Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC f99ZThxQVsYQNSJd6KHCGQS S0066-782X2023000100901 00901 10.36660/abc.20220670 Carta ao Editor Comentários Sobre o Eletrocardiograma do Atleta nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022 0000-0001-6929-8392 Ferrari Filipe 1 2 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson Donelli da 1 2 3 0000-0003-2357-5176 Stein Ricardo 1 2 4 Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciência Cardiovasculares Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciência Cardiovasculares – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício (CardioEx) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Correspondência: Ricardo Stein • Rua João Caetano 20, apt 402. CEP 90470-260, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: rstein@cardiol.br 09 01 2023 2023 120 1 e20220670 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Eletrocardiografia Atletas Guia de Prática Clínica

Prezado Editor,

Foi com grande interesse que tivemos acesso ao documento intitulado “Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022”, publicado na Edição de setembro dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC),1 elaborado por um grupo de especialistas brasileiros no assunto. É nossa opinião que uma atualização se fazia necessária, tendo sido a mesma detalhada e de agradável leitura.

No entanto, chamamos atenção para duas informações apresentadas sobre a interpretação do eletrocardiograma do atleta que nos trouxeram preocupação. A primeira se encontra na seção “Sobrecargas das Câmaras Cardíacas” (Página 18), na qual os autores descrevem que o Critério de Sokolow-Lyon NÃO DEVE ser utilizado para avaliação da sobrecarga ventricular esquerda (SVE) EM ATLETAS.

Discordamos dessa afirmativa e nos baseamos para tanto no International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement,2-4 do qual o autor sênior desta carta foi um dos autores. Nesse documento, publicado simultaneamente em três periódicos de alto impacto,2-4 o Critério de Sokolow-Lyon (soma da onda S em V1 + onda R em V5 ou V6 >3,5 mV) serve sim para definir SVE nesse grupo de indivíduos treinados (Tabela 1 do documento).2 É fato que embora existam vários critérios para definir a SVE em atletas, o de Sokolow-Lyon ainda é o mais utilizado. Cabe salientar que uma série de estudos que avaliaram o eletrocardiograma do atleta também utilizaram esse critério para avaliar tal sobrecarga.5-12

Neste ponto, nos permitimos fazer uma suposição: Talvez os autores da “Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022”1 quiseram dizer que o critério de Sokolow-Lyon não deve ser usado isoladamente para definir SVE em atletas, visto que estas alterações são consideradas variantes da normalidade nesse cenário? Contudo, ao escrever “não deve ser utilizado em atletas”, nos parece que tal assertiva pode causar confusão ao leitor, trazendo uma informação incorreta.

A segunda preocupação que veio à tona ao lermos o manuscrito diz respeito à seção 12.1.2 (Página 29), na qual os autores das Diretrizes colocam um complexo QRS com duração ≥160 ms como anormal. De fato, eles têm razão. No entanto e em contraste, os critérios internacionais para interpretação do eletrocardiograma do atleta2 destacam uma duração do QRS como sendo anormal já quando ≥140 ms (Figura 1 do documento),2 e não somente ao alcançar a duração ≥160 ms.

Por fim, é importante destacar que os mesmos autores das recentes Diretrizes Brasileiras de Eletrocardiograma1 fazem referência aos critérios internacionais para interpretação do eletrocardiograma do atleta2 em seu documento. Dessa forma, acreditamos que essas correções pontuais por nós propostas possam ser consideradas, sem que isso desmereça em nada o importante e certamente árduo trabalho realizado na confecção dessa Diretriz.

Referências 1. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680. doi: 10.36660/abc.20220623. Samesima N God EG Kruse JCL Leal MG Pinho C França FFAC et al Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022 Arq Bras Cardiol 2022 119 4 638 680 10.36660/abc.20220623 2. Drezner JA, Sharma S, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Criteria for Electrocardiographic Interpretation in Athletes: Consensus Statement. Br J Sports Med. 2017;51(9):704-31. doi: 10.1136/bjsports-2016-097331. Drezner JA Sharma S Baggish A Papadakis M Wilson MG Prutkin JM et al International Criteria for Electrocardiographic Interpretation in Athletes: Consensus Statement Br J Sports Med 2017 51 9 704 731 10.1136/bjsports-2016-097331 3. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. Eur Heart J. 2018;39(16):1466-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehw631. Sharma S Drezner JA Baggish A Papadakis M Wilson MG Prutkin JM et al International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes Eur Heart J 2018 39 16 1466 1480 10.1093/eurheartj/ehw631 4. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-75. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.015. Sharma S Drezner JA Baggish A Papadakis M Wilson MG Prutkin JM et al International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes J Am Coll Cardiol 2017 69 8 1057 1075 10.1016/j.jacc.2017.01.015 5. Pentikäinen H, Toivo K, Kokko S, Alanko L, Heinonen OJ, Korpelainen R, et al. Resting Electrocardiogram and Blood Pressure in Young Endurance and Nonendurance Athletes and Nonathletes. J Athl Train. 2021;56(5):484-90. doi: 10.4085/78-20. Pentikäinen H Toivo K Kokko S Alanko L Heinonen OJ Korpelainen R et al Resting Electrocardiogram and Blood Pressure in Young Endurance and Nonendurance Athletes and Nonathletes J Athl Train 2021 56 5 484 490 10.4085/78-20 6. Churchill TW, Petek BJ, Wasfy MM, Guseh JS, Weiner RB, Singh TK, et al. Cardiac Structure and Function in Elite Female and Male Soccer Players. JAMA Cardiol. 2021;6(3):316-25. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6088. Churchill TW Petek BJ Wasfy MM Guseh JS Weiner RB Singh TK et al Cardiac Structure and Function in Elite Female and Male Soccer Players JAMA Cardiol 2021 6 3 316 325 10.1001/jamacardio.2020.6088 7. Beale AL, Julliard MV, Maziarski P, Ziltener JL, Burri H, Meyer P. Electrocardiographic Findings in elite Professional Cyclists: The 2017 International Recommendations in Practice. J Sci Med Sport. 2019;22(4):380-84. doi: 10.1016/j.jsams.2018.06.017. Beale AL Julliard MV Maziarski P Ziltener JL Burri H Meyer P Electrocardiographic Findings in elite Professional Cyclists: The 2017 International Recommendations in Practice J Sci Med Sport 2019 22 4 380 384 10.1016/j.jsams.2018.06.017 8. Papadakis M, Carre F, Kervio G, Rawlins J, Panoulas VF, Chandra N, et al. The Prevalence, Distribution, and Clinical Outcomes of Electrocardiographic Repolarization Patterns in Male Athletes of African/Afro-Caribbean Origin. Eur Heart J. 2011;32(18):2304-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehr140. Papadakis M Carre F Kervio G Rawlins J Panoulas VF Chandra N et al The Prevalence, Distribution, and Clinical Outcomes of Electrocardiographic Repolarization Patterns in Male Athletes of African/Afro-Caribbean Origin Eur Heart J 2011 32 18 2304 2313 10.1093/eurheartj/ehr140 9. Huttin O, Selton-Suty C, Venner C, Vilain JB, Rochecongar P, Aliot E. Electrocardiographic Patterns and Long-Term Training-Induced Time Changes in 2484 Elite Football Players. Arch Cardiovasc Dis. 2018;111(5):380-88. doi: 10.1016/j.acvd.2017.10.005. Huttin O Selton-Suty C Venner C Vilain JB Rochecongar P Aliot E Electrocardiographic Patterns and Long-Term Training-Induced Time Changes in 2484 Elite Football Players Arch Cardiovasc Dis 2018 111 5 380 388 10.1016/j.acvd.2017.10.005 10. Prakash K, Sharma S. The Electrocardiogram in Highly Trained Athletes. Clin Sports Med. 2015;34(3):419-31. doi: 10.1016/j.csm.2015.03.008. Prakash K Sharma S The Electrocardiogram in Highly Trained Athletes Clin Sports Med 2015 34 3 419 431 10.1016/j.csm.2015.03.008 11. Zaffalon D, Papatheodorou E, Merghani A, Dhutia H, Moccia E, Malhotra A, et al. Role of the Electrocardiogram in Differentiating Genetically Determined Dilated Cardiomyopathy from Athlete’s Heart. Eur J Clin Invest. 2022;52(10):e13837. doi: 10.1111/eci.13837. Zaffalon D Papatheodorou E Merghani A Dhutia H Moccia E Malhotra A et al Role of the Electrocardiogram in Differentiating Genetically Determined Dilated Cardiomyopathy from Athlete’s Heart Eur J Clin Invest 2022 52 10 e13837 10.1111/eci.13837 12. Sokunbi OJ, Okoromah CAN, Ekure EN, Olawale OA, Eke WS. Electrocardiographic Pattern of Apparently Healthy African Adolescent Athletes in Nigeria. BMC Pediatr. 2021;21(1):97. doi: 10.1186/s12887-021-02557-8. Sokunbi OJ Okoromah CAN Ekure EN Olawale OA Eke WS Electrocardiographic Pattern of Apparently Healthy African Adolescent Athletes in Nigeria BMC Pediatr 2021 21 1 97 10.1186/s12887-021-02557-8 Carta-resposta Carta-resposta 0000-0003-4116-6835 Samesima Nelson 1 Instituto do Coração Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Agradeço o envio dos apontamentos feitos pelo(s) colega(s) referentes à nova Diretriz sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocadiográficos, a qual será, em breve, lançada pelos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

As duas observações feitas sobre a Diretriz são absolutamente pertinentes. Apesar de ter sido extensamente revisada (versões em Português e em Inglês), alguns erros podem ter passado despercebidos.

Sim, faltou a palavra ISOLADAMENTE na página 16 (Item 6.1.4.2 Índice de Sokolow Lyon), sendo a frase correta: “Isoladamente, não deve ser utilizado em atletas.”

Houve um erro de digitação na página 27 (Item 12.1.2 Achados Eletrocardiográficos Atuais (Grupo 2)), sendo o correto: “Duração do QRS3 140ms.”

Mais uma vez, agradeço aos colegas.

 Letter to the Editor Comments Regarding the Athlete’s Electrocardiogram in the Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports – 2022 0000-0001-6929-8392 Ferrari Filipe 1 2 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson Donelli da 1 2 3 0000-0003-2357-5176 Stein Ricardo 1 2 4 Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciência Cardiovasculares – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício (CardioEx) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Ricardo Stein • Rua João Caetano 20, apt 402. Postal Code 90470-260, Porto Alegre, RS - Brazil E-mail: rstein@cardiol.br Electrocardiography Athletes Practice Guideline Dear Editor,

It was with great interest that we had access to the document entitled “Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports – 2022”,1 developed by Brazilian experts on the subject. It is our opinion that an update was necessary, as it is detailed and pleasant to read.

However, we draw attention to two pieces of information presented about the interpretation of the athlete’s electrocardiogram that caused us concern. The first is found in the section “ Cardiac Chambers Hypertrophy” (Page 18), in which the authors describe that the Sokolow-Lyon Criteria SHOULD NOT be used to determine left ventricular hypertrophy (LVH) IN ATHLETES.

We disagree with this statement and based it on the International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement,2-4 of which the senior author of this letter was one of the authors. In this document, published simultaneously in three journals with high impact factor,2-4 the Sokolow-Lyon Criteria (S wave in V1 + R wave in V5 or V6 >3.5 mV) does serve to define LVH in this group of trained individuals (Table 1 of the document).2 It is a fact that although there are several criteria to define LVH in athletes, Sokolow-Lyon is still the most used. It should be noted that a series of studies that evaluated the electrocardiogram in athletes also used this criterion to assess such hypertrophy.5-12

At this point, we allow ourselves to make an assumption: could it be that the authors of the “Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports – 2022”,1 meant that the Sokolow-Lyon criteria should not be used alone to define LVH in athletes, since these alterations are considered normal variants in this scenario? However, when writing “should not be used in athletes”, it seems to us that such an assertion could cause confusion to the reader, bringing incorrect information.

The second concern that came to the fore when reading the manuscript relates to section 12.1.2 (Page 29), where the Guidelines authors place a QRS complex duration ≥160 ms as abnormal. Indeed, they are right. However, in contrast, the International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes2 highlight a QRS duration as being abnormal even when ≥140 ms (Figure 1 of the document),2 and not only when reaching a duration ≥160 ms.

Finally, it is important to highlight that the same authors of the recent Brazilian Guidelines of Electrocardiographic1 make reference to the International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes2 in their document. Thus, we believe that these specific corrections proposed by us can be considered, without this in any way detracting from the important and certainly hard work carried out in the preparation of these Guidelines.

 Reply Reply 0000-0003-4116-6835 Samesima Nelson 1 Brazil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brazil

Thanks for sending the notes made by the colleague(s) regarding the new Directive on Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports, which the Brazilian Archives of Cardiology will soon release.

The two observations made about the Guideline are absolutely pertinent. Despite having been extensively revised (Portuguese and English versions), some errors may have gone unnoticed.

Yes, the word ISOLATEDLY was missing on page 16 (Item 6.1.4.2 Sokolow Lyon Index), the correct sentence being: “Isolatedly, it should not be used in athletes.”

There was a typing error on page 27 (Item 12.1.2 Current Electrocardiographic Findings (Group 2)), which is correct: “QRS duration3 140ms.”

Once again, thanks to colleagues.