30
Idade* 62 ± 4 71 ± 2 0,35 67 ± 13 66 ± 23 0,78
Religião católica 8 (22) 6 (29) 0,27 13 (27) 1 (10) 0,11
Dados clínicos
Doença arterial coronariana 20 (71) 23 (82) 0,84 22 (76) 21 (78) 0,30
Insuficiência cardíaca 14 (54) 17(63) 0,84 14 (52) 17 (65) 0,56
NYHA I 12 (42) 12 (44) 0,78 11 (46) 0,78
NYHA II 14 (58) 0,72 14 (56) 0,55
Fração de ejeção* 0,50 ± 0,40 0,50 ± 0,20 0,84 0,60 ± 0,20 0,45 ± 0,20 0,90
Dislipidemia 20 (71) 21 (75) 0,90 23 (79) 18 (79) 0,85
Hipertensão arterial 18 (64) 14 (50) 0,60 19 (66) 13 (48) 0,62
Diabetes mellitus 7 (25) 8 (29) 0,71 7 (24) 8 (30) 0,86
Tabagismo 2 (6,5) 2 (9,5) 0,55 4 (8,3) 0 (0) 0,34

Dados apresentados como frequência absoluta n (%), média ± desvio-padrão (*); MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

Por fim, foi realizada análise de correlação, cujos resultados são apresentados na Tabela 4 .

– Correlação de ganhos funcional e em qualidade de vida com e medidas de religiosidade/espiritualidade
Variável Δ VO 2 pico Δ MLHFQ
r s p r s p
RO 0,110 0,421 0,22 0,871
RNO 0,007 0,421 0,191 0,159
RI 0,083 0,543 0,108 0,429

r s: Coeficiente de Correlação Spearman; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; RO: religiosidade organizacional; RNO: religiosidade não organizacional; RI: religiosidade intrínseca.

Não foi observada associação entre ganho funcional e RO, RNO ou RI, como também não foi detectada associação entre qualidade de vida e nenhum dos três domínios da escala P–DUREL.

 Discussão

Neste estudo, R/E não impactaram os ganhos funcional e em qualidade de vida de pacientes acompanhados por 12 semanas, em um programa de reabilitação cardiovascular.

Segundo o modelo teórico proposto por Koenig, 11 R/E interferem na saúde através de três mecanismos básicos: redução de depressão, ansiedade e estresse, estímulo ao desenvolvimento e manutenção de hábitos de vida saudáveis e suporte social. Ao que parece, na nossa população, esses mecanismos não encontraram “substratos” para agir ou seu alcance foi reduzido por interferência de outros fatores, uma vez que os níveis de R/E encontrados foram médios para RO, elevados para RNO e RI mas esses não tiveram associação com os ganhos funcional ou em qualidade de vida.

De acordo com os sintomas rastreados pelo DASS-21, os participantes do estudo, mesmo ao iniciarem a reabilitação, apresentavam apenas estresse leve e alguns de seus hábitos de vida a que tivemos acesso, eram bastante saudáveis: não apresentavam obesidade e não eram tabagistas. Em sua maioria eram sedentários, mas a prevalência de ativos (44%) supera os dados mundiais divulgados pela Organização Mundial de Saúde (30%) e corresponde a mais de 2 vezes o índice brasileiro que é de 19%, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. 15

Em relação ao suporte social, os pacientes contavam com a amorosidade e o acolhimento dos profissionais do serviço e com o apoio empático dos colegas, de maneira muito semelhante ao que se observa, por exemplo, em congregações e grupos religiosos. Talvez este se constitua um efeito indireto dos programas de reabilitação cardiovascular: a criação de espaços grupais, nos quais os pacientes podem contar com o suporte de profissionais que lhes transmitem segurança e experimentar trocas de experiências com outros pacientes cujas condições de saúde espelham as suas. Esta hipótese poderá ser mais bem investigada em estudos futuros.

É possível que a reduzida interação entre os instrumentos utilizados tenha tido alguma influência nos resultados relativos à associação. O MLHFQ avalia a qualidade de vida a partir de dados funcionais relacionados à capacidade aeróbica e, portanto, dialoga muito bem com os resultados do TCPE, mas contempla poucos aspectos psicoemocionais e não inclui a dimensão espiritual. Por sua vez, o P–DUREL mede RO e RNO através de uma pergunta para cada, relativas à frequência de práticas coletivas ou individuais. O domínio RI, explora a relação do entrevistado com crenças e valores, evocando, portanto, algum grau de subjetividade, sempre em bases comportamentais; entretanto, esses dados refletem, na verdade, a confluência de fatores físicos, psicodinâmicos, sistêmicos e socioeconômico culturais; não exclusivamente o envolvimento espiritual ou mesmo religioso, cujo controle estaria fora do escopo e das possibilidades deste estudo, o mesmo ocorrendo com a possível aplicação de um número maior de escalas.

Conforme seria esperado, a maioria dos pacientes evoluiu com ganho funcional e ganho em qualidade de vida. Os resultados obtidos parecem ter decorrido da prática de exercícios físicos: movimentos corporais orientados para propiciar incrementos tanto dos componentes aeróbicos da aptidão física, quanto dos não aeróbicos, como força muscular, flexibilidade e equilíbrio. Entretanto, chama atenção o fato de que não houve diferença estatisticamente significante em relação à aderência, nos grupos de maior e menor ganho funcional, o que nos leva a supor que outros fatores, talvez não explorados no estudo, tenham tido impacto sobre os resultados obtidos.

Como limitações, citamos a existência na cidade do Salvador de um único serviço de reabilitação cardiovascular e o fato de ser este, de caráter privado (o que esteve diretamente relacionado às características sociodemográficas da amostra). A realização de estudos semelhantes, envolvendo populações com características sociodemográficas mais diversificadas, poderá trazer mais informações sobre possíveis interferências de fatores psicossociais na questão por nós analisada.

Do ponto de vista estatístico, utilizamos o ganho absoluto de VO 2 conforme havia sido definido a priori, com base em estudos prévios em reabilitação que utilizam este referencial; o cálculo do ganho relativo (percentual) poderia trazer resultados diferentes e ser proposto em estudos futuros.

Por fim, consideramos ainda uma limitação o fato de termos optado exclusivamente pela abordagem quantitativa. Durante a aplicação dos questionários, percebemos que os pacientes, em sua maioria, recebiam bem a pesquisa, elogiavam a iniciativa com entusiasmo e falavam de suas experiências espirituais no curso do adoecimento e durante a reabilitação. Infelizmente, este material não poderia ser aproveitado no nosso trabalho.

 Conclusões

Em uma coorte de pacientes cardiopatas acompanhados em Programa de Reabilitação Cardiovascular por 12 semanas, os ganhos funcional e em qualidade de vida não se associaram a RO, RNO ou RI, medidas pela escala P–DUREL. Os pacientes apresentaram índice médio de RO e elevados índices de RNO e RI, mas estes não tiveram impactos na aderência ou nos resultados obtidos no programa.

Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui

Agradecimentos

À equipe do Centro de Cardiologia do Exercício e ao Centro de Estudos em Cardiologia do Hospital Cárdio Pulmonar.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de mestrado de Maria do Rosário Toscano Von Flach pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Spirituality, Functional Gain, and Quality of Life in Cardiovascular Rehabilitation 0000-0002-1628-0161 von Flach Maria do Rosário Toscano Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Acquisition of data, Statistical analysis 1 0000-0001-9320-7999 Ritt Luiz Eduardo Fonteles Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Acquisition of data, Statistical analysis 2 3 Santana Fábio Gonçalves de Junior Acquisition of data 1 Correia Marina von Flach Acquisition of data 1 Claro Thaissa Costa Acquisition of data 4 Ladeia Ana Marice Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 0000-0001-7952-3768 Oliveira Queila Borges de Acquisition of data 1 Rocha Mario Seixas Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Feitosa Cristiane Miura Acquisition of data 4 Santos Maeve Acquisition of data 1 0000-0003-2357-5176 Stein Ricardo Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 5 Brasil Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências (FBDC), Salvador, BA – Brasil BA Brasil Hospital Cardio Pulmonar - Centro de Estudos Clínicos, Salvador, BA – Brasil Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Salvador, BA – Brasil Brasil Hospital Cárdio Pulmonar, Salvador, BA -– Brasil Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Mailing Address: Maria do Rosário Toscano Von Flach • Rua Passárgada, 584, casa 65. Postal Code 41620-430, Itapuã, Salvador, BA – Brazil E-mail: rosariovonflach@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Religiosity and spirituality have been associated with higher recovery rates, greater adherence to treatments, and better levels of quality of life in patients with heart disease.

 Objectives

To evaluate the association between spirituality, functional gain, and improved quality of life in patients in a cardiovascular rehabilitation program.

 Methods

This prospective cohort study evaluated the association between functional and quality of life gains during a cardiovascular rehabilitation program and a religiosity/spirituality index based on a validated scale. Depression, anxiety, and stress symptoms were screened for control purposes. P values < 0.05 were considered significant for all analyses.

 Results

The study followed 57 patients (66 ± 12 years old; 71.7% male; 76% with coronary artery disease). The Spearman correlation coefficient did not show any associations between increases in functional capacity and organizational (rs = 0.110; p = 0.421), non-organizational (rs = −0.007; p = 0.421), or intrinsic (rs = −0.083; p = 0.543) religiosity. Furthermore, no associations were detected between the results of a quality of life score and organizational (rs = 0.22; p = 0.871), non-organizational (rs = 0.191; p = 0.159), or intrinsic (rs = 0.108; p = 0.429) religiosity.

 Conclusion

No association was detected between functional and quality of life gains and organizational, non-organizational, or intrinsic religiosity in this sample of patients undergoing cardiovascular rehabilitation.

 Cardiovascular Diseases/mortality Cardiac Rehabilitation/methods Spiritualit Spiritual Therapies/methods Quality of Life Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) have held first place among the causes of mortality worldwide for decades.1The combination of ischemic heart disease and stroke has been responsible for approximately 17.5 million deaths/year, more than three quarters of which are in low- and middle-income countries. In Brazil, as in the rest of the world, considering the period prior to 2020, CVDs, were the leading cause of mortality, accounting for 29.8% of all registered deaths, according to data from the Brazilian Ministry of Health.2The COVID-19 pandemic has further highlighted the importance of investments to address these diseases, which are first-order risk factors for the development of severe cases of the virus.

Efforts have been made to modify this scenario, with some success. In Brazil, the mortality rate due to ischemic heart disease dropped from 120.4/100,000 inhabitants in 2000 to 92/100,000 in 2013.3Among the clinical approaches that contribute to reduced morbidity and mortality secondary to CVD, there are cardiovascular rehabilitation programs, designed 4 decades ago, with the initial purpose of providing patients affected by myocardial infarction with a return to their usual activities, through physical exercise combined with educational and therapeutic actions aimed at improving health and quality of life.

Currently, the spectrum of indications for including patients in cardiovascular rehabilitation includes systemic arterial hypertension, heart failure, cardiomyopathies, heart valve diseases, pacemaker or cardioverter-defibrillator implants, myocardial revascularization, heart transplantation, and peripheral arterial disease of the lower limbs. These programs must be conducted by multidisciplinary teams that seek to promote an integrative vision of care in their practices.4 , 5

About 80% of the world population has a religious affiliation,6and a growing body of evidence has demonstrated an association between religiosity and spirituality (R/S) and reduced all-cause mortality, especially due to CVD.6The 2019 Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology6emphasizes the importance of including the spiritual dimension in the treatment and prevention of CVD, including in the context of cardiovascular rehabilitation. However, in most services, the performance of teams does not have this scope, possibly due to the scarcity of studies in this area.7

This study sought to explore the impact of R/S on functional and quality of life gains, which are the primary objectives of cardiovascular rehabilitation programs, in addition to describing the levels of R/S in the population and their relationship with adherence to the program.

 Methods

A prospective cohort study was conducted based on the population of patients who remained in the rehabilitation program of the Hospital Cárdio Pulmonar da Bahia, located in Salvador, Bahia, Brazil, for a minimum of 12 uninterrupted weeks, between September 2018 and January 2020. Participants were referred by their attending physicians, and they answered questionnaires about quality of life (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire [MLHFQ]); R/S (Brazilian Portuguese version of the Duke University Religion Index [P–DUREL]); and depression, anxiety, and stress (Brazilian version of the Depression, Anxiety, and Stress Scale [DASS-21]).

The population consisted of 57 individuals of both sexes, over 18 years old, with diagnosis of CVD characterized by a history of previous acute myocardial infarction, unstable or stable angina, coronary angioplasty, heart valve disease, heart failure, postoperative cardiac or vascular surgery, and implantation of devices such as pacemakers, resynchronizers, and defibrillators, assessed by a cardiologist and physiotherapist at the beginning, followed up for 12 weeks of participation in the program, and reassessed after this period. For both assessments, cardiopulmonary exercise testing (CPET) was performed, and the MLHFQ was applied. The P–DUREL and DASS-21 were applied at any time during the program, since these scales are characterized by stability for 6 months, in the event that new relevant stressors do not occur.

The study excluded patients who, despite meeting the inclusion criteria, did not respond to the research questionnaires or who had a new acute event, hospitalization, or cardiovascular intervention during the course of the study. The presence of a patient in 36 sessions was considered 100% adherence.

The sample calculation was based on the calculation of Pearson’s correlation coefficient or non-parametric equivalent, in order to reach an estimated correlation of 0.35 with alpha of 0.05 and power of 80%, considering the 3 domains of the P–DUREL and functional and quality of life gains.

All participants received detailed information about the study objectives and signed a free and informed consent form. The study was approved by the Prof. Celso Figueiroa Research Ethics Committee under CAAE number 57813016.0.1001.5520.

The Cardiovascular rehabilitation program

The study was carried out in a private cardiovascular, pulmonary, and metabolic rehabilitation service in the city of Salvador, Bahia, Brazil, which aims to provide comprehensive care to its patients, with a multidisciplinary team composed of cardiologists, pulmonologists, physiotherapists, and nutritionists. In accordance with the clinical protocol of the local program, all patients are evaluated at the beginning of the program, from a clinical and functional point of view, by a physician specialized in exercise cardiology and a physiotherapist. The patients underwent CPET, in addition to conventional clinical consultations, and the MLHFQ was applied.

The CPET, considered the gold standard for cardiorespiratory functional assessment,4in the most frequent forms of application, consists of subjecting the individual to gradually increasing intensity exercise, usually on a treadmill, until exhaustion occurs or until limiting symptoms and/or signs appear. These have been adopted as criteria for interrupting the exam in the rehabilitation service where the study was carried out. During exercise, ventilation, oxygen consumption (VO2), carbon dioxide production, and other variables of a conventional stress test, such as hemodynamic data and electrocardiographic tracing, are measured. For this study, the variable of interest obtained from CPET was peak VO2(expressed in mL/kg/min), which, in practice, is used as the maximum VO2measured. Its result may be influenced by central (cardiovascular and/or or pulmonary) and peripheral (skeletal muscles) mechanisms. Normality values vary according to age, sex, weight, height, level of physical activity, genetic variability, and race. Peak VO2is considered abnormal when it is below 85% of the predicted percentage, and it has been used as a universal marker of disease severity in patients with heart failure, hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, and restrictive pulmonary disease, as well as a marker of degree of physical conditioning.8This standardization was adopted in our study, in both the initial and final assessment of each participant.

The MLHFQ is a questionnaire validated in Brazil in 2009, consisting of 21 questions related to limitations imposed by heart failure on quality of life. To answer it, patients must consider their experiences from the past month. The response scale for each question ranges from 0 (no or without limitations) to 5 (too much or with maximum limitation). The sum of the results provides the score, which varies from 0 to 105. The lower the score, the better the quality of life.9

Throughout the follow-up, patients perform supervised physical exercises, in 1-hour sessions, 3 times a week or more, consisting of a warm-up phase, an aerobic exercise phase, a resistance exercise phase, and a cool-down phase. Aerobic exercise is performed based on the ventilatory thresholds detected in CPET, and it is continuously applied at a load between thresholds 1 and 2 for a period of 30 minutes. Resistance exercises involve major muscle groups at a load of 40% to 50% of maximum voluntary ventilation. The entire program is developed in an exclusive unit duly equipped for this purpose.

After a minimum of 12 weeks of follow-up, patients undergo a global reassessment consisting of a new medical assessment, a new CPET, and a new functional assessment by the physiotherapist, with the application of the MLHFQ. In this program, functional gain is measured by calculating the difference between the initial peak VO2and the final peak VO2(Δ peak VO2), and the gain in quality of life is measured by the difference between the initial and final MLHFQ scores (Δ MLHFQ).

 Religiosity/spirituality: concept and evaluation

The concept of spirituality in the context of health has been the subject of discussions among scholars, and it is currently under construction. This study adopts the following concept proposed by the consensus formulated at an international conference held in Geneva in 2013:10

“A dynamic and intrinsic aspect of humanity through which persons seek ultimate meaning, purpose, and transcendence and experience relationships to self, family, others, community, society, nature, and the significant or sacred. Spirituality is expressed through beliefs, values, traditions, and practices.” (Puchalski, 2014, p 15)

This concept makes it clear that spirituality is not necessarily linked to religiosity. However, since spirituality is an individual and entirely subjective experience, in the vast majority of studies, it has been evaluated based on religious contexts, thus treating religiosity and spirituality as synonyms.11To assess R/S, the P–DUREL was applied. It is a questionnaire consisting of 5 multiple-choice questions, on a Likert scale, which addresses the levels of R/S in the “organizational,” “non-organizational,” and “intrinsic” aspects.12Organizational religiosity (OR) is measured through attendance at religious meetings, such as mass, service, ceremonies, and diverse rituals and through participation in study or prayer groups. Non-organizational religiosity (RNO) is assessed through the frequency of private religious activities, such as prayer, meditation, reading of religious texts, listening to music or teachings related to R/S, or even following religious programs through the media. Intrinsic religiosity (IR) refers to the search for intimate contact with God and the experience of religiosity as a guiding factor in an individual’s life.

In order to calculate the P–DUREL score, it is recommended that the 3 individual domains be analyzed separately and not added together.12The scores for the RO and RNO domains range from 1 to 6, and the score of the IR domain ranges from 3 to 15. In the Brazilian version, lower scores indicate greater religiosity in each domain.

The DUREL is a simple, easy-to-use instrument that provides a brief R/S measurement. The scale has been validated for more than 10 languages, and it has been widely used. The validation study of the Brazilian version showed that the instrument had adequate internal consistency and test-retest reliability for the sample in which it was tested.12 , 13

Assessment of depression, anxiety and stress

In order to control psycho-emotional variables such as depression, anxiety, and stress, the DASS-21 was applied. This self-administered depression, anxiety, and stress scale, translated and validated in Brazilian Portuguese in 2014,14is intended to screen symptoms of the 3 conditions of depression, anxiety, and stress, without the objective of making a diagnosis.

Participants are asked to use a 4-point scale of severity/frequency to assess the degree to which they have experienced each state in the past week. The questionnaire consists of 7 items per scale. The depression scale assesses dysphoria, hopelessness, devaluation of life, self-deprecation, lack of interest/involvement, anhedonia, and inertia. The anxiety scale assesses autonomic arousal, skeletal muscle effects, situational anxiety, and subjective experience of anxious affect. The stress scale is sensitive to non-specific chronic arousal levels, and it assesses difficulty relaxing, nervous arousal, irritability, restlessness, hyperreactivity, and impatience.

Both the P–DUREL and the DASS-21 were applied only once, at any time during the program, by the researchers themselves, in an environment suitable for the authors’ ethical and technical recommendations.

 Data analysis and interpretation

After data collection, the median of the Δ peak VO2peak of the sample was calculated, according to which patients were divided into the following 2 groups: greater functional gain (Δ peak VO2peak greater than or equal to the median of the sample) and lower functional gain (Δ peak VO2less than the median of the sample).

With respect to quality of life gain, the median of the Δ MLHFQ of the sample was calculated and, based on this, the following 2 groups were formed: greater quality of life gain (Δ MLHFQ lower than the median of the sample) and lower quality of life gain (Δ MLHFQ greater than or equal to the median of the sample).

The levels of religiosity in the OR, NOR, and IR domains were compared between the groups. Subsequently, a correlation analysis was performed between functional and quality of life gains, with levels of religiosity in each aforementioned spectrum.

Central Illustration displays the study design.

: Spirituality, Functional Gain, and Quality of Life in Cardiovascular Rehabilitation Study design.

Descriptive and Inferential Statistics

In the descriptive analysis, continuous variables with normal distribution are presented as mean ± standard deviation, and those with non-parametric distribution are presented as median and interquartile range (IQR), with the Kolmogorov-Smirnov normality test used to characterize the distribution of variables, in addition to visual analysis of histograms. Categorical variables are presented as proportions or percentages.

The clinical characteristics of the groups with greater and lesser functional and quality of life gains were compared using unpaired Student’s t test or the Mann–Whitney test for continuous variables (parametric and nonparametric, respectively). Categorical variables were analyzed comparatively using the chi-square test or Fisher’s exact test.

Since the data violated the parametric assumptions, Spearman’s correlation coefficient was calculated to verify whether there was an association between the domains of OR, NOR, and IR and the Δ peak VO2or between these domains and the Δ MLHFQ.

P values < 0.05 were considered significant for all analyses, and the analyses were conducted using SPSS software, version 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

 Results

The population consisted predominantly of men (75%), self-declared white (82%), aged 66 ± 12 years; 76% had coronary artery disease, and 58% had heart failure, New York Heart Association functional class II being the most frequent (46%). With regard to psycho-emotional aspects, they had mild symptoms of stress, but not anxiety or depression, according to the DASS-21 screening. Regarding religiosity, they were predominantly Catholic, and, according to the P–DUREL scores, they had low/medium OR index: 4.0 (IQR 2.0 to 4.0) and high NOR index: 2.0 (2.0 to 4.2) and IR: 4.0 (3.0 to 6.0). Median adherence to the program was 70% (IQR 50% to 80%).

Table 1 provides a detailed description of these characteristics, in addition to other demographic and clinical data.

– Clinical and demographic characteristics of study participants (N = 57)
Variable Total
Demographic data
Male sex 42 (75)
Age (years) * 68 ± 12
Married 17 (30)
Catholic religion 23 (25)
Prior sedentarism 32 (56)
Self-reported skin color
White 46 (82)
Mixed 7 (12)
Black 3 (5)
Heart disease and cardiac function
Coronary artery disease 43 (76)
Heart failure 31 (58)
New York Heart Association functional class II 23 (46)
Heart valve disease: mitral stenosis 6 (10)
Ejection fraction * 0.52±0.18
Comorbidities and risk factors
Dyslipidemia 41 (73
Arterial hypertension 32 (57)
Overweight 28 (49)
BMI (kg/m2) 28 ±4
Diabetes mellitus 15 (26)
Medications
Statins 41 (93)
Beta blocker 35 (62)
Acetylsalicylic acid 30 (56)
Angiotensin receptor blocker 20 (47)
Angiotensin converting enzyme inhibitor 14 (25)
Clopidogrel 14 (25)
Ticagrelor 7(12)
Anxiolytics/antidepressants 3 (5.2)
Interventions
Angioplasty 22 (38)
Myocardial revascularization 16 (28)
Functional capacity, oxygen consumption
Initial peak VO2(mL/kg/min) † 15 (IIQ 13 –19)
Final peak VO2(mL/kg/min) † 17 (IIQ 14 –21)
Δ peak VO2(mL/kg/min) † 1.6 (IIQ − 0.6 – 4.1)
Quality of life - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
Initial † 26 (IIQ 15–42)
Final † 11 (IIQ 5.0 – − 19)
Δ MLHFQ † − 11 (IIQ − 25 – − 19)
Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21) † 4.0 (IIQ 1.0 – 12)
Measures of religiosity/spirituality (P–DUREL)
OR † 4.0 (IIQ 2.0 – 4.0)
NOR † 2.0 (IIQ 2.0 – 4.2)
IR † 4.0 (IIQ 3.0 – 6.0)
Adherence † 70 (IIQ 50 – 80)

Data presented as absolute frequency n (%), mean ± standard deviation (*) or median (interquartile range) (†); BMI: body mass index; OR: organizational religiosity; NOR: non-organizational religiosity; RI: intrinsic religiosity.

The patients were followed up for a median period of 18 weeks (IQR 15 to 25), which corresponded to a median number of 34 sessions (IIQ 29 to 39). Based on the medians of Δ peak VO2and Δ MLHFQ, groups with greater and lesser functional and quality of life gains were formed.

The distributions of R/S, in relation to the 3 domains of P–DUREL (OR, NOR, and IR), as well as in relation to depression, anxiety, stress, and adherence were similar between the groups, as shown in Table 2 .

– Religiosity/spirituality, functional capacity, quality of life, depression, anxiety, stress, and adherence in groups with greater and lesser functional and quality of life gains
Variable Groups
Greater functional gain (n=29) Δ peak VO2 > 1.6 mL/kg/min Lower functional gain (n=28) Δ peak VO2< 1.6 mL/kg/min p Greater quality of life gain (n=28) Δ MLHFQ ≤ -11 Lower quality of life gain (n=29) Δ MLHFQ > -11 p
Religiosity/spirituality (P–DUREL)
OR* 3.5 (IQR 2.0-4.0) 4.0 (IQR 2.0-4.0) 0.42 4.0 (IQR 2.0-4.0) 2.0 (IQR 2.0-4.0) 0.84
NOR* 2.0 (IQR 1.5-3.7) 2.0 (IQR 2.0-5.7) 0.19 2.0 (IQR 1.0-3.5) 2.0 (IQR 1.0-3.5) 0.27
IR* 4.0 (IQR 3.0-5.0) 4.0 (IQR 3.0-7.7) 0.23 4.0 (IQR 3.0-6.0) 4.0 (IQR 3.0-5.0) 0.72
DASS-21* 4.0 (IQR 2.0-19) 2.5 (IQR 0.0-11) 0.20 3.0 (IQR 0.0-11) 7.0 (IQR 2.0-19) 0.19
Adherence* 0.71 (IQR 0.48-0.73) 0.60 (IQR 0.52-12) 0.05 0.71 (IQR 0.51-0.82) 0.61 (IQR 0.51-0.69) 0.24

Data are shown as median (IQR) (*). DASS-21: Depression, Anxiety, and Stress Scale; IQR: interquartile range; IR: intrinsic religion; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; NOR: non-organizational religion; OR: organizational religion; P–DUREL: Brazilian Portuguese version of the Duke University Religion Index; VO2: oxygen consumption.

The sociodemographic and clinical characteristics were similar both between the groups with higher and lower gains in functional capacity, and between the groups with higher and lower gains in quality of life. Table 3 contains the most relevant data related to these aspects.

– Sociodemographic and clinical characteristics of groups with greater and lesser gains in functional capacity and greater and lesser gains in quality of life

Variable

NYHA I in the group with lower functional gain was 43.8%, and in the group with higher gain it was 42.4%.

 		Groups
Greater functional gain (n=29) Δ peak VO2> 1.6 mL/kg/min Lower functional gain (n=28 Δ peak VO2< 1.6 mL/kg/min p Greater quality of life gain (n=28) Δ MLHFQ ≤ -11 Lower quality of life gain (n=29) Δ MLHFQ > -11 p
Sociodemographic characteristics
Male sex 20 (71) 22 (78) 0.95 20 (69) 22 (82) 0.30
Age* 62 ± 4 71 ± 2 0.35 67 ± 13 66 ± 23 0.78
Catholic religion 8 (22) 6 (29) 0.27 13 (27) 1 (10) 0.11
Clinical data
Coronary artery disease 20 (71) 23 (82) 0.84 22 (76) 21 (78) 0.30
Heart failure 14 (54) 17(63) 0.84 14 (52) 17 (65) 0.56
NYHA I 12 (42) 12 (44) 0.78 11 (46) 0.78
NYHA II 14 (58) 0.72 14 (56) 0.55
Ejection fraction* 0.50 ± 0.40 0.50 ± 0.20 0.84 0.60 ± 0.20 0.45 ± 0.20 0.90
Dyslipidemia 20 (71) 21 (75) 0.90 23 (79) 18 (79) 0.85
Arterial hypertension 18 (64) 14 (50) 0.60 19 (66) 13 (48) 0.62
Diabetes mellitus 7 (25) 8 (29) 0.71 7 (24) 8 (30) 0.86
Tobacco use 2 (6.5) 2 (9.5) 0.55 4 (8.3) 0 (0) 0.34

Data are presented as absolute frequency n (%) and mean ± standard deviation (*); MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

Finally, correlation analysis was performed, the results of which are shown in Table 4 .

– Correlation of functional and quality of life gains with religiosity/spirituality measures
Variable Δ peak VO2 Δ MLHFQ
rs p rs p
OR 0.110 0.421 0.22 0.871
NOR 0.007 0.421 0.191 0.159
IR 0.083 0.543 0.108 0.429

IR: intrinsic religion; NOR: non-organizational religion; OR: organizational religion; rs: Spearman correlation coefficient ; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

No association was observed between functional gain and OR, NOR, or IR, and no association was detected between quality of life and any of the 3 domains of the P–DUREL scale.

 Discussion

In this study, R/S did not impact the functional and quality of life gains of patients followed for 12 weeks in a cardiovascular rehabilitation program.

According to the theoretical model proposed by Koenig,11R/S influences health through three basic mechanisms: reducing depression, anxiety, and stress; encouraging the development and maintenance of healthy lifestyle habits; and social support. Apparently, in our population, these mechanisms did not find “substrates” to act, or their extent was reduced due to the interference of other factors, given that the R/S levels found were medium for OR and high for NOR and IR, but these were not associated with functional or quality of life gains.

According to the symptoms screened by the DASS-21, the study participants, even when beginning rehabilitation, had only mild stress, and some of their lifestyle habits to which we had access were relatively healthy; for example, they did not have obesity and did not use tobacco. The majority were sedentary, but the prevalence of active patients (44%) exceeded the world data released by the World Health Organization (30%), and they correspond to more than twice the Brazilian index, which is 19%, according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics.15

In relation to social support, the patients were able to rely on the kindness and welcoming of the professionals at the service and on the empathetic support of their peers, in a very similar manner to what is observed, for example, in congregations and religious groups. Perhaps this constitutes an indirect effect of cardiovascular rehabilitation programs, namely, the creation of group spaces, where patients are able to count on the support of professionals who give them a feeling of safety and to exchange experiences with other patients whose health conditions mirror theirs. This hypothesis may be further investigated in future studies.

It is possible that the reduced interaction between the instruments applied had some influence on the results regarding the association. The MLHFQ assesses quality of life based on functional data related to aerobic capacity and, therefore, dialogues very well with the CPET results, but it contemplates few psycho-emotional aspects and does not include the spiritual dimension. In turn, the P–DUREL measures OR and NOR by means of 1 question for each domain, related to the frequency of collective or individual practices. The IR domain explores the interviewee’s relationship with beliefs and values, evoking, therefore, some degree of subjectivity, always on behavioral grounds. Nonetheless, these data actually reflect the confluence of physical, psychodynamic, systemic, socioeconomic, and cultural factors; rather than exclusively spiritual or even religious involvement, which would be beyond the scope and possibilities of this study to control. This would also occur if a greater number of scales were applied.

As would be expected, most patients evolved with functional gain and quality of life gain. The results obtained seem to have resulted from the practice of physical exercises: body movements designed to provide increases in both the aerobic components of physical fitness and the non-aerobic ones, such as muscle strength, flexibility, and balance. However, it is noteworthy that there was no statistically significant difference in relation to adherence between the groups with greater and lesser functional gain, which leads us to assume that other factors, perhaps not explored in the study, had an impact on the results obtained.

Regarding study limitations, it is worth mentioning that, in the city of Salvador, Bahia, there is only one cardiovascular rehabilitation service, and it is private (which was directly related to the sociodemographic characteristics of the sample). Carrying out similar studies, involving populations with more diversified sociodemographic characteristics, may provide more information about possible interferences of psychosocial factors in the question we analyzed.

From the statistical point of view, we used the absolute gain in VO2as it had been defined a priori, based on previous studies on rehabilitation that use this reference; the calculation of the relative gain (percentage) could bring different results and be proposed in future studies.

Finally, we also consider the fact that we opted for an exclusively quantitative approach as a limitation. During the application of the questionnaires, we perceived that the patients, for the most part, welcomed the research, praised the initiative with enthusiasm, and spoke of their spiritual experiences during the course of their illness and rehabilitation. Unfortunately, this material could not be utilized in our work.

 Conclusions

In a cohort of patients with heart disease followed in a cardiovascular rehabilitation program for 12 weeks, functional and quality of life gains were not associated with OR, NOR, or IR, as measured by the P–DUREL scale. The patients had a mean OR index and high NOR and IR indexes, but these did not have any impact on adherence or on the results obtained in the program.

Supplemental Materials

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Acknowledgements

The authors would like to thank the Cardiology of Exercise Center and the Center of Studies in Cardiology of the Hospital Cárdio Pulmonar.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Maria do Rosário Toscano Von Flach, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.