Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tqjQKQFpryMJHNNs3vJymMr S0066-782X2023000200207 00207 10.36660/abc.20230058 Minieditorial Teste de Exercício Cardiopulmonar em Pacientes Pós-COVID-19: Novos Insights sobre a Intolerância ao Exercício 0000-0001-6409-2109 Saadi Marina Petersen 1 2 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson Donelli da 1 2 3 Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Serviço de Cardiologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia: Ciências Cardiovasculares Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia: Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Correspondência: Anderson Donelli Silveira • Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90410-004, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: adsilveira@hcpa.edu.br 20 03 2023 2023 120 2 e20230058 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Pós Covid-19/complicações Pneumopatias Pandemia Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto/reabilitação Espirometria/métodos Teste de Esforço Medidas de Volume Pulmonar Atividade Física

COVID-19 afetou milhares de pessoas em todo o mundo, e uma porcentagem considerável deles se queixa de limitação persistente ao exercício, sem relação com a gravidade da doença e persistindo mesmo meses após a infecção.1,2 Sabe-se que a forma grave da COVID-19 envolve predominantemente o sistema respiratório, apresentando síndrome do desconforto respiratório agudo. Pode-se especular que a limitação funcional persistente observada após a infecção pode ter origem no sistema respiratório, fato reforçado por estudos que mostraram limitação ventilatória na espirometria após a alta hospitalar.3,4

O teste cardiopulmonar de exercício (TECP) permite uma avaliação completa do sistema cardiorrespiratório. É o exame padrão-ouro para definir o prognóstico em diversas doenças cardíacas e pulmonares e pode discriminar os mecanismos subjacentes associados à redução da capacidade funcional.5,6

Nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Milani et al.7 avaliaram 144 pacientes sem doença cardiovascular ou pulmonar prévia, com sintomas persistentes após a infecção por COVID, em média 11,5 semanas após a infecção, que foram comparados com 144 controles pareados adultos saudáveis. A maioria dos pacientes (92%) teve o teste do TCPE limitado pela fadiga muscular periférica, com mínima limitação pulmonar (6%) e cardiovascular (2%). A frequência e a magnitude da redução da capacidade funcional foram relacionadas à gravidade da doença, com 56% dos pacientes com COVID grave apresentando redução da capacidade funcional com menor VO2% em relação aos grupos menos graves. O VO2 nos limiares ventilatórios também foi reduzido nos indivíduos mais doentes.7

Os autores também fizeram uma abordagem diferente para uma análise de subgrupo em que pacientes que haviam se submetido a TCPE antes da covid por outro motivo tiveram testes pré e pós-COVID comparados. No grupo covid moderado, houve redução de 0,4 km/h na velocidade máxima e pequeno aumento no percentual de FC máxima prevista. No grupo moderado/grave, houve maior redução da velocidade máxima (1 mk/h) e redução significativa do VO2 pico (7,4%), provocando redução da capacidade física nos mesmos pacientes após COVID.7

O principal mecanismo de limitação funcional após COVID parece ter etiologia muscular periférica, embora respiração disfuncional e insuficiência cronotrópica também foram descritas como possíveis causas.8A redução da capacidade funcional por fadiga muscular decorrente da extração anormal de oxigênio na periferia pelo catabolismo muscular não parece estar relacionada apenas a períodos de repouso e isolamento e sim à própria doença COVID, fato verificado por estudos que mostraram redução no VO2 de pico associado, extração pobre de O2 periférico com índice cardíaco normal.9

Diante desses achados, é provável que a reabilitação cardiopulmonar com exercícios físicos prescritos e executados por profissionais qualificados possa melhorar os sintomas e as medidas objetivas da capacidade funcional. No entanto, são necessários ensaios clínicos randomizados com exercícios ou reabilitação cardiopulmonar.10

Referências 1. Groff D, Sun A, Ssentongo AE, Ba DM, Parsons N, Poudel GR, et al. Short-term and long-term rates of post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection: a systematic review. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2128568. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.28568. Groff D Sun A Ssentongo AE Ba DM Parsons N Poudel GR et al Short-term and long-term rates of post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection: a systematic review JAMA Netw Open 2021 4 10 e2128568 10.1001/jamanetworkopen.2021.28568 2. Xie Y, Bowe B, Al-Aly Z. Burdens of post-acute sequelae of COVID-19 by severity of acute infection, demographics, and health status. Nat Commun. 2021;12(1):6571. doi:10.1038/s41467-021-26513-3. Xie Y Bowe B Al-Aly Z Burdens of post-acute sequelae of COVID-19 by severity of acute infection, demographics, and health status Nat Commun 2021 12 1 6571 10.1038/s41467-021-26513-3 3. Huang Y, Tan C, Wu J, Chen M, Wang Z, Luo L, et.al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res. 2020;21(1):163. doi: 10.1186/s12931-020-01429-6. Huang Y Tan C Wu J Chen M Wang Z Luo L et.al Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase Respir Res 2020 21 1 163 10.1186/s12931-020-01429-6 4. Telles AC, Romero SL, Hurtado EF, Aguilar YN, Wong AW, Milne KM, et al. Pulmonary function and functional capacity in COVID-19 survivors with persistent dyspnea. Respir Physiol Neurobiol. 2021;288:103644. doi: 10.1016/j.resp.2021.103644 Telles AC Romero SL Hurtado EF Aguilar YN Wong AW Milne KM et al Pulmonary function and functional capacity in COVID-19 survivors with persistent dyspnea Respir Physiol Neurobiol 2021 288 103644 10.1016/j.resp.2021.103644 5. Adachi H. Cardiopulmonary exercise test: The most powerful tool to detect hidden pathophysiology. Int Heart J. 2017; 58(5):654–65. doi: 10.1536/ihj.17-264 Adachi H Cardiopulmonary exercise test: The most powerful tool to detect hidden pathophysiology Int Heart J 2017 58 5 654 665 10.1536/ihj.17-264 6. Vogiatzis I, Zakynthinos G, Andrianopoulos V. Mechanisms of physical activity limitation in chronic lung diseases. Pulm Med; 2012. doi: 10.1155/2012/634761. Vogiatzis I Zakynthinos G Andrianopoulos V Mechanisms of physical activity limitation in chronic lung diseases Pulm Med 2012 10.1155/2012/634761 7. Milani M, Milani JGPO, Cipriano GFB, Cahalin LP, Stein R, Cipriano Jr G. Cardiopulmonary Exercise Testing in Post-COVID-19 Patients: Where Does Exercise Intolerance Come From? Arq Bras Cardiol. 2023; 120(2):e20220150. Milani M Milani JGPO Cipriano GFB Cahalin LP Stein R Cipriano G Jr Cardiopulmonary Exercise Testing in Post-COVID-19 Patients: Where Does Exercise Intolerance Come From? Arq Bras Cardiol 2023 120 2 e20220150 8. Durstenfeld MS, Sun K, Tahir P, Peluso MJ, Deeks SG, Aras MA, et al. JAMA Network Open. 2022;5(10):e2236057. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.36057 Durstenfeld MS Sun K Tahir P Peluso MJ Deeks SG Aras MA et al JAMA Network Open 2022 5 10 e2236057 10.1001/jamanetworkopen.2022.36057 9. Singh I, Joseph P, Heerdt PM, Cullinan M, Lutchmansingh DD, Gulati M, et al. Persistent Exertional Intolerance After COVID-19: Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing. Chest. 2021;161(1):54-63. doi: 10.1016/j.chest.2021.08.010 Singh I Joseph P Heerdt PM Cullinan M Lutchmansingh DD Gulati M et al Persistent Exertional Intolerance After COVID-19: Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing Chest 2021 161 1 54 63 10.1016/j.chest.2021.08.010 10. Besnier F, Bérubé B, Malo J, Gagnon C, Grégoire CA, Juneau M, et al. Cardiopulmonary Rehabilitation in Long-COVID-19 Patients with Persistent Breathlessness and Fatigue: The COVID-Rehab Study. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(7):4133. doi: 10.3390/ijerph19074133 Besnier F Bérubé B Malo J Gagnon C Grégoire CA Juneau M et al Cardiopulmonary Rehabilitation in Long-COVID-19 Patients with Persistent Breathlessness and Fatigue: The COVID-Rehab Study Int J Environ Res Public Health 2022 19 7 4133 10.3390/ijerph19074133

Minieditorial referente ao artigo: Teste Cardiopulmonar em Pacientes Pós-COVID-19: De Onde vem a Intolerância ao Exercício?

 Short Editorial Cardiopulmonary Exercise Testing in Post-COVID-19 Patients: New Insights Into the Exercise Intolerance 0000-0001-6409-2109 Saadi Marina Petersen 1 2 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson Donelli da 1 2 3 Brazil Serviço de Cardiologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia: Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Anderson Donelli Silveira • Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90410-004, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: adsilveira@hcpa.edu.br Post-Covid-19/complications Lung Diseases Pandemics Respiratory Distress Syndrome Adult/rehabilitation Spirometry/methods Exercise Test Lung Volume Measurements Physical Activity

COVID-19 has affected thousands of people worldwide, and a considerable percentage of those complain of persistent exercise limitation, unrelated to the disease`s severity and persisting even months after the infection.1,2It is well known that the severe form of COVID-19 predominantly involves the respiratory system, presenting with acute respiratory distress syndrome. One could speculate that the persistent functional limitation seen after infection may originate in the respiratory system, a fact reinforced by studies that showed ventilatory limitation in spirometry after hospital discharge.3,4

Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) allows a complete assessment of the cardiorespiratory system. It is the gold standard exam to define prognosis in several heart and lung diseases and can discriminate the underlying mechanisms associated with reduced functional capacity.5,6

In this Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Milani et al.7 evaluated 144 patients without a prior cardiovascular or pulmonary disease, with persistent symptoms after COVID infection, on average 11.5 weeks after infection, who were compared with 144 healthy adult matched controls. Most of the patients (92%) had the CPET test limited by peripheral muscle fatigue, with minimal pulmonary (6%) and cardiovascular (2%) limitation. The frequency and magnitude of the reduction in functional capacity were related to the severity of the disease, with 56% of patients with severe COVID presenting a reduction in functional capacity with a lower VO2% compared to the less severe groups. The VO2 at ventilatory thresholds was also reduced in the sickest individuals.7

The authors also made a different approach for a subgroup analysis where patients who had undergone CPET before covid for another reason had pre- and post-COVID tests compared. In the moderate covid group, there was a reduction of 0.4 km/h in the maximum speed and a small increase in the percentage of predicted maximum HR. In the moderate/severe group, there was a greater reduction in maximum speed (1 mk/h) and a significant reduction in peak VO2 (7.4%), eliciting a reduction in physical capacity in the same patients after COVID.7

The main mechanism of functional limitation after COVID seems to have a peripheral muscular etiology, although dysfunctional breathing and chronotropic insufficiency have also been described as possible causes.8 The reduction in functional capacity because of muscle fatigue due to abnormal extraction of oxygen in the periphery by muscle catabolism does not seem to be related only to periods of rest and isolation but to the COVID disease itself, a fact verified by studies that showed a reduction in associated peak VO2 poor peripheral O2 extraction with normal cardiac index.9

Because of these findings, it is likely that cardiopulmonary rehabilitation with physical exercises prescribed and executed by qualified professionals could improve symptoms and objective measures of functional capacity. However, randomized clinical trials with exercise or cardiopulmonary rehabilitation are needed.10

Short Editorial related to the article: Cardiopulmonary Exercise Testing in Post-COVID-19 Patients: Where Does Exercise Intolerance Come From?