Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC qcncSsFNjtt4W4yQ4ygfrqs S0066-782X2023000100307 00307 10.36660/abc.20220287 Artigo Original Avaliação Ecocardiográfica com Strain do Envolvimento Miocárdico em Pacientes com Dor Torácica Contínua após Infecção por COVID-19 0000-0003-0034-3022 Özdemir Emre 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito 0000-0001-9748-5136 Karagöz Uğur 2 Obtenção de dados Redação do manuscrito Emren Sadık Volkan 1 Análise e interpretação dos dados 0000-0003-1602-2717 Altay Sedat 3 Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Eren Nihan Kahya 1 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Özdemir Selin 4 Obtenção de dados Redação do manuscrito Tokaç Mehmet Concepção e desenho da pesquisa 1 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Faculdade de Medicina Atatürk Research and Training Hospital Katip Çelebi University Izmir Turquia Departamento da Cardiologia, Faculdade de Medicina, Atatürk Research and Training Hospital, Katip Çelebi University, Izmir – Turquia Departamento da Cardiologia Torbalı Goverment Hospital Izmir Turquia Departamento da Cardiologia, Torbalı Goverment Hospital, Izmir – Turquia Departamento da Radiologia Atatürk Research and Training Hospital Izmir Turquia Departamento da Radiologia, Atatürk Research and Training Hospital, Izmir – Turquia Departamento de Doenças Infecciosas Bozyaka Research and Training Hospital Izmir Turquia Departamento de Doenças Infecciosas, Bozyaka Research and Training Hospital, Izmir – Turquia Correspondência: Emre Özdemir • Katip Celebi University, Ataturk Education and Research Hospital – Departamento de Cardiologia, Karabaglar, Izmir – Turquia E-mail: emreozdemir27@yahoo.com.tr

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 09 01 2023 2023 120 1 e20220287 22 01 2022 12 07 2022 21 09 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Tem surgido uma nova manifestação clínica chamada pós-COVID ou COVID longa (COVID p/l) após a fase aguda da COVID-19. COVID p/l pode levar à lesão miocárdica com problemas cardíacos subsequentes. Diagnosticar esses pacientes de forma rápida e simples é cada vez mais importante devido ao número crescente de pacientes com COVID p/l.

 Objetivos

Comparamos os parâmetros de ecocardiografia com strain (ES) de pacientes que apresentaram dor torácica atípica e achados de sequelas de miocardite na ressonância magnética cardíaca (RMC). Nosso objetivo foi investigar o valor da ES para detecção de envolvimento miocárdico em pacientes com COVID p/l.

 Métodos

Foram incluídos um total de 42 pacientes. Nossa população foi separada em 2 grupos. O grupo RMC(-) (n = 21) não apresentou sequelas miocárdicas na RMC, enquanto o grupo RMC(+) apresentou sequelas miocárdicas na RMC (n = 21). O valor preditivo da ES para miocardite também foi avaliado por análise multivariada ajustada por idade. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Quando comparado com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), o strain longitudinal global (SLG) e o strain circunferencial global (SCG) tiveram uma relação mais forte (FEVE, p = 0,05; SLG, p < 0,001; SCG, p < 0,001) com envolvimento miocárdico associado à COVID p/l. SLG < 20,35 apresentou sensibilidade de 85,7% e especificidade de 81%; SCG < 21,35 apresentou sensibilidade de 81% e especificidade de 81% como valores diagnósticos para sequelas miocárdicas detectadas com RMC. Enquanto não houve diferença entre os grupos quanto aos marcadores inflamatórios (proteína C-reativa, p = 0,31), houve diferença entre os marcadores bioquímicos, que são indicadores de envolvimento cardíaco (peptídeo natriurético cerebral, p < 0,001).

 Conclusão

A ES é mais útil do que a ecocardiografia tradicional para diagnosticar com rapidez e precisão, a fim de não atrasar o tratamento na presença de envolvimento miocárdico.

 COVID-19 Ecocardiografia Miocardite Introdução

Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde declarou o surto do novo coronavírus uma pandemia global. Agora sabemos que a COVID-19 causa não apenas pneumonia viral, mas também complicações cardíacas, vasculares, cerebrais, hepáticas e renais, constituindo uma doença multissistêmica complexa.1,2 Na fase aguda, o envolvimento cardiovascular é causado por lesão viral direta do miocárdio, múltiplas lesões inflamatórias por tempestade de citocinas, disfunção endotelial por vasculite, desestabilização de placas coronarianas existentes, tromboembolismo pulmonar, microtrombogênese e lesão por hipoxemia.3,4

No entanto, algumas pessoas ainda apresentam sintomas, mesmo após se recuperarem da COVID-19, e isto é chamado de síndrome pós-COVID ou COVID longa (COVID p/l).5 Em algumas séries, a dor torácica foi relatada em quase 20% dos pacientes após a recuperação da COVID-19.6 O mecanismo da dor torácica ainda não está claro, mas pode estar relacionado aos efeitos de longo prazo da COVID-19 no miocárdio.7 A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode desempenhar um papel na avaliação dessa síndrome.8

Embora a ecocardiografia com strain (ES) não seja um dos procedimentos de rotina utilizados pelos cardiologistas, alguns estudos têm demonstrado que parâmetros de ES baixos podem detectar a progressão da doença miocárdica antes que os parâmetros ecocardiográficos tradicionais se agravem.9,10 Parâmetros de ES baixos podem ser detectados durante a fase aguda da COVID-19 independentemente do estado clínico e de ecocardiografia tradicional e podem se resolver durante o período de acompanhamento.11-13 No entanto, não existem dados suficientes sobre a importância dos parâmetros de ES no exame de pacientes com COVID p/l.

No presente estudo, avaliamos os parâmetros ES de pacientes que sofreram de dor torácica atípica após se recuperarem completamente da COVID-19. Em seguida, comparamos esses parâmetros com os achados da RMC de sequelas de miocardite e investigamos o valor da ES para detectar envolvimento miocárdico em pacientes com COVID p/l.

 Materiais e métodos Seleção de Pacientes

No presente estudo, selecionamos retrospectivamente um total de 222 pacientes submetidos à avaliação de RMC por qualquer indicação entre fevereiro de 2020 e dezembro de 2021 em um único centro. Desses pacientes, os seguintes dados foram selecionados a partir de registros hospitalares: o período entre a fase aguda da COVID-19 e a avaliação da RMC, história cardíaca prévia e presença de exames cardíacos (tomografia computadorizada coronariana, cintilografia de perfusão miocárdica, teste ergométrico) para excluir dor torácica associada à doença arterial coronariana e queixas de dor torácica contínua.

Foram excluídos 180 pacientes porque: 1) o período entre a fase aguda da COVID-19 e a avaliação por RMC foi inferior a 3 meses ou o período foi superior a 3 meses, mas não houve teste PCR positivo para COVID-19 (n = 102); 2) sem dor torácica contínua (n = 51); 3) não foi possível realizar a ecocardiografia no período de uma semana a partir da avaliação da RMC (n = 11); 4) ausência de exame cardíaco para excluir dor torácica relacionada à doença arterial coronariana (n = 8); 5) falta de outros dados nos registros hospitalares (n = 8), conforme apresentado na Figura 1.

Fluxograma do estudo. RMC: ressonância magnética cardíaca.

Os pacientes foram questionados sobre seus sintomas do período de infecção aguda por COVID-19 durante a admissão com dor torácica contínua. Todos os pacientes apresentaram febre, tosse e dispneia leve, sem necessidade de internação, e nenhum deles descreveu dor torácica durante a fase aguda da COVID-19.

Um total de 42 pacientes que se queixaram de dor torácica que continuou após a recuperação da COVID-19 e tiveram RMC nos registros hospitalares foram inscritos. Nenhum paciente apresentava outras comorbidades. Foram registrados o hemograma de rotina, exames bioquímicos, parâmetros de strain (deformação) e parâmetros ecocardiográficos tradicionais de todos os pacientes. Esses pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com os achados da RMC compatíveis com sequelas de miocardite. As sequelas miocárdicas foram detectadas como um padrão de realce tardio com gadolínio (RTG) subepicárdico ou da parede média que estava predominantemente localizada nos segmentos basal a médio-lateral do ventrículo esquerdo.

 Coleta de dados

Foram coletados os dados de registros hospitalares, incluindo hemoglobina sérica (hemoglobina), plaquetas, glóbulos brancos, neutrófilos, contagem de linfócitos, creatinina, taxa de filtração glomerular (TFG), proteína C-reativa, peptídeo natriurético cerebral (BNP), níveis de troponina I cardíaca, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e índice de massa corporal (IMC).

Todos os dados ecocardiográficos foram obtidos usando uma máquina de ecocardiografia padrão EPIQ 7C (Philips Medical Imaging, Eindhoven, Holanda). Foram avaliados o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE), diâmetro do átrio esquerdo, diâmetro do septo interventricular e diâmetro da parede posterior, ondas de influxo mitral como a onda precoce de pico (E) e a onda de enchimento tardio (A), as ondas de Doppler tecidual do anel mitral como as velocidades sistólica (s’), diastólica precoce (e’) e diastólica tardia (a’) do anel mitral. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi medida pelo método biplano de Simpson.

 Avaliação ecocardiográfica com strain

Foram aceitos dados ecocardiográficos adequados, com registros salvos ao final da expiração, adquiridos a partir do pico da onda R, e todas as janelas apicais de 4, 3 e 2 câmaras, bem como o eixo curto paraesternal dos níveis basal, médio-ventricular e apical, avaliados a uma frequência de 50 a 90 quadros por segundo. Foram analisadas as médias de 3 ciclos cardíacos. Os parâmetros de deformação de todos os segmentos foram calculados pelo software (QLAB, Philips). Subsequentemente, foram registradas a strain longitudinal global (SLG) e a strain circunferencial global (SCG). De acordo com o fluxograma do estudo (Figura 1), os registros ecocardiográficos foram aceitos quando puderam ser realizados no período de uma semana a partir da avaliação por RMC. Todas as avaliações e cálculos ecocardiográficos foram realizados por um ecocardiografista experiente que desconhecia os achados clínicos, laboratoriais e de RMC do paciente.

 Avaliação por ressonância magnética cardíaca

Todas as avaliações de RMC foram realizadas em um scanner de 1,5 Tesla (Aera®; Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha). Os pacientes foram examinados com o disparo do eletrocardiograma usando uma bobina de corpo phased-array com 16 canais. Após a aquisição das imagens de varredura do localizador padrão, foram adquiridas as imagens cine em apneia nas visualizações de 2 e 4 câmaras dos ventrículos. Como agente de contraste, foi utilizada uma injeção intravenosa de 0,2 mmol/kg de Dotarem (gadoterato de meglumina; Guerbet LLC, Villepinte, França). Os exames de RMC foram avaliados por um radiologista que possui um certificado de imagem cardíaca com ampla experiência em RMC (> 9 anos). Os critérios atuais de Lake Louise foram usados para o diagnóstico de miocardite.14

O estudo foi realizado com a aprovação do comitê de ética local e o consentimento informado dos pacientes, de acordo com a Declaração de Helsinque.

 Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas com o software Statistical Package for Social Sciences 15.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). O teste de Kolmogorov–Smirnov foi realizado para avaliar se os dados tinham distribuição normal. As variáveis contínuas são apresentadas como média (desvio padrão) se a variável for distribuída como paramétrica, ou mediana (intervalo interquartil: Q1 a Q3) se a variável for distribuída como valores não paramétricos. As variáveis foram comparadas com os valores do teste t independente ou do teste de Mann–Whitney, dependendo do tipo de distribuição dos dados. As variáveis categóricas são apresentadas como números e porcentagens. Foram realizados o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher para comparar as variáveis categóricas. O teste de correlação de Spearman foi usado para examinar a relação entre os valores de SLG, SCG e BNP. O valor preditivo, incluindo sensibilidade e especificidade de SLG e SCG para miocardite, foi determinado pela análise da curva do operador do receptor. Usando análise de regressão logística, foi determinada a associação entre SLG e SCG na miocardite. Além disso, SCG e SLG ajustados para idade na miocardite também foram avaliados por análise de regressão logística multivariada, uma vez que os pacientes com sequelas miocárdicas na RMC eram significativamente mais velhos. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Os pacientes foram separados em 2 grupos de acordo com os achados da RMC. Os pacientes do grupo RMC− (n = 21) não apresentaram sequelas miocárdicas na RMC, enquanto os do grupo RMC+ (n = 21) apresentaram sequelas miocárdicas.

Dados demográficos basais, comorbidades, contagem de hemoglobina, plaquetas, glóbulos brancos, neutrófilos, linfócitos, creatinina, TFG, níveis de proteína C-reativa, BNP, e troponina I, IMC, frequência cardíaca, PAS e PAD, como parâmetros associados aos valores da ES, são exibidos na Tabela 1. Predomínio do sexo feminino, creatinina média, contagem mediana de glóbulos brancos, neutrófilos, linfócitos, plaquetas, hemoglobina, TFG, proteína C-reativa, PAD, IMC, e os valores médios de PAS e frequência cardíaca foram semelhantes e estatisticamente não significativos para ambos os grupos. A mediana de idade dos pacientes (maior nos pacientes com sequela miocárdica na RMC), a mediana da troponina I e os níveis de BNP foram diferentes e estatisticamente significativos no grupo de pacientes com sequela miocárdica na RMC (Tabela 1).

Parâmetros demográficos e laboratoriais de linha de base dos pacientes
Pacientes com queixa de dor torácica Valor p
Sequelas miocárdicas na RMC– Sequelas miocárdicas na RMC+
Idade (anos), mediana (Q1-Q3) 43 (38-48) 46 (44-58) 0,03
Sexo feminino, n (%) 17 (81%) 13 (62%) 0,17
Creatinina (mg/dL), média ± DP 0,73±0,08 0,74±0,14 0,60
Glóbulos brancos (× 103/L), mediana (Q1-Q3) 6,75 (6,56-8,74) 7,49 (6,51-8,54) 0,70
Neutrófilos (× 103/L), mediana (Q1-Q3) 4,1 (3,24-5,43) 4,1 (3,34-5,66) 0,68
Linfócitos (× 103/L), média ± DP 2,25±0,55 2,21±0,5 0,83
Plaquetas (× 103/L), mediana (Q1-Q3) 261 (248-354) 265 (201-333) 0,23
Hemoglobina (g/dL), mediana (Q1-Q3) 13,4 (11-14) 12,7 (11,55-13,9) 0,94
TFG mediana (Q1-Q3) 102 (98-112) 100 (95-104) 0,35
Troponina I (ng/mL), mediana (Q1-Q3) 0,003 (0,001-0,003) 0,005 (0,002-1,35) 0,01
Proteína C-reativa, mediana (Q1-Q3) 1,95 (0,32-4,78) 1,09 (0,2-3,25) 0,31
BNP, mediana (Q1-Q3) 174 (127-222) 464 (404-470) <0,001
Frequência cardíaca (bpm), média ± DP 70±4,4 70±4,4 0,73
PAS (mmHg), média ± DP 123±9 125±8 0,54
PAD (mmHg), mediana (Q1-Q3) 75 (62-75) 64 (61-69) 0,20
IMC (kg/m2), mediana (Q1-Q3) 23 (20-26) 23 (20-26) 0,67

BNP: peptídeo natriurético cerebral; bpm: batimentos por minuto; dL: decilitro; DP: desvio padrão; g: grama; IMC: índice de massa corporal; kg: quilograma; L: litro; m: metro; min: minuto; mL: mililitro; mmHg: milímetro de mercúrio; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; RMC: ressonância magnética cardíaca; TFG: taxa de filtração glomerular.

Os parâmetros ecocardiográficos como diâmetro da raiz aórtica, diâmetro do átrio esquerdo, diâmetro do septo interventricular, diâmetro da parede posterior, DDVE, DSVE, E, A, E’, A’, volume diastólico final e FEVE foram semelhantes em ambos os grupos, mas não estatisticamente significativos. Em contraste, os valores do volume sistólico final foram maiores, e os valores de S’, SCG e SLG foram menores nos pacientes com sequela miocárdica na RMC e significativamente semelhantes em ambos os grupos. Enquanto a FEVE, parâmetro ecocardiográfico tradicional mais utilizado, não apresentou significância estatística, os valores de SE, como SLG e SCG apresentaram. (Tabela 2).

Comparação dos parâmetros de ecocardiografia tradicional e de strain dos pacientes
Pacientes com queixa de dor torácica Valor p
Sequelas miocárdicas na RMC– Sequelas miocárdicas na RMC+
RA (mm), mediana (Q1-Q3) 21 (20-21) 23 (19-24) 0,46
AE (mm), mediana (Q1-Q3) 33 (30-34) 32 (31-33) 0,79
SIV (mm), mediana (Q1-Q3) 10 (9-10) 10 (10-11) 0,18
PP (mm), mediana (Q1-Q3) 10 (9-10) 10 (10-11) 0,18
DDVE (mm), média ± SD 40±3,2 42±3,6 0,15
DSVE (mm), mediana (Q1-Q3) 27 (22-28) 28 (24-28) 0,18
E (cm/s), mediana (Q1-Q3) 86 (66-90) 74 (69-91) 0,85
A (cm/s), mediana (Q1-Q3) 62 (44-70) 69 (49-81) 0,21
E’ (cm/s), mediana (Q1-Q3) 9 (7-18) 10 (7-12) 0,81
A’ (cm/s), mediana (Q1-Q3) 9 (7,9-14) 10 (7,7-111) 0,33
S’ (cm/s), mediana (Q1-Q3) 9,5 (7,35-14) 7,8 (7,3-9) 0,03
VDF (mL), mediana (Q1-Q3) 63 (57,8-82) 73 (63-113) 0,06
VSF (mL), mediana (Q1-Q3) 19 (15-28) 23 (23-36) 0,01
FEVE (%), mediana (Q1-Q3) 70 (64-71) 68 (64-69) 0,05
SCG, mediana (Q1-Q3) 26,2 (27,8-25,1) 19 (21 -18,1) <0,001
SLG, mediana (Q1-Q3) 25,6 (28,1-20,8) 20 (20,3-18,9) <0,001

A: velocidade da onda A; A’: velocidade da onda A’ lateral; AE: diâmetro do átrio esquerdo; cm: centímetro; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; E: velocidade da onda E; E’: velocidade da onda E’ lateral; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; mL: mililitro; mm: milímetro; PP: diâmetro da parede posterior; Q1-Q3: intervalo interquartil; RA: diâmetro da raiz aórtica; RMC: ressonância magnética cardíaca; s: segundo; S’: velocidade da onda S’ lateral; SCG: strain circunferencial global; SIV: diâmetro do septo interventricular; SLG: strain longitudinal global; VDF: volume diastólico final; VSF: volume sistólico final.

Houve correlação moderada entre SLG e BNP e, também, entre os valores de SCG e BNP (Figura 2). Na análise multivariada ajustada por idade, os valores de SLG e SCG foram significativos, independentemente da idade (Tabela 3). Conforme mostrado na Figura 3 para SLG e SCG, os valores da área sob a curva foram detectados como estatisticamente significativos.

A correlação entre GLS e BNP (rho = 0,539, p < 0,001) (A), e a correlação entre GCS e BNP (rho = 0,429, p = 0,001) (B) são mostradas no diagrama de dispersão. BNP: peptídeo natriurético cerebral; SCG: strain circunferencial global; SLG: strain longitudinal global.

Associação entre SCG/SLG e miocardite (ajustada por idade) na análise multivariada
Variável OR IC de 95% Valor p Variável OR IC de 95% Valor p
Idade 1,051 0,976 1,133 0,19 Idade 0,999 0,930 1,072 0,97
SCG 1,564 1,201 2,036 0,001 SLG 1,572 1,171 2,110 0,003

IC: intervalo de confiança; OR: odds ratio; SCG: strain circunferencial global; SLG: strain longitudinal global.

Conforme observado na análise da curva ROC, os valores de SLG apresentaram AUC de 0,866 com intervalo de confiança de 95% de 0,752 a 0,981 e p < 0,001 (A); e SCG apresentou um valor de AUC de 0,864 com intervalo de confiança de 95% de 0,736 a 0,992 e p < 0,001 (B). AUC: área sob a curva; ROC: característica de operação do receptor; SCG: strain circunferencial global; SLG: strain longitudinal global.

Um valor de SLG com ponto de corte < 20,35 mostrou sensibilidade de 85,7% e especificidade de 81%, e um valor de SCG com ponto de corte < 21,35 mostrou sensibilidade de 81% e especificidade de 81% na detecção de sequelas miocárdicas sem necessitar de avaliação por RMC (Tabela 4).

Pontos de corte preditivos de SLG e SCG para miocardite
Ponto de corte Valor do SLG Ponto de corte Valor do SCG
Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade
< 20,35 85,7% 81% < 21,35 81% 81%

SCG: strain circunferencial global; SLG: strain longitudinal global.

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a demonstrar que SLG e SCG são ferramentas valiosas para detectar sequelas de miocardite em pacientes com dor torácica como sintoma de COVID p/l após recuperação total da fase aguda de COVID-19.

Como problema de saúde pública, a COVID-19 é responsável por altas taxas de morbimortalidade em todo o mundo.15 As complicações cardiovasculares da COVID-19 também são responsáveis por essas taxas de morbimortalidade.16 A COVID-19 pode acometer o sistema cardiovascular a uma taxa de 20% com um espectro de piora do estado cardiovascular ou causando de novo complicações cardiovasculares. Diversas formas de complicações cardiovasculares podem ser categorizadas como lesão miocárdica, síndrome coronariana aguda ou exacerbação do estado cardiovascular.17 Essas patologias estão associadas a defeitos no suprimento/demanda de oxigênio, lesão mediada por citocinas, dano miocárdico direto mediado por vírus ou dano endotelial, instabilidade da placa e estado pró-trombótico de COVID-19.18

Em estudos populacionais de COVID-19, a dor torácica está presente em uma taxa menor do que na população geral, com incidência de 1,6% a 17,7%.7,19 Durante a fase aguda da COVID-19, a dor torácica pode ocorrer devido ao envolvimento cardíaco. Em alguns pacientes, a dor torácica pode continuar após a recuperação total da COVID-19, que é definida como a persistência dos sintomas da COVID-19 por um período > 3 a 4 semanas e é denominada “síndrome COVID p/l”.20

A dor torácica por lesão miocárdica pode ser detectada por altos níveis de troponina cardíaca,21 mas após a fase aguda da COVID-19, com COVID p/l, a RMC tem a capacidade de identificar de forma não invasiva o dano inflamatório do miocárdio e avaliar a gravidade do comprometimento funcional.22

O fato de a ecocardiografia ser uma ferramenta mais acessível e prática que a RMC significa que a ecocardiografia é mais viável nesses pacientes para os cardiologistas. Embora haja fortes evidências de envolvimento cardíaco de COVID-19 por RMC ou autópsia, a ecocardiografia tradicional pode detectar função sistólica normal na maioria dos pacientes.23

Além disso, alguns estudos mostraram que a ES pode ser usada para detectar disfunção ventricular em pacientes com COVID-19.24,25

A idade mediana da nossa população e a predominância de sexo foram semelhantes aos dados de Tudoran et al. (Tabela 1).26 Entretanto, em nosso estudo, os pacientes com sequelas miocárdicas na RMC apresentaram mediana de idade mais elevada. Acreditamos que isso esteja relacionado ao fato de que o dano miocárdico se torna mais comum com a idade.

Em nosso estudo, os níveis de BNP e troponina I foram mais altos em pacientes com sequelas miocárdicas. Esses resultados estão de acordo com estudos recentes que indicam que concentrações mais altas de biomarcadores no sangue venoso, como creatina quinase isoenzima, mioglobina, troponina I e NT-proBNP, foram associados à gravidade da COVID-19 aguda mas não à COVID p/l.27-29Além disso, sabemos que o aumento do BNP é um marcador precoce de depressão miocárdica.30 O BNP é um indicador de dano miocárdico em modelos animais e está correlacionado com disfunção miocárdica.31,32 Ao contrário dos dados conhecidos de que níveis elevados de marcadores pró-inflamatórios, incluindo proteína C-reativa e linfopenia, têm sido associados com COVID p/l, os valores de proteína C-reativa e linfócitos foram estatisticamente semelhantes em nossos 2 grupos (Tabela 1).29 Isso mostra que, nesses pacientes, as sequelas miocárdicas foram complicadas por disfunção miocárdica, e valores elevados de BNP foram associados a esses dados. Isso sugere que o dano miocárdico continua embora o processo inflamatório tenha terminado nos pacientes com envolvimento miocárdico por COVID p/l, e corrobora a correlação entre o nível de BNP e os valores de SCG-SLG em nosso estudo (Figura 2). É importante diagnosticar esses pacientes rapidamente por ES e tratá-los para que o dano miocárdico não continue.

No presente estudo, IMC, frequência cardíaca, PAS e PAD foram semelhantes, o que pode afetar a avaliação por ES (Tabela 1). Na RMC, o valor da FEVE ecocardiográfica tradicional foi estatisticamente não significativo e comparável entre pacientes com e sem sequela miocárdica. No entanto, os valores de SLG e SCG apresentaram forte diferença estatística e foram menores nos pacientes com sequela miocárdica na RMC (Tabela 2).

Valores mais baixos de ES também foram relatados na fase aguda de COVID-19 por Bieber et al., Park et al., e Bhatia et al., e foi demonstrado que um valor de corte para SLG de 13,8, apesar da FEVE normal, estava associado com mortalidade significativamente maior durante a fase aguda da COVID-19.12-13 Essas informações mostram que os achados ecocardiográficos tradicionais não são comprometidos na COVID p/l. Em nosso estudo, também obtivemos valores de ES mais baixos em pacientes com COVID p/l. O valor do SLG com ponto de corte < 20,35 e o valor de SCG com ponto de corte < 21,35 apresentaram valor diagnóstico sem necessitar de avaliação por RMC para envolvimento miocárdico devido à COVID p/l (Tabela 4, Figura central). Com base nesses valores, as sequelas miocárdicas podem ser detectadas de acordo com a RMC.

Avaliação Ecocardiográfica com Strain do Envolvimento Miocárdico em Pacientes com Dor Torácica Contínua após Infecção por COVID-19

A presença de lesão miocárdica pode ser detectada pela ES, que é tão valiosa quanto a RMC nesses pacientes. Considerando as desvantagens de custo-efetividade, acessibilidade e repetibilidade da RMC, bem como a facilidade de repetibilidade, custo-efetividade e fácil acessibilidade da ES no acompanhamento do processo de recuperação desses pacientes, a ES pode ser um método norteador para cardiologistas.

Limitações

A limitação do nosso estudo é que foi retrospectivo e unicêntrico.

 Conclusão

A avaliação do envolvimento miocárdico na COVID p/l é mais complexa do que na fase aguda da COVID-19. Para evitar atrasos no tratamento na presença de envolvimento miocárdico, é importante diagnosticar os pacientes com sequelas miocárdicas com rapidez e precisão. Os cardiologistas, que são os principais profissionais no tratamento das doenças cardíacas, devem ter em mente que esses pacientes podem ser diagnosticados tanto com a ES quanto com a RMC. Nesse caso, os problemas de custo e repetibilidade da RMC podem tornar a ES uma ferramenta melhor para o diagnóstico e acompanhamento desses pacientes.

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Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Strain Echocardiographic Evaluation of Myocardial Involvement in Patients with Continuing Chest Pain after COVID-19 Infection 0000-0003-0034-3022 Özdemir Emre 1 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 0000-0001-9748-5136 Karagöz Uğur 2 Acquisition of data Writing of the manuscript Emren Sadık Volkan 1 Analysis and interpretation of the data 0000-0003-1602-2717 Altay Sedat 3 Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content Eren Nihan Kahya 1 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Özdemir Selin 4 Acquisition of data Writing of the manuscript Tokaç Mehmet 1 Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for important intellectual content Turkey Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Atatürk Research and Training Hospital, Katip Çelebi University, Izmir – Turkey Turkey Department of Cardiology, Torbalı Goverment Hospital, Izmir – Turkey Turkey Department of Radiology, Atatürk Research and Training Hospital, Izmir – Turkey Turkey Department of Infectious Diseases, Bozyaka Research and Training Hospital, Izmir – Turkey Mailing Address: Emre Özdemir • Katip Celebi University, Ataturk Education and Research Hospital, Department of Cardiology, Karabaglar, Izmir – Turkey E-mail: emreozdemir27@yahoo.com.tr

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

A new clinical manifestation called post or long coronavirus disease (p/l COVID) has walked into our lives after the acute COVID-19 phase. P/l COVID may lead to myocardial injury with subsequent cardiac problems. Diagnosing these patients quickly and simply has become more important due to the increasing number of patients with p/l COVID.

 Objectives

We compared strain echocardiography (SE) parameters of patients who suffered from atypical chest pain and had sequel myocarditis findings on cardiac magnetic resonance (CMR). We aimed to investigate the value of SE for detection of myocardial involvement in patients with p/l COVID.

 Methods

A total of 42 patients were enrolled. Our population was separated into two groups. The CMR(-) group (n = 21) had no myocardial sequelae on CMR, whereas the CMR(+) group had myocardial sequelae on CMR (n = 21). The predictive value of SE for myocarditis was also evaluated by age-adjusted multivariate analysis. P values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

When compared with left ventricular ejection fraction (LVEF), global longitudinal strain (GLS) and global circumferential strain (GCS) had a stronger relationship (LVEF, p = 0.05; GLS, p < 0.001; GCS, p < 0.001) with p/l COVID associated myocardial involvement. GLS < 20.35 had 85.7% sensitivity and 81% specificity; GCS < 21.35 had 81% sensitivity and 81% specificity as diagnostic values for myocardial sequelae detected with CMR. While there was no difference between the groups in terms of inflammatory markers (C-reactive protein, p = 0.31), a difference was observed between biochemical markers, which are indicators of cardiac involvement (brain natriuretic peptide, p < 0.001).

 Conclusion

SE is more useful than traditional echocardiography for making diagnosis quickly and accurately in order not to delay treatment in the presence of myocardial involvement.

 COVID-19 Echocardiography Myocarditis Introduction

In March 2020, the World Health Organization declared the novel coronavirus outbreak a global pandemic. We now know that COVID-19 causes not only viral pneumonia but also heart, vascular, cerebral, liver and kidney problems as a complex multisystem disease.1,2 In the acute phase, cardiovascular involvement is caused by direct viral injury of the myocardium, multiple inflammatory injuries caused by cytokine storm, endothelial dysfunction due to vasculitis, destabilization of existing coronary plaques, pulmonary thromboembolism, microthrombogenesis, and injury caused by hypoxemia.3,4

However, some people still have symptoms, even after they have recovered from COVID-19, which is called p/l COVID syndrome.5 In some series, chest pain has been reported in nearly 20% of patients after COVID-19 recovery.6 The mechanism of chest pain is still unclear, but it could be linked to the long-term effects of COVID-19 on the myocardium.7 Cardiac magnetic resonance (CMR) could play a role in the evaluation of this syndrome.8

Although strain echocardiography (SE) is not one of the routine echocardiographic procedures used by cardiologists, some studies have shown that low SE parameters can detect the progression of myocardial disease before traditional echocardiographic parameters become worse.9,10 Low SE parameters can be detected during the acute phase of COVID-19 independently of clinical and traditional echocardiographic status and resolve during the follow-up period.11-13 However, there are not enough data regarding the importance of SE parameters in the examination of patients with p/l COVID.

In this study, we evaluated the SE parameters of patients who suffered from atypical chest pain after they had fully recovered from COVID-19. We then compared these parameters with the CMR findings of myocarditis sequelae and investigated the value of SE for detecting myocardial involvement in patients with p/l COVID-19.

 Materials and methods Patient selection

In this study, we retrospectively scanned a total of 222 patients who underwent CMR evaluation due to any indication between February 2020 and December 2021 in a single center. In these patients, the period between the acute phase of COVID-19 and CMR evaluation, previous cardiac history and presence of cardiac tests (coronary computed tomography, myocardial perfusion scintigraphy, exercise stress test) to exclude coronary artery disease associated chest pain and continuing chest pain complaints were scanned from hospital records.

One hundred and eighty patients were excluded because: 1) the period between the acute phase of COVID-19 and CMR evaluation was less than 3 months, or the period was more than 3 months, but there was no PCR positive COVID-19 test (n = 102); 2) no continuing chest pain (n = 51); 3) echocardiography could not be performed within a period of one week from CMR evaluation (n = 11); 4) no cardiac test to exclude coronary artery disease-related chest pain (n = 8); 5) lack of other data in hospital records (n = 8), as exhibited in Figure 1.

Flow chart of the study. CMR: cardiac magnetic resonance; PCR: polymerase chain reaction.

Patients’ symptoms of the acute COVID-19 infection period were questioned during admission with continuing chest pain. All of the patients had fever, cough, and mild dyspnea without requiring hospitalization, and none of them described chest pain during the acute phase of COVID-19.

A total of 42 patients who complained of chest pain that continued after recovery from COVID-19 and had CMR on hospital records were enrolled. All patients had no other comorbid diseases. All patients’ routine hemogram, biochemical tests, strain parameters, and traditional echocardiographic parameters were recorded. These patients were divided into two groups according to CMR findings compatible with myocarditis sequelae. Myocardial sequelae were detected as a subepicardial or a mid-wall late gadolinium enhancement (LGE) pattern that was predominantly located in the basal to mid-lateral segments of the left ventricle.

 Data collection

Data from hospital records, including serum hemoglobin (Hb), platelet, white blood cell (WBC), neutrophil (Neu), lymphocyte (Lym) counts, creatinine (Cr), glomerular filtration rate (GFR), C-reactive protein (CRP), brain natriuretic peptide (BNP), cardiac troponin I (TI) levels, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and body mass index (BMI) were collected.

All echocardiographic data was obtained using a standard EPIQ 7C echocardiography machine (Philips Medical Imaging, Eindhoven, Netherlands). The left ventricular diastolic diameter (LVDD), left ventricular systolic diameter (LVSD), left atrial diameter (LA), interventricular septal diameter (IVS) and posterior wall diameter (Pw), mitral inflow waves as the peak early wave (E) and late filling (A) wave, mitral annulus tissue doppler waves as systolic annular (s’), early diastolic annular (e’) and late (a’) diastolic annular velocities were assessed. Left ventricular ejection fraction (LVEF) was measured using the biplane Simpson’s method.

 Strain echocardiographic evaluation

Adequate echocardiographic data were accepted, with records saved at the end of exhalation, acquired from the peak of the R-wave, and all views from the apical 4-, 3-, and 2-chamber windows, as well as parasternal short axis from the basal, midventricular, and apical levels, assessed at a frame rate of 50 to 90 per second. The averages of 3 cardiac cycles were analyzed. The deformation parameters of all segments were calculated by the software (QLAB, Philips). Subsequently, global longitudinal strain (GLS) and circumferential strain (GCS) were noted. According to the study’s flow chart (Figure 1), echocardiography records were accepted if they could be performed in a period of one week from the CMR evaluation. All echocardiographic evaulations and calculations were performed by an experienced echocardiographer who was not aware of the patient’s clinical, laboratory, and CMR findings.

 Cardiac magnetic resonance evaluation

All CMR evaluations were performed on a 1.5 Tesla scanner (Aera®; Siemens Healthineers, Erlangen, Germany). Patients were scanned with the electrocardiogram triggering using a 16-channel surface phased-array body coil. After standard localizer scan images were acquired, breath-hold cine images were acquired in the 2-chamber and 4-chamber views of the ventricles. As a contrast agent, an intravenous injection of 0.2 mmol/kg Dotarem (gadoterate meglumine; Guerbet LLC, Villepinte, France) was used. The CMR examinations were evaluated by a radiologist who has a cardiac imaging certificate with extensive CMR experience (> 9 years). Current Lake Louise criteria were used for the diagnosis of myocarditis.14

The study was performed with the approval of the local ethics committee and the informed consent of patients, according to the Declaration of Helsinki.

 Statistical analysis

Statistical analyses were performed with the Statistical Package for Social Sciences 15.0 software (SPSS, Chicago, IL, USA). The Kolmogorov–Smirnov test was performed to assess whether the data had a normal distribution. Continuous variables are presented as mean (standard deviation) if the variable is distributed as parametric, or median (interquartile range: Q1 to Q3) if the variable is distributed as non-parametric values. Variables were compared with independent t-test or Mann–Whitney test values depending on the type of data distribution. Categorical variables are presented as numbers and percentages. Chi-square test and Fisher’s exact test were performed to compare categorical variables. The Spearman’s correlation test was used to examine the relationship between GLS, GCS, and BNP values. The predictive value, including sensitivity and specificity of GLS and GCS for myocarditis, was determined by receiver operator curve analysis. Using logistic regression analysis, the association between GLS and GCS in myocarditis was determined. In addition, age-adjusted GCS and GLS in myocarditis were also evaluated by multivariate logistic regression analysis, since the patients with myocardial sequelae on CMR were statistically significantly older. P values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

The patients were separated into two groups according to CMR findings. The patients in the CMR− group (n = 21) had no myocardial sequelae on CMR, whereas those in the CMR+ group (n = 21) had myocardial sequelae.

Baseline demographics, comorbidities, Hb, Plt, WBC, Neu, Lym counts, Cr, GFR, CRP, BNP, TI levels, BMI, heart rate (HR), SBP, and DBP as parameters associated with SE values are shown in Table 1. Female gender predominance, mean Cr, median WBC, Neu, Lym, Plt, Hb, GFR, CRP, DBP, BMI, and mean SBP and HR values were similar and statistically non-significant for both groups. The median age of the patients (higher in patients with myocardial sequelae on CMR), median TI, and BNP values were different and statistically significant in the group of patients with myocardial sequelae on CMR (Table 1).

Patients’ baseline demographic and laboratory parameters
Patients with chest pain complaint p value
Myocardial sequelae on CMR– Myocardial sequelae on CMR+
Age (years), median (Q1-Q3) 43 (38-48) 46 (44-58) 0.03
Female gender, n (%) 17 (81%) 13 (62%) 0.17
Creatinine (mg/dL), mean ± SD 0.73±0.08 0.74±0.14 0.60
WBC (× 103/L), median (Q1-Q3) 6.75 (6.56-8.74) 7.49 (6.51-8.54) 0.70
Neu (× 103/L), median (Q1-Q3) 4.1 (3.24-5.43) 4.1 (3.34-5.66) 0.68
Lym (× 103/L), mean±SD 2.25±0.55 2.21±0.5 0.83
Plt (× 103/L), median (Q1-Q3) 261 (248-354) 265 (201-333) 0.23
Hb (g/dL), median (Q1-Q3) 13.4 (11-14) 12.7 (11.55-13.9) 0.94
GFR, median (Q1-Q3) 102 (98-112) 100 (95-104) 0.35
TI (ng/mL), median (Q1-Q3) 0.003 (0.001-0.003) 0.005 (0.002-1.35) 0.01
CRP, median (Q1-Q3) 1.95 (0.32-4.78) 1.09 (0.2-3.25) 0.31
BNP, median (Q1-Q3) 174 (127-222) 464 (404-470) <0.001
HR (bpm), mean±SD 70±4.4 70±4.4 0.73
SBP (mmHg), mean±SD 123±9 125±8 0.54
DBP (mmHg), median (Q1-Q3) 75 (62-75) 64 (61-69) 0.20
BMI (kg/m2), median (Q1-Q3) 23 (20-26) 23 (20-26) 0.67

BMI: body-mass index; BNP: brain natriuretic peptide; bpm: beats per minute; CMR: cardiac magnetic resonance; CRP: C-reactive protein; DBP: diastolic blood pressure; dL: deciliter; g: gram; GFR: glomerular filtration rate; Hb: hemoglobin; HR: heart rate; kg: kilogram; L: liter; Lym: lymphocytes; min: minute; mL: milliliter; mmHg: millimeter mercury; Neu: neutrophils; Plt: platelets; SBP: systolic blood pressure; SD: standard deviation; TI: troponin I; WBC: white-blood cells.

Echocardiographic parameters such as aortic root diameter, LA, IVS, Pw, LVDD, LVSD, E, A, E’, A’, end-diastolic volume, and LVEF values were statistically non-significantly similar in both groups. In contrast, end-systolic values were higher, and S’, GCS, and GLS values were lower in the patients with myocardial sequelae on CMR and statistically significantly similar in both groups. While LVEF, the most commonly used traditional echocardiography parameter, showed no statistical significance, SE values such as GLS and GCS did (Table 2).

Comparison of patients’ traditional and strain echocardiography parameters
Patients with chest pain complaint p value
Myocardial sequelae on CMR– Myocardial sequelae on CMR+
AR (mm), median (Q1-Q3) 21 (20-21) 23 (19-24) 0.46
LA (mm), median (Q1-Q3) 33 (30-34) 32 (31-33) 0.79
IVS (mm), median (Q1-Q3) 10 (9-10) 10 (10-11) 0.18
Pw (mm), median (Q1-Q3) 10 (9-10) 10 (10-11) 0.18
LVDD (mm), mean ± SD 40±3.2 42±3.6 0.15
LVSD (mm), median (Q1-Q3) 27 (22-28) 28 (24-28) 0.18
E (cm/s), median (Q1-Q3) 86 (66-90) 74 (69-91) 0.85
A (cm/s), median (Q1-Q3) 62 (44-70) 69 (49-81) 0.21
E’ (cm/s), median (Q1-Q3) 9 (7-18) 10 (7-12) 0.81
A’ (cm/s), median (Q1-Q3) 9 (7.9-14) 10 (7.7-111) 0.33
S’ (cm/s), median (Q1-Q3) 9.5 (7.35-14) 7.8 (7.3-9) 0.03
EDV (mL), median (Q1-Q3) 63 (57.8-82) 73 (63-113) 0.06
ESV (mL), median (Q1-Q3) 19 (15-28) 23 (23-36) 0.01
LVEF (%), median (Q1-Q3) 70 (64-71) 68 (64-69) 0.05
GCS, median (Q1-Q3) 26.2 (27.8-25.1) 19 (21 -18.1) <0.001
GLS, median (Q1-Q3) 25.6 (28.1-20.8) 20 (20.3-18.9) <0.001

A: A-wave velocity; A’: lateral A’-wave velocity; AR: aortic root diameter; cm: centimeter; CMR: cardiac magnetic resonance; E: E-wave velocity; E’: lateral E’-wave velocity; ESV: end-systolic volume; GCS: global circumferential strain; GLS: global longitudinal strain; IVS: interventricular septum diameter; LA: left atrial diameter; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVSD: left ventricular systolic diameter; mL: milliliter; mm: millimeter; Pw: posterior wall diameter; Q1-Q3: interquartile range; s: second; S’: lateral S’-wave velocity.

There was a moderate correlation between GLS and BNP and also between GCS and BNP values (Figure 2). In age-adjusted multivariate analysis, GLS and GCS values were found to be significant regardless of age (Table 3). As shown in Figure 3 for GLS and GCS, the values for area under the curve were detected as statistically significant.

Correlation between GLS and BNP (rho = 0.539, p < 0.001) (A), and correlation between GCS and BNP (rho = 0.429, p = 0.001)(B) are shown on the scatter plot diagram. BNP: brain natriuretic peptide; GCS: global circumferential strain; GLS: global longitudinal strain.

Association between GCS/GLS and myocarditis (adjusted by age) on multivariate analysis
Variable OR 95% CI p value Variable OR 95% CI p value
Age 1.051 0.976 1.133 0.19 Age 0.999 0.930 1.072 0.97
GCS 1.564 1.201 2.036 0.001 GLS 1.572 1.171 2.110 0.003

CI: confidence interval; GCS: global circumferential strain; GLS: global longitudinal strain; OR: odds ratio.

As seen on ROC curve analysis, the GLS values had an AUC of 0.866 with a 95% confidence interval 0.752 to 0.981 and p < 0.001 (A); and GCS had a value of AUC of 0.864 with a 95% confidence interval 0.736 to 0.992 and p < 0.001 (B). AUC: area under the curve, GCS: global circumferential strain; GLS: global longitudinal strain; ROC: receiver operating characteristic.

A GLS value with a cut-off point of < 20.35 showed 85.7% sensitivity and 81% specificity, and a GCS value with a cut-off point of < 21.35 showed 81% sensitivity and 81% specificity in detecting myocardial sequelae without requiring CMR evaluation (Table 4).

Predictive cut-off values of GLS and GCS for myocarditis
Cut-off point GLS value Cut-off point GCS value
Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity
< 20.35 85.7% 81% < 21.35 81% 81%

GCS: global circumferential strain; GLS: global longitudinal strain.

Discussion

To the best of our knowledge, this is the first study to demonstrate that GLS and GCS are valuable tools for detecting myocarditis sequelae in patients with chest pain as a symptom of p/l COVID after total recovery from the acute phase of COVID-19.

As a public health problem, COVID-19 is responsible for high rates of morbidity and mortality all over the world.15 Cardiovascular complications of COVID-19 are also responsible for these morbidity and mortality rates.16 COVID-19 can affect the cardiovascular system at a rate of 20% with a spectrum of worsening of cardiovascular status or causing de novo cardiovascular complications. Several forms of cardiovascular complications can be categorized as myocardial injury, acute coronary syndrome or exacerbation of cardiovascular status.17 These pathologies are associated with oxygen supply/demand defects, cytokine-mediated injury, virus-mediated direct myocardial damage or endothelial damage, plaque instability, and prothrombotic status of COVID-19.18

In COVID-19 population studies, chest pain is present at a lower rate than in the general population, with an incidence of 1.6% to 17.7%.7,19 During the acute phase of COVID-19, chest pain can occur due to cardiac involvement. In some patients, chest pain can continue after total recovery from COVID-19, which is defined as the persistence of COVID-19 symptoms for > 3 to 4 weeks and is named “p/l COVID syndrome.”20

Chest pain due to myocardial demage can be detected with high cardiac troponin levels,21 but after the acute phase of COVID-19, with p/l COVID, CMR has the ability to identify non-invasively the inflammatory damage of the myocardium, assessing the severity of functional impairment.22

The fact that echocardiography is a more accessible and practical tool than CMR means that echocardiography is more feasible in these patients for cardiologists. Although there is strong evidence of cardiac involvement of COVID-19 by CMR or autopsy, normal systolic function can be detected by traditional echocardiography in most patients.23

Furthermore, some studies have shown that SE can be used to detect ventricular dysfunction in patients with COVID-19.24,25

Our population’s median age and gender predominance were similar to Tudoran et al. data (Table 1).26 However, in our study, the patients with myocardial sequelae on CMR had a higher median age. We believe that this is related to the fact that myocardial damage becomes more common with age.

In our study, BNP and TI levels were higher in patients with myocardial sequelae. These results are in accord with recent studies indicating that higher venous blood concentrations of biomarkers such as creatine kinase isoenzyme, myoglobin, troponin I and N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) were associated with the severity of acute COVID-19 but not p/l COVID.27-29Also, we know that BNP increases are an early marker of myocardial depression.30 BNP is an indicator of myocardial damage in animal models and is correlated with myocardial dysfunction.31,32 Contrary to the known data that elevated levels of pro-inflammatory markers, including CRP and lymphopenia, have been associated with p/l COVID, the CRP and Lym values were statistically similar in our two groups (Table 1).29 This shows that, in these patients, myocardial sequelae were complicated by myocardial dysfunction, and elevated BNP values were associated with these data. This suggests that myocardial damage continues even though the inflammatory process has ended in the patients with myocardial involvement of p/l COVID, and it supports the correlation between BNP level and GCS-GLS values in our study (Figure 2). It is important to diagnose these patients quickly by SE and treat them so that myocardial damage does not continue.

In our study, BMI, HR, SBP, and DBP were similar, which can affect the SE evaluation (Table 1). On CMR, the traditional echocardiographic LVEF value was statistically non-significant and comparable between patients with and without myocardial sequelae. However, GLS and GCS values had a strong statistical difference and were lower in patients with myocardial sequelae on CMR (Table 2).

Lower SE values were also reported in the acute phase of COVID-19 by Bieber et al., Park et al., and Bhatia et al., and they demonstrated that a GLS cut-off value of 13.8, despite normal LVEF, was associated with significantly higher mortality during the acute phase of COVID-19.12-13 This information shows that traditional echocardiographic findings are not impaired in p/l COVID. In our study, we also achieved lower SE values in p/l COVID. GLS value with a cut-off point of < 20.35 and GCS value with a cut-off point of < 21.35 had a diagnostic value without any need for CMR evaluation for p/l COVID myocardial involvement (Table 4, Central Illustration). Based on these values, myocardial sequelae can be detected in accordance with CMR.

Strain Echocardiographic Evaluation of Myocardial Involvement in Patients with Continuing Chest Pain after COVID-19 Infection

The presence of myocardial damage can be detected by SE, which is as valuable as CMR in these patients. Considering the cost-effectiveness, accessibility, and repeatability disadvantages of CMR, as well as the ease of repeatability, cost-effectivity, and easy accessibility of SE in the follow-up of the recovery process in these patients, SE can be a guiding method for cardiologists.

Limitations

The limitation of our study is that it was retrospective and single-center.

 Conclusion

Evaluation of myocardial involvement in p/l COVID is more complex than the acute phase of COVID-19. In order to avoid delays in treatment in the presence of myocardial involvement, it is important to diagnose patients with myocardial sequelae quickly and accurately. Cardiologists, the main health professionals who treat cardiac diseases, should keep in mind that these patients can be diagnosed with SE as well as CMR. In this case, the cost and repeatability problems of CMR may make SE a better tool for diagnosis and follow-up of these patients.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Katip Çelebi University under the protocol number 0473. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.