Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC zK84CM7jQncfpzsrKcmsQGg S0066-782X2023000200501 00501 10.36660/abc.20220091 Carta Científica Abordagem Híbrida de Extração e Implantação Simultâneas de Marca-passo sem Eletrodo em um Caso de Endocardite por Eletrodo Transvenoso 0000-0002-5785-0124 Santos Helder 1 2 Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Grazina André 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Santos Mariana 2 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Osório Paulo 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Portugal Guilherme 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Lousinha Ana 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Valente Bruno 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Cunha Pedro Silva 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Oliveira Mário 1 Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Departamento de Arritmologia Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central Lisboa Portugal Departamento de Arritmologia - Serviço de Cardiologia , Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central , Lisboa – Portugal Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar Barreiro Montijo E.P.E Barreiro Portugal Serviço de Cardiologia – Centro Hospitalar Barreiro Montijo E.P.E ., Barreiro – Portugal Correspondência: Helder Santos • Departamento de Cardiologia – Centro Hospitalar Barreiro Montijo – Avenida Movimento das Forças Armadas, 2834-003 Barreiro – Portugal E-mail: helder33689@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 27 02 2023 2023 120 2 e20220091 09 02 2022 05 06 2022 01 09 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Equipamentos e Provisões/instrumentação Marca-Passo Artificial/efeitos adversos Marca-Passo Sem Fio Estimulação Cardíaca Artificial/métodos Bradicardia/complicações Reimplante Método de PISA Introdução

O tratamento da bradicardia sintomática baseia-se no método de estimulação endocárdica transvenosa. 1 Entretanto, os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) estão associados a um risco potencial de complicações, incluindo infeções, com uma taxa estimada de 0,5% com implantes primários e 1–7 % com intervenções secundárias. 1 Infecções por DCEI estão associadas a maior tempo de internação hospitalar, maiores custos clínicos e taxas de mortalidade. 2 , 3 De acordo com as diretrizes, a endocardite infecciosa relacionada ao DCEI implica a remoção completa do sistema, seguida de um período sem terapia intravascular. 1 - 4 Entretanto, a maioria dos pacientes necessita de reimplante de DCEI, o que sabidamente está associado a um risco de reinfecção entre 2 e 11%, principalmente nos casos com remoção apenas parcial do dispositivo inicial. 5

A técnica PISA é um procedimento percutâneo utilizado com sucesso na extração de eletrodos do DCEI. 6 Essa técnica inicia-se com a identificação da porção proximal do eletrodo. Em seguida, é realizado um desbridamento ao longo do eletrodo para atingir o local da inserção venosa. A seguir, uma bainha dilatadora de polipropileno é inserida e avançada externamente até o eletrodo em movimentos rotacionais, mantendo-se uma leve tração. Tais movimentos irão resultar na liberação de aderências ao redor do eletrodo, permitindo, após o avanço total da bainha, a remoção total do eletrodo. 7

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 86 anos, ex-tabagista, com história de hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, obesidade e hiperuricemia, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor torácica atípica e febre dez meses após implante de marca-passo DDDR por bloqueio atrioventricular de terceiro grau. A primeira avaliação clínica detectou sinais de infecção local na mão esquerda, onde a paciente havia sido submetida a intervenção cirúrgica dois meses antes. Os exames de sangue sugeriram uma infecção sistêmica, apesar das hemoculturas negativas. O ecocardiograma transtorácico mostrou fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal, sem doença valvar significante e sem identificação de vegetações ou complicações locais sugestivas de endocardite. Ainda assim, considerando a suspeita de endocardite, foi realizado um ecocardiograma transesofágico duas semanas após a internação inicial, revelando duas massas no átrio direito, aderidas ao eletrodo ventricular, com dimensões máximas de 21x7 mm. Antibioticoterapia com vancomicina e ceftriaxona foi iniciada e mantida por 35 dias, enquanto as hemoculturas permaneceram estéreis. Ela foi então encaminhada ao nosso centro para extração de eletrodo pela técnica PISA.

Além disso, a paciente era totalmente dependente do ritmo do marca-passo. Portanto, para promover a sincronização atrioventricular, decidimos implantar o marca-passo sem eletrodo Micra AV (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EUA), habilitando um modo de estimulação VDD. A extração do marca-passo e o implante do Micra AV foram realizados em procedimento simultâneo. Implantou-se inicialmente marca-passo intracardíaco sem eletrodo, conforme recomendação de treinamento do fabricante, via acesso femoral esquerdo. Um cateter de entrega Micra TM Delivery (105 cm de comprimento) inserido na bainha introdutora Micra TM (diâmetro externo de 27 Fr) foi desviado para o átrio direito sem dificuldade. Um operador foi responsável por manter o cateter de entrega no átrio direito, enquanto outros dois operadores iniciaram a extração do marca-passo. A remoção completa de ambos os eletrodos foi obtida pelo método PISA ( Figura 1 ). Nessa fase, a implantação adequada do marca-passo intracardíaco sem fio permitiu alcançar uma posição estável no septo médio-ventricular. Todo o procedimento ocorreu sem intercorrências.

– Imagens do procedimento, mostrando a retirada do marca-passo transvenoso e a implantação do marca-passo sem eletrodos, posicionado no septo médio-ventricular (F).

No dia seguinte, os parâmetros estáveis do Micra AV foram confirmados e otimizados, o acesso femoral foi verificado e não apresentou complicações. A paciente recebeu antibioticoterapia por mais 12 dias. Um ecocardiograma transesofágico foi realizado uma semana após o procedimento, sem sinais de endocardite. No seguimento de um mês, os parâmetros do marca-passo estavam estáveis, com detecção atrial precisa e estimulação ventricular de 100%, e a paciente permanecia assintomática, sem intercorrências.

 Discussão

Os dispositivos intracardíacos sem eletrodos são agora uma alternativa segura e eficaz aos marca-passos transvenosos, principalmente em pacientes com infecções anteriores relacionadas ao dispositivo, problemas de acesso venoso, extração anterior de eletrodos e comorbidades, incluindo insuficiência renal em estágio terminal e diabetes. 8 , 9 A ausência de um bolso subcutâneo ou eletrodos transvenosos evitam o risco potencial de infecção associado a esses componentes. 8 , 10 O fato do sistema Micra ter uma pequena área de superfície, ser inteiramente endovascular (com encapsulamento) e submetido a maior turbulência sanguínea, velocidade e pressão também pode favorecer um menor risco de infecção. 9

Pacientes com infecções sistêmicas têm pior prognóstico em curto e longo prazos e, mesmo após a extração completa do dispositivo e resolução da infecção sistêmica, observam-se altas taxas de mortalidade em um ano, entre 20% e 35%, 3 várias vezes associada a um risco ainda maior de reinfecção. É particularmente importante selecionar o procedimento mais adequado, e é por isso que a escolha de um dispositivo intracardíaco sem eletrodo parece garantir uma importante alternativa de abordagem para pacientes dependentes de marca-passo. El-Chami et al., 8 demonstraram que o implante do dispositivo Micra é seguro após infecção prévia de marca-passo, pois não foi observada infecção causada pelo Micra e não foram detectadas infecções sistêmicas com necessidade de remoção do dispositivo durante o seguimento. Além disso, a capacidade do dispositivo intracardíaco sem eletrodos de fornecer sincronia atrioventricular é vantajosa, pois pode evitar alguns dos efeitos deletérios associados à estimulação de câmara única. 11

O momento ideal para realizar o reimplante é desconhecido e controverso. A literatura anterior 8 , 12 descreve apenas alguns casos de procedimento simultâneo, pois a maioria dos operadores prefere concluir a extração e realizar o reimplante alguns dias depois. No entanto, as recomendações sugerem que o reimplante deve ocorrer pelo menos 72 horas após a extração e verificação de hemoculturas negativas. 13 Curiosamente, uma recente metanálise concluiu que o reimplante após 72 horas estava associado a um maior risco de reinfecção do novo sistema cardíaco. 14 O reimplante em procedimento simultâneo de um novo sistema de estimulação e extração de eletrodo já se mostrou viável, sem aumentar as taxas de complicações. 13 Nossa decisão de realizar as duas técnicas simultaneamente foi tomada de acordo com uma avaliação de risco-benefício. Considerando a evolução clínica durante a hospitalização, a idade e a presença de várias comorbilidades, o risco intrínseco de infeção associado aos procedimentos repetidos e todas as potenciais complicações, um procedimento único pareceu ser a melhor alternativa de abordagem. Além disso, as evidências da literatura 8 sobre a segurança do dispositivo intracardíaco sem eletrodo em pacientes com infecções preexistentes reforçam essa suposição e, portanto, a abordagem utilizada por nossa equipe.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Research Letter A Hybrid Approach of Simultaneous Extraction and Leadless Pacemaker Implantation in a Transvenous Lead Endocarditis Case 0000-0002-5785-0124 Santos Helder 1 2 Conception and design of the research and Writing of the manuscript Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Grazina André 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Santos Mariana 2 Conception and design of the research and Writing of the manuscript Osório Paulo 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Portugal Guilherme 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Lousinha Ana 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Valente Bruno 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Cunha Pedro Silva 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Oliveira Mário 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Portugal Departamento de Arritmologia - Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, Lisboa – Portugal Portugal Serviço de Cardiologia – Centro Hospitalar Barreiro Montijo E.P.E., Barreiro – Portugal Mailing Address: Helder Santos • Departamento de Cardiologia – Centro Hospitalar Barreiro Montijo – Avenida Movimento das Forças Armadas, 2834-003 Barreiro – Portugal E-mail: helder33689@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Equipment and Supplies/instrumentation Pacemaker Artificial/adverse effects Leadless Pacemaker Cardiac Pacing Artificial/methods Bradycardia/complications Replantation Method PISA Introduction

Symptomatic bradycardia treatment is based on the transvenous method of endocardial pacing.1 However, cardiac electronic implantable devices (CEID) are associated with a potential risk of complications, including infections, with an estimated rate of 0.5% with primary implants and 1–7 % with secondary interventions.1 CIED infections are associated with longer hospital length of stay, higher clinical costs and mortality rates.2 , 3 According to guidelines, infective endocarditis related to CIED implicates complete removal of the system, followed by a period without intravascular therapy.1 - 4 Nevertheless, most of the patients require CIED reimplantation, which is known to be associated with a risk of reinfection between 2 and 11%, particularly in cases with only partial removal of the initial device.5

The PISA technique is a percutaneous procedure used with success in lead extraction of the CIED.6 This technique starts with the identification of the proximal portion of the lead. Then, a debridement is performed along the lead to achieve the site of venous insertion. Subsequently, a polypropylene dilator sheath is inserted and advanced externally up to the lead in rotational movements, while maintaining a light traction. Such movements will cause the release of adhesions around the lead, allowing, after the full advancement of the sheath, the entire lead removal.7

Clinical case

An 86-year-old female patient, a former smoker with a history of hypertension, hyperlipidemia, diabetes, obesity and hyperuricemia was admitted to the emergency room with atypical chest pain and fever ten months after a DDDR pacemaker implantation due to a third-degree atrioventricular block. The first clinical evaluation detected signs of local infection in the left hand, where the patient had a surgical intervention two months before. Blood tests suggested a systemic infection, despite negative blood cultures. A transthoracic echocardiogram showed normal left ventricular ejection fraction, without any significant valvular disease, and without the identification of vegetations or local complications suggesting endocarditis. Yet, considering the suspicion of endocarditis, a transesophageal echocardiogram was performed two weeks after the initial hospital admission, revealing two masses in the right atrium, attached to the ventricular lead, with maximum dimensions of 21x7 mm. Antibiotic therapy with vancomycin and ceftriaxone was initiated and continued for 35 days, while blood cultures remained sterile. She was then referred to our center for lead extraction using the PISA technique.

Moreover, the patient was totally dependent on the pacemaker rhythm. Therefore, to promote atrioventricular synchronization, we decided to implant the Micra AV (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) leadless pacemaker, enabling a VDD pacing mode. Pacemaker extraction and the Micra AV implantation were performed in a simultaneous procedure. An intracardiac leadless pacemaker was implanted initially according to the manufacturer’s training recommendation via the left femoral access. A MicraTMDelivery Catheter (105-cm-long) inserted in the MicraTMintroducer sheath (27-Fr outer diameter) was deflected into the right atrium without difficulty. One operator was responsible to maintain the delivery catheter in the right atrium, while two other operators started the pacemaker extraction. Complete removal of both leads was obtained with the PISA method ( Figure 1 ). At this stage, a suitable deployment of the intracardiac leadless pacemaker allowed a stable position to be reached in the mid-ventricular septum. The entire procedure occurred without complications.

– Images of the procedure, showing the extraction of the transvenous pacemaker and the implantation of the leadless pacemaker, positioned in the mid-ventricular septum (F).

On the next day, Micra AV stable parameters were confirmed and optimized, the femoral access was checked and did not show any complications. The patient received antibiotic therapy for 12 more days. A transesophageal echocardiogram was performed one week after the procedure, without any signs of endocarditis. At the one-month follow-up, the pacemaker parameters were stable, with 100% accurate atrial sensing and ventricular pacing, and the patient remained asymptomatic, without complications.

 Discussion

Intracardiac leadless devices are now a safe and effective alternative to transvenous pacemakers, namely in patients with previous device-related infections, venous access issues, previous lead extraction, and comorbidities, including end-stage renal failure and diabetes.8 , 9 The absence of a subcutaneous pocket or transvenous leads prevent the potential risk of infection associated with these components.8 , 10 The fact that the Micra system has a small surface area, is entirely endovascular (with encapsulation) and submitted to higher blood turbulence, velocity and pressure may also favor a lower infection risk.9

Patients with systemic infections have worse short- and long-term prognosis, and, even when complete device extraction has been accomplished and the systemic infection was resolved, high mortality rates are observed at one year, between 20% and 35%,3 several times associated with an even higher risk of reinfection. It is particularly important to select the most suitable procedure, and that is why choosing an intracardiac leadless device seems to guarantee an important alternative approach for dependent-pacemaker patients. El-Chami, et al.8 showed that Micra implantation is safe after a previous pacemaker infection, since no Micra infection was observed and systemic infections requiring device removal were not detected during the follow-up. Also, the ability of the intracardiac leadless device to provide atrioventricular synchrony is advantageous, since it may prevent some of the deleterious effects associated with a single-chamber pacing.11

The optimal timing to perform the reimplantation is unknown and controversial. Previous literature8 , 12 described just a few cases of a simultaneous procedure, since most of the operators prefer to complete the extraction and perform the reimplantation a few days later. Nonetheless, the recommendations suggest that reimplantation should occur at least 72 hours after the extraction and documentation of negative blood cultures.13 Curiously, a recent meta-analysis concluded that the reimplantation after 72 hours was associated with a higher risk of reinfection of the new cardiac system.14 Reimplantation in a simultaneous procedure of a new pacing system and lead extraction has already proved to be feasible, without increasing complication rates.13 Our decision to make both techniques simultaneously was made according to a risk-benefit balance evaluation. Considering the clinical evolution during the hospitalization, age and the presence of several comorbidities, the intrinsic risk of infection associated with repeated procedures and all the potential complications, a single procedure seemed to be the best alternative approach. Moreover, literature evidence8 of the safety of intracardiac leadless device in patients with pre-existing infections reinforces this assumption and, therefore, the approach used by our team.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.