Os procedimentos cirúrgicos de estimulação cardíaca artificial são realizados por médicos cirurgiões cardiovasculares ou cardiologistas com área de atuação em estimulação cardíaca eletrônica implantável (SOBRAC/SBC, ABEC/SBCCV, AMB). Os procedimentos devem ser realizados em centro cirúrgico, laboratório de hemodinâmica ou de eletrofisiologia. A sala operatória deve ter dimensões, iluminação e ventilação adequadas, lavatório para a antissepsia e sistema de eletricidade bivolt (com aterramento que elimine interferências eletromagnéticas e proteção dos equipamentos).

As disfunções do nó sinusal, quando resultam em sintomas, são denominadas doença do nó sinusal (DNS) e costumam ser a mais comum indicação para estimulação cardíaca artificial em âmbito global, correspondendo a aproximadamente metade dos implantes de MP definitivo.⁶

A DNS é caracterizada, do ponto de vista eletrocardiográfico, por uma ou mais das seguintes manifestações: bradicardia sinusal, pausa ou parada sinusal, bloqueio sinoatrial, taquiarritmias atriais (principalmente flutter ou fibrilação atrial [FA]) associadas a bradiarritmias (pausas sinusais): síndrome bradi-taqui e incompetência cronotrópica (resposta inadequada da frequência cardíaca ao exercício ou estresse).^{7 - 9}

Os sintomas atribuíveis à DNS ocorrem devido à baixa frequência cardíaca ou de acordo com a duração da pausa dos batimentos cardíacos; os sintomas mais comuns são: palpitação, cansaço e dispneia, tontura, pré-síncope ou síncope. A síncope é um sintoma clínico comum, podendo estar presente em aproximadamente 50% dos pacientes encaminhados para implante de MP em decorrência de DNS.¹⁰

Embora possa ocorrer em qualquer idade, a DNS aumenta com a idade, afetando 1 em cada 600 pacientes com idade superior a 65 anos, não havendo preferência por sexo.^{11 - 13}

A fisiopatologia da DNS é variada e geralmente envolve remodelamento eletrofisiológico e estrutural complexo.^{14 , 15} Sua etiologia pode ser dividida em causas intrínsecas e extrínsecas.

As causas intrínsecas de DNS incluem processos inflamatórios, infecciosos e imunológicos, fibrose degenerativa, disfunção de canais iônicos e remodelamento do nó sinusal. A fibrose degenerativa idiopática, relacionada com a idade, é a causa intrínseca mais comum; no entanto, pesquisas recentes têm demonstrado que uma disfunção dos canais iônicos herdadas geneticamente também pode participar na gênese da disfunção sinusal resultante do envelhecimento.^{16 - 19} Além disso, a resposta barorreflexa e a variabilidade da FC encontram-se diminuídas na população idosa.^{20 , 21}

Outros mecanismos intrínsecos de DNS incluem: doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose), inflamatórias (p. ex., sarcoidose), IC e FA (mudanças estruturais e anatômicas ao longo da crista terminalis ) e coronariopatia crônica (acometimento da artéria do nó sinusal). Análises genômicas já identificaram locus nas proteínas que interagem com canais iônicos e canais relacionados às frequências cardíacas normais e anormais em repouso, fornecendo informações sobre os mecanismos que controlam a frequência cardíaca.^{22 - 24}

Dentre as causas extrínsecas, agentes farmacológicos, distúrbios metabólicos e disfunção autonômica são os principais envolvidos na ocorrência de DNS. Os fármacos mais associados a DNS são os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digitálicos, antiarrítmicos e medicações simpaticolíticas.²⁴O lítio também pode estar associado à disfunção sinusal, muitas vezes definitiva.²⁵

A disfunção autonômica, com manifestação cadioinibitória, pode mimetizar ou intensificar a DNS na síncope vasovagal e na hipersensibilidade do seio carotídeo.²⁶

Outra causa rara de bradicardia recorrente e síncope é a epilepsia assistólica do lobo temporal. Nessa entidade, embora o implante de MP provisório possa ser fundamental na fase aguda, muitas vezes, o manejo específico (cirúrgico ou farmacológico) da epilepsia pode levar a regularização da disfunção sinusal e/ou bloqueio atrioventricular (BAV) sem a necessidade do implante de MP definitivo. As mesmas considerações são válidas para uma outra condição rara, a neuralgia do glossofaríngeo associada à assistolia e síncope.^{27 , 28}

Anormalidades metabólicas, tais como acidose sistêmica grave, hipercalemia, hipocalemia ou hipocalcemia, podem causar bradicardia sinusal, incomum em situações agudas. Outros fatores extrínsecos possíveis são hipotireoidismo, hipóxia, hipotermia e toxinas. Também tem sido descrita a associação entre a síndrome de Brugada, um tipo de canalopatia, e a ocorrência de DNS.²⁹

Os pacientes com DNS são geralmente assintomáticos nas fases iniciais no curso da doença, com os sintomas ocorrendo após vários anos de evolução. É também importante identificar quadros de bradicardia funcional assintomática, como ocorre durante o sono, em jovens saudáveis e em atletas, que não representam risco e não devem ser tratadas de forma geral.

A documentação da correlação das alterações eletrocardiográficas com as manifestações clínicas é essencial para o diagnóstico da DNS, seja por meio de ECG convencional de 12 derivações ou outros métodos, como Holter (24/48 horas, 7 dias), monitor de eventos externo ou monitor de eventos implantável.³⁰ O estudo eletrofisiológico invasivo (EEF) não deve ser utilizado regularmente na prática clínica devido à ausência de dados conclusivos sobre a real indicação de MP definitivo nos pacientes que apresentem um tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS) ou tempo de condução sinoatrial (TCSA) alterado.

Para definição de conduta e eventual indicação de implante de MP em pacientes com DNS, é fundamental a correlação entre os sintomas clínicos e a bradicardia, além da identificação de causas reversíveis.

Na ausência de causas reversíveis e na presença de sintomas, o implante de MP definitivo representa o tratamento de escolha para a DNS, embora não haja evidências de que a estimulação cardíaca artificial tenha impacto quanto à sobrevida ou ao risco de morte súbita cardíaca dos pacientes com DNS em relação à população em geral.³⁰Contudo, o implante de MP melhora significativamente a qualidade de vida, pode reduzir o risco de FA e tromboembolismo sistêmico, permite o uso de fármacos antiarrítmicos que podem causar bradicardia e possibilita monitoramento contínuo do ritmo cardíaco.³¹ As recomendações para implante de MP definitivo na DNS encontram-se na Tabela 1 .

Tabela 1

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Doença do nó sinusal (bradicardia sinusal, pausa/parada sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taquicardia) espontânea, sem causa passível de tratamento ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com documentação de sintomas (síncope, pré-síncope, tontura ou cansaço/fadiga) relacionados à bradicardia	I	C
Doença do nó sinusal (bradicardia sinusal, pausa/parada sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taquicardia) espontânea, sem causa passível de tratamento ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomas (síncope/pré-síncope/tontura ou cansaço/fadiga) não documentados após investigação preconizada (diagnóstico presuntivo) Síncope inexplicada com evidência de DNS no EEF	IIa	C
Síncope inexplicada, quando houver documentação de pausa sinusal >6s assintomática	IIb	C
Paciente assintomático, com sintoma documentado e claramente não relacionado à bradicardia; paciente sintomático com bradicardia decorrente de causas reversíveis, incluindo-se fármacos não essenciais	III	C

DNS: doença do nó sinusal; EEF: estudo eletrofisiológico.

Quanto ao modo de estimulação, os grandes estudos randomizados não evidenciaram melhora da sobrevida com a estimulação atrial (AAI) ou atrioventricular (DDD) em relação à ventricular (VVI); entretanto, houve benefícios, como redução de taxas de FA, incidência de síncopes e síndrome do MP.^{32 - 35} Em uma revisão sistemática dos grandes estudos randomizados, houve significativa redução de acidente vascular cerebral (AVC) ( hazard ratio [HR]:0,81) e FA (HR:0,80) com a estimulação AAI e/ou DDD comparada com a estimulação VVI.³⁶O impacto do modo de estimulação na prevenção de IC ou AVC e a melhora na qualidade de vida são menos evidentes.

Os resultados do estudo DANPACE,¹⁰ que analisou a estimulação AAI versus DDD em pacientes com DNS, mostraram que a estimulação AAIR associou-se a maior incidência de FA paroxística (HR:1,24) e o dobro de reoperações quando comparada com a estimulação DDDR. As reoperações ocorreram principalmente pela necessidade de upgrade de AAIR para DDDR, em decorrência do desenvolvimento de BAV durante o acompanhamento. Outro aspecto relevante observado nesse estudo foi que o benefício da estimulação AAI pode ser atenuado em pacientes com longos intervalos PR que podem resultar em insuficiência mitral diastólica.

A estimulação preferencial atrial (AAIR ou DDDR) é o modo predileto em pacientes com DNS ( Tabela 2 ).

Tabela 2

	Classe de recomendação	Nível de evidência
1. AAI(R); na presença de condução AV normal 2. DDD(R), na presença de BAV avançado	I	A
1. AAI(R) com reversão automática para DDD(R), na presença de BAV avançado intermitente	I	B
1. DDD com algoritmo para minimizar a estimulação ventricular em pacientes com condução AV preservada	IIa	B
1. VVI(R) em idosos, na ausência de condução retrógrada VA	IIb	B
1. VVI(R) em pacientes com possibilidade de demandar apenas curtos períodos de estimulação ventricular ou portadores de comorbidades significativas com impacto na sobrevida ou eventos clínicos	IIb	C
1. VVI(R) na presença de condução retrógrada VA; VDD(R) 2. AAI(R); na presença de BAV avançado	III	C

AV: atrioventricular; BAV: bloqueio atrioventricular.

A maioria dos pacientes com DNS apresenta condução atrioventricular preservada. Por outro lado, sabe-se que a estimulação do VD tem sido associada a consequências fisiológicas negativas como resultado da dissincronia ventricular: remodelamento e redução da fração de ejeção do VE (FEVE) e insuficiência mitral funcional.³⁷ Em decorrência disso, em pacientes sem BAV associado, utiliza-se a programação de algoritmos que buscam diminuir a estimulação ventricular desnecessária, como a histerese atrioventricular e a mudança automática do modo DDD para AAI.³⁸

Algoritmos para suprimir a ocorrência de FA, como estimulação atrial contínua ( overpace atrial) ou estimulação atrial desencadeada pela sensibilidade de atividade atrial intrinseca, isoladamente ou em combinação, não têm seus beneficios comprovados. Da mesma forma, sítios alternativos de estimulação – tais como estimulação do fascículo de Bachmann, estimulação biatrial ou multissítio atrial – falharam em mostrar efeitos consistentes.³⁹

Os dispositivos atuais são dotados de um ou mais mecanismos de sensores de resposta de frequência, geralmente com base em movimento corporal (cristais piezoelétricos ou acelerômetros) ou ventilação/volume minuto. O objetivo principal dos sensores é aumentar a frequência cardíaca de maneira fisiológica e não necessariamente alterar os resultados clínicos. Embora o dispositivo não consiga avaliar com precisão a resposta cronotrópica atrial, ele pode fornecer indicadores da progressão da doença atrial através dos histogramas de frequência e arritmia, porcentagem de estimulação atrial e atividade diária do paciente. Tais dados podem ser úteis para a programação do sensor. Não existem evidências de que a utilização de uma combinação de sensores (p. ex., acelerômetro e ventilação minuto) possa proporcionar melhora da qualidade de vida.

A despeito da TFO, muitos pacientes com IC com FEVE reduzida (ICFEr) evoluem com persistência de sintomas e importante disfunção sistólica do VE. Os fatores mais comuns relacionados com a baixa resposta à TFO são a insuficiência mitral moderada ou grave, reserva funcional miocárdica reduzida e a dissincronia ventricular (DV). Com relação a esta última, a TRC, por meio da estimulação cardíaca atriobiventricular, associada ou não ao CDI, tem sido considerada excelente opção terapêutica para pacientes com BRE. A TRC tem o propósito de corrigir disfunções eletromecânicas em pacientes com ICFEr que apresentem a DV e, por consequência, melhorar a performance do VE.

O ECG de superfície é o método de eleição na pesquisa de DV e seleção de pacientes para a TRC. Apesar de os métodos de imagem, como o ecocardiograma, serem capazes de detectar a DV mecânica, o estudo PROSPECT (Predictors of Response to CRT) demonstrou que o doppler tecidual não conseguiu identificar os pacientes respondedores à TRC.¹⁶⁰ O estudo COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure)¹⁶¹ e o CARE-HF (Cardiac Resynchronisation in Heart Failure Study)¹⁶² foram os primeiros estudos randomizados de larga escala testando a TRC em desfechos clínicos de mortalidade total e taxa de hospitalização. Os achados desses estudos demonstraram aumento da sobrevida proporcionado pelo acréscimo da TRC à TFO.

Esses resultados foram confirmados por metanálise publicada em 2006, que incluiu oito ensaios clínicos com o total de 3.380 pacientes.¹⁶³ Em seguimento médio de 29,4 meses, foram observados 524 óbitos, com redução marcante da mortalidade (OR:0,72, IC95% 0,59 a 0,88) e da taxa de hospitalizações por IC (OR: 0,55, 95%IC 0,44 a 0,68) com a TRC. Em todos os estudos incluídos, houve melhora significativa da qualidade de vida (3 a 6 meses), apesar da heterogeneidade dos critérios de tempo de avaliação. Ademais, o número necessário para tratar (NNT) foi estimado em 11 (necessário implantar 11 dispositivos para salvar 1 vida em 2,5 anos). Considerando-se a longevidade média dos aparelhos de TRC (6 anos), seria necessário implantar 5 dispositivos para evitar 1 óbito.¹⁶⁴

Esses estudos embasaram as primeiras indicações da TRC como terapêutica coadjuvante à TFO na ICFEr avançada (FEVE ≤ 35% e classe funcional (CF) NYHA III ou IV a despeito da TFO por mais de 3 meses) que apresentassem DV, constatada pela presença de distúrbio da condução intraventricular (DCIV) no ECG. Ressalta-se que o estudo COMPANION também demonstrou maiores benefícios clínicos com o acréscimo do CDI à TRC (TRC-D).

Subsequentemente, foram publicados os estudos MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy),¹⁶⁵ REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction)¹⁶⁶ e RAFT (Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial).¹⁶⁷ Esses estudos compararam o TRC-D versus o CDI isolado, em pacientes com FEVE ≤ 40% (REVERSE) ou ≤ 30% (MADIT-CRT e RAFT) e CF NYHA I-II (REVERSE e MADIT-CRT) ou II-III (RAFT). Os resultados, ressaltados em metanálise, permitiram comprovar os benefícios da TRC, não só como terapêutica adicional à TFO, mas também ao CDI na redução da mortalidade total.¹⁶⁸

Em relação aos pacientes com ICFEr assintomáticos (CF NYHA I) ou em CF NYHA II incluídos em cinco estudos clínicos randomizados, metanálise demonstrou redução significativa da mortalidade total e taxa de hospitalização por IC nos pacientes com CF NYHA II.^{165 - 167 , 169 , 170} Destaca-se que apenas 9% dos pacientes estudados tinham CF NYHA I e, nessa população, a TRC reduziu significativamente a taxa de hospitalização por IC, mas não a mortalidade total.¹⁷¹ Esses resultados demonstram que a TRC, instituída precocemente nos pacientes com ICFEr assintomáticos, pode reduzir a progressão da IC, possivelmente por meio do remodelamento reverso ventricular. Entretanto, os potenciais benefícios da TRC em pacientes com ICFEr e CF NYHA I devem ser cuidadosamente avaliados em relação aos possíveis eventos adversos e custos associados ao implante da TRC.

A duração do QRS ≥ 120ms como ponto de corte na indicação da TRC foi baseada nos critérios de inclusão dos estudos COMPANION¹⁶¹ e CARE-HF.¹⁶² Porém, em 2013, houve as publicações dos resultados do estudo ECHO CRT que demonstraram aumento da mortalidade cardiovascular no subgrupo de pacientes com QRS < 130ms submetidos a TRC.^{172 , 173} Esses achados foram corroborados em metanálise que demonstrou pouco benefício da TRC nos pacientes com QRS < 140ms. De fato, quanto maior a duração do QRS, melhor é a resposta à TRC.^{174 , 175} Ademais, os pacientes com BRE e duração do QRS ≥ 150ms são os que mais se beneficiam da TRC.^{165 , 176 , 177} Esse dado também foi confirmado na metanálise que reuniu 12.638 pacientes de 13 grandes estudos, corroborando o benefício da TRC em pacientes com BRE e o maior risco de morte por falência da bomba cardíaca nos pacientes com QRS mais alargados.¹⁷⁵

Em relação ao tipo de DCIV, subanálise de grandes estudos sugerem que pacientes com QRS largo não BRE apresentam pior resposta à TRC. Dados do estudo REVERSE, comparando o ressincronizador cardíaco ligado versus desligado, mostrou que pacientes não BRE apresentaram ausência de remodelamento reverso do VE, independentemente da duração do QRS.¹⁷⁸ Da mesma forma, estudo utilizando a população do MADIT-CRT também demonstrou ausência de benefícios clínicos da TRC-D em 537 pacientes com ICFEr leve e não BRE, independentemente da morfologia e da duração do QRS.¹⁷⁹

Importante ressaltar que poucos pacientes com bloqueio do ramo direito (BRD) foram incluídos nos grandes estudos, dificultando uma conclusão definitiva em relação aos efeitos da TRC nessa população.¹⁸⁰

Por outro lado, apesar de as subanálises desses estudos não observarem benefícios da TRC em pacientes não BRE, recente estudo observacional, de mundo real, utilizando informações do National Cardiovascular Data Registry (EUA), avaliou a resposta clínica da TRC-D versus CDI em 11.505 pacientes não BRE. Este estudo demonstrou que, em pacientes com DCIV inespecífico com QRS ≥ 150ms, a TRC reduziu mortalidade e taxa de hospitalização por IC, enquanto aqueles com QRS < 150ms tiveram má resposta clínica à TRC, com aumento de mortalidade e taxa de hospitalização.¹⁸¹ Finalmente, esse mesmo estudo constatou aumento no risco de morte e na taxa de hospitalização por IC em pacientes com BRD tratados com a TRC-D. Essa conclusão foi consistente com resultados de Bilchick et al.,¹⁸² publicado em 2010, que utilizaram as informações do Medicare. Adicionalmente, Pastore et al.¹⁸³ demonstraram que pacientes com BRD típico, definido classicamente como QRS > 120ms de duração, padrão rsr’, rsR’ ou rSR’ na derivação V1 ou V2 e onda S maior que onda R ou > 40ms de duração nas derivações D1 e aVL,¹⁸⁴ apresentavam má resposta à TRC. Portanto, os dados disponíveis na literatura até o momento apontam para a indicação da TRC em pacientes com ICFEr e DCIV inespecífico com duração do QRS ≥ 150ms, e reforçam a necessidade de maior cautela na indicação desta terapêutica nos pacientes com BRD típico.

As indicações de TRC em pacientes em ritmo sinusal estão listadas na Tabela 14 .

Tabela 14

	Classe de recomendação	Nível de evidência
TRC é recomendada para pacientes com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, com BRE e QRS ≥150ms, com FEVE ≤ 35% a despeito da TFO	I	A
TRC é recomendada para pacientes com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, com BRE e QRS entre 130 e 149ms, com FEVE ≤ 35% a despeito da TFO	IIa	B
TRC pode ser útil em pacientes com ICFEr com CF NYHA III ou IV ambulatorial, ritmo sinusal, com distúrbio de condução intraventricular não BRE e QRS ≥150ms, com FEVE ≤35% a despeito TFO	IIa	B
TRC pode ser útil em pacientes com ICFEr com CF NYHA III ou IV ambulatorial, ritmo sinusal, com distúrbio de condução intraventricular não BRE e QRS entre 130-149ms, com FEVE ≤35% a despeito de TFO	IIb	B
TRC não é recomendada em pacientes com QRS <130ms, sem outra indicação para estimulação de ventrículo direito	III	A

TRC: terapia de ressincronização cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TFO: terapia farmacológica otimizada; NYHA: New York Heart Association; CF: classe funcional.

A prevalência de FA em pacientes com IC varia de acordo com a gravidade, ocorrendo em 5% dos pacientes em classe funcional I (NYHA) e chegando a 40% em pacientes em classe funcional IV (NYHA).¹⁸⁵

Os dados sobre a TRC em pacientes com FA e IC são limitados, mas sugerem benefícios ainda que sejam menores que em pacientes em ritmo sinusal. Isso ocorre devido a algumas peculiaridades relacionadas com a FA, tais como perda do sincronismo atrioventricular, maior risco de falha da estimulação ventricular sincronizada devido à dificuldade de controle da frequência cardíaca e ocorrência de batimentos de fusão e pseudofusão, maior incidência de disparo de choques de CDI (apropriados ou inapropriados), além de maior incidência de hospitalização e mortalidade.^{186 - 190}

Ritmo de FA ocorre em cerca de um quarto dos pacientes submetidos à TRC; entretanto, a maioria dos ensaios clínicos controlados e randomizados que demonstraram o benefício da TRC excluiu pacientes com FA (p. ex., CARE-HF, COMPANION).¹⁹¹

No estudo CARE-HF, que comparou TRC com TFO, embora a mortalidade tenha sido mais elevada em pacientes que desenvolveram FA durante o seguimento, esses pacientes se beneficiaram da TRC quando considerados os principais objetivos do estudo.¹⁹²

A associação de TRC com CDI (TRC-D) não foi superior ao CDI isoladamente no subgrupo de 229 pacientes com FA do estudo RAFT. Entretanto, menos de um terço dos pacientes recebeu mais que 95% de estimulação biventricular nos 6 meses de seguimento.

Uma metanálise¹⁹³ que incluiu cinco estudos (quatro coortes prospectivas e o ensaio clínico randomizado MUSTIC¹⁹⁴) comparou as respostas à TRC em 797 pacientes em ritmo sinusal e 367 pacientes em FA (ablação de nó AV foi realizada em 56 pacientes). Não houve diferença na melhora da classe funcional (NYHA) entre os pacientes, embora os resultados do teste de caminhada de 6 minutos e qualidade de vida (escore de Minnesota) tenham sido melhores no grupo em ritmo sinusal.

Em outra metanálise,¹⁹⁵ com 23 estudos observacionais, que incluiu 7.495 pacientes submetidos à TRC, os pacientes com FA (25%) tiveram maior taxa de não respondedores (34,5% vs. 26,7%) e maior taxa de mortalidade (10,8% vs. 7,1%) quando comparados com pacientes em ritmo sinusal. Ademais, a presença de FA foi associada com menor impacto da TRC na qualidade de vida, no teste de caminhada de 6 minutos e no volume diastólico final do ventrículo esquerdo, mas com resultado semelhante na melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

O estudo MUSTIC-AF¹⁹⁶ incluiu 59 pacientes com IC e FA com bradicardia (estimulação ventricular com QRS estimulado ≥ 200ms), randomizados para estimulação de VD ou biventricular, com crossover no terceiro mês. Ablação do nó AV foi realizada em 63% dos pacientes. O estudo teve como limitação um número baixo de crossover , o que limitou qualquer conclusão (somente 39%). Não houve diferença significativa na tolerância ao esforço e pico de consumo de oxigênio entre os dois grupos quando se considerou a intenção de tratar. Entretanto, ao considerar os 37 pacientes que receberam terapia adequada (97% a 100% de estimulação biventricular), encontrou-se um aumento significativo na distância da caminhada em 6 minutos e no pico de consumo de oxigênio.

Os estudos PAVE,¹⁹⁷ OPSITE¹⁹⁸ e AVIL CLS/CRT¹⁹⁹ mostraram que a TRC acrescentou um modesto, mas significante, efeito na qualidade de vida, classe funcional (NYHA) e FEVE em comparação com estimulação apical de VD, em pacientes com FA submetidos à ablação do nó AV, com vários graus de disfunção de VE.

O registo ADHERE²⁰⁰ comparou pacientes com IC, QRS ≥ 120ms e FEVE ≤ 35% submetidos a TRC-CDI (n = 4.471) com pacientes que não foram submetidos a implante de dispositivo (n = 4.888). O uso de TRC-D foi associado a menor risco de mortalidade e internação hospitalar. Esta associação foi observada também no subgrupo de 3.357 pacientes com FA.

O benefício da TRC requer estimulação biventricular na maior parte do tempo, evitando ao máximo a condução intrínseca. Em pacientes com FA com condução atrioventricular rápida, essa condição pode ser dificultada.

Boriani et al.²⁰¹ avaliaram 1.404 pacientes submetidos à TRC em seguimento médio de 18 meses. Todos estavam em ritmo sinusal no momento da inclusão no estudo, tendo sido documentada FA em 443 pacientes (32%). A duração dos episódios variou de >10 minutos a semanas e ocorreu tanto em pacientes sem história (22%) quanto em pacientes com história de FA (16%). A porcentagem de estimulação biventricular no grupo que apresentou FA foi de 95% versus 98% no total de pacientes. Quando os pacientes que apresentaram em FA estavam em ritmo sinusal, a porcentagem de estimulação biventricular foi de 98% versus 71% durante os episódios de FA (p < 0,001). Estimulação biventricular < 95% foi definida como subótima, a qual foi correlacionada com a ocorrência de FA persistente ou permanente (p < 0,001), e frequência ventricular não controlada (p = 0,002). A porcentagem de estimulação biventricular foi inversamente proporcional à frequência cardíaca em pacientes com FA, reduzindo em 7% para cada aumento de 10 batimentos na frequência ventricular.

A importância da alta taxa de estimulação biventricular foi confirmada em uma grande coorte de 36.395 pacientes que participaram do US LATITUDE Patient Management System, na qual os pacientes foram seguidos por monitoramento remoto.²⁰² A mortalidade foi inversamente proporcional à porcentagem de estimulação biventricular, tanto em ritmo sinusal quanto em FA ou estimulação atrial. A maior redução na mortalidade foi observada com estimulação biventricular > 98%. Pacientes com estimulação biventricular > 99,6% tiveram redução de mortalidade de 24% (p < 0,001), enquanto os que tiveram estimulação biventricular < 94,8% tiveram aumento de 19%. O tempo ideal de estimulação biventricular foi ≥ 98,7%.

No estudo APAF, prospectivo e multicêntrico, foram incluídos 186 pacientes com FA permanente sintomática com frequência ventricular não controlada ou IC refratária, disfunção sistólica de VE e QRS largo.²⁰³ Todos foram submetidos a ablação do nó AV e implante de MP multissítio e randomizados para TRC guiada por ecocardiograma (97 pacientes) ou estimulação apical de VD (89 pacientes). No seguimento médio de 20 meses, a TRC reduziu o evento composto por hospitalização ou morte por IC, ou piora da IC (11% no grupo TRC vs. 26% no grupo estimulação apical de VD). A TRC reduziu hospitalização e piora da IC. A mortalidade total foi similar entre os grupos.

A ablação do nó atrioventricular (AV) elimina a condução intrínseca, resultando em estimulação biventricular em 100% do tempo em pacientes com TRC. Esta estratégia foi avaliada em uma série de 673 pacientes (FEVE ≤ 35%, NYHA ≥ II, QRS > 120ms).¹⁸⁷ Entre os 162 pacientes com FA permanente dessa coorte, 48 receberam medicação para controle da frequência cardíaca e 114 pacientes foram submetidos à ablação do nó AV. Em 4 anos de seguimento, o remodelamento reverso e a tolerância ao esforço foram similares entre os pacientes com FA e ritmo sinusal. Entre pacientes com FA, o benefício da TRC foi observado somente nos pacientes que tinham sido submetidos à ablação do nó AV. A despeito da estimulação biventricular >85% do tempo, os pacientes com controle medicamentoso da FC não tiveram melhora na função do VE e da capacidade funcional.

Gasparini e colaboradores demonstraram, em um estudo observacional, que ablação do nó AV associada à TRC melhorou significativamente a sobrevida quando comparada à TRC isolada.²⁰⁴ Entre os 1.285 pacientes avaliados, 243 estavam em FA. O controle da FC (85% de estimulação biventricular) foi realizado por ablação do nó AV em 188 pacientes, e terapia medicamentosa em 55. No seguimento de 34 meses, a mortalidade foi significativamente menor em pacientes submetidos à ablação do nó AV (4,3% vs. 15,2% HR = 0,26 para mortalidade geral e 0,15 para mortalidade por IC). Esses resultados sugerem que a meta em TRC deve ser 100% de estimulação biventricular, visando ao benefício máximo da terapia.

O estudo CERTIFY ratificou a importância da ablação do nó AV em pacientes com FA submetidos à TRC. O estudo comparou a evolução clínica dos pacientes com FA permanente submetidos à TRC combinada com ablação do nó AV (n = 443) ou controle de frequência com medicamentos (n = 895) com pacientes em ritmo sinusal (n = 6.046). Os resultados mostraram, em seguimento médio de 37 meses, mortalidade por todas as causas (6,8 vs . 6,1 por 100 pessoas ano) e mortalidade cardiovascular (4,2 vs. 4,0) similares nos pacientes com FA + ablação do nó AV e ritmo sinusal. Em contraste, os pacientes com FA + controle medicamentoso tiveram maior mortalidade total e cardiovascular (11,3 e 8,1, respectivamente; p < 0,001) ( Tabela 15 ).

Tabela 15

	Classe de recomendação	Nível de evidência
TRC deve ser considerada em pacientes com FA permanente, FEVE reduzida (< 50%) e indicação de ablação do nó AV para controle de frequência cardíaca	I	B
TRC deve ser considerada em pacientes com FA permanente, FEVE ≤ 35% e CF NYHA III e IV a despeito da terapia medicamentosa otimizada, com BRE e QRS ≥ 130ms, assegurando estratégia que permita estimulação biventricular > 95%	IIa	B
Ablação da junção atrioventricular deve ser considerada em casos de incompleta estimulação biventricular (< 95%)	IIa	B

CF: classe funcional; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA: New York Heart Association; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.

Pacientes submetidos à estimulação crônica do VD por MP convencional ou CDI podem evoluir com disfunção sistólica progressiva do VE em decorrência de dissincronia elétrica e mecânica. Dados de registros indicam que a disfunção do VE induzida por MP pode ocorrer em 12 a 30% dos pacientes.^{205 , 206} Para esse diagnóstico, deve-se documentar alta taxa de estimulação ventricular, afastadas outras causas de disfunção de VE, como isquemia miocárdica, valvopatias e arritmias sem controle adequado.

Estudos não randomizados indicam que a TRC pode reverter a disfunção induzida por MP.^{207 - 209} A melhora ou recuperação da FEVE observada nesses estudos ocorreu em até 86% dos pacientes. Assim, portadores de MP ou CDI com alta taxa de estimulação ventricular, que apresentam piora clínica e/ou ecocardiográfica, podem ser considerados para upgrade de sistema para TRC ( Tabela 16 ).

Tabela 16

	Classe de recomendação	Nível de evidência
TRC para pacientes com MP convencionais, com alta taxa de estimulação ventricular direita (> 40%), que evoluem com piora clínica e/ou ecocardiográfica, mesmo com tratamento otimizado, afastadas outras causas de disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 35%).	IIa	B

MP: marca-passo; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.

O possível efeito deletério da estimulação ventricular com MP convencional pode justificar a indicação de TRC como opção de escolha para o tratamento de bradicardias.

Estudos sugerem que a disfunção de VE induzida por MP (12 a 30%) é maior quando a taxa de estimulação ventricular excede a 40%, ou até mesmo 20%. A FEVE prévia ao implante e a duração do QRS também foram preditores da ocorrência de disfunção ventricular induzida por MP.

Ensaios clínicos randomizados avaliaram se a TRC seria superior à estimulação convencional do VD para reduzir a ocorrência de remodelamento do VE e desfechos clínicos em pacientes com FEVE > 35%.^{210 , 211} Esses estudos foram avaliados conjuntamente em metanálise que comparou a estimulação convencional do VD com a estimulação biventricular ou do feixe de His.²¹² A estimulação biventricular, em comparação com a estimulação do VD, foi associada a maior FEVE e redução de volumes finais sistólico e diastólico do VE (maior probabilidade de benefício com FEVE entre 36% e 52%). A melhora no teste de caminhada de 6 minutos ocorreu de modo significativo apenas em um estudo que incluiu pacientes com FA permanente que foram submetidos à ablação de nó AV (pacientes com FEVE < 45% e com IC NYHA II/III apresentaram melhor resultado no teste). Os dados relacionados à estimulação do feixe de His estão apresentados em outra sessão deste documento.

Importantes estudos não foram inseridos nesta metanálise por incluírem também pacientes com FEVE < 35%. O estudo BLOCK HF incluiu pacientes com indicação de MP por bloqueio AV, com IC NYHA I-III e FEVE ≤ 50%.⁵⁶ Os pacientes foram randomizados para estimulação convencional do VD ou estimulação biventricular. A FEVE média foi de 43%, sendo que 87% apresentavam FEVE > 35%. O desfecho primário composto de morte por qualquer causa, atendimento de urgência por IC com necessidade de diurético intravenoso e aumento de 15% ou mais no volume sistólico final do VE ocorreu mais frequentemente no grupo de estimulação do VD. O estudo APAF incluiu pacientes com FA permanente submetidos à ablação de nó AV e implante de TRC.²⁰⁴ Os pacientes foram randomizados para estimulação biventricular ou estimulação de VD. O desfecho primário composto por morte por IC, hospitalização ou piora da IC ocorreu em 26% dos pacientes no grupo VD e 11% no grupo TRC. O benefício da estimulação biventricular ocorreu independentemente da FEVE e da duração do QRS. A FEVE média dos pacientes foi de 38%, sendo que 53% apresentavam FE > 35%.

Um estudo brasileiro (COMBAT⁵⁵), prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e cruzado, incluiu 60 pacientes com CF II-IV (NYHA), FEVE < 40% e bloqueio AV como indicação de MP. Todos os pacientes foram submetidos a implante de ressincronizador cardíaco; no entanto, a cada 3 meses, alternaram estimulação biventricular com estimulação convencional de VD (grupo A: VD-TRC-VD e grupo B: TRC-VD-TRC). Ao final de cada trimestre, os pacientes foram avaliados, tendo sido encontrado melhora significativa da qualidade de vida, CF, e volume sistólico final do VE com a TRC em comparação com a estimulação do VD. Ademais, a taxa de mortalidade foi maior com estimulação de VD.

As recomendações de TRC para pacientes com indicação de MP convencional para tratamento de bradiarritmias estão resumidas na Tabela 17 .

Tabela 17

	Classe de recomendação	Nível de evidência
TRC para pacientes com bloqueio atrioventricular, com indicação de implante de marca-passo definitivo e disfunção sistólica de VE (FEVE < 40%).	I	A

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.

O implante de CDI está indicado em diferentes condições clínicas como estratégia de prevenção primária e secundária de morte súbita (ver item 4). Muitos desses pacientes apresentam também disfunção de VE e bloqueio de ramo esquerdo (BRE), atendendo a critérios de indicação para TRC (ver item 3). Desta forma, há pacientes que podem se beneficiar de ambas as terapias (TRC-D).

Ensaios clínicos randomizados avaliaram os resultados do implante de CDI ou TRC-D em pacientes com disfunção de VE e DCIV. Nos estudos CONTAK, MIRACLE ICD,²¹³ MIRACLE ICD II e RethinQ,²¹⁴ todos os pacientes foram submetidos a implante de TRC-D, sendo que um grupo permanecia com a TRC ativada, e o outro, não.

No estudo CONTAK, foram incluídos 490 pacientes com indicação convencional para implante de CDI, com FEVE ≤ 35%, NYHA II-IV, QRS ≥ 120ms. Não houve diferença significativa no desfecho primário composto incluindo morte por qualquer causa, hospitalização por IC e arritmia ventricular com necessidade de intervenção do CDI. A TRC-D melhorou de modo significativo o consumo de O₂, teste da caminhada e FEVE. O MIRACLE ICD incluiu 369 pacientes, também com indicação convencional para implante de CDI, com FEVE ≤ 35%, NYHA III-IV, QRS ≥ 130ms. A TRC-D foi associada a melhora da qualidade de vida e consumo de O₂. No MIRACLE ICD II, foram incluídos 186 pacientes, indicação convencional de CDI, FE ≤ 35%, NYHA II, QRS ≥ 130ms. A TRC-D foi associada à redução dos volumes do VE, melhora da FEVE e da classe funcional (NYHA). No estudo RethinQ, foram incluídos 172 pacientes com indicação e CDI, FE ≤ 35%, NYHA III, QRS ≤ 130ms e evidência de dissincronia por ecocardiograma. Não houve benefícios da TRC-D para o desfecho de consumo O₂.

Já nos estudos MADIT CRT¹⁶⁵ e RAFT,¹⁶⁷ os pacientes foram submetidos a implante de TRC-D ou de CDI isolado. No MADIT CRT, participaram 1.820 pacientes com FEVE ≤ 30%, NYHA I-II, QRS ≥ 130ms. Houve redução significativa do desfecho combinado de morte por qualquer causa ou evento não fatal de IC com a TRC-D. No estudo RAFT, foram incluídos 1.798 pacientes com FEVE ≤ 30%, NYHA II-III, QRS ≥ 120ms ou QRS estimulado por MP ≥ 200ms. A TRC-D reduziu significativamente o desfecho combinado de morte por qualquer causa ou internação por IC. Como desfecho secundário, foram analisados separadamente morte e internações por IC, havendo redução significativa dos dois desfechos.

Análise conjunta dos resultados desses ensaios clínicos evidenciou que a TRC-D reduziu mortalidade total em comparação com CDI isolado (risco relativo 0,84; IC95% 0,73-0,96).²¹⁵ Também foi demonstrada redução significativa de hospitalizações (RR 0,75; IC95% 0,64-0,88).

A decisão clínica sobre implante de TRC-D em pacientes com indicação de CDI deve levar em consideração o padrão de bloqueio intraventricular e a duração do complexo QRS. Resultados de metanálises apontam que os benefícios da TRC se restringem principalmente a pacientes que apresentam padrão de BRE.^{216 , 217} Em análise do estudo RAFT,¹⁶⁷ o benefício sobre desfecho primário ocorreu apenas nos pacientes com QRS > 150ms. Nos pacientes com padrão de BRE, houve relação contínua entre duração do QRS e benefício clínico. Nos pacientes com padrão não BRE, o benefício ocorreu apenas com QRS > 160ms ( Tabela 18 ).

Tabela 18

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Em pacientes com indicação de CDI que apresentem BRE com QRS ≥ 150ms, FEVE reduzida e IC sintomática sob TMO	I	A
TRC para pacientes com bloqueio atrioventricular, com indicação de implante de CDI e disfunção sistólica de VE	IIa	B

BRE: bloqueio de ramo esquerdo; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; TMO: terapia medicamentosa otimizada; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; VE: ventrículo esquerdo.

A TRC é um tratamento não farmacológico bem estabelecido para tratamento de pacientes com IC sintomáticos, FEVE reduzida e QRS largo. A despeito do avanço dessa modalidade terapêutica, ainda se observa taxa de não respondedores de 20 a 40%.²¹⁸ Neste cenário, a estimulação direta do sistema de excito-condutor cardíaco (feixe de His ou ramo esquerdo) pode ser a alternativa útil.^{219 - 225}

Em 2012, Pichardo et al ., descreveram uma série de 16 pacientes com IC grave em que houve falha na estimulação do VE através do seio coronário. Nessa série, foi possível obter-se a correção do distúrbio de condução (BRE) com a estimulação direta do feixe de His em 81% dos casos.²²⁶ Lustgarten et al . apresentaram outro estudo que envolveu 29 pacientes, randomizados para estimulação do feixe de His ou TRC convencional. Os resultados quanto ao teste de caminhada de 6min, classe funcional, questionário de qualidade de vida e FEVE foram semelhantes entre os grupos.²²⁷

Em uma metanálise que envolveu 11 estudos e 494 pacientes submetidos à estimulação do feixe de His, observou-se sucesso do implante em 82,4%. Foram incluídos pacientes com FA em programação de ablação do nó AV e indicação de TRC. A estimulação hissiana demonstrou, em pequenos estudos observacionais, resultados promissores apontando a necessidade de estudos randomizados.²²⁸

Um recente estudo randomizado comparou a estimulação hissiana com a estimulação biventricular convencional em 41 pacientes. Dos 21 pacientes randomizados para estimulação do feixe de His, 10 (48%) necessitaram de crossover para o grupo convencional. O principal motivo para a troca da terapia foi a falta de correção do distúrbio de condução, mais distal, com a estimulação do feixe de His. Este achado está em linha com estudos subsequentes que demonstraram correção do bloqueio de ramo em torno de 60% dos casos com a estimulação hissiana. Não obstante, 26% dos pacientes do grupo de TRC convencional também cruzaram para o grupo da estimulação do His devido a dificuldades técnicas. Os pacientes do grupo de estimulação hissiana tiveram maior estreitamento do QRS (174 ± 18ms para 125 ± 22ms, p < 0,001 vs. 165 ± 17ms para 164 ± 30ms, p = 0,82) e melhora de parâmetros ecocardiográficos superior em comparação ao grupo TRC (80% dos pacientes de estimulação hissiana apresentaram aumento absoluto > 5% FEVE). As medidas de diâmetros cardíacos e volumes foram semelhantes em ambos os grupos. Estes achados sugerem que as terapias possam ser complementares, principalmente devido a dificuldades anatômicas do seio coronário e impossibilidade de correção do distúrbio da condução em todos os pacientes com BRE.²²⁹

Zhang et al . descreveram uma série de 11 pacientes consecutivos com BRE e indicação clássica de TRC, que foram submetidos à estimulação direta do ramo esquerdo. Observou-se expressivo encurtamento do QRS (129,09 ± 15,94ms em comparação ao QRS nativo de 180,00 ± 15,86ms, p < 0,01). Os autores concluíram que a estimulação septal profunda em pacientes com disfunção sistólica e BRE é factível, resultando em melhora funcional e remodelamento reverso.^{230 , 231} Huang et al . acompanharam uma coorte prospectiva de 63 pacientes com miocardiopatia dilatada, BRE e FEVE < 35% submetidos à estimulação do ramo esquerdo, em que foi possível corrigir o distúrbio de condução em 61 pacientes. Em 1 ano de seguimento, houve aumento significativo da FEVE, remodelamento reverso e melhora da classe funcional. Ademais, 75% dos pacientes foram classificados como hiper-respondedores, com normalização da FEVE.²³²

Wu et al ., em estudo não randomizado, avaliaram 137 pacientes com IC sintomática e QRS largo acompanhados por 1 ano. Nesse estudo, 49 pacientes foram submetidos á estimulação do feixe de His, 32 do ramo esquerdo, e 54 pacientes foram submetidos à estimulação biventricular. Os pacientes submetidos à estimulação do sistema excito-condutor (feixe de His ou ramo esquerdo) obtiveram maior incremento da FEVE em comparação à estimulação biventricular (23,9%, 24% e 16,7% respectivamente, p < 0,05). A melhora funcional foi semelhante nos dois grupos de estimulação do sistema excito-condutor; contudo, os limiares de estimulação foram menores com a estimulação do ramo esquerdo (0,49 vs. 1,35, p < 0,001).²³³

Em recente e elegante revisão sobre estimulação direta do sistema excito-condutor cardíaco, Sharma et al . propõem que essa modalidade terapêutica possa ser utilizada como estratégia inicial para TRC ou como terapia de resgate nos casos de insucesso da técnica convencional, por cateterizarão do seio coronário. Também consideram a associação dos métodos (estimulação simultânea His-TRC) como um novo conceito de estimulação para TRC em casos selecionados com distúrbios mais difusos da condução intraventricular²³⁴ ( Tabela 19 ).

Tabela 19

	Classe de recomendação	Nível de evidência
BAV e indicação de MP e FEVE < 50%, é razoável a estimulação fisiológica	IIa	B
IC sintomática, FEVE ≤ 35%, QRS ≥ 130ms é possível considerar a estimulação direta do sistema de condução como alternativa à TRC convencional	IIa	C
Em não respondedores à TRC, é razoável considerar a estimulação direta do sistema de condução como terapia de resgate	IIb	C

BAV: bloqueio atrioventricular; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; MP: marcapa-passo; TRC: terapia de ressicronização cardíaca.

Na ausência de comunicação intracardíaca, em pacientes com peso superior a 15kg, habitualmente, a preferência é pela técnica transvenosa.⁴⁸⁵ Caso não seja necessário o suporte de bradicardia com indicação de MP (BAV, DNS), o CDI subcutâneo pode ser boa opção.

Nos pacientes que necessitam da função MP, a escolha do modo de estimulação é fundamental. Modos que priorizam a preservação da condução atrioventricular e intraventricular espontâneas estão associados a menor incidência de FA e remodelamento ventricular relacionado ao BRE induzido pelo estímulo do VD.⁴⁸⁶ Ademais, em pacientes que já apresentam remodelamento do VE no momento do implante (FEVE ≤ 40% e diâmetro diastólico final do VE ≥ 60mm) e que necessitarão de estimulação ventricular, a estimulação biventricular é superior à estimulação isolada do VD.^{487 , 488}

Assim sendo, diante da indicação de CDI, a escolha do modo de estimulação deve considerar se o cronotropismo e a condução atrioventricular são normais, se a condução intraventricular ocorre com padrão de BRE espontâneo ou induzido por MP e se existe ou não remodelamento do VE.

Em pacientes com DNS e condução atrioventricular e intraventricular normais, pode-se optar tanto por CDI unicamerais quanto bicamerais, desde que sejam programados algoritmos de busca de condução intrínseca para se evitar a dissincronia induzida pelo MP.

A programação eletrônica de MP deve seguir os seguintes princípios básicos:^{502 , 512}

A abordagem de portadores de MP consiste em avaliação clínica e eletrônica. Além da pesquisa de antecedentes pessoais (incluindo medicamentos em uso) e familiares, sintomatologia e exame físico, a avaliação clínica deve incluir o ECG de 12 derivações, fundamental para avaliar funções de sensibilidade, captura e arritmias. O ecocardiograma, habitualmente realizado antes do implante, pode ser essencial durante o seguimento para monitorar o remodelamento do VE em virtude de possíveis efeitos deletérios da estimulação crônica do VD e da síndrome de MP.

A avaliação eletrônica é realizada por meio de telemetria e deve contemplar o gerador de pulsos, os cabos-eletrodos e a recuperação de informações armazenadas na memória do dispositivo, principalmente eventos arrítmicos e disfunções.

A interrogação do sistema permite avaliar a duração da bateria do gerador, integridade dos cabos-eletrodos e medidas dos limiares de estimulação e sensibilidade. A inibição temporária do MP confirma o ritmo intrínseco, fundamental para a melhor programação do sistema. Dados estatísticos relacionados a cada câmara cardíaca e os eventos arrítmicos devem ser acessados, bem como o registro dos eletrogramas intracavitários.

A escolha do modo de estimulação deve considerar o ritmo intrínseco do paciente: sinusal normal, FA, DNS e/ou BAV.

Publicações recentes têm mostrado aumento da incidência de processos infecciosos relacionados a DCEI. Fatores demográficos e clínicos, como o envelhecimento populacional e comorbidades, podem influenciar tanto as contaminações hematogênicas quanto aquelas diretamente relacionadas ao implante e troca dos dispositivos. Um levantamento recente conduzido pela EHRA demonstrou que infecções relacionadas a DCEI são mais frequentes após reoperações, inclusive trocas isoladas de gerador de pulsos.⁵⁴⁰

Os consensos mais recentes têm chamado a atenção para a necessidade de padronização de condutas e para a formação de times de especialistas para a abordagem desse tipo particular e pouco frequente de infecção, com a finalidade de mitigar as controvérsias entre especialistas, ainda frequentes.^{541 - 546}

Processos infecciosos que envolvem DCEI manifestam-se de duas formas principais: envolvimento da loja do gerador de pulsos ou exclusivamente intravascular. O acometimento exclusivo da loja é mais frequente, ocorrendo em aproximadamente 60% dos casos (geralmente por contaminação durante a cirurgia ou manipulação subsequente). A erosão da pele tardiamente pode ocorrer devido a/ou resultar em infecção da loja; em ambos os casos, a infecção pode progredir para infecção sistêmica. O acometimento da loja associado à infecção intravascular ocorre em aproximadamente 20% das infecções e habitualmente é secundário à demora ou a condutas inadequadas. O acometimento intravascular exclusivo também ocorre em cerca de 20% dos casos, por contaminação sanguínea na maior parte das vezes.⁵⁴⁷Essa contaminação pode ocorrer durante bacteremia causada por foco infeccioso distante, como tromboflebite séptica, osteomielite, pneumonia, infecção do sítio cirúrgico, cateteres vasculares contaminados ou infecção bacteriana originada da pele, boca, trato gastrointestinal ou urinário.

Um consenso de especialistas, encabeçado pela EHRA e endossado por outras sociedades internacionais, teve como objetivo principal definir a terminologia que deve ser utilizada em registros e estudos clínicos para a abordagem terapêutica das infecções e remoção de DCEI.⁵⁴⁸ Na Tabela 39 , encontram-se as adaptações para a língua portuguesa da terminologia recomendada para a diversas apresentações clínicas.

Tabela 39

Tipos de infecção relacionados ao DCEI
	Cenários clínicos	Definição
Local	Infecção incisional superficial	Envolve apenas pele e tecido subcutâneo sem acometer o DCEI
	Infecção isolada da loja	Presença de sinais clínicos de inflamação restritos à loja do gerador de pulsos (eritema, calor, flutuação, deiscência da ferida, fragilidade tecidual ou drenagem purulenta) com hemoculturas negativas
	Erosão de loja	Extrusão completa ou parcial de gerador de pulsos ou de cabo-eletrodo através da pele
Sistêmica	Bacteremia	Hemoculturas positivas associadas ou não a sintomas ou sinais de infecção sistêmica
	Infecção ou erosão de loja com bacteremia associada	Infecção ou erosão de loja de gerador com hemoculturas positivas, na ausência de vegetação valvar ou aderida a cabo-eletrodo
	Endocardite relacionada ao DCEI sem infecção de loja	Bacteremia e vegetação valvar ou aderida a cabo-eletrodo, na ausência de infecção de loja
	Endocardite relacionada ao DCEI com infecção de loja	Bacteremia e vegetação valvar ou aderida a cabo-eletrodo, na presença de infecção de loja
	Bacteremia oculta com provável infecção relacionada ao DCEI	Bacteremia em portador de DCEI, quando excluídas outras causas infecciosas

DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável.

O diagnóstico definitivo de infecção relacionada a DCEI baseia-se em três achados principais: 1) presença de coleção purulenta ou exteriorização do DCEI ao exame clínico; 2) crescimento de microrganismos em hemoculturas e 3) presença de vegetações na valva tricúspide ou em cabos-eletrodos evidenciada pelo ecocardiograma transesofágico (ETE). Quando não se consegue definir o diagnóstico da infecção relacionada ao DCEI com esses critérios, outros exames complementares (como PET-CT) podem ser necessários. Os critérios modificados da Duke University para diagnóstico de infecção de DCEI estão elencados nas Tabelas 40 e 41.

A comprovação de que o DCEI está definitivamente contaminado é fundamental para o tratamento adequado do paciente, uma vez que, comprovada a contaminação, sua remoção completa será fundamental para o sucesso do tratamento. Por outro lado, se não houver o DCEI, estiver livre de contaminação e o processo infeccioso estiver relacionado a outro foco, a remoção desnecessária do dispositivo implicará custo desnecessário e risco cirúrgico relacionado à extração dos cabos-eletrodos. O fluxograma para diagnóstico e tratamento de infecções de DCEI está representado na Figura 5 .

Figura 5

Exames de imagem são importantes tanto para o diagnóstico quanto para a condução do tratamento. Nesse sentido, algumas informações obtidas por imagem podem ser relevantes: 1) identificação do tipo de DCEI; 2) identificação de cabos-eletrodos abandonados; 3) achado de vegetações intracardíacas e seu tamanho; 4) sinais sugestivos de embolização séptica para os pulmões.

No caso de febre em portador de DCEI em que não se consegue definir infecção pela avaliação da loja do gerador, hemoculturas ou ecocardiografia transesofágica e exames de imagem baseados na captação de radiofármacos podem ser importantes.

Embora a remoção completa do gerador de pulsos e de todos os cabos-eletrodos seja essencial, o tratamento da infecção deve ser feito, fundamentalmente, com o uso de antimicrobianos. A escolha do antibiótico deve ser estabelecida a partir das culturas de sangue, de fragmentos da loja e dos cabos-eletrodos removidos. Quando não é possível a definição do microrganismo, o uso empírico de antibióticos deve ser definido por critérios clínicos. Da mesma forma, o tempo de tratamento também deve ser definido em função do quadro clínico, sempre contado a partir da remoção completa do DCEI ( Figura 6 ).

Figura 6

A remoção completa do DCEI é fundamental para evitar a recorrência da infecção. A extração dos cabos-eletrodos, entretanto, raramente deve ser considerada emergência, mesmo em choque séptico. À exceção dos implantes recentes que costuma ser tecnicamente mais fácil, a extração somente deverá ser realizada quando o paciente estiver com boas condições hemodinâmicas e com o quadro infeccioso estabilizado, face aos riscos associados ao procedimento (aderências às veias e ao coração).

A técnica de extração dos cabos-eletrodos deve ser preferencialmente transvenosa, exceto quando os cabos-eletrodos são epicárdicos ou quando houver vegetação intracavitária maior que 2,5cm em seu maior diâmetro. As recomendações para remoção do gerador de pulsos e dos cabos-eletrodos estão listadas na Tabela 42 .

Tabela 40

Infecção de loja do gerador confirmada	Presença de um dos seguintes achados: 1) edema, eritema, calor, dor e secreção purulenta; 2) formação de fístula; 3) deformação, aderência e erosão iminente da pele; 4) exposição do gerador ou de cabo-eletrodo
Endocardite relacionada ao DCEI confirmada	Presença de: 1) dois critérios maiores; 2) um critério maior e três menores
Endocardite relacionada ao DCEI provável	Presença de: 1) um critério maior e um menor; 2) TRÊS critérios menores
Endocardite relacionada ao DCEI descartada	Ausência dos critérios anteriormente mencionados

DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável.

Tabela 41

CRITÉRIOS MAIORES
Microbiologia	A. Hemoculturas positivas para microrganismos típicos encontrados na infecção relacionada ao DCEI e/ou EI (estafilococos coagulase-negativos, S. aureus )
	B. Microrganismos compatíveis com o EI em duas hemoculturas separadas:
	a. Streptococus Viridans, Streptococcus gallolyticus ( S. bovis ), grupo HACEK, S. aureus
	b. Enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de um foco primário
	C. Microrganismos compatíveis com o EI de hemoculturas persistentemente positivas:
	a. ≥2 hemoculturas positivas de amostras de sangue colhidas >12 h
	b. Três amostras ou a maioria de ≥ 4 culturas de sangue separadas (primeira e última amostras coletadas com ≥ 1 hora de intervalo)
	c. Hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou título de anticorpo IgG de fase I >1: 800
Imagem positiva para infecção relacionada ao DCEI e/ou EI	A. Ecocardiograma (incluindo intracardíaco) positivo para:
	a. Infecção relacionada ao DCEI:
	I. Infecção clínica do gerador/loja
	II. Vegetação em cabo-eletrodo
	b. EI em válvula
	I. Vegetações
	II. Abscesso, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca
	III. Perfuração valvar ou aneurisma
	IV. Nova deiscência parcial de prótese valvar
	B. FDG PET/CT (deve-se tomar cuidado em caso de implantes recentes) ou detecção radioativa de SPECT/CT WBC de atividade anormal no local da loja do gerador, ao longo dos condutores ou no local da válvula
	C. Vazamento para-valvar definido por TC cardíaca
CRITÉRIOS MENORES
	a. Predisposição: como condições cardíacas predisponentes (p. ex., defeitos cardíacos estruturais preexistentes, insuficiência valvar tricúspide recente) ou uso de drogas injetáveis
	b. Febre (temperatura > 38°C)
	c. Fenômenos vasculares (incluindo os detectados apenas por imagem): embolia arterial importante, embolia pulmonar séptica, aneurisma infeccioso (micótico), hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais e lesões de Janeway
	d. Evidência microbiológica: hemocultura positiva que não atende a um critério principal, como observado anteriormente, ou evidência sorológica de infecção ativa por organismo compatível com EI ou cultura de loja de gerador ou cultura de cabo-eletrodo (extraída por loja não infectada).

EI: endocardite infecciosa; DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável; EIC: ecocardiograma com ultrassom intracardíaco; PET/CT: tomografia computadorizada por emissão de pósitrons; SPECT/CT WBC: tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single photon emission computed tomography) com leucócitos marcados; lesões de Janeway: lesões hemorrágicas, indolores, embolização séptica.

Tabela 42

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Remoção completa do sistema em pacientes com infecção relacionada ao DCEI (sistêmica ou local) confirmada	I	B
Remoção completa do DCEI nos casos de bacteremia por S. aureus, CoNS, Cutibacterium spp. ou fungemia por Candida spp., afastados outros sítios de infecção	I	C
Remoção completa do DCEI nos casos de bacteremia por Pneumococcus spp. ou bactéria gram-negativa que não Pseudomonas ou Serratia , quando houver bacteremia recorrente/persistente, apesar da antibioticoterapia apropriada, na ausência de outra fonte identificável da recorrência ou da persistência da infecção	I	C
Remoção completa do DCEI em pacientes com endocardite infecciosa, com ou sem envolvimento definitivo do sistema DCEI	IIa	C
Remoção completa do DCEI nos casos de bacteremia por Streptococcus sp. alfa ou beta-hemolítico ou Enterococcus spp. como tratamento de primeira escolha e, no caso de bacteremia recorrente/persistente, apesar da antibioticoterapia apropriada, como tratamento de segunda escolha	IIb	C

DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável.

O implante do novo DCEI deve ser realizado somente após remissão completa do processo infeccioso, e deve ser definido em função do quadro clínico. Até que o quadro infeccioso seja totalmente debelado, pacientes dependentes de estimulação artificial devem ser mantidos com MP temporário. Pacientes não dependentes devem permanecer sob monitoramento do ritmo cardíaco, até que o implante seja realizado. Em alguns casos, o implante do novo DCEI pode não ser necessário devido à alteração no padrão da doença ou por mudança de conduta. Por isso, a reavaliação da necessidade do DCEI é sempre fundamental. As recomendações relacionadas ao implante do novo DCEI estão listadas na Tabela 43 .

Tabela 43

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Reavaliação da indicação para o reimplante após a extração do dispositivo	I	C
O novo dispositivo deve ser implantado, preferencialmente, em outro sítio, podendo ser contralateral, femoral ou epicárdico	I	C
O reimplante deve ser evitado ou postergado, sempre que possível, até que os sintomas e sinais de infecção sistêmica e local estejam resolvidos	IIa	C
Cabo-eletrodo com mecanismo de fixação ativa para estimulação cardíaca temporária, ipsilateral ao sistema removido, em pacientes dependentes de marca-passo enquanto aguardam o reimplante	IIa	C

DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável.

Vários fatores de risco para o desenvolvimento de infecção relacionada ao DCEI têm sido detectados. Esses fatores podem estar relacionados ao próprio indivíduo, a procedimentos médicos realizados ou ao próprio DCEI. Os principais fatores para infeção de DCEI estão listados na Tabela 44 .

Tabela 44

Fatores relacionados ao paciente
Doença renal terminal (DRT)a
História de infecção de dispositivo
Febre antes do implante
Uso de corticosteroides
Insuficiência renalb
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Classe NYHA ≥ 2
Doenças de pele
Malignidade
Diabetes melito
Ponte de heparina
Insuficiência cardíaca (IC)
Anticoagulantes orais
Fatores relacionados ao procedimento
Duração do procedimento
Hematoma
Reposicionamento de cabos
Operador inexperientec
Estimulação temporária
Troca do gerador/revisão/ upgrade
Troca do gerador
Antibioticoprofilaxiad
Fatores relacionados ao dispositivo
Cabo(s) eletrodo(s) epicárdico(s)
Loja abdominal
Presença ≥ 2 cabos-eletrodos
Dispositivo dupla-câmara

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DRT: doença renal terminal; IC: insuficiência cardíaca; NA: não disponível; NYHA: New York Heart Association. Parâmetros de risco que foram estatisticamente significativos para dados retrospectivos e prospectivos são mostrados. Análises restritas a dados prospectivos apenas para os mesmos parâmetros (se disponível) também são mostradas. Adaptada de Polyzos et al.^{549 a}Taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min ou depuração da creatinina (CrCL) < 60 mL/min. ^bGFR ≤ 15 mL/min ou hemodiálise ou diálise peritoneal. ^c < 100 procedimentos anteriores. ^dA estimativa do efeito combinado dos estudos randomizados foi de 0,26 [0,13, 0,52].

Cuidados preventivos são fundamentais para a redução da ocorrência de infecções relacionadas a procedimentos médicos nesses indivíduos. Na Tabela 45 e na Figura 7 , estão listadas as principais medidas preventivas recomendadas,

Tabela 45

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Medidas pré-operatórias
Postergar o implante de DCEI em pacientes com infecção	I	C
Evitar estimulação transvenosa temporária e acesso venoso central sempre que possível. Caso utilizados, idealmente, devem ser removidos antes da introdução de nova prótese	I	A
Medidas para evitar hematoma de loja: interromper sempre que possível o uso de antiplaquetários e, diante de anticoagulantes orais, evitar a " ponte" com heparina, interrompendo o uso durante o implante, caso possivel	I	B
A profilaxia antibiótica é recomendada no espaço de tempo de 30 minutos a 1 hora antes da incisão cirúrgica para cefazolina e de 90 a 120 minutos para vancomicina	I	A
Medidas perioperatórias
Uso de envelope antibiótico em situações de alto risco de infecção*	IIa	B
Instilar antisséptico e/ou antibióticos em loja de gerador	IIb	C
Medidas pós-operatórias
Uso de antibioticoterapia pós-operatória	IIb	B
Drenagem ou evacuação do hematoma (exceto na presença de tensão tecidual, deiscência da ferida ou dor intensa)	III	B

* Conforme definido pelo estudo WRAP-IT:⁵⁵⁰ pacientes submetidos a revisão de loja ou cabo-eletrodo, troca de gerador, mudança de modo de estimulação, implante inicial de CRT-D e os com fatores de risco listados na Tabela 44. DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável.

Tabela 46

Técnica	Definição
Transvenosa	Extração de cabo-eletrodo por via intravascular (percutânea) realizada através de uma veia central (subclávia, jugular ou femoral)
- Abordagem pelo local de entrada do cabo-eletrodo na veia	Extração de cabo-eletrodo, por tração ou contratração, utilizando-se a mesma veia e local por onde o cabo-eletrodo foi introduzido
- Abordagem transjugular ou transfemoral	Extração com ferramenta de captura intravascular introduzida pelas veias jugular ou femoral, direita ou esquerda
Transtorácica	Extração de cabo-eletrodo com abertura da cavidade torácica por esternotomia mediana, toracotomia lateral, incisão subxifoide, inclusive por abordagem híbrida, com ou sem circulação extracorpórea

Figura 7

Idosos, crianças e adultos com cardiopatias congênitas representam subgrupos que merecem atenção especial quanto à possibilidade de infecção de DCEI. Loja submuscular em pacientes com pouco tecido subcutâneo para prevenção de erosão da pele é fundamental. Em pacientes pediátricos, especialmente com cardiopatia congênita, o operador deve ter experiência em abordagens cirúrgicas múltiplas e alternativas. CDI extravascular ou subcutâneo deve ser considerado em criança de menor idade, pacientes com cardiopatia congênita e com acesso venoso limitado ou inexistente.^{551 , 552}

Curioso destacar que a análise de registros retrospectivos^{553 , 554} demonstra taxa de infecção de DCEI superior ao reportado em estudos prospectivos^{537 , 555 - 558} (3,4% vs. 1,2%). Este fenômeno pode estar relacionado à maior adesão a procedimentos preventivos nos estudos clínicos em comparação ao que ocorre na prática clínica diária. Dentre os fatores operatórios mais relacionados ao risco de infecção, destacam-se o hematoma de loja, os procedimentos de longa duração e as reintervenções para reposicionamento de cabo-eletrodo. Especificamente sobre reoperações para troca de gerador de pulsos, correção de disfunção de cabos-eletrodos ou mudança de modo de estimulação, o adequado tratamento da loja do gerador de pulsos, seja pela remoção completa da carapaça fibrosa ou pelo uso de envelope antibacteriano, reduz a ocorrência de infecções.

A profilaxia antibiótica pré-operatória, com o uso de uma dose de cefalosporina de primeira geração (cefazolina), é fortemente recomendável, o que não ocorre quanto ao uso sistemático de antibiótico no período pós-operatório.¹¹

O intervalo de tempo entre o diagnóstico e o tratamento adequado da infecção relacionada a DCEI é fundamental. Dados da literatura mostram que se a remoção do dispositivo for feita até 3 dias após a hospitalização, tanto o tempo de internação quanto a mortalidade hospitalar são significativamente reduzidos. Nesse sentido, quando não existem dados suficientes para o estabelecimento do diagnóstico de infecção, baseada na tríade composta por sinais infecciosos na loja do gerador de pulsos, crescimento bacteriano nas hemoculturas e identificação de vegetações no ecocardiograma esofágico, outros recursos devem ser utilizados.

Recomenda-se a varredura por [18F] PET/CT FDG ou cintilografia WBC radiomarcada ou TC com contraste se houver suspeita de endocardite infecciosa relacionada ao DCEI, hemoculturas positivas e ecocardiografia negativa ou nos casos de bacteremia por S. aureus na presença de DCEI. Punção aspirativa e desbridamento cirúrgico em casos de infecção da loja do gerador, como tentativa para evitar a extração de cabo-eletrodo, devem ser fortemente desencorajados.

Para monitorar o número de casos de infecção relacionada a DCEI e o resultado das atitudes preventivas e terapêuticas, é fundamental a implementação de grandes registros, não voluntários, de fácil preenchimento e com grande qualidade. Cada serviço deve estabelecer rotinas para o diagnóstico preciso e tratamento em tempo adequado. A reavaliação constante do desempenho de cada centro é altamente recomendável.

A necessidade de remover cabos-eletrodos de DCEI cresceu nos últimos anos em função, principalmente, de dois fatores: 1) crescimento da taxa de infecções relacionadas a DCEI e 2) desenvolvimento dos MP e CDI multissítios, que utilizam maior número de cabos-eletrodos.

As indicações para a remoção de cabos-eletrodos podem ser: (a) obrigatórias, como no tratamento de infecções; (b) necessárias, para obtenção de acesso para novos cabos-eletrodos em pacientes com oclusões venosas; ou (c) opcionais, como em pacientes com acesso venoso adequado, quando são submetidos à substituição de cabo-eletrodo.

Como a maioria dos dispositivos necessita de acesso venoso para o implante dos cabos-eletrodos, as técnicas de extração transvenosa são as mais utilizadas. Na atualidade, a abertura do tórax para a remoção de cabos-eletrodos é muito pouco utilizada, sendo necessária, quase exclusivamente, para a retirada de cabos-eletrodos epicárdicos ou para a correção de complicações que ocorrem em extrações transvenosas.

O panorama atual da extração de cabos-eletrodos mostra indicações e técnicas operatórias bem estabelecidas. As ferramentas utilizadas estão bem desenvolvidas e os resultados dos diferentes procedimentos são bem conhecidos, com altas taxas de sucesso. Complicações catastróficas, entretanto, podem ocorrer durante procedimentos de extração. Tais complicações, embora raras, são potencialmente letais e costumam requerer cirurgia a céu aberto de emergência.

Neste item, são apresentadas as recomendações para extração em pacientes não infectados, uma vez que o manejo de infecções já foi abordado.

A remoção de cabos-eletrodos epicárdicos é feita, obrigatoriamente, pela reabertura da cavidade torácica, preferencialmente pelo mesmo acesso por onde o eletrodo foi implantado. A remoção de cabos-eletrodos transvenosos deve ser feita, preferencialmente, por acesso intravascular. Excepcionalmente, pode ser necessária uma abordagem transtorácica, com ou sem o auxílio de circulação extracorpórea, como na falha da extração transvenosa ou quando existem grandes vegetações aderidas aos cabos-eletrodos. A escolha do tipo de abordagem para a extração transvenosa de cabos-eletrodos depende, fundamentalmente, da possibilidade de se obter acesso ao cabo-eletrodo alvo da remoção. Infelizmente, muitos pacientes são portadores de cabos-eletrodos completamente intravasculares, por ter apresentado fratura espontânea do cabo ou por iatrogenia durante procedimentos de remoção.

Quando o cabo-eletrodo a ser removido está íntegro ou apresenta um segmento extravascular, por menor que esse segmento seja, devemos utilizar a abordagem pelo local de entrada do eletrodo na veia ( venous entry site approach ). Essa abordagem consiste na introdução na veia de uma bainha que é guiada pelo próprio cabo-eletrodo a ser removido. Essa bainha é utilizada para desfazer as aderências que se formam entre o cabo-eletrodo e o endotélio venoso ou o endocárdio. Quando o paciente tem mais que um cabo-eletrodo transvenoso implantado, frequentemente, existem aderências entre os cabos. Após se desfazerem todas as aderências e se atingir o local onde o eletrodo está fixado ao coração, essa mesma bainha é utilizada para se fazer pressão contra o músculo cardíaco enquanto se traciona o cabo-eletrodo (manobra de contratração). Existem várias ferramentas especificamente desenvolvidas para esse tipo de abordagem, a saber:

Quando o cabo-eletrodo que precisa ser removido não apresenta um segmento extravascular, torna-se obrigatória a sua captura intravascular. Existem ferramentas com o formato de laço ou de cesta, feitas com arames metálicos muito maleáveis, desenvolvidas para capturar esses fragmentos. Tais ferramentas são introduzidas habitualmente por punção das veias femoral ou jugular. Uma vez capturado, o cabo-eletrodo pode ser tracionado diretamente. Em casos específicos, pode ser necessário associar manobra de contratração após a captura do cabo-eletrodo.⁵⁵⁹ As Tabelas 46 e 47 mostram as definições recomendadas para as ferramentas e para as abordagens usadas em extração de cabos-eletrodos.

O termo remoção tem sido utilizado, genericamente, para designar a retirada de cabos-eletrodos de DCEI, independentemente do tipo de abordagem. Pode ser realizada pela simples tração de um cabo-eletrodo transvenoso, sem a utilização de nenhuma ferramenta; por toracotomia, para a retirada de cabo-eletrodo epicárdico ou por toracotomia com o auxílio de circulação extracorpórea para a retirada de cabo-eletrodo transvenoso. O termo extração deve ser utilizado exclusivamente para os casos em que técnicas e ferramentas são utilizadas para: 1) dilatar o trajeto por onde o cabo-eletrodo passa no interior das veias; 2) desfazer aderências; 3) realizar manobra de contratração ou 4) capturar fragmentos de cabos-eletrodos no interior dos vasos ou das cavidades cardíacas.

A conclusão de um procedimento de remoção ou de extração de cabo-eletrodo pode resultar em: 1) retirada completa do cabo-eletrodo-alvo; 2) retirada parcial; ou 3) insucesso da retirada. Dependendo do tipo de indicação para a retirada do cabo-eletrodo, pode-se considerar que houve sucesso clínico do procedimento, mesmo que nem todo o cabo-eletrodo tenha sido removido. Considera-se que houve falha do procedimento quando: 1) não é obtido o sucesso clínico; 2) ocorre qualquer complicação permanentemente incapacitante ou 3) ocorre a morte do paciente. Na Tabela 48 , estão listadas as definições estabelecidas pelo Consenso EHRA 2018 com a devida concordância das demais sociedades representativas dessa área do conhecimento.

Tabela 47

Ferramentas e técnica	Definição
Bainha para dissecção e contratração
- Mecânica não energizada	Conjuntos compostos por tubos rígidos metálicos e tubos flexíveis de teflon ou polipropileno
- Mecânica rotacional548	Lâminas cortantes metálicas movidas por ativação manual ou elétrica
- LASER560	Construídas com microtubos de vidro, condutores da luz produzida por fonte (externa) de emissão do Excimer-LASER
Guia de travamento (Locking stylet)	Estiletes revestidos por malha de aço que dão rigidez e sustentação aos cabos-eletrodos
Ferramentas de captura intravascular	Cateteres em forma de laço561 ( snares ), cesta ( baskets ) e outras ferramentas utilizadas para capturar fragmentos intravasculares
Balões para oclusão 562 e dilatação vascular	Conjuntos compostos por guias e balões para dilatação ou oclusão venosa.
Acessórios complementares	Extensor de cabo, espiral de compressão563

Tabela 48

Conceito	Definição
Procedimento
Remoção de cabo-eletrodo	Retirada de cabo-eletrodo realizando-se apenas a tração direta, sem utilização de ferramentas
wExtração de cabo-eletrodo	Retirada de pelo menos um cabo-eletrodo com o uso de ferramentas (listadas na Tabela 47)
Resultado
Relacionado ao cabo-eletrodo
- Retirada completa do cabo-eletrodo	Remoção ou extração de cabo-eletrodo com sua retirada integral
- Retirada incompleta do cabo-eletrodo	Remoção ou extração de cabo-eletrodo em que parte deste fica retida no paciente
Relacionado ao paciente
- Sucesso cirúrgico completo	Retirada de todos os cabos-eletrodos alvos do procedimento, sem qualquer complicação permanentemente incapacitante ou morte relacionada ao procedimento
- Sucesso clínico	Retenção de uma pequena parte de um cabo-eletrodo, que não afete negativamente o resultado do procedimento. Esse fragmento pode ser a ponta ou uma pequena parte (<4cm) do cabo-eletrodo (condutor, isolante ou ambos), desde que esse não represente risco de perfuração, evento embólico ou perpetuação de infecção, na ausência de qualquer complicação permanentemente incapacitante ou morte relacionada ao procedimento
- Falha do procedimento	Impossibilidade de alcançar sucesso clínico, ocorrência de qualquer complicação permanentemente incapacitante ou morte relacionada ao procedimento.

Diversos motivos podem justificar a desativação de um cabo-eletrodo: 1) perda da capacidade de estimular adequadamente o coração; 2) necessidade de se mudar o tipo de dispositivo e 3) problemas relacionados à sua fabricação.

Cabos-eletrodos não infectados podem ser abandonados in loco a critério da equipe médica que opera o paciente. Existem, entretanto, desvantagens de se abandonar um cabo-eletrodo: 1) risco de fenômenos trombóticos; 2) restrições para realização de exames de RM; 3) aumento do risco em extração futura, uma vez que, quanto maior for o tempo de permanência do cabo-eletrodo, maior será o risco de insucesso da extração. O principal argumento para se abandonar in loco um cabo-eletrodo não infectado é o risco de complicações graves associadas ao procedimento de extração. Uma publicação recente mostra que a expectativa de sobrevivência no primeiro ano que se segue a um procedimento de troca de eletrodo é semelhante para os casos em que se realiza a extração ou o abandono in loco do cabo-eletrodo.⁵⁶⁴ Diante disso, na atualidade, a decisão de se extrair ou não um cabo-eletrodo que será desativado depende, essencialmente, da expertise de cada serviço. Na Tabela 49 , encontram-se as definições estabelecidas pelo consenso EHRA 2018 para cabos-eletrodos não infectados.

Tabela 49

Cabos eletrodos não infectados	Definições
Função do cabo-eletrodo	Qualquer função do cabo-eletrodo, incluindo estimulação, sensibilidade e/ou desfibrilação
Falência do cabo-eletrodo	Perda total da função do cabo-eletrodo
Disfunção do cabo-eletrodo	Cabo-eletrodo não utilizável para estimulação e/ou desfibrilação devido à perda de sua integridade funcional
Cabo-eletrodo abandonado	Cabo-eletrodo deixado no coração e não conectado a um DCEI. Pode ser normofuncionante ou não
Recall558,565-568	Retirada ou desativação de um cabo-eletrodo por problemas relacionados à sua fabricação, por exigência de agências regulatórias ou por orientação voluntária do fabricante
- Recall classe 1	Produtos perigosos ou defeituosos com probabilidade razoável de causar sérios problemas de saúde ou morte (p. ex., curto-circuito sem aviso)
- Recall classe 2	Produtos que podem causar um problema de saúde temporário ou com baixa probabilidade de causar ameaça de natureza grave (p. ex., esgotamento prematuro da bateria)
- Recall classe 3	Produtos com pouca probabilidade de causar qualquer reação adversa à saúde, mas que violam as normas regulatórias

DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável.

A durabilidade de um DCEI depende tanto de aspectos relacionados à sua fabricação (material e/ou desenho) quanto de seu modo de utilização. Cabos-eletrodos, especificamente, sofrem influência direta da técnica operatória utilizada, que pode influenciar negativamente sua durabilidade. Independentemente desses fatos, estratégias específicas de tecnovigilância devem ser adotadas pelos fabricantes e pelas agências regulatórias para avaliar a durabilidade dos componentes dos DCEI.

Ao se optar pelo abandono in loco de cabos-eletrodos por disfunção, necessidade de mudança do modo de estimulação ou, de maneira inadequada, para o tratamento de uma infecção relacionada a DCEI, cuidados devem ser seguidos, uma vez que a forma como esse cabo-eletrodo é abandonado pode dificultar sua extração no futuro. Recomendações para o abandono de cabos-eletrodos estão listadas na Tabela 50 .

Tabela 50

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Ao abandonar um cabo-eletrodo, deve-se deixá-lo em condição que evite sua retração dentro da veia e que permita sua extração no futuro	I	C
Diante de um cabo-eletrodo clinicamente desnecessário ou disfuncional, tanto a opção de abandono como a de extração podem ser consideradas dentro da estratégia cirúrgica569-571	IIa	B

Em determinadas situações clínicas, a retirada de um cabo-eletrodo não infectado pode ser obrigatória, tais como: 1) para o tratamento da síndrome da veia cava superior provocada pela presença de cabos-eletrodos; 2) para o tratamento de arritmia cardíaca grave provocada mecanicamente por um fragmento de cabo-eletrodo; 3) para evitar uma lesão cardíaca por um cabo-eletrodo fraturado ou 4) para permitir o tratamento radioterápico na região em que o dispositivo está implantado.

Outras vezes, a extração de um cabo-eletrodo pode ser necessária, como nos casos em que oclusão ou obstrução venosa grave impedem a passagem de um novo cabo-eletrodo.

Em muitos casos, entretanto, a extração dos cabos-eletrodos é opcional, e pode ser definida por um conjunto de fatores menos objetivos, tais como: 1) idade do paciente ou sua expectativa de vida; 2) necessidade futura de realizar exames de RM; 3) risco de desenvolver obstruções venosas graves; ou 4) risco de infecção pela via hematogênica, como ocorre em pacientes com insuficiência renal dialítica. Nessas ocasiões, a expertise do profissional que realiza o procedimento é mandatória para a definição da conduta. Na Tabela 51 , estão listadas as recomendações para a extração de cabos-eletrodos não infectados.

Tabela 51

	Classe de recomendação	Nível de evidência
Trombose/Comprometimento vascular
Eventos embólicos clinicamente significativos atribuíveis à presença de cabo-eletrodo ou fragmento deste572-574	I	C
Estenose ou oclusão de VCS575 que impeça a passagem de um novo cabo-eletrodo	I	C
Necessidade de tratamento com stent para evitar o aprisionamento do cabo-eletrodo576,577	I	C
Outros
Arritmias induzidas por cabo-eletrodos ou fragmento578	I	C
Dispositivo implantado em local que interfira no tratamento de uma doença maligna579	IIa	C
Superpopulação de eletrodos: > 4 eletrodos de um lado ou > 5 eletrodos através da VCS569,580,581	IIa	C
Eletrodos abandonados que causem interferência no funcionamento de um dispositivo implantado582,583	IIa	C
Eletrodos que, devido ao seu design ou falha, representam uma ameaça ou malefício ao paciente, se deixados no local584-587	IIb	C
Condições que contraindiquem a ressonância magnética: cabos-eletrodos ou fragmentos abandonados; cabos-eletrodos não condicionais para ressonância magnética588-593	IIb	C
Retirada definitiva do dispositivo por decisão compartilhada	IIb	C

VCS: veia cava superior.

Durante um procedimento de extração transvenosa de cabos-eletrodo, veias ou estruturas cardíacas podem ser lesionadas. Lesões das veias axilares ou subclávias, dos troncos venosos braquiocefálicos ou da veia cava superior podem provocar hemorragia grave com necessidade de transfusão sanguínea ou até mesmo correção cirúrgica. Avulsão muscular do átrio direito ou do VD, assim como perfuração de veia tributária do seio coronário, pode acarretar tamponamento cardíaco. A laceração da veia cava superior em seu trajeto extrapericárdico, entretanto, é a complicação catastrófica mais frequente e mais letal. Outras complicações, como arritmias cardíacas autolimitadas, pneumotórax ou retenção de fragmentos de cabos-eletrodos, também podem ocorrer e necessitar de cuidados específicos.

De maneira geral, as complicações são agrupadas em maiores e menores, em função de sua gravidade e do tipo de correção que demandam. Na Tabela 52 , estão listadas as complicações conforme sua classificação e incidência.⁵⁷⁷

Tabela 52

Complicações	Incidência %
Maiores	0,19–1,80
Morte	0,19–1,20
Avulsão cardíaca	0,19–0,96
Laceração vascular	0,16–0,41
Parada respiratória	0,20
Acidente vascular cerebral	0,07–0,08
Derrame pericárdico que requer intervenção	0,23–0,59
Hemotórax que requer intervenção	0,07–0,20
Parada cardíaca	0,07
Tromboembolismo que requer intervenção	0,07
Lesão valvar tricúspide com repercussão hemodinâmica grave	0,03
Embolia pulmonar maciça	0,08
Menores	0,06–6,20
Derrame pericárdico sem necessidade de intervenção	0,07–0,16
Hematoma que requer drenagem	0,90–1,60
Trombose venosa que requer intervenção médica	0,10–0,21
Necessidade de reparo vascular no local do acesso venoso	0,07–0,13
Migração de fragmento de cabo-eletrodo sem sequelas	0,20
Sangramento que requer transfusão de sangue	0,08–1,00
Fístula arteriovenosa que requer intervenção	0,16
Pneumotórax que requer drenagem torácica	1,10
Agravamento da insuficiência valvar tricúspide	0,02–0,59
Embolia pulmonar	0,24–0,59

* Fonte: adaptada de Kusumoto et al., 2017.⁵⁹⁴

Vários estudos têm sido desenhados para identificar fatores de risco determinantes da morbimortalidade relacionada à extração transvenosa de cabos-eletrodos. Esses estudos têm demonstrado baixa taxa de ocorrência de complicações catastróficas e de morte perioperatória, não permitindo a identificação de fatores de risco para esses eventos. Por outro lado, vários fatores demográficos, clínicos e cirúrgicos estão associados à mortalidade nos 30 primeiros dias que se seguem a um procedimento de extração. Fatores associados a complicações e morte tardias também foram identificados.^{30 , 595 - 603} Na Tabela 53 , estão listados os fatores de risco já identificados e seu impacto na morbimortalidade.

Tabela 53

Fator	Risco associado ao fator
Idade	Aumenta a mortalidade em 1,05 vez
Sexo feminino	Aumenta o risco de complicações maiores em 4,5 vezes
Baixo índice de massa corporal (< 25kg/m2)	Aumenta a mortalidade de 30 dias em 1,8 vez Aumenta o número de complicações relacionadas à extração
História de AVC	Aumenta o risco de complicações maiores em 2,0 vezes
Disfunção grave do VE	Aumenta o risco de complicações maiores em 2,0 vezes
IC avançada	Aumenta o risco de mortalidade em 30 dias de 1,3 a 8,5 vezes Aumenta a mortalidade em 1 ano de seguimento em 3,0 vezes
Disfunção renal	Disfunção renal terminal aumenta o risco de morte em 30 dias em 4,8 vezes Creatinina > 2,0 aumenta a mortalidade hospitalar e mortalidade em 1 ano em 2,0 vezes
Diabetes melito	Aumenta a mortalidade hospitalar e mortalidade geral em 1,7 vez
Coagulopatia	INR elevado aumenta risco de complicações maiores em 2,7 vezes e a mortalidade de 30 dias em 1,3 vez Uso de anticoagulantes aumenta mortalidade de 1 ano em 1,8 vez
Contagem de plaquetas	Plaquetopenia aumenta risco de complicações maiores em 1,7 vez
Anemia	Aumenta 3,3 vezes o risco de morte em 30 dias
Número de cabos-eletrodos extraídos	Aumenta 3,5 vezes o risco de qualquer complicação Aumenta em 1,6 vez a mortalidade a longo prazo
Presença de CDI de duplo coil	Aumenta 2,7 vezes a mortalidade em 30 dias
Extração por infecção	Aumenta em 2,7 a 30 vezes a mortalidade em 30 dias Aumenta de 5,0 a 9,7 vezes a mortalidade em 1 ano PCR >7,2mg/L aumenta a mortalidade em 30 dias Aumenta 3,5 vezes a mortalidade geral
Experiência do operador	Aumenta 2,6 vezes a número de complicações relacionadas ao procedimento
Cirurgia cardíaca prévia	Reduz a incidência de complicações maiores

AVC: acidente vascular cerebral; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; IC: insuficiência cardíaca; INR: Razão Normalizada Internacional; PCR: proteína C reativa; VE: ventrículo esquerdo.

Diante da dificuldade de se prever a ocorrência de complicações catastróficas perioperatórias, torna-se fundamental a prevenção da morte relacionada a esses eventos, o que implica treinamento dos profissionais envolvidos e capacitação técnica dos serviços que realizam extração de cabos-eletrodo. Uma revisão sistemática recente⁶⁰⁴ mostra a estreita relação entre o número de procedimentos realizados pelo médico e a taxa de complicações associadas à extração de eletrodos. Operadores em início de experiência devem realizar os primeiros 40 procedimentos de extração transvenosa sob a supervisão de operadores mais experientes. Recomenda-se um volume mínimo de 20 procedimentos de extração transvenosa por ano, a fim de manutenção da capacidade técnica, para todos os operadores.

A eletrocirurgia compreende o uso de corrente alternada de alta frequência (200 KHz a 2,2 MHz), que é convertida em calor ao sofrer resistência ao passar pelos tecidos, o que permite efetuar os efeitos desejáveis: coagulação e corte. O bisturi elétrico é usado na maioria das especialidades cirúrgicas.

Por ser mais efetiva, a eletrocirurgia monopolar é a mais empregada na prática. Nessa modalidade, o eletrodo ativo está no sítio cirúrgico (haste do bisturi), enquanto o eletrodo indiferente é uma placa colocada em contato com a pele do paciente, em local afastado. A corrente flui entre os eletrodos, atravessando o corpo.

Um número crescente de pacientes com DCEI é submetido a intervenções cirúrgicas, o que expõe esses pacientes às interferências eletromagnéticas. A eletrocirurgia monopolar pode provocar várias anormalidades nos DCEI, tais como reprogramação do gerador de pulsos, inibição temporária da estimulação, deflagração de estimulação em frequência elevada, depleção da bateria e falha de estimulação, dano ao circuito, aumento de limiares, e disparo de terapia inapropriada (choques) em caso de CDI.⁶⁰⁵

Para minimizar os riscos do uso do eletrocautério, alguns cuidados devem ser tomados no perioperatório: (1) a aplicação do bisturi monopolar deve ser intermitente, em pulsos de curta duração e com menor energia; (2) a placa indiferente deve ser posicionada em local de modo que a energia não flua através do gerador ou eletrodos.

Em geral, quando o sítio cirúrgico é localizado acima da cicatriz umbilical ou a uma distância menor que 15cm do gerador, o uso de bisturi monopolar deve ser evitado. Nesse cenário, deve-se preferir o bisturi bipolar, que é seguro, mas que também não deve ser aplicado diretamente sobre o gerador.^{606 , 607} Em cirurgia de cabeça e pescoço, a placa indiferente do bisturi monopolar deve ser colocada na parte posterior do ombro contralateral à da loja do dispositivo. Assim, por exemplo, no caso de gerador implantado na região infraclavicular esquerda, a placa do bisturi deve ser colocada sob o ombro direto.

Com a finalidade de proteger o paciente e o DCEI dos efeitos indesejáveis do eletrocautério, duas abordagens têm sido empregadas: aposição de magneto sobre o gerador de pulsos e reprogramação do dispositivo antes do procedimento. Em caso de MP, o uso do magneto durante a cirurgia é opção quando o gerador desativar o circuito de sensibilidade sob efeito magnético (modo assíncrono) e apresentar bateria em bom estado.^{608 , 609} A aplicação do ímã sobre a loja do gerador causa a reversão do MP para o modo assíncrono, ou seja, desabilita a sensibilidade e modifica a frequência de estimulação para a frequência magnética, que é geralmente maior que a frequência básica programada.

Em caso de CDI, um estudo randomizado comparou a aplicação do magneto versus a reprogramação em pacientes com CDI submetidos à cirurgia utilizando eletrocautério monopolar, a uma distância maior de 15 cm do gerador; os autores concluíram que as duas estratégias são seguras.⁶¹⁰ A aplicação do magneto sobre a loja do CDI desabilita somente a terapia para as taquiarritmias, não alterando a função de MP. No paciente com CDI e dependente de MP, o dispositivo deve ser reprogramado para modo assíncrono, antes do procedimento. A reprogramação do DCEI deve ser realizada logo antes da intervenção cirúrgica e revertida para a programação basal logo após o término do procedimento ( Tabela 54 ).

Tabela 54

	Classe de recomendação	Nível de evidência
A eletrocirurgia monopolar pode provocar várias anormalidades nos DCEI, e deve-se usar, preferencialmente, o eletrocautério bipolar No paciente com CDI e não dependente de marca-passo, pode-se realizar a aplicação do magneto sobre a loja do CDI com segurança, para desabilitar as terapias para as taquiarritmias e evitar choques inapropriados	I	A
Em caso de marca-passo, o uso do magneto durante a cirurgia é uma opção quando o gerador desativar o circuito de sensibilidade sob efeito magnético (modo assíncrono) e apresentar bateria em bom estado	I	B
Em cirurgia de cabeça e pescoço, a placa indiferente, em se tratando de bisturi monopolar, deve ser colocada na parte posterior do ombro contralateral à da loja do dispositivo No paciente com CDI e dependente de marca-passo, as terapias são desativadas, e o dispositivo deve ser reprogramado para um modo assíncrono antes do procedimento A reprogramação do DCEI deve ser realizada logo antes da intervenção cirúrgica e revertida para a programação basal logo após o término do procedimento	I	C
Em casos de cirurgias em sítio acima do umbigo, deve-se utilizar um bisturi bipolar. Se não for possível evitar o uso do bisturi monopolar, o gerador deve ser reprogramado	IIa	C

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DCEI: dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis.

A ressonância magnética (RM) tem se apresentado como ferramenta diagnóstica cada vez mais útil e acessível, com crescente relevância para avaliação diagnóstica e prognóstica.

O número de exames de RM apresentou um crescimento substancial nos últimos 20 anos, com mais de 60 milhões de exames anualmente ao redor do mundo. Estima-se que um paciente tem 50% a 75% de probabilidade de receber indicação de realização de RM após implante de um DCEI durante o tempo de vida do dispositivo.^{594 , 611}

O ambiente de realização do exame pode ser dividido em zonas, conforme descrito por Kanal et al .⁶¹² e adotado pelo 2017 HRS expert consensus. ⁵⁹³ A zona 4 refere-se à sala do exame, sendo o espaço com maior risco para pacientes e equipe de saúde, incluindo o risco potencial de deslocamento de objetos metálicos. A zona 3 é o espaço fora da sala de exame, incluindo a sala de controle. Existe, nessa área, um risco potencial, devendo ser reservada a pessoal treinado. A zona 2 inclui área de recepção, e a zona 1 corresponde às regiões acessíveis ao público geral.

Com relação aos DCEI durante a realização de RM, podem ser definidos como:⁶¹³

Os DCEI não são classificados como seguro , e os novos DCEI que foram construídos com tecnologia apropriada são considerados condicionados para realização do exame.

Na prática clínica, os aparelhos precisam ser programados antes da realização de RM, com um nível de segurança bastante aceitável.

A interação do campo magnético estático, gradiente magnético e radiofrequência sobre o DCEI pode prejudicar o funcionamento de componentes eletrônicos, causar migração ou deslocamento de componentes do sistema, geração de corrente de energia que pode danificar o aparelho e/ou o miocárdio e provocar oversensing, undersensing e arritmias. A influência desses parâmetros nos DCEI pode ser dividida em dois grupos: os que prejudicam o funcionamento do DCEI de maneira transitória e os que o fazem de modo permanente.^{614 , 615}

As respostas a essas fontes de interferência podem ser variadas:

As interações potenciais entre DCEI e interferência eletromagnética pela RM incluem:

Esses efeitos são influenciados por vários fatores, incluindo força do campo magnético, potência de RF, posição do paciente e do dispositivo em relação à máquina de RM, características do dispositivo e tamanho do paciente.

Tradicionalmente, a realização de RM em portadores de DCEI costumava ser contraindicada. O primeiro sistema condicionado para a realização de RM foi introduzido na Europa em 2010 e liberado pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2011, nos EUA.^{613 , 616}

Para tornarem-se condicionados para RM, os DCEI sofreram mudanças estruturais (p. ex., uso de materiais não ferromagnéticos) e alterações de software que reduzem ou eliminam potenciais efeitos adversos. Uma vez acionada a programação especial (modo RM), o aparelho reverte o modo de estimulação para assíncrono e aumenta a energia de estimulação para evitar inibição da estimulação ou falha de captura durante o exame. Nos CDI, a função antitaquicardia é desabilitada temporariamente. No momento do exame, portanto, esses pacientes estão desprotegidos em caso de arritmias ventriculares.

A decisão de realizar RM em um paciente com DCEI envolve riscos e benefícios; assim, os fatores potenciais de risco devem ser identificados. Em pacientes com DCEI condicionais, o exame pode ser realizado sem riscos adicionais ao paciente, seguindo recomendações e protocolos estabelecidos.^{617 , 618}

Antes da realização do exame, é importante identificar o ritmo de base do paciente e se o paciente é dependente de MP, ativar a programação específica para a realização de RM; confirmar se todo o sistema é condicional para RM; verificar presença de eletrodos abandonados ou epicárdicos.

De modo geral, a maioria dos sistemas é aprovada para exames de RM de 1,5T, gradiente com taxa de variação de 200 T/m/s, SAR máxima de SAR 2 W/kg, número limitado de sequências e comprimento de imagens. Em novos dispositivos, o exame pode ser também seguro sob condições mais amplas. A maioria dos sistemas novos permite o exame de RM do corpo inteiro.

Um sistema condicional de RM consiste em uma combinação de eletrodos e gerador que foi especificamente testada para garantir condições de uso seguras durante o exame. A presença de qualquer componente do dispositivo que não atenda aos critérios de condicionalidade de RM o classifica como não condicional. Isso inclui um gerador condicional de RM combinado com componentes não condicionais e sistemas de dispositivos que combinam componentes individuais de eletrodos e gerador condicionais de RM de vários fabricantes, dado que essas não são combinações especificamente testadas em conjunto para a segurança do exame.

A rotulagem de condicional também especifica a localização do gerador: localização peitoral para sistemas transvenosos. Outros exemplos de componentes não condicionais incluem eletrodos epicárdicos, eletrodos abandonados, eletrodos fraturados ou um dispositivo não cardíaco ativo.

A programação do dispositivo fora do modelo de programação condicional para RM também torna o dispositivo não condicional. O estado da bateria deve estar adequado para considerar o dispositivo condicional ( Tabela 55 ).

Tabela 55

	Classe de recomendação	Nível de evidência
DCEI condicionais para RM devem ser assim considerados apenas quando a especificação do produto for respeitada, o que inclui a programação do “modo RM” apropriado e a realização do exame com os pré-requisitos especificados para o dispositivo A RM em um paciente com um sistema condicional deve sempre ser realizada no contexto de um fluxo de trabalho institucional padronizado, rigorosamente aplicado, seguindo as condições técnicas apropriadas Recomenda-se aos pacientes com sistema condicional de RM que ECG e monitoração por oximetria de pulso continuem até a o término da observação do paciente, ou até que outras configurações clinicamente apropriadas do dispositivo sejam restauradas	I	A
Recomenda-se para o paciente com DCEI não condicional que a avaliação do dispositivo seja realizada imediatamente antes e após a RM, com documentação de limiar de estimulação, amplitude das ondas P e R e impedância de cabo-eletrodo utilizando um protocolo padronizado Um desfibrilador/monitor (com função de estimulação externa) e um sistema de programação de DCEI específico do fabricante devem estar imediatamente disponíveis na área adjacente à sala de RM, enquanto o dispositivo não condicional estiver programado para aquisição das imagens. Recomendam-se que monitoramento contínuo do ECG e oximetria de pulso sejam utilizados enquanto o dispositivo não condicional da RM estiver programado para aquisição imagens. Recomenda-se pessoal com a habilidade para suporte avançado de vida para acompanhamento do paciente com DCEI não condicional para RM, até que seja avaliado e declarado estável para retornar a status não monitorado Para pacientes com um DCEI não condicional para RM dependente de estimulação (MP ou CDI), recomendam-se que: a) um médico com capacidade para implantar MP temporário esteja imediatamente disponível nas instalações; b) um médico com a capacidade de programar DCEI esteja imediatamente disponível nas instalações Recomenda-se que o paciente com um DCEI não condicional para RM e dependente de estimulação seja programado para um modo de estimulação assíncrona com desativação de recursos adaptativos (sensor de resposta à frequência) durante o exame. A frequência de estimulação deve ser apropriada para evitar estimulação competitiva Todas as detecções de taquicardia para pacientes com CDI devem ser desativadas antes da RM	I	B
Recomenda-se aos pacientes com sistema condicional para RM a assistência de pessoal com habilidade para realizar suporte avançado de vida. No caso de atendimento ao paciente, este deve ocorrer pelo período até o DCEI ser reprogramado, ou até ser avaliado e declarado estável para retornar ao status não monitorado O médico responsável pela RM deve ser informado da presença de paciente com um DCEI não condicional Recomenda-se que o monitoramento do ECG e da oximetria de pulso seja continuado até o final do exame ou até que as configurações do dispositivo sejam reprogramadas Todos os esforços de reanimação e tratamentos de emergência que envolvam o uso de um desfibrilador/monitor, sistema de programação de DCEI ou qualquer outro equipamento inseguro para RM devem ser realizados após a transferência do paciente para fora da zona 4	I	C
É razoável que pacientes com um sistema não condicional sejam submetidos à RM se não houver eletrodo fraturado, epicárdico ou abandonado, e a RM é o melhor teste para a condição. Deve existir um protocolo institucional e um médico responsável pela RM e pelo DCEI É razoável a realização de RM imediatamente após o implante de um eletrodo ou gerador de um dispositivo não condicional, se for clinicamente justificado Para um paciente com DCEI não condicional e que não depende da estimulação, é possível programar o dispositivo para qualquer modo sem estimulação (OVO/ODO) ou para um modo inibido (DDI/VVI), com desativação de recursos avançados ou adaptativos durante o exame de RM	IIa	B
É razoável a realização de RM em paciente com sistema condicional implantado mais recentemente do que o período isento de condicionalidade do sistema, com base na avaliação de risco e benefício para esse paciente Para os pacientes com DCEI não condicionals, é possível realizar RM repetidas quando necessário e sem restrição quanto ao intervalo mínimo entre os estudos de imagem ou o número máximo de estudos realizados É razoável programar pacientes com DCEI não condicional que não depende da estimulação para um modo de estimulação assíncrona (VOO/DOO) com desativação de recursos avançados ou adaptáveis durante o exame e com taxa de estimulação que evite a estimulação competitiva Para pacientes com DCEI não condicional, é razoável agendar uma avaliação completa do dispositivo dentro de 1 semana nos casos de aumento do limiar de estimulação > 1,0V, diminuição da amplitude da onda P ou da onda R > 50%, alteração da impedância do eletrodo > 50ohms e alteração da impedância do eletrodo de choque > 5ohms.	IIa	C

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DCEI: dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis; ECG: eletrocardiograma; MP: marca-passo; RM: ressonância magnética.

Número crescente de pacientes que se submetem à RT é portador de DCEI. Embora a ocorrência de disfunções induzidas por RT seja rara, recomendações de segurança são importantes.

A radiação ionizante pode causar interferência em componentes do CMOS (do inglês, complementary metal-oxide-semiconductor ) do gerador. A geração secundária de nêutrons é a maior preditora de disfunção dos DCEI no contexto da RT. Os geradores de pulsos mais modernos têm menor consumo de energia e circuitos menores, constituídos de metal semicondutor. Isso leva a maior suscetibilidade desses dispositivos a possíveis danos causados por radiação ionizante.^{593 , 619}

Altas doses de radiação, especialmente com energia > 6MV, podem ocasionar erros de software e hardware . Esses distúrbios são geralmente transitórios, como inibição da estimulação, alterações na sensibilidade ou estimulação inapropriada na frequência máxima do sensor. A reversão para o modo de backup ( reset ), que pode ser corrigida com a reprogramação, é uma das disfunções mais relatadas. Defeitos permanentes também podem ocorrer, como a perda da telemetria e depleção prematura da bateria. A falência do dispositivo, com perda completa da função do DCEI, já foi descrita in vitro .^{593 , 619 - 621}

É importante considerar, ainda, que os defeitos nos DCEI podem aparecer semanas ou meses após o término da RT (defeitos latentes).⁶²²Disfunções dos dispositivos são relatadas em até 3% dos cursos de RT. Eventos clinicamente relevantes são muito raros, dependem do tipo de dispositivo e da tolerância do paciente às alterações. Por exemplo, o paciente dependente de MP pode apresentar bradicardia e sintomas relacionados.^{593 , 619}

O planejamento da RT deve considerar as especificações do DCEI, bem como as características dos pacientes (dependente ou não de estimulação, histórico de taquicardia ou fibrilação ventricular (TV/FV) ( Tabela 56 ).

Tabela 56

	Classe de indicação	Nível de evidência
Antes de iniciar a RT, completa avaliação do DCEI deve ser efetuada e a equipe responsável pelo tratamento deve ser informada: Se o dispositivo é um MP ou CDI Se o paciente é dependente da estimulação Frequência mínima de estimulação programada Frequências máximas programadas ( tracking e de sensor) Tratamento com RT que não produz nêutrons é preferível àquela que produz nêutron, pelo menor risco de causar disfunções do DCEI, como reset do gerador Avaliação completa do DCEI deve ser realizada semanalmente, em paciente submetido à RT que produz nêutrons Avaliação completa do DCEI deve ser realizada ao término de um curso de tratamento radioterápico	I	B
São recomendadas a interrogação e a avaliação do DCEI a 1, 3 e 6 meses após o término da RT pelo risco de danos latentes	I	C
A relocação do DCEI pode ser indicada se o gerador estiver situado no caminho do feixe da radiação	IIa	C
O reposicionamento do DCEI não é recomendado quando a dose cumulativa recebida pelo dispositivo é <5Gy	III	B

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DCEI: dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis; MP: marca-passo; RT: radioterapia.