Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
Registro observacional que inclui 8 pacientes consecutivos que aguardavam um transplante cardíaco e necessitaram de terapia inotrópica permanente ou regular (INTERMACS classe 3 ou 4) entre 2018 e 2021. Levosimedana foi administrado em infusão intravenosa de 6 horas (0,2μg/kg/min) a cada 2 semanas em ambiente ambulatorial. O tratamento foi continuado até que um doador estivesse disponível, ou a melhora clínica o tornasse desnecessário.
O seguimento médio foi de 4,1±3,5 meses, e nenhum paciente necessitou de outra internação enquanto aguardava doador. Os tratamentos foram bem tolerados, sem eventos adversos. Um paciente melhorou, enquanto os outros 7 pacientes foram transplantados sem qualquer sinal de vasoplegia após a cirurgia cardíaca. Todos os pacientes estavam em casa e vivos 30 dias após o transplante cardíaco.
Até onde sabemos, este é o primeiro relato da possibilidade de fazer uma ponte em pacientes em INTERMACS classe III ou IV com tratamento de Levosimedana por 6 horas sem a necessidade de hospitalizações recorrentes.
O transplante cardíaco é o tratamento de escolha para pacientes selecionados com insuficiência cardíaca (IC) avançada, melhorando a qualidade de vida e conferindo benefício de sobrevida em comparação ao manejo convencional.
O inodilatador Levosimedana surgiu como opção de tratamento: sua ação inotrópica pode se prolongar por até 2 semanas, sendo menos pró-arrítmica que os inotrópicos tradicionais.
Até onde sabemos, este é o primeiro relato de uma infusão ambulatorial de Levosimedana de 6 horas sendo usada como ponte para transplante cardíaco em pacientes classificados como INTERMACS classe 3 ou 4.
Este é um registro observacional de centro único que inclui 8 pacientes consecutivos que aguardavam um transplante cardíaco e necessitaram de terapia inotrópica permanente ou regular (INTERMACS classe 3 ou 4) entre 2018 e 2021. A investigação está em conformidade com os princípios descritos na Declaração de Helsinque. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito.
Levosimedana foi administrada em infusão intravenosa de 6 horas (0,2μg/kg/min, sem bolus) a cada duas semanas em ambiente ambulatorial com monitoramento não invasivo dos sinais vitais. A terapia para IC foi mantida durante o dia do procedimento. No primeiro ciclo de tratamento, foi iniciada uma dose de 0,05 μg/kg/min, titulada para 0,1 μg/kg/min se bem tolerado nas primeiras duas horas, e para 0,2 μg/kg/min após mais duas horas de tratamento.
O tratamento a cada duas semanas foi continuado até que um doador estivesse disponível ou uma melhora clínica significativa tornasse o tratamento desnecessário.
O seguimento médio foi de 4,1 ± 3,5 meses, com três pacientes com cardiomiopatia isquêmica, duas cardiomiopatias induzidas por quimioterapia, uma cardiomiopatia arritmogênica e duas cardiomiopatias dilatadas, uma associada a doença valvular prévia e uma idiopática. As características populacionais basais detalhadas são descritas na
Idade (anos)
55,6 ± 16,2
Etiologia isquêmica
3 (37,5%)
Sexo masculino
3 (37,5%)
Pressão arterial sistólica (mmHg)
102,0 ± 18,4
Frequência cardíaca (bpm)
69,5 ± 9,4
Furosemida dose diária (mg)
100,0 ± 51,3
Taxa de filtração glomerular (ml/min)
55,9 ± 25,6
NTproBNP (pg/ml)
7595 (3956, 12038)
Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (mm)
67,3 ± 14,7
Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (mm)
55,8 ± 15,9
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%)
29,9 ± 6,9
Strain longitudinal global (%)
6,9 ± 4,1
Débito cardíaco (l/min)
3,3 ± 0,5
Índice cardíaco (l/min/m2)
1,8 ± 0,3
Pressão capilar pulmonar em cunha (mmHg)
23,3 ± 7,4
Pressão atrial direita (mmHg)
12,1 ± 7,1
Pressão média da artéria pulmonar (mmHg)
32,3 ± 9,6
Resistência vascular pulmonar (WU)
2,7 ± 1,5
Índice de pulsatilidade da artéria pulmonar
3,3 ± 2,4
Trabalho cardíaco
0,6 ± 0,2
Consumo máximo de oxigênio (ml/kg/min)
12,0 ± 2,0
Consumo máximo de oxigênio previsto (%)
40,8 ± 6,0
Inclinação VE/VCO2
46,6 ± 5,4
Pico de fluxo expiratório
1,0 ± 0,1
As infusões foram hemodinamicamente bem toleradas (média de 10 tratamentos por paciente). Não houve efeitos adversos graves, como arritmias sustentadas, infecções associadas ao acesso venoso periférico ou hipotensão sintomática, que exigissem redução da dose padrão de 0,2 g/kg/min.
Nenhum paciente necessitou de outra internação enquanto aguardava um transplante cardíaco. Um paciente melhorou durante o programa Levosimedana e foi removido da lista de transplante cardíaco. Os outros 7 pacientes foram transplantados com sucesso.
Quando NTproBNP, troponina e taxa de filtração glomerular foram comparados entre o primeiro ciclo de tratamento ambulatorial com Levosimedana e o último ciclo antes de um coração ficar disponível, houve uma redução numérica em NTproBNP (7595 (3956, 12038) pg/ml vs. 5415 (2713, 10263) pg/ml) e troponina (32,2 ± 26,1 pg/ml vs. 22,3 ± 10,3 pg/ml), enquanto a taxa de filtração glomerular aumentou numericamente (55,9 ± 25,6 ml/min vs. 61,2 ± 23,3 ml/min).
O transplante cardíaco foi realizado em média 6,3 ± 4,5 dias após o último tratamento ambulatorial com Levosimedana. Um paciente tinha um coração disponível no dia do tratamento. Esses pacientes não apresentaram sinais de vasoplegia após a cirurgia cardíaca. Ao utilizar nosso protocolo inotrópico padrão com Isoprenalina conforme necessário para frequência cardíaca acima de 90bpm nas primeiras 72 horas e Dobutamina (2,5 g/kg/min) ou Milrinona (0,2 g/kg/min) de acordo com a preferência do cirurgião cardíaco em carga do procedimento, a pressão arterial média 24 horas após o procedimento foi de 82,1 ± 8,2mmHg. Nenhum paciente teve suporte inotrópico 96 horas após o procedimento. Todos os pacientes estavam em casa e vivos 30 dias após o transplante cardíaco.
Esses achados preliminares destacam a possibilidade de conectar pacientes em INTERMACS classe III ou IV com tratamento de 6 horas com Levosimedana sem a necessidade de hospitalizações recorrentes.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central sob o número de protocolo CA 2856. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Potential conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Heart transplantation is the treatment of choice for selected patients with advanced heart failure (HF), improving quality of life and conferring a survival benefit compared to conventional management.
The inodilator Levosimendan has arisen as a treatment option: its inotropic action can continue for up to 2 weeks while being less pro-arrhythmic than traditional inotropes.
To the best of our knowledge, this is the first report of an outpatient 6-hour Levosimendan infusion being used to bridge to heart transplant in patients classified as INTERMACS class 3 or 4.
This single-center observational registry includes 8 consecutive patients waiting for a heart transplant and required permanent or regular inotropic therapy (INTERMACS class 3 or 4) between 2018 and 2021. The investigation conforms to the principles outlined in the Declaration of Helsinki. All patients provided written informed consent.
Levosimendan was given as a 6-hour intravenous infusion (0.2 μg/kg/min, without bolus) every two weeks in an ambulatory setting with non-invasive monitoring of vital signs. HF therapy was maintained during the day of the procedure. In the first treatment cycle, a dose of 0.05 μg/kg/min was started, titrated to 0.1 μg/kg/min if well tolerated in the first two hours, and to 0.2 μg/kg/min after another two hours of treatment.
Treatment every two weeks was continued until a donor was available or a significant clinical improvement made the treatment unnecessary.
The mean follow-up was 4.1 ± 3.5 months, with three patients with ischemic cardiomyopathy, two chemotherapy-induced cardiomyopathies, one arrhythmogenic cardiomyopathy, and two dilated cardiomyopathy, one associated with previous valvular disease and one idiopathic. Detailed baseline population characteristics are described in
Age (years)
55.6 ± 16.2
Ischemic etiology
3 (37.5%)
Male gender
3 (37.5%)
Systolic blood pressure (mmHg)
102.0 ± 18.4
Heart rate (bpm)
69.5 ± 9.4
Furosemide daily dose (mg)
100.0 ± 51.3
Glomerular Filtration Rate (ml/min)
55.9 ± 25.6
NTproBNP (pg/ml)
7595 (3956, 12038)
Left ventricle end-diastolic diameter (mm)
67.3 ± 14.7
Left ventricle end-systolic diameter (mm)
55.8 ± 15.9
Left ventricular ejection fraction (%)
29.9 ± 6.9
Global longitudinal strain (%)
6.9 ± 4.1
Cardiac output (l/min)
3.3 ± 0.5
Cardiac index (l/min/m2)
1.8 ± 0.3
Pulmonary capillary wedge pressure (mmHg)
23.3 ± 7.4
Right atrial pressure (mmHg)
12.1 ± 7.1
Mean pulmonary artery pressure (mmHg)
32.3 ± 9.6
Pulmonary vascular resistance (WU)
2.7 ± 1.5
Pulmonary artery pulsatility index
3.3 ± 2.4
Cardiac power output
0.6 ± 0.2
Peak oxygen consumption (ml/kg/min)
12.0 ± 2.0
Peak predicted oxygen consumption (%)
40.8 ± 6.0
VE/VCO2slope
46.6 ± 5.4
Peak ratio exchange ratio
1.0 ± 0.1
Infusions were hemodynamically well tolerated (mean 10 treatments for patient). There were no severe adverse effects, such as sustained arrhythmias, infections linked with peripheral venous access, or symptomatic hypotension, that required a reduction in the 0.2 g/kg/min standard dose.
No patient needed other hospitalization while waiting for a heart transplant. One patient improved during the Levosimendan program and was removed from the heart transplant list. The other 7 patients were successfully transplanted.
When NTproBNP, troponin, and glomerular filtration rate were compared between the first cycle of outpatient Levosimendan treatment and the last cycle before a heart became available, there was a numerical reduction in NTproBNP (7595 (3956, 12038) pg/ml vs. 5415 (2713, 10263) pg/ml) and troponin (32.2 ± 26.1 pg/ml vs. 22.3 ± 10.3 pg/ml), while the glomerular filtration rate numerically increased (55.9 ± 25.6 ml/min vs. 61.2 ± 23.3 ml/min).
Heart transplant was performed at a mean of 6.3 ± 4.5 days after the last outpatient Levosimendan treatment. One patient had a heart available on the day of the treatment. These patients had no signs of vasoplegia after the cardiac surgery. While using our standard inotropic protocol with Isoprenaline as needed for a heart rate above 90bpm in the first 72 hours and Dobutamine (2.5 g/kg/min) or Milrinone (0.2 g/kg/min) according to the preference of the cardiac surgeon in charge of the procedure, mean blood pressure 24 hours after the procedure was 82.1 ± 8.2mmHg. No patient had inotropic support 96 hours after the procedure. All patients were at home and alive 30 days after the heart transplant.
These preliminary findings highlight the possibility of bridging patients in INTERMACS class III or IV with 6-hour Levosimendan treatment without requiring recurrent hospitalizations.
Study association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central under the protocol number CA 2856. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Sources of funding: There were no external funding sources for this study.