Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC T5tx45GmhdyV3pywHXpqtBt S0066-782X2023000200503 00503 10.36660/abc.20220233 Carta Científica Síndrome Coronariana Aguda em um Jovem do Sexo Masculino com Uso Prolongado de Esteroides Androgênicos Anabolizantes 0000-0002-6894-648X Gomes Daniel A. 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Paiva Mariana Sousa 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 0000-0003-3586-707X Ranchordás Sara 2 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-0881-053X Santos Rita Reis 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-5592-6199 Ferreira Jorge 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-1625-1459 Trabulo Marisa 1 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Departamento de Cardiologia Hospital de Santa Cruz Carnaxide Portugal Departamento de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide – Portugal Departamento de Cirurgia Cardiotorácica Hospital de Santa Cruz Carnaxide Portugal Departamento de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide – Portugal Correspondência: Daniel A. Gomes • Departamento de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz – Av. Prof. Dr. Reinaldo dos Santos, 2790-134, Carnaxide – Portugal E-mail: danielssagomes@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 27 02 2023 2023 120 2 e20220233 29 03 2022 21 07 2022 21 09 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Síndrome Coronariana Aguda Aterosclerose Receptores Androgênicos Anabolizantes Introdução

Os esteroides androgênicos anabolizantes (EAA) são drogas sintéticas que mimetizam os efeitos da testosterona.1 O uso não médico de EAA ainda é um problema de saúde pública pouco reconhecido, mas relevante, e tem se tornado cada vez mais comum, especialmente em jovens do sexo masculino para fins físicos ou estéticos.1 , 2 Apesar de ter aplicabilidade no tratamento de algumas condições médicas, o abuso de EAA já foi associado à aterosclerose e à doença arterial coronariana (DAC) prematura.1 - 4

Relato de caso

Um homem de 43 anos, sem história médica pregressa, deu entrada no pronto-socorro com dor torácica retroesternal iniciada no começo daquela manhã. Ele negou quaisquer sintomas acompanhantes. Os sinais vitais mostravam pressão arterial de 130/80mmHg, frequência cardíaca de 88bpm e saturação de oxigênio de 98%, e o exame físico foi normal, exceto por seu aspecto musculoso. Ele era fisiculturista e praticante de Muay Thai e relatava fazer uma dieta hiperproteica e hipercalórica. O paciente negou o uso de qualquer medicamento, bem como tabagismo ou etilismo. No entanto, quando questionado diretamente, ele relatou uso não-médico regular de EAA, incluindo nandrolona e testosterona intramuscular (1000mg a cada três meses) por mais de 20 anos. A história familiar era negativa para hipercolesterolemia ou doença cardiovascular.

O eletrocardiograma de admissão revelou ritmo sinusal e distúrbios de condução intraventricular inespecíficos, sem desvios do segmento ST ( Figura 1 ). A Troponina-T cardíaca de alta sensibilidade chegou a 1224ng/L. O perfil lipídico em jejum mostrou lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-C) significativamente baixo de 21mg/dL e níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-C) de 229mg/dL. Os níveis de glicose e HbA1C estavam dentro da faixa de normalidade. O restante dos exames laboratoriais foi normal. Foi diagnosticado infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Ao ecocardiograma transtorácico, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo estava diminuída (FEVE de 39%) devido a hipocinesia difusa. Uma angiografia coronária invasiva revelou lesões suboclusivas do ramo posterolateral (culpado) e da artéria descendente posterior (DP), oclusão crônica total da artéria circunflexa distal e lesões intermediárias da artéria descendente anterior (DA) média esquerda e primeiro ramo diagonal (D1) ( Figura 2 ). O paciente foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) (artéria torácica interna (ATI) esquerda sequencial para D1 e DA, ATI direita como enxerto em T para o segundo ramo marginal obtuso e veia safena para DP).

– Eletrocardiograma na hospitalização.

– Angiografia coronária. A) Lesão intermediária na ADA média na bifurcação com D1 (*). DA distal com lesões difusas. B) Oclusão total crônica da artéria circunflexa distal (*) com enchimento colateral retrógrado. C) Coronária direita dominante com lesões sub-oclusivas do ramo posterolateral (*culpado) e DP (**).

A recuperação pós-operatória transcorreu sem intercorrências e ele recebeu alta após 5 dias com prescrição de betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina, espironolactona, estatina de alta intensidade, terapia antiplaquetária dupla por um ano, seguida de aspirina vitalícia. O paciente foi orientado a seguir um estilo de vida saudável e aderir às medicações, e foi fortemente desaconselhado em relação ao uso de EAA.

Até o momento, ele permanece assintomático e livre de eventos cardiovasculares. Uma ressonância magnética cardíaca (RMC) aos 12 meses de seguimento revelou disfunção e dilatação biventricular moderada (FEVE 37%, FEVD 38%) sem defeitos de perfusão induzidos por estresse. Apesar de todas as recomendações, o paciente ainda mantém consumo regular de corticoide e relata não adesão à terapia com estatina.

 Discussão

Existem apenas alguns relatos de casos de síndromes coronarianas agudas relacionadas a EAA em indivíduos jovens, a maioria relacionada à ingestão prolongada de altas doses de EAA e dislipidemia grave.3 Embora as evidências disponíveis sejam visivelmente escassas, estudos anteriores sugerem que o abuso de EAA está associado à aterosclerose coronariana acelerada e eventos cardiovasculares.1 , 2

Os mecanismos pelos quais os EAA podem promover DAC são diversos e incluem aterogenicidade, trombogenicidade e reatividade vascular.1 , 4 O uso de EAA induz uma modificação aterogênica do perfil lipídico, ao reduzir consistentemente o HDL-colesterol e, em menor grau, aumentar os níveis do LDL-colesterol.5 Também se constatou que os EAA promovem um estado pró-trombótico, principalmente pelo aumento da ativação e agregação plaquetária.1 , 3

Este caso é ilustrativo dos efeitos deletérios dos EAA no sistema cardiovascular. Ele relata a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) em um usuário de EAA com dislipidemia grave e carga aterosclerótica coronariana. O abuso de EAA pode ser considerado um importante fator predisponente, ao promover o desenvolvimento de dislipidemia grave. De fato, as alterações observadas no perfil lipídico desse paciente (níveis notavelmente baixos de HDL-C e altos de LDL-C) são consistentes com relatos anteriores de doença arterial coronariana e IAM relacionada a EAA.3 Juntamente com o consumo de EAA, hábitos alimentares não saudáveis também podem ter contribuído para a aterogenicidade. Embora não possamos excluir uma predisposição individual à aterosclerose através de testes genéticos, não havia história familiar de hipercolesterolemia ou doença arterial coronariana prematura.

O fato de o paciente manter o consumo de corticosteroides e apresentar disfunção biventricular um ano após a revascularização completa – e sem isquemia residual na RMC de estresse – levanta a possibilidade de cardiomiopatia associada ao EAA. De fato, estudos anteriores demonstraram o papel do EAA isoladamente no desenvolvimento de comprometimento reversível do miocárdio e cardiomiopatia dilatada.6 Uma RMC realizada após cessação do consumo de EAA seria de interesse para confirmar esta hipótese.

Em conclusão, o abuso de EAA, ainda pouco reconhecido, deve sempre ser considerado como um potencial fator de risco modificável e predisponente em indivíduos jovens com síndrome coronariana aguda.

 Agradecimentos

Agradecemos à Dra. Marta Marques, Departamento de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Cruz, e à Dra. Maria João Andrade, Departamento de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, pelos conselhos e pelo seu papel no tratamento do paciente.

 Referências 1. Vanberg P, Atar D. Androgenic Anabolic Steroid Abuse and the Cardiovascular System. Handb Exp Pharmacol. 2010;(195):411-57. doi: 10.1007/978-3-540-79088-4_18. Vanberg P Atar D Androgenic Anabolic Steroid Abuse and the Cardiovascular System Handb Exp Pharmacol 2010 195 411 457 10.1007/978-3-540-79088-4_18 2. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G, Hudson JI, Lu MT, Hoffmann U, et al. Cardiovascular Toxicity of Illicit Anabolic-Androgenic Steroid Use. Circulation. 2017;135(21):1991-2002. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026945. Baggish AL Weiner RB Kanayama G Hudson JI Lu MT Hoffmann U et al Cardiovascular Toxicity of Illicit Anabolic-Androgenic Steroid Use Circulation 2017 135 21 1991 2002 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026945 3. Christou GA, Christou KA, Nikas DN, Goudevenos JA. Acute Myocardial Infarction in a Young Bodybuilder Taking Anabolic Androgenic Steroids: A Case Report and Critical Review of the Literature. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(16):1785-96. doi: 10.1177/2047487316651341. Christou GA Christou KA Nikas DN Goudevenos JA Acute Myocardial Infarction in a Young Bodybuilder Taking Anabolic Androgenic Steroids: A Case Report and Critical Review of the Literature Eur J Prev Cardiol 2016 23 16 1785 1796 10.1177/2047487316651341 4. Stergiopoulos K, Brennan JJ, Mathews R, Setaro JF, Kort S. Anabolic Steroids, Acute Myocardial Infarction and Polycythemia: A Case Report and Review of the Literature. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(6):1475-80. doi: 10.2147/vhrm.s4261. Stergiopoulos K Brennan JJ Mathews R Setaro JF Kort S Anabolic Steroids, Acute Myocardial Infarction and Polycythemia: A Case Report and Review of the Literature Vasc Health Risk Manag 2008 4 6 1475 1480 10.2147/vhrm.s4261 5. Glazer G. Atherogenic Effects of Anabolic Steroids on Serum Lipid Levels. A Literature Review. Arch Intern Med. 1991;151(10):1925-33. Glazer G Atherogenic Effects of Anabolic Steroids on Serum Lipid Levels A Literature Review. Arch Intern Med 1991 151 10 1925 1933 6. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G, Hudson JI, Picard MH, Hutter AM Jr, et al. Long-Term Anabolic-Androgenic Steroid Use is Associated with Left Ventricular Dysfunction. Circ Heart Fail. 2010;3(4):472-6. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.931063. Baggish AL Weiner RB Kanayama G Hudson JI Picard MH Hutter AM Jr et al Long-Term Anabolic-Androgenic Steroid Use is Associated with Left Ventricular Dysfunction Circ Heart Fail 2010 3 4 472 476 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.931063

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Research Letter Acute Coronary Syndrome in a Young Male with Long-Term Use of Anabolic-Androgenic Steroids 0000-0002-6894-648X Gomes Daniel A. 1 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Paiva Mariana Sousa 1 Writing of the manuscript 0000-0003-3586-707X Ranchordás Sara 2 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0002-0881-053X Santos Rita Reis 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0002-5592-6199 Ferreira Jorge 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0002-1625-1459 Trabulo Marisa 1 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content Portugal Departamento de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide – Portugal Portugal Departamento de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide – Portugal Mailing Address: Daniel A. Gomes • Departamento de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz – Av. Prof. Dr. Reinaldo dos Santos, 2790-134, Carnaxide – Portugal E-mail: danielssagomes@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Acute Coronary Syndrome Atherosclerosis Androgen Receptors Anabolic Agents Introduction

Anabolic-androgenic steroids (AAS) are synthetic drugs that mimic the effects of testosterone.1 Non-medical use of AAS is still an underrecognized but relevant public health issue and it has become increasingly common, especially in young males for physical performance or aesthetic purposes.1 , 2 Despite having applicability in treating some medical conditions, AAS abuse was previously linked to atherosclerosis and premature coronary artery disease (CAD).1 - 4

Case report

A 43-year-old man, without a past medical history, was admitted in the emergency room with retrosternal chest pain starting earlier that morning. He denied any accompanying symptoms. The vital signs showed a blood pressure of 130/80mmHg, heart rate of 88bpm and oxygen saturation of 98%, and physical examination was unremarkable except for his muscular appearance. He was a bodybuilder and Muay Thai practitioner and reported eating a hyperproteic and hypercaloric diet. The patient denied taking any medication, as well as smoking or alcohol consumption. However, when asked directly, he reported regular non-medical use of AAS, including intramuscular nandrolone and testosterone (1000mg every three months) for more than 20 years. Family history was negative for hypercholesterolemia or cardiovascular disease.

The admission electrocardiogram revealed sinus rhythm and nonspecific intraventricular conduction disturbances, without ST segment deviations ( Figure 1 ). High-sensitivity cardiac troponin-T was up to 1224ng/L. Fasting lipid profile showed significantly low high-density lipoprotein-cholesterol (HDL-C) of 21mg/dL and high levels of low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) of 229mg/dL. Glucose and HbA1C levels were within the normal range. The remaining laboratory workup was normal. Non-ST segment elevation acute myocardial infarction was diagnosed. On the transthoracic echocardiography, the left ventricular ejection fraction was reduced (LVEF of 39%) due to diffuse hypokinesia. An invasive coronary angiography revealed sub-occlusive lesions of the posterolateral branch (culprit) and of the posterior descending artery (PD), chronic total occlusion of the distal circumflex artery, and intermediate lesions of the mid left anterior descending artery (LAD) and first diagonal branch (D1) ( Figure 2 ). The patient was submitted to a coronary artery bypass graft (CABG) surgery (left internal thoracic artery (ITA) sequential to D1 and LAD, right ITA as a T-graft to the second obtuse marginal branch and saphenous vein to PD).

– Electrocardiogram at hospital admission.

– Coronary angiography. A) Intermediate lesion in the mid LAD at the bifurcation with D1 (*). Distal LAD with diffuse lesions. B) Chronic total occlusion of the distal circumflex artery (*) with retrograde collateral filling. C) Dominant right coronary artery with sub-occlusive lesions of the posterolateral branch (* culprit) and PD (**).

Postoperative recovery was uneventful, and he was discharged after 5 days with a prescription of beta-blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor, spironolactone, high-intensity statin, dual antiplatelet therapy for 1 year followed by lifelong aspirin. The patient was recommended to comply with a healthy lifestyle and medication, and strongly advised against the use of AAS.

To date, he remains asymptomatic and free of cardiovascular events. A cardiac magnetic resonance imaging (CMR) at 12 months of follow-up revealed moderate biventricular disfunction and dilatation (LVEF 37%, RVEF 38%) without any stress-induced perfusion defects. Despite all the recommendations, the patient still maintains regular steroid consumption and reports not adhering to statin therapy.

 Discussion

There are only a few case reports of AAS-related acute coronary syndromes in young individuals, most related to long-term intake of high doses of AAS and severe dyslipidemia.3 Although the available evidence is noticeably scarce, previous studies suggest that AAS abuse is associated with accelerated coronary atherosclerosis and cardiovascular events.1 , 2

The mechanisms by which AAS may promote CAD are diverse and include atherogenicity, thrombogenicity and vascular reactivity.1 , 4 AAS use induces an atherogenic modification of the lipid profile, by consistently lowering HDL cholesterol and, to a lesser extent, increasing LDL cholesterol levels.5 AAS have also been consistently found to promote a pro-thrombotic state, mainly by increasing platelet activation and aggregation.1 , 3

This case is illustrative of the deleterious effects of the AAS on the cardiovascular system. It reports an acute myocardial infarction (AMI) presenting in a AAS user with severe dyslipidemia and coronary atherosclerotic burden. AAS abuse could be considered a major predisposing factor, by promoting the development of severe dyslipidemia. In fact, the observed changes in this patient’s lipidic profile (remarkably low HDL-C levels and high LDL-C) are consistent with previous reports of AAS-related coronary artery disease and AMI.3 Along with AAS consumption, unhealthy dietary habits may have also contributed to the atherogenicity. Even though we cannot exclude an individual predisposition to atherosclerosis by means of genetic testing, there was no family history of hypercholesterolemia or premature coronary artery disease.

The fact that the patient maintains steroids consumption and presents with biventricular dysfunction one year after complete revascularization – and without residual ischemia in the stress CMR – raises the possibility of associated AAS-related cardiomyopathy. In fact, previous studies have shown the role of AAS alone in the development of reversible myocardial impairment and dilated cardiomyopathy.6 A CMR performed after cessation of AAS consumption would be of interest to confirm this hypothesis.

In conclusion, AAS abuse, still largely underrecognized, should always be considered as a potential predisposing and modifiable risk factor in young subjects presenting with an acute coronary syndrome.

 Acknowledgments

We thank Dr. Marta Marques, Cardiothoracic Surgery Department, Hospital de Santa Cruz, and Dr. Maria João Andrade, Cardiology Department, Hospital de Santa Cruz, for advice and their role in patient management.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.