Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Kfmhk9kXVRs8yDbRnC6JVzF S0066-782X2023000100305 00305 10.36660/abc.20220209 Artigo Original Efeitos Agudos do Nitrato Dietético na Pressão Central e Desempenho Cardíaco em Hipertensos: Estudo Cruzado, Randomizado e Placebo-Controlado Mattos Samanta 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Cunha Michelle Rabello 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Marques Bianca Cristina 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados d´El-Rei Jenifer 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 0000-0002-8278-7067 Baião Diego dos Santos 2 Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Paschoalin Vania M. F. 2 Análise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito Oigman Wille 1 Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 0000-0002-0797-572X Neves Mario Fritsch 1 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Medeiros Fernanda 3 Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Departamento de Clínica Médica Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Clínica Médica – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Instituto de Química Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto de Química – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Escola de Nutrição Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Escola de Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Mario Fritsch Neves • Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Clínica Médica – Av. 28 de Setembro, 77. CEP 20551-030, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: mariofneves@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 09 01 2023 2023 120 1 e20220209 24 03 2022 01 06 2022 01 09 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O nitrato inorgânico (NO3–) da dieta pode fornecer substrato fisiológico para reduzir o nitrito (NO2–) a óxido nítrico (NO) independente do endotélio. Estudos sugerem que o NO3– inorgânico tem efeitos benéficos na saúde cardiovascular.

 Objetivos

Este estudo avaliou os efeitos agudos de 500 mL de suco de beterraba rico em nitrato (SB; contendo 11,5mmol NO3–) na pressão arterial e na função endotelial em pacientes hipertensos tratados.

 Métodos

Estudo cruzado, randomizado, controlado por placebo foi realizado em pacientes hipertensos tratados (n=37; mulheres=62%) que foram submetidos à avaliação clínica e nutricional, avaliação dos parâmetros hemodinâmicos centrais e reatividade microvascular. O nível de significância foi p<0,05.

 Resultados

A média de idade foi 59±7 anos e das pressões sistólica e diastólica foi de 142±10/83±9 mmHg. Houve aumento significativo na taxa de viabilidade subendocárdica (RVSE; 149±25 vs. 165±30%, p<0,001) e redução na duração da ejeção (DE; 37±4 vs. 34±4%, p<0,001) na fase beterraba, mas nenhuma diferença significativa de RVSE na fase controle. O % de aumento na perfusão (155 vs. 159%, p=0,042) cresceu significativamente na fase beterraba, o que não foi observado na fase controle. Na fase beterraba, a alteração da RVSE apresentou correlação significativa com a alteração da área sob a curva de hiperemia reativa pós-oclusiva (ASC-HRPO) (r=0,45, p=0,012). A mudança na DE mostrou uma correlação significativa com pico de perfusão pós-intervenção (r=-0,37, p=0,031) e ASC-HRPO (r=-0,36, p=0,046).

 Conclusão

A ingestão aguda de SB por pacientes hipertensos resultou em melhora da função endotelial, que foi associada à maior viabilidade subendocárdica e desempenho na contração miocárdica.

 Beta Vulgaris Hipertensão Endotélio Óxido Nítrico Introdução

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em todo o mundo. Cerca de 17,9 milhões de pessoas morreram em 2019, representando 32% de todas as mortes.1 O endotélio é um dos principais reguladores da homeostase vascular, desempenha papel na modulação do tono vascular sintetizando e liberando fatores de relaxamento derivado do endotélio, incluindo óxido nítrico (NO).2O desequilíbrio dessas substâncias leva à disfunção endotelial,3 que é marcador de remodelação vascular e função vascular prejudicada.4

A função microvascular coronariana é um indicador de oferta e demanda de oxigênio miocárdico, avaliado pelo índice de viabilidade subendocárdica (RVSE), apresentando uma estimativa da perfusão miocárdica em relação à carga de trabalho cardíaca e um preditor da reserva de fluxo coronariano.5,6 Valores de RVSE baixo em pacientes hipertensos foi associado com reserva de fluxo coronariano reduzida.5

Os hábitos alimentares influenciam vários mecanismos envolvidos com fatores de risco cardiovascular.7 O teor de nitrato inorgânico (NO3‾) em vegetais de raiz pode fornecer um substrato fisiológico para redução a nitrito (NO2‾), NO e outros produtos metabólicos via NO3-NO2-NO.8 Dentre as moléculas mais importantes produzidas no sistema cardiovascular que mantêm a homeostase vascular, a biodisponibilidade do NO tem grande relevância na patogênese das DCV.9

Os vegetais são os principais contribuintes dietéticos de NO3‾,10,11e a beterraba (Beta vulgaris) é rica em NO3‾ inorgânico.12 A beterraba tem sido destacada como um suplemento multidirecionado na disfunção vascular, aterosclerose e diabetes, e tem sido considerada no tratamento complementar da hipertensão.13

Muitos estudos têm demonstrado o efeito benéfico do suco de beterraba (SB) na pressão arterial (PA), bem como melhora da função endotelial e redução da rigidez arterial.14,15 No entanto, até o momento, não há estudos avaliando o efeito agudo de SB na PA periférica e central, parâmetros hemodinâmicos e reatividade microvascular ao mesmo tempo. Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos agudos da ingestão dietética de NO3‾ sobre a PA e a função endotelial em pacientes hipertensos tratados.

 Métodos Participantes

Pacientes hipertensos com idade entre 40 e 70 anos, de ambos os sexos, em uso regular de anti-hipertensivos, foram selecionados em nosso ambulatório (RJ) e admitidos em um estudo randomizado, cruzado, placebo-controlado. Os critérios de exclusão foram hipertensão secundária; uso de betabloqueadores ou estatinas, diabetes mellitus ou terapia de reposição hormonal. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e todos os participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Este ensaio foi registrado no ClinicalTrials.Gov (NCT04020796).

 Desenho do estudo

Na primeira consulta (basal/t0’), os pacientes foram submetidos à avaliação da PA, antropometria e exames. O site randomization.com foi utilizado para gerar a ordem de randomização das intervenções, o que foi feito por um pesquisador que não participou diretamente dos procedimentos do estudo (randomização cega).16Cada participante foi randomizado para as intervenções cruzadas. Os pacientes receberam sua respectiva intervenção, SB ou água, e permaneceram em repouso por 150 minutos, tempo de pico de NO3‾ e NO2‾ na circulação sanguínea.17Ao final desse período (t150’), os exames foram novamente realizados. Após o período de washout de 7 dias, os pacientes foram submetidos à intervenção alternada (Figura 1).

Fluxograma de projeto de estudo. PA: pressão arterial.

Intervenção

As beterrabas foram adquiridas em supermercado local (localizado no município do Estado do Rio de Janeiro, Brasil), e foram pesadas, higienizadas, descascadas, fracionadas e liquefeitas por centrifugação de alimentos sem adição de água. O volume final de SB foi de 500 mL. A água (Minalba®, Brasil), bebida controle, continha < 0,001 mmol NO3‾ em 500 mL. A bebida controle foi escolhida com base em alguns estudos que utilizaram a água como controle da intervenção devido ao seu baixo teor de nitrato.17O NO3‾ e NO2‾ do SB foram quantificados e suas dosagens séricas usadas como marcadores indiretos de produção de NO foram avaliados conforme previamente descrito.18,19

 Avaliação bioquímica

Amostras de sangue venoso foram coletadas após jejum de 8 horas, antes de qualquer intervenção. Glicose sérica, colesterol total, colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) e triglicerídeos (TG) foram medidos usando uma técnica de AutoAnalyzer (Technicon DAX96, Miles Inc). As concentrações de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) foram calculadas usando a equação de Friedewald, quando as concentrações de TG <400 mg/dl.20 A avaliação da função renal foi realizada por meio da estimativa da taxa de filtração glomerular, pela equação Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).21

 Avaliação antropométrica

Os parâmetros antropométricos foram avaliados por meio de medidas de peso corporal (kg) e estatura (metros) em balança eletrônica com estadiômetro (Filizola SA, São Paulo, SP, Brasil), e o índice de massa corporal (IMC) foi calculado e expresso em kg/m2.

 Pressão arterial e avaliação de risco cardiovascular

As medidas de PA sistólica (PAS) e PA diastólica (PAD) foram obtidas usando um dispositivo eletrônico calibrado (modelo HEM-705CP, OMRON Healthcare Inc., Illinois). Após três leituras com intervalo de um minuto, a média foi calculada e considerada para análise do estudo. A estimativa de risco cardiovascular e idade vascular foram baseadas no Framingham Heart Study.22

 Reatividade microvascular

A reatividade microvascular foi avaliada usando um sistema Laser Speckle Contrast Image (Pericam PSI System, Perimed, Suécia) em combinação com hiperemia reativa pós-oclusiva (HRPO) para redução contínua de alterações de perfusão cutânea dependentes do endotélio microvascular expressas em unidades arbitrárias de perfusão (UAP). Um esfigmomanômetro foi usado na artéria braquial para aplicar uma pressão de 50 mmHg acima da PAS por três minutos. Após descompressão rápida, as mudanças de fluxo foram registradas para avaliar HRPO. Perfusão aumentada (%): (pico - perfusão basal) /perfusão basal x 100. Aumento da área sob a curva (ASC) (%): (HRPO -ASC - ASC basal) /ASC basal x 100.

 Parâmetros hemodinâmicos centrais

A avaliação da reflexão da onda arterial foi realizada de forma não invasiva com um aparelho de tonometria (SphygmoCor, AtCor Medical, Sydney, Austrália). O sistema SphygmoCor usa uma função de transferência generalizada validada para gerar as pressões aórticas centrais correspondentes após a aquisição de 10 formas de onda sequenciais. Pressão sistólica aórtica (aoPS), pressão de pulso aórtico (aoPP), pressão de aumento (AP), índice de aumento (AIx), RVSE e duração de ejeção (DE) derivadas da análise da forma de onda do pulso. A RVSE é um índice de viabilidade subendocárdica que já foi comparada com métodos invasivos e considerada uma medida de perfusão miocárdica relativa à sobrecarga cardíaca. Na análise da onda de pulso, a RVSE é definida como: RVSE = área aórtica diastólica/ área aórtica sistólica.6,23

 Análise estatística

Para determinação do tamanho amostral deste estudo, foi considerada a equivalência da variação da dilatação mediada pelo fluxo (DMF), observada no estudo de Bakker e cols (2015).24Desse modo, para uma diferença de 1,4% na DMF, desvio-padrão de 1,9, 80% poder do estudo e significância em 5%, seria necessário um número mínimo de 30 participantes. Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão (DP) para variáveis contínuas com distribuição normal, ou mediana (intervalo interquartil) para variáveis contínuas não gaussianas. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a distribuição normal. Os grupos, controle e intervenção foram comparados pelo teste t pareado em variáveis com distribuição normal e realizado o teste de Wilcoxon para variáveis com distribuição não-normal. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequência e porcentagem. O coeficiente de Pearson foi obtido nos testes de correlação entre as variáveis contínuas. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. A análise estatística foi realizada por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)® versão 20 para Windows (SPSS, Chicago, IL).

 Resultados

Para este estudo, foram selecionadas 37 pacientes com idade média de 59±7 anos foram incluídos no estudo. Após a avaliação antropométrica e clínica, observou-se que a maioria estava acima do peso com IMC 29±4 kg/m2, sexo feminino (62%), apresentando risco cardiovascular intermediário (14%), PAS>140 mmHg, PAD>80 mmHg, e colesterol total elevado (Tabela 1). As classes de anti-hipertensivos mais utilizadas foram os inibidores do sistema renina-angiotensina (48%), diurético tiazídico (36%) e bloqueador dos canais de cálcio (BCC; 16%).

Características basais dos sujeitos do estudo
Amostra total (n= 37)
Idade (anos) 59 ± 7
Risco cardiovascular (%) 14 (10 - 22)
Idade vascular (anos) 76 (67 - 86)
Gênero ♂ (%) 38
♀ (%)
Índice de massa corporal (Kg/m2) 29 ± 4
Circunferência cintura (cm) ♂ 98 ± 8
♀ 92 ± 11
PA sistólica (mmHg) 142 ± 10
PA diastólica (mmHg) 83 ± 9
Pressão pulso (mmHg) 59 ± 11
Pressão arterial média (mmHg) 103 ± 9
Variáveis bioquímica
Total colesterol (mg/dl) 203 ± 38
HDL-colesterol (mg/dl) 56 ± 20
LDL-colesterol (mg/dl) 121 ± 30
Triglicerídeos (mg/dl) 110 (78 - 178)
Glicose (mg/dl) 90 ± 8
CKD-EPI (ml/min/1,73m2) 80 (67 - 98)
Tratamento anti-hipertensivo, n (%)
Bloqueador do receptor de angiotensina 29 (78)
Inibidor da enzima conversora de angiotensina 7 (19)
Diurético tiazídico 27 (73)
Bloqueador do canal de cálcio 12 (32)
Monoterapia 8 (22)
2 drogas 20 (54)
3 drogas 9 (24)

Resultados expressos em média (±desvio padrão), mediana (intervalo interquartil) ou proporção nas variáveis categóricas. PA: pressão arterial; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration.

O SB apresentou altos teores de NO3‾ e NO2‾ em sua composição. A análise sérica dos teores de NO3‾ e NO2‾ nas fases controle e beterraba antes e após cada intervenção está descrita na Tabela 2. Não foram observadas diferenças significativas nas concentrações séricas de NO3‾ e NO2‾ antes da ingestão de SB e água. No entanto, houve aumento significativo nos níveis séricos de NO3‾ e NO2‾ após intervenção com SB. Este aumento foi aproximadamente três vezes o valor basal desta fase.

Nitrato e nitrito séricos – Fase de controle e beterraba
Controle Valor de p Beterraba Valor de p
Basal (n=24) Pós (n=24) Basal (n=28) Pós (n=28)
Nitrato (µmol/L) 56,4 ± 26,5 65,3 ± 34,9 0,063 59,7 ± 13,6 169,4 ± 76,9 < 0,001
Nitrito (µmol/L) 0,100 ± 0,012 0,095 ± 0,018 0,162 0,099 ± 0,014 0,336 ± 0,159 < 0,001

Dados expressos em média±desvio padrão. Valor de p correspondente ao teste t pareado.

Um aumento significativo da PAS periférica foi observado na fase controle, mas não na fase beterraba. Houve também aumento da aoPS na fase controle e em menor grau na fase beterraba. A fase beterraba apresentou redução significativa na DE e aumento na RVSE (Tabela 3).

Medidas de pressão arterial periférica e parâmetros hemodinâmicos centrais – Fase de controle e beterraba
Controle Valor de p Beterraba Valor de p
Basal (n=37) Pós (n=37) Basal (n=37) Pós (n=37)
Pressão arterial periférica
PA Sistólica (mmHg) 139 ± 9 144 ± 15 0,044 138 ± 13 139 ± 17 0,621
PA Diastólica (mmHg) 83 ± 9 84 ± 9 0,268 84 ± 11 85 ± 11 0,492
Pressão Pulso (mmHg) 56 ± 10 60 ± 13 0,039 54 ± 10 55 11 0,905
PAM (mmHg) 102 ± 8 104 ± 9 0,093 102 ± 11 103 ± 12 0,532
Parâmetros hemodinâmicos centrais por tonometria de aplanação
aoSP (mmHg) 137 ± 15 143 ± 14 0,003 132 ± 15 136 ± 16 0,061
aoPP (mmHg) 52 ± 12 56 ± 13 0,007 56 ± 26 57 ± 24 0,736
AP (mmHg) 19 ± 7 21 ± 9 0,009 17 ± 9 19 ± 8 0,278
Augmentation Index (%) 36 (32 - 40) 38 (32 - 43) 0,070 35 (28 - 39) 37 (31 - 41) 0,082
AIx@75 (%) 30 (27 - 34) 32 (26 - 37) 0,442 29 (24 - 34) 31 (24 - 34) 0,751
Duração de ejeção (%) 35 ± 4 34 ± 4 0,019 37 ± 4 34 4 <0,001
RVSE (%) 155 ± 28 160 ± 28 0,080 149 ± 25 165 ± 30 <0,001

Dados expressos em média±desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil) quando apropriado. Valor de p na comparação entre os valores basais e pós-intervenção, correspondente ao teste t pareado para as variáveis com distribuição normal e teste de Wilcoxon para variáveis com distribuição não-normal. PA: pressão arterial; PAM: pressão arterial média; aoPS: pressão sistólica aórtica; aoPP: pressão de pulso aórtica; AP: pressão de aumento; Alx@75: Índice de Aumento corrigido para frequência cardíaca de 75 batimentos por minuto; RVSE: razão de viabilidade subendocárdica.

No teste HRPO, a fase beterraba demonstrou aumento significativo no % de perfusão. A porcentagem de aumento da ASC de perfusão cutânea induzida pela HRPO na fase controle diminuiu após a ingestão de água (bebida controle) e aumentou após a ingestão de SB mas não alcançando significância estatística (Tabela 4).

Medidas de avaliação da função endotelial por reatividade microvascular – Controle e fase beterraba
Controle Valor de p Beterraba Valor de p
Basal (n=37) Pós (n=37) Basal (n=37) Pós (n=37)
Perfusão basal (UAP) 30 ± 12 27 ± 10 0,097 33 ± 11 29 ± 9 0,005
Pico (UAP) 83 ± 22 73 ± 23 0,001 85 ± 24 76 ± 21 0,005
Perfusão de aumento (%) 177 (132 - 243) 148 (102 - 212) 0,722 155 (125 - 190) 159 (121 - 227) 0,042
Aumento ASC (%) 65 ± 34 63 ± 36 0,816 67 ± 28 73 ± 25 0,182

Dados expressos em média±desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil) quando apropriado. Valor de p na comparação entre os valores basais e pós-intervenção, correspondente ao teste t pareado para as variáveis com distribuição normal e teste de Wilcoxon para variáveis com distribuição não-normal. UAP: unidade arbitrária de perfusão; ASC: área sob a curva.

Na fase beterraba, a mudança no RVSE correlacionou-se positivamente com a mudança na AUC-HRPO (Figura 2). A DE na fase beterraba observou correlações inversas com parâmetros de função endotelial, pico pós-intervenção (A) e ASC-HRPO (B (Figura 3).

Correlação no grupo beterraba entre alteração na razão de viabilidade subendocárdica (∆ RVSE) e alteração na área sob a curva de hiperemia reativa pós-oclusiva (∆ ASC-HRPO).

Correlação no grupo beterraba de mudança (∆) na duração da ejeção com o pico pós-intervenção (A) e com a área pós-intervenção sob a curva de hiperemia reativa pós-oclusiva (ASC-HRPO) (B).

Discussão

O presente estudo foi realizado para determinar os efeitos agudos da ingestão dietética de NO3‾ através do SB, rico em NO3‾ inorgânico, na PA e na função endotelial em pacientes hipertensos tratados. Entre os principais resultados, observou-se atenuação dos níveis pressóricos periféricos e centrais, redução da DE, aumento da RVSE e melhora da função vascular, associados a elevação sérica de NO3‾ e NO2‾ após ingestão única de NO3‾ inorgânico.

Neste estudo, o SB utilizado na fase de intervenção apresentou altos níveis de NO3‾ e NO2‾ em sua composição. Usamos vegetais frescos para preparar o SB em vez de comprar um suco comercial mais caro. Vários estudos utilizaram SB industrializado com concentração de NO3‾ semelhante, mas teor de NO2‾ inferior ao observado no presente estudo.17,25 Além disso, a concentração de NO3‾ foi quase 1,5 vezes maior do que no suco não industrializado utilizado em outro estudo recente.26

Os níveis séricos de NO3‾ e NO2‾ aumentaram significativamente após 150 minutos de intervenção com SB neste estudo. Webb et al.17 avaliaram a ingestão única de 500 mL de SB e encontraram um rápido aumento (16 vezes) na concentração de NO3‾ circulante após os primeiros 30 minutos, com pico de 1,5 hora e permanecendo nesse nível até 6 horas após a ingestão. A proporção de aumento de NO3‾ circulante foi semelhante em comparação com o teor de NO3‾ deste estudo.

Houve aumento significativo da PA periférica na fase controle, que foi atenuada na fase de intervenção após a ingestão de SB. A maioria dos estudos em indivíduos normotensos avaliou o consumo crônico de SB e apresentou diminuição dos níveis de PA.27,28Poucos estudos avaliaram os efeitos do consumo de SB por hipertensos.15,29 Kapil et al.30 avaliaram a ingestão de SB por quatro semanas em hipertensos com e sem tratamento anti-hipertensivo e encontraram redução nos valores de PAS e PAD em relação aos valores basais. Kerley et al.31 relataram reduções significativas nos níveis pressóricos avaliados pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas após ingestão crônica de SB em hipertensos tratados. No entanto, Bondonno et al. (2015) não observaram alterações na PA e MAPA de consultório ao avaliar hipertensos tratados com ingestão de SB por uma semana.29

Esses resultados controversos em hipertensos podem ser atribuídos à grande heterogeneidade do desenho dos estudos em relação ao volume de SB (140mL a 250mL), teor de NO3‾ (6,8 a 12,9 mmol), tempo de suplementação e tratamento anti-hipertensivo. Alguns agentes farmacológicos, como inibidores do sistema renina-angiotensina e BCC, podem causar vasodilatação por influenciar a síntese de NO,32 o que poderia atenuar os efeitos do SB sobre os níveis de PA nos pacientes tratados neste estudo. Outro fator a ser considerado é apresentado em uma metanálise recente, na qual os autores demonstram que os efeitos hipotensores da beterraba podem ser afetados por doenças crônicas. Uma maior redução na PAS e PAD foi observada após a suplementação de beterraba em participantes não saudáveis do que em participantes saudáveis. Além disso, indivíduos com sobrepeso e obesos tiveram uma resposta mais alta semelhante à suplementação de SB.33

O comportamento da PA central foi semelhante ao da PA periférica com aumento significativo na fase controle, o que não foi observado na fase beterraba. Até o momento, não há estudos avaliando a PA central após a ingestão de NO3‾ inorgânico em indivíduos com hipertensão. De fato, alguns estudos que avaliaram a PA central após ingestão aguda de SB foram realizados em indivíduos normotensos, mostrando uma redução significativa da PA aórtica.34,35

Neste estudo, a DE apresentou redução significativa após a ingestão de SB. Hughes et al.34 avaliaram os efeitos agudos da ingestão de SB por mulheres normotensas e encontraram redução gradual da DE após duas horas da ingestão. A redução na DE está relacionada a uma aorta menos rígida e uma diminuição na pós-carga cardíaca, e a ingestão de SB pareceu melhorar a complacência vascular, o que pode facilitar o desempenho cardíaco.36

RVSE é um marcador sensível de oferta e demanda subendocárdica de oxigênio que se correlaciona com isquemia miocárdica.37 Quanto menor a razão de viabilidade, menor a perfusão cardíaca, o que pode estar relacionado à rigidez arterial. Os mediadores inflamatórios participam ativamente nos mecanismos de lesão vascular e estão aumentados em todos os estágios da hipertensão, e essa associação acelera o processo de envelhecimento vascular.38Neste estudo, o RVSE aumentou significativamente após a ingestão de SB, e nenhuma alteração foi observada na fase controle. Até onde sabemos, não existem estudos abordando RVSE em hipertensos submetidos à ingestão de SB. De acordo com este resultado, Hughes et al.34 avaliaram os efeitos agudos da ingestão de SB por mulheres jovens e normotensas na pós-menopausa e observaram um aumento significativo na RVSE após 150 e 180 minutos de ingestão de bebida.

A reatividade microvascular medida pelo percentual de aumento da perfusão no HRPO mostrou um aumento significativo após a ingestão de SB, demonstrando uma melhora na função endotelial. Até o momento, não existem protocolos clínicos avaliando os efeitos do NO3‾ dietético na reatividade microvascular utilizando esta metodologia em indivíduos hipertensos. Em um estudo realizado em indivíduos com excesso de peso, três semanas de suplementação de 70ml de SB não apresentaram diferença significativa no pico e no índice HRPO.39

Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. Os critérios de exclusão dificultaram a inscrição dos participantes, principalmente quanto ao uso de betabloqueadores e estatinas, medicamentos amplamente utilizados em hipertensos devido às demais comorbidades. No entanto, a população do estudo foi mais numerosa do que o tamanho estimado da amostra e semelhante aos demais estudos. O período de intervenção de 150 minutos no período de jejum pode ter influenciado no aumento da PA, que foi mais evidente na fase controle. Por outro lado, esse efeito contribuiu para uma melhor observação da ação do NO3‾ da dieta sobre os níveis de PA. Por fim, realizamos uma intervenção de dose única e, portanto, nossos achados não podem ser comparados com efeitos de médio e longo prazo.

 Conclusão

A ingestão de SB resultou em benefícios agudos sobre os parâmetros vasculares em indivíduos hipertensos, levando a uma maior viabilidade subendocárdica, maior desempenho na contração miocárdica e melhora da função endotelial. Este foi o primeiro estudo que aplicou diferentes métodos para avaliar parâmetros vasculares e demonstrou efeitos benéficos da ingestão única de SB em adultos hipertensos tratados. No entanto, mais estudos são necessários para avaliar a eficácia da via NO3-NO2-NO, especialmente em indivíduos com hipertensão e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares.

 Agradecimentos

Agradecemos à Sra. Claudia Deolinda Lopes Alves Madureira pela coleta da amostra de sangue e todo o apoio para este estudo. Os autores também agradecem aos pesquisadores que contribuíram na análise do suco e soro de beterraba NO3‾ e NO2‾. Os autores não têm conflitos de interesse financeiros ou pessoais relacionados a este estudo.

 Referências 1. World Health Organization. Cardiovascular Diseases (CVDs) 2021. Geneva: WHO Library; 2021. World Health Organization Cardiovascular Diseases (CVDs) 2021 Geneva WHO Library 2021 2. Shimokawa H. 2014 Williams Harvey Lecture: Importance of Coronary Vasomotion Abnormalities-from Bench to Bedside. Eur Heart J. 2014;35(45):3180-93. doi: 10.1093/eurheartj/ehu427. Shimokawa H 2014 Williams Harvey Lecture: Importance of Coronary Vasomotion Abnormalities-from Bench to Bedside Eur Heart J 2014 35 45 3180 3193 10.1093/eurheartj/ehu427 3. Su JB. Vascular Endothelial Dysfunction and Pharmacological Treatment. World J Cardiol. 2015;7(11):719-41. doi: 10.4330/wjc.v7.i11.719. Su JB Vascular Endothelial Dysfunction and Pharmacological Treatment World J Cardiol 2015 7 11 719 741 10.4330/wjc.v7.i11.719 4. Masi S, Georgiopoulos G, Chiriacò M, Grassi G, Seravalle G, Savoia C, et al. The Importance of Endothelial Dysfunction in Resistance Artery Remodelling and Cardiovascular Risk. Cardiovasc Res. 2020;116(2):429-37. doi: 10.1093/cvr/cvz096. Masi S Georgiopoulos G Chiriacò M Grassi G Seravalle G Savoia C et al The Importance of Endothelial Dysfunction in Resistance Artery Remodelling and Cardiovascular Risk Cardiovasc Res 2020 116 2 429 437 10.1093/cvr/cvz096 5. Tsiachris D, Tsioufis C, Syrseloudis D, Roussos D, Tatsis I, Dimitriadis K, et al. Subendocardial Viability Ratio as an Index of Impaired Coronary Flow Reserve in Hypertensives Without Significant Coronary Artery Stenoses. J Hum Hypertens. 2012;26(1):64-70. doi: 10.1038/jhh.2010.127. Tsiachris D Tsioufis C Syrseloudis D Roussos D Tatsis I Dimitriadis K et al Subendocardial Viability Ratio as an Index of Impaired Coronary Flow Reserve in Hypertensives Without Significant Coronary Artery Stenoses J Hum Hypertens 2012 26 1 64 70 10.1038/jhh.2010.127 6. Chemla D, Nitenberg A, Teboul JL, Richard C, Monnet X, Le Clesiau H, et al. Subendocardial Viability Ratio Estimated by Arterial Tonometry: A Critical Evaluation in Elderly Hypertensive Patients with Increased Aortic Stiffness. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(8):909-15. doi: 10.1111/j.1440-1681.2008.04927.x. Chemla D Nitenberg A Teboul JL Richard C Monnet X Le Clesiau H et al Subendocardial Viability Ratio Estimated by Arterial Tonometry: A Critical Evaluation in Elderly Hypertensive Patients with Increased Aortic Stiffness Clin Exp Pharmacol Physiol 2008 35 8 909 915 10.1111/j.1440-1681.2008.04927.x 7. Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity: A Comprehensive Review. Circulation. 2016;133(2):187-225. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018585. Mozaffarian D Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity: A Comprehensive Review Circulation 2016 133 2 187 225 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018585 8 . Weitzberg E, Lundberg JO. Novel Aspects of Dietary Nitrate and Human Health. Annu Rev Nutr. 2013;33:129-59. doi: 10.1146/annurev-nutr-071812-161159. Weitzberg E Lundberg JO Novel Aspects of Dietary Nitrate and Human Health Annu Rev Nutr 2013 33 129 159 10.1146/annurev-nutr-071812-161159 9. Bryan NS. Functional Nitric Oxide Nutrition to Combat Cardiovascular Disease. Curr Atheroscler Rep. 2018;20(5):21. doi: 10.1007/s11883-018-0723-0. Bryan NS Functional Nitric Oxide Nutrition to Combat Cardiovascular Disease Curr Atheroscler Rep 2018 20 5 21 10.1007/s11883-018-0723-0 10. Lundberg JO, Carlström M, Weitzberg E. Metabolic Effects of Dietary Nitrate in Health and Disease. Cell Metab. 2018;28(1):9-22. doi: 10.1016/j.cmet.2018.06.007. Lundberg JO Carlström M Weitzberg E Metabolic Effects of Dietary Nitrate in Health and Disease Cell Metab 2018 28 1 9 22 10.1016/j.cmet.2018.06.007 11. The EFSA Journal. Nitrate in Vegetables Scientific Opinion of the Panel on Contaminants in the Food Chain. New Jersey: EFSA; 2008. The EFSA Journal Nitrate in Vegetables Scientific Opinion of the Panel on Contaminants in the Food Chain New Jersey EFSA 2008 12. Milton-Laskibar I, Martínez JA, Portillo MP. Current Knowledge on Beetroot Bioactive Compounds: Role of Nitrate and Betalains in Health and Disease. Foods. 2021;10(6):1314. doi: 10.3390/foods10061314. Milton-Laskibar I Martínez JA Portillo MP Current Knowledge on Beetroot Bioactive Compounds: Role of Nitrate and Betalains in Health and Disease Foods 2021 10 6 1314 10.3390/foods10061314 13. Mirmiran P, Houshialsadat Z, Gaeini Z, Bahadoran Z, Azizi F. Functional Properties of Beetroot (Beta vulgaris) in Management of Cardio-metabolic Diseases. Nutr Metab (Lond). 2020;17:3. doi: 10.1186/s12986-019-0421-0. Mirmiran P Houshialsadat Z Gaeini Z Bahadoran Z Azizi F Functional Properties of Beetroot (Beta vulgaris) in Management of Cardio-metabolic Diseases Nutr Metab (Lond) 2020 17 3 10.1186/s12986-019-0421-0 14. Asgary S, Afshani MR, Sahebkar A, Keshvari M, Taheri M, Jahanian E, et al. Improvement of Hypertension, Endothelial Function and Systemic Inflammation Following Short-term Supplementation with Red Beet (Beta vulgaris L.) Juice: A Randomized Crossover Pilot Study. J Hum Hypertens. 2016;30(10):627-32. doi: 10.1038/jhh.2016.34. Asgary S Afshani MR Sahebkar A Keshvari M Taheri M Jahanian E et al Improvement of Hypertension, Endothelial Function and Systemic Inflammation Following Short-term Supplementation with Red Beet (Beta vulgaris L.) Juice: A Randomized Crossover Pilot Study J Hum Hypertens 2016 30 10 627 632 10.1038/jhh.2016.34 15. Siervo M, Shannon O, Kandhari N, Prabhakar M, Fostier W, Köchl C, et al. Nitrate-Rich Beetroot Juice Reduces Blood Pressure in Tanzanian Adults with Elevated Blood Pressure: A Double-Blind Randomized Controlled Feasibility Trial. J Nutr. 2020;150(9):2460-8. doi: 10.1093/jn/nxaa170. Siervo M Shannon O Kandhari N Prabhakar M Fostier W Köchl C et al Nitrate-Rich Beetroot Juice Reduces Blood Pressure in Tanzanian Adults with Elevated Blood Pressure: A Double-Blind Randomized Controlled Feasibility Trial J Nutr 2020 150 9 2460 2468 10.1093/jn/nxaa170 16. Gerard E. Dallal. Randomization Plans [Internet]. Raandomize.com; 2020 [2022 Jan 5]. Available from: http://www.jerrydallal.com/random/randomize.htm. Dallal Gerard E. Randomization Plans Internet Raandomize.com 2020 2022 Jan 5 http://www.jerrydallal.com/random/randomize.htm 17. Webb AJ, Patel N, Loukogeorgakis S, Okorie M, Aboud Z, Misra S, et al. Acute Blood Pressure Lowering, Vasoprotective, and Antiplatelet Properties of Dietary Nitrate via Bioconversion to Nitrite. Hypertension. 2008;51(3):784-90. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.103523. Webb AJ Patel N Loukogeorgakis S Okorie M Aboud Z Misra S et al Acute Blood Pressure Lowering, Vasoprotective, and Antiplatelet Properties of Dietary Nitrate via Bioconversion to Nitrite Hypertension 2008 51 3 784 790 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.103523 18. Baião DS, Conte-Junior CA, Paschoalin VM, Alvares TS. Beetroot Juice Increase Nitric Oxide Metabolites in Both Men and Women Regardless of Body Mass. Int J Food Sci Nutr. 2016;67(1):40-6. doi: 10.3109/09637486.2015.1121469. Baião DS Conte-Junior CA Paschoalin VM Alvares TS Beetroot Juice Increase Nitric Oxide Metabolites in Both Men and Women Regardless of Body Mass Int J Food Sci Nutr 2016 67 1 40 46 10.3109/09637486.2015.1121469 19. Baião D dos S, D’EL-Rei J, Alves G, Neves, MF, Perrone D, Aguila EMD, et al. Chronic Effects of Nitrate Supplementation with a Newly Designed Beetroot Formulation on Biochemical and Hemodynamic Parameters of Individuals Presenting Risk Factors for Cardiovascular Diseases: A Pilot Study. J Funct Foods. 2019;58:85–94. doi: 10.1016/j.jff.2019.04.041. Baião D dos S D’EL-Rei J Alves G Neves MF Perrone D Aguila EMD et al Chronic Effects of Nitrate Supplementation with a Newly Designed Beetroot Formulation on Biochemical and Hemodynamic Parameters of Individuals Presenting Risk Factors for Cardiovascular Diseases: A Pilot Study J Funct Foods 2019 58 85 94 10.1016/j.jff.2019.04.041 20. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the Concentration of Low-density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, Without Use of the Preparative Ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18(6):499-502. Friedewald WT Levy RI Fredrickson DS Estimation of the Concentration of Low-density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, Without Use of the Preparative Ultracentrifuge Clin Chem 1972 18 6 499 502 21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12. doi: 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006. Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang YL Castro AF 3rd Feldman HI et al A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med 2009 150 9 604 612 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006 22. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579. D’Agostino RB Vasan RS Pencina MJ Wolf PA Cobain M Massaro JM et al General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study Circulation 2008 117 6 743 753 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579 23. Marques FEM, Hong VC, Giorgi MCP, Bortolotto, L. A. Comparison Between the Subendocardial Viability Ratio Obtained by Applanation Tonometry and Changes in Myocardial Perfusion by Scintigraphy. Revista de Medicina. 2014; 93(1):14. Marques FEM Hong VC Giorgi MCP Bortolotto L. A. Comparison Between the Subendocardial Viability Ratio Obtained by Applanation Tonometry and Changes in Myocardial Perfusion by Scintigraphy Revista de Medicina 2014 93 1 14 24. Bakker E, Engan H, Patrician A, Schagatay E, Karlsen T, Wisløff U, et al. Acute Dietary Nitrate Supplementation Improves Arterial Endothelial Function at High Altitude: A Double-blinded Randomized Controlled Cross Over Study. Nitric Oxide. 2015;50:58-64. doi: 10.1016/j.niox.2015.08.006. Bakker E Engan H Patrician A Schagatay E Karlsen T Wisløff U et al Acute Dietary Nitrate Supplementation Improves Arterial Endothelial Function at High Altitude: A Double-blinded Randomized Controlled Cross Over Study Nitric Oxide 2015 50 58 64 10.1016/j.niox.2015.08.006 25. Gilchrist M, Winyard PG, Fulford J, Anning C, Shore AC, Benjamin N. Dietary Nitrate Supplementation Improves Reaction Time in Type 2 Diabetes: Development and Application of a Novel Nitrate-depleted Beetroot Juice Placebo. Nitric Oxide. 2014;40:67-74. doi: 10.1016/j.niox.2014.05.003. Gilchrist M Winyard PG Fulford J Anning C Shore AC Benjamin N Dietary Nitrate Supplementation Improves Reaction Time in Type 2 Diabetes: Development and Application of a Novel Nitrate-depleted Beetroot Juice Placebo Nitric Oxide 2014 40 67 74 10.1016/j.niox.2014.05.003 26. Silva DV, Silva FO, Perrone D, Pierucci AP, Conte-Junior CA, Alvares TS, et al. Physicochemical, Nutritional, and Sensory Analyses of a Nitrate-enriched Beetroot Gel and its Effects on Plasmatic Nitric Oxide and Blood Pressure. Food Nutr Res. 2016;60:29909. doi: 10.3402/fnr.v60.29909. Silva DV Silva FO Perrone D Pierucci AP Conte-Junior CA Alvares TS et al Physicochemical, Nutritional, and Sensory Analyses of a Nitrate-enriched Beetroot Gel and its Effects on Plasmatic Nitric Oxide and Blood Pressure Food Nutr Res 2016 60 29909 10.3402/fnr.v60.29909 27. Velmurugan S, Gan JM, Rathod KS, Khambata RS, Ghosh SM, Hartley A, et al. Dietary Nitrate Improves Vascular Function in Patients with Hypercholesterolemia: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study. Am J Clin Nutr. 2016;103(1):25-38. doi: 10.3945/ajcn.115.116244. Velmurugan S Gan JM Rathod KS Khambata RS Ghosh SM Hartley A et al Dietary Nitrate Improves Vascular Function in Patients with Hypercholesterolemia: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study Am J Clin Nutr 2016 103 1 25 38 10.3945/ajcn.115.116244 28. Hobbs DA, Kaffa N, George TW, Methven L, Lovegrove JA. Blood Pressure-lowering Effects of Beetroot Juice and Novel Beetroot-enriched Bread Products in Normotensive Male Subjects. Br J Nutr. 2012;108(11):2066-74. doi: 10.1017/S0007114512000190. Hobbs DA Kaffa N George TW Methven L Lovegrove JA Blood Pressure-lowering Effects of Beetroot Juice and Novel Beetroot-enriched Bread Products in Normotensive Male Subjects Br J Nutr 2012 108 11 2066 2074 10.1017/S0007114512000190 29. Bondonno CP, Liu AH, Croft KD, Ward NC, Shinde S, Moodley Y, et al. Absence of an Effect of High Nitrate Intake from Beetroot Juice on Blood Pressure in Treated Hypertensive Individuals: A Randomized Controlled Trial. Am J Clin Nutr. 2015;102(2):368-75. doi: 10.3945/ajcn.114.101188. Bondonno CP Liu AH Croft KD Ward NC Shinde S Moodley Y et al Absence of an Effect of High Nitrate Intake from Beetroot Juice on Blood Pressure in Treated Hypertensive Individuals: A Randomized Controlled Trial Am J Clin Nutr 2015 102 2 368 375 10.3945/ajcn.114.101188 30. Kapil V, Khambata RS, Robertson A, Caulfield MJ, Ahluwalia A. Dietary Nitrate Provides Sustained Blood Pressure Lowering in Hypertensive Patients: A Randomized, Phase 2, Double-blind, Placebo-controlled Study. Hypertension. 2015;65(2):320-7. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04675. Kapil V Khambata RS Robertson A Caulfield MJ Ahluwalia A Dietary Nitrate Provides Sustained Blood Pressure Lowering in Hypertensive Patients: A Randomized, Phase 2, Double-blind, Placebo-controlled Study Hypertension 2015 65 2 320 327 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04675 31. Kerley CP, Dolan E, James PE, Cormican L. Dietary Nitrate Lowers Ambulatory Blood Pressure in Treated, Uncontrolled Hypertension: A 7-d, Double-blind, Randomised, Placebo-controlled, Cross-over Trial. Br J Nutr. 2018;119(6):658-63. doi: 10.1017/S0007114518000144. Kerley CP Dolan E James PE Cormican L Dietary Nitrate Lowers Ambulatory Blood Pressure in Treated, Uncontrolled Hypertension: A 7-d, Double-blind, Randomised, Placebo-controlled, Cross-over Trial Br J Nutr 2018 119 6 658 663 10.1017/S0007114518000144 32. Ignarro LJ, Napoli C, Loscalzo J. Nitric Oxide Donors and Cardiovascular Agents Modulating the Bioactivity of Nitric Oxide: An Overview. Circ Res. 2002;90(1):21-8. doi: 10.1161/hh0102.102330. Ignarro LJ Napoli C Loscalzo J Nitric Oxide Donors and Cardiovascular Agents Modulating the Bioactivity of Nitric Oxide: An Overview Circ Res 2002 90 1 21 28 10.1161/hh0102.102330 33. Bahadoran Z, Mirmiran P, Kabir A, Azizi F, Ghasemi A. The Nitrate-Independent Blood Pressure-Lowering Effect of Beetroot Juice: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Nutr. 2017;8(6):830-8. doi: 10.3945/an.117.016717. Bahadoran Z Mirmiran P Kabir A Azizi F Ghasemi A The Nitrate-Independent Blood Pressure-Lowering Effect of Beetroot Juice: A Systematic Review and Meta-Analysis Adv Nutr 2017 8 6 830 838 10.3945/an.117.016717 34. Hughes WE, Ueda K, Treichler DP, Casey DP. Effects of Acute Dietary Nitrate Supplementation on Aortic Blood Pressure and Aortic Augmentation Index in Young and Older Adults. Nitric Oxide. 2016;59:21-7. doi: 10.1016/j.niox.2016.06.007. Hughes WE Ueda K Treichler DP Casey DP Effects of Acute Dietary Nitrate Supplementation on Aortic Blood Pressure and Aortic Augmentation Index in Young and Older Adults Nitric Oxide 2016 59 21 27 10.1016/j.niox.2016.06.007 35. Kukadia S, Dehbi HM, Tillin T, Coady E, Chaturvedi N, Hughes AD. A Double-Blind Placebo-Controlled Crossover Study of the Effect of Beetroot Juice Containing Dietary Nitrate on Aortic and Brachial Blood Pressure Over 24 h. Front Physiol. 2019;10:47. doi: 10.3389/fphys.2019.00047. Kukadia S Dehbi HM Tillin T Coady E Chaturvedi N Hughes AD A Double-Blind Placebo-Controlled Crossover Study of the Effect of Beetroot Juice Containing Dietary Nitrate on Aortic and Brachial Blood Pressure Over 24 h Front Physiol 2019 10 47 10.3389/fphys.2019.00047 36. Wohlfahrt P, Redfield MM, Melenovsky V, Lopez-Jimenez F, Rodeheffer RJ, Borlaug BA. Impact of Chronic Changes in Arterial Compliance and Resistance on Left Ventricular Ageing in Humans. Eur J Heart Fail. 2015;17(1):27-34. doi: 10.1002/ejhf.190. Wohlfahrt P Redfield MM Melenovsky V Lopez-Jimenez F Rodeheffer RJ Borlaug BA Impact of Chronic Changes in Arterial Compliance and Resistance on Left Ventricular Ageing in Humans Eur J Heart Fail 2015 17 1 27 34 10.1002/ejhf.190 37. Salvi P, Baldi C, Scalise F, Grillo A, Salvi L, Tan I, et al. Comparison Between Invasive and Noninvasive Methods to Estimate Subendocardial Oxygen Supply and Demand Imbalance. J Am Heart Assoc. 2021;10(17):21207. Salvi P Baldi C Scalise F Grillo A Salvi L Tan I et al Comparison Between Invasive and Noninvasive Methods to Estimate Subendocardial Oxygen Supply and Demand Imbalance J Am Heart Assoc 2021 10 17 21207 38. Mikael LR, Paiva AMG, Gomes MM, Sousa ALL, Jardim PCBV, Vitorino PVO, et al. Vascular Aging and Arterial Stiffness. Arq Bras Cardiol. 2017;109(3):253-8. doi: 10.5935/abc.20170091. Mikael LR Paiva AMG Gomes MM Sousa ALL Jardim PCBV Vitorino PVO et al Vascular Aging and Arterial Stiffness Arq Bras Cardiol 2017 109 3 253 258 10.5935/abc.20170091 39. Ashor AW, Jajja A, Sutyarjoko A, Brandt K, Qadir O, Lara J, et al. Effects of Beetroot Juice Supplementation on Microvascular Blood Flow in Older Overweight and Obese Subjects: A Pilot Randomised Controlled Study. J Hum Hypertens. 2015;29(8):511-3. doi: 10.1038/jhh.2014.114. Ashor AW Jajja A Sutyarjoko A Brandt K Qadir O Lara J et al Effects of Beetroot Juice Supplementation on Microvascular Blood Flow in Older Overweight and Obese Subjects: A Pilot Randomised Controlled Study J Hum Hypertens 2015 29 8 511 513 10.1038/jhh.2014.114

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Samanta Mattos pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o número de protocolo 30355314.8.0000.5259. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq e FAPERJ.

 Original Article Acute Effects of Dietary Nitrate on Central Pressure and Endothelial Function in Hypertensive Patients: A Randomized, Placebo-Controlled Crossover Study Mattos Samanta 1 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Cunha Michelle Rabello 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for important intellectual content Marques Bianca Cristina 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data d´El-Rei Jenifer 1 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 0000-0002-8278-7067 Baião Diego dos Santos 2 Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Paschoalin Vania M. F. 2 Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Oigman Wille 1 Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 0000-0002-0797-572X Neves Mario Fritsch 1 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Medeiros Fernanda Analysis and interpretation of the data 3 Critical revision of the manuscript for important intellectual content Brazil Departamento de Clínica Médica – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Instituto de Química – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Escola de Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: Mario Fritsch Neves • Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Clínica Médica – Av. 28 de Setembro, 77. Postal Code 20551-030, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: mariofneves@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

The diet’s inorganic nitrate (NO3–) may provide a physiological substrate for reducing nitrate (NO2–) to NO independent of the endothelium. Studies suggest that inorganic NO3– has beneficial effects on cardiovascular health.

 Objective

This study evaluated the acute effects of 500 mL nitrate-rich beetroot juice (BRJ; containing 11.5mmol NO3–) on blood pressure and endothelial function in treated hypertensive patients.

 Methods

A randomized, placebo-controlled, crossover study was conducted in treated hypertensive patients (n=37; women=62%) who underwent clinical and nutritional evaluation and assessment of central hemodynamic parameters and microvascular reactivity. The significance level was p<0.05.

 Results

The mean age was 59±7 years, and mean systolic and diastolic blood pressures were 142±10/83±9mmHg. There was a significant increase in the subendocardial viability ratio (SEVR; 149±25 vs. 165±30%, p<0.001) and reduction in ejection duration (ED; 37±4 vs. 34±4%, p<0.001) in the beetroot phase but no significant SEVR difference in the control phase. The % increase in perfusion (155 vs. 159 %, p=0.042) was significantly increased in the beetroot phase, which was not observed in the control phase. In the beetroot phase, the change in SEVR showed a significant correlation with the change in the area under the curve of post-occlusive reactive hyperemia (AUC-PORH) (r=0.45, p=0.012). The change in ED showed a significant correlation with the post-intervention perfusion peak (r=-0.37, p=0.031) and AUC-PORH (r=-0.36, p=0.046).

 Conclusions

The acute ingestion of BRJ by hypertensive patients resulted in an improvement of endothelial function, which was associated with higher subendocardial viability and performance in myocardial contraction.

 Beta Vulgaris Hypertension Endothelium Nitric Oxide Introduction

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide, with around 17.9 million people dying in 2019, accounting for 32% of all deaths.1 The endothelium is one of the main regulators of vascular homeostasis; it plays a role in modulating vascular tone by synthesizing and releasing endothelium-derived relaxation factors, including nitric oxide (NO).2 The imbalance of these substances leads to endothelial dysfunction,3 which is a marker of vascular remodeling and impaired vascular function.4

The coronary microvascular function is an indicator of myocardial oxygen supply and demand assessed by the subendocardial viability ratio (SEVR), presenting an estimate of myocardial perfusion concerning cardiac workload and a predictor of coronary flow reserve.5,6Low SEVR values in hypertensive patients were associated with reduced coronary flow reserve.5

Eating habits influence several mechanisms involved with cardiovascular risk factors.7 The inorganic nitrate (NO3‾) content in root vegetables can provide a physiological substrate for the reduction to nitrite (NO2‾), NO, and other metabolic products via the NO3-NO2-NO.8 Among the most important molecules produced in the cardiovascular system that maintains vascular homeostasis, NO bioavailability has great relevance in the pathogenesis of CVD. 9

Vegetables are the main dietary contributors of NO3‾,10,11and beetroot (Beta vulgaris) is rich in inorganic NO3‾.12 Beetroot has been highlighted as a multitargeted supplement in vascular dysfunction, atherosclerosis, and diabetes and has been considered a complementary treatment for hypertension.13

Many studies have shown the beneficial effect of beetroot juice (BRJ) on blood pressure (BP), improving endothelial function and reducing arterial stiffness.14,15 However, to date, no studies have evaluated the acute effect of BRJ on BP peripheral and central, hemodynamic parameters and microvascular reactivity simultaneously. This study aimed to evaluate the acute effects of dietary NO3‾ intake on BP and endothelial function in treated hypertensive patients.

 Methods Participants

Hypertensive patients aged between 40 and 70 years, of both genders, in regular use of antihypertensive drugs, were selected from our outpatient clinic (Rio de Janeiro city, Brazil) and admitted to a randomized, crossover, placebo-controlled study. The exclusion criteria were secondary hypertension, use of beta-blockers or statin, diabetes mellitus or hormone replacement therapy. The local Ethics Committee approved all procedures, and all the participants signed the informed consent. This trial was registered at ClinicalTrials.Gov (NCT04020796).

 Study design

On the first visit (baseline/t0’), patients underwent evaluation of BP, anthropometric, laboratory testing, and tests. The website randomization.com was used to generate the randomization order of the interventions, which was done by a researcher who did not directly participate in the study procedures (blind randomization).16 Each participant was randomized to the crossover interventions. Patients were then provided their respective intervention, BRJ or water, and remained at rest for 150 min, which is the peak time of NO3‾ and NO2‾ in blood circulation.17 At the end of this period (t150’), the exams were performed again. After the 7-day washout period, the patients underwent alternating interventions (Figure 1).

Study design flowchart. BP: blood pressure.

Intervention

The beetroots were purchased from a local supermarket (located in the municipality of Rio de Janeiro State, Brazil) and were weighed, sanitized, peeled, fractionated and liquefied by a food centrifuge without the addition of water. The final volume of BRJ offered to each patient was 500 mL. Water (Minalba®, Brazil), used as a control drink, contained < 0.001 mmol NO3‾ in 500 mL. The control drink was chosen based on some studies that used water as a control intervention due to its low nitrate content.17 The NO3‾ and NO2‾ of BRJ were quantified, and their serum levels used as indirect markers of NO production were evaluated as previously described.18,19

 Biochemical evaluation

Venous blood samples were collected after 8-hour fasting before any intervention. Serum glucose, total cholesterol, high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol and triglycerides (TG) were measured using an AutoAnalyzer technique (Technicon DAX96, Miles Inc). Low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol concentrations were calculated using Friedewald’s equation when TG concentrations <400 mg/dl.20 The evaluation of renal function was performed using the estimated glomerular filtration rate using the Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation.21

 Anthropometric evaluation

Anthropometric parameters were evaluated through the measurement of body weight (kg) and height (meters) using electronic scales with a stadiometer (Filizola SA, São Paulo, SP, Brasil), and body mass index (BMI) was calculated and expressed as kg/m2.

 Blood pressure and cardiovascular risk assessment

Measurements of systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) were obtained using a calibrated electronic device (model HEM-705CP, OMRON Healthcare Inc., Illinois). After three readings with a one-minute interval, the mean was calculated and considered for study analysis. The estimation of vascular age was based on the Framingham Heart Study.22

 Microvascular reactivity

Microvascular reactivity was evaluated using a Laser Speckle Contrast Image (Pericam PSI System, Perimed, Sweden) along with post-occlusive reactive hyperemia (PORH) for continuous reduction of microvascular endothelium-dependent cutaneous perfusion changes expressed in arbitrary perfusion units (APU). A sphygmomanometer was used on the brachial artery to apply a pressure of 50 mmHg above the SBP for three minutes. After rapid decompression, flow changes were recorded to evaluate the PORH. Increased perfusion (%): (peak - Baseline perfusion) /Baseline perfusion x 100. The area under the curve (AUC) augmentation (%): (PORH-AUC - Baseline AUC) /Baseline AUC x 100.

 Central hemodynamic parameters

The assessment of arterial wave reflection was performed non-invasively using a commercially available tonometry device (SphygmoCor, AtCor Medical, Sydney, Australia). The SphygmoCor system uses a validated generalized transfer function to generate the corresponding central aortic pressures after acquiring 10 sequential waveforms. Aortic systolic pressure (ASP), aortic pulse pressure (APP), augmentation pressure (AP), augmentation index (AIx), SEVR and ejection duration (ED) derived from pulse waveform analysis. SEVR is an index of subendocardial viability that has already been compared with invasive methods and has been considered a measure of myocardial perfusion relative to cardiac overload. In pulse wave analysis, SEVR was defined as SEVR = aortic diastolic area/ aortic systolic area.6,23

 Statistical analysis

To determine the sample size for this study, we considered the equivalence of variation in flow-mediated dilation (FMD) observed in Bakker’s study (2015).24 Thus, for a difference of 1.4% in the FMD, standard deviation (SD) of 1.9, study power of 80% and significance of 5%, a minimum number of 30 participants would be necessary. Results were expressed as mean ± SD for continuous variables with normal distribution or median (interquartile range) for non-Gaussian continuous variables. The Shapiro-Wilk test was used to assess normal distribution. The paired t-test compared the control and intervention groups for normal distribution variables, and the Wilcoxon test was performed for variables with non-normal distribution. Categorical variables were presented as frequency and percentage. Pearson coefficient was obtained in correlation tests between continuous variables. The level of significance adopted in the statistical analysis was 5%. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)® version 20 for Windows (SPSS, Chicago, IL).

 Results

For this study, 37 patients with a mean age of 59±7 years were included in the study. After the anthropometric and clinical assessment, it was observed that the majority were overweight with a BMI of 29±4 kg/m2, female (62%), with intermediate cardiovascular risk (14%), SBP>140 mmHg, DBP>80 mmHg, and high total cholesterol (Table 1). The most used classes of antihypertensive drugs were inhibitors of the renin-angiotensin system (48%), thiazide diuretic (36%) and calcium channel blockers (CCB; 16%).

Baseline characteristics of study subjects
Total sample (n= 37)
Age (years) 59 ± 7
Cardiovascular risk (%) 14 (10 - 22)
Vascular Age (years) 76 (67 - 86)
Gender ♂ (%) 38
♀ (%) 62
Body Mass Index (Kg/m2) 29 ± 4
Waist Circumference (cm) ♂ 98 ± 8
♀ 92 ± 11
Systolic BP (mmHg) 142 ± 10
Dyastolic BP (mmHg) 83 ± 9
Pulse Pressure (mmHg) 59 ± 11
Mean Arterial Pressure (mmHg) 103 ± 9
Biochemical Variables
Total cholesterol (mg/dl) 203 ± 38
HDL-cholesterol (mg/dl) 56 ± 20
LDL-cholesterol (mg/dl) 121 ± 30
Triglycerides (mg/dl) 110 (78 - 178)
Glucose (mg/dl) 90 ± 8
CKD-EPI (ml/min/1.73m2) 80 (67 - 98)
Antihypertensive treatment, n (%)
Angiotensin receptor blockers 29 (78)
Angiotensin-converting enzyme inhibitor 7 (19)
Thiazide diuretic 27 (73)
Calcium channel blocker 12 (32)
Monotherapy 8 (22)
2 drugs 20 (54)
3 drugs 9 (24)

Results expressed as mean (± Standard Deviation), median (interquartile range) or proportion in categorical variables. BP: blood pressure; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration.

The BRJ presented high levels of NO3‾ and NO2‾ in its composition. The serum analysis of NO3‾ and NO2‾ contents in the control and beetroot phases before and after each intervention is described in Table 2. No significant differences were observed in NO3‾ and NO2‾ serum concentrations before the intake of BRJ and water. However, there was a significant increase in serum NO3‾ and NO2‾ after intervention with BRJ. This increase was approximately three times the baseline value of this phase.

Serum nitrate and nitrite – Control and beetroot phases
Control p-value Beetroot p-value
Baseline (n=24) After (n=24) Baseline (n=28) After (n=28)
Nitrate (µmol/L) 56.4 ± 26.5 65.3 ± 34.9 0.063 59.7 ± 13.6 169.4 ± 76.9 < 0.001
Nitrite (µmol/L) 0.100 ± 0.012 0.095 ± 0.018 0.162 0.099 ± 0.014 0.336 ± 0.159 < 0.001

Values are presented as the mean ± standard deviation. P value corresponding to the paired t-test in the comparison between baseline and post-intervention values.

A significant increase in peripheral SBP was observed in the control phase but not in the beetroot phase. There was also an increase in ASP in the control phase and, to a lesser degree, in the beetroot phase. The beetroot phase showed a significant reduction in ED and an increase in SEVR (Table 3).

Measurements of peripheral blood pressure and central hemodynamic parameters – Control and beetroot phase
Control p-value Beetroot p-value
Baseline (n=37) After (n=37) Baseline (n=37) After (n=37)
Peripheral Blood Pressure
Systolic BP (mmHg) 139 ± 9 144 ± 15 0.044 138 ± 13 139 ± 17 0.621
Diastolic BP (mmHg) 83 ± 9 84 ± 9 0.268 84 ± 11 85 ± 11 0.492
Pressure Pulse (mmHg) 56 ± 10 60 ± 13 0.039 54 ± 10 55 11 0.905
MAP (mmHg) 102 ± 8 104 ± 9 0.093 102 ± 11 103 ± 12 0.532
Central Hemodynamic Parameters by Applanation Tonometry
ASP (mmHg) 137 ± 15 143 ± 14 0.003 132 ± 15 136 ± 16 0.061
APP (mmHg) 52 ± 12 56 ± 13 0.007 56 ± 26 57 ± 24 0.736
AP (mmHg) 19 ± 7 21 ± 9 0.009 17 ± 9 19 ± 8 0.278
Augmentation Index (%) 36 (32 - 40) 38 (32 - 43) 0.070 35 (28 - 39) 37 (31 - 41) 0.082
AIx@75 (%) 30 (27 - 34) 32 (26 - 37) 0.442 29 (24 - 34) 31 (24 - 34) 0.751
Ejection duration (%) 35 ± 4 34 ± 4 0.019 37 ± 4 34 4 <0.001
SEVR (%) 155 ± 28 160 ± 28 0.080 149 ± 25 165 ± 30 <0.001

Data expressed as mean ± SD or median (IQR) when appropriate. P value in the comparison between baseline and post-intervention values corresponding to the paired t-test for variables with normal distribution and the Wilcoxon test for variables with non-normal distribution. BP: blood pressure; MAP: mean arterial pressure; ASP: aortic systolic pressure; APP: aortic pulse pressure; AP: augmentation pressure; Alx@75: Augmentation Index corrected for a heart rate of 75 beats per minute; SEVR: subendocardial viability ratio.

In the PORH test, the beetroot phase demonstrated a significant increase in % perfusion. The percentage of increase in the AUC of skin perfusion induced by PORH in the control phase decreased after water (control drink) and raised after BRJ intake but not reaching statistical significance (Table 4).

Measurements of endothelial function evaluation by microvascular reactivity – Control and beetroot phase
Control p-value Beetroot p-value
Baseline (n=37) After (n=37) Baseline (n=37) After (n=37)
Basaline perfusion (APU) 30 ± 12 27 ± 10 0.097 33 ± 11 29 ± 9 0.005
Pick (APU) 83 ± 22 73 ± 23 0.001 85 ± 24 76 ± 21 0.005
Increased perfusion (%) 177 (132 - 243) 148 (102 - 212) 0.722 155 (125 - 190) 159 (121 - 227) 0.042
AUC increase (%) 65 ± 34 63 ± 36 0.816 67 ± 28 73 ± 25 0.182

Data expressed as mean ± SD or median (IQR) when appropriate. P value in the comparison between baseline and post-intervention values corresponding to the paired t-test for variables with normal distribution and the Wilcoxon test for variables with non-normal distribution. APU: arbitrary perfusion unit; AUC: area under the curve.

In the beetroot phase, the change in SEVR positively correlated with a change in AUC-PORH (Figure 2). The ED in the beetroot phase observed inverse correlations with endothelial function parameters, post-intervention peak (A) and AUC-PORH (B) (Figure 3).

Correlation in the beet group between change in the subendocardial viability ratio (∆ SEVR) and change in the area under the curve of post-occlusive reactive hyperemia (∆ AUC-PORH).

Correlation in the change beet group (∆) in ejection duration with the post-intervention peak (A) and with the post-intervention area under the post-occlusive reactive hyperemia curve(AUC-PORH) (B).

Discussion

The present study was conducted to determine the acute effects of dietary NO3‾ intake through BRJ, rich in inorganic NO3‾, on BP and endothelial function in treated hypertensive patients. Among the main results, attenuation in the peripheral and central BP levels, reduction of ED, increase in SEVR and improvement of vascular function associated with elevated serum NO3‾ and NO2‾ were observed after a single intake of NO3‾ inorganic.

In this study, the BRJ used in the intervention phase presented high levels of NO3‾ and NO2‾ in its composition. We used fresh vegetables to prepare the BRJ instead of purchasing a more expensive commercial juice. Several studies have used industrialized BRJ with similar NO3‾ concentrations but lower NO2‾ content than those observed in the current study.17,25Additionally, the NO3‾ concentration was nearly 1.5 times higher than that in the non-industrialized juice used in another recent study.26

The serum NO3‾ and NO2‾ were significantly increased after 150 minutes of intervention with BRJ in this study. Webb et al.17 evaluated the single intake of 500 ml BRJ and found a rapid increase (16-fold) in circulating NO3‾ concentration after the first 30 minutes, with a peak of 1.5 hours and remaining at this level until 6 hours after ingestion. The proportion of circulating NO3‾ raise was similar compared to the NO3‾ content of this study.

There was a significant increase in peripheral BP in the control phase, which was attenuated in the intervention phase after the ingestion of BRJ. Most studies in normotensive individuals have evaluated chronic consumption of BRJ and have a decrease in BP levels.27,28 Few studies have assessed the effects of BRJ consumption by hypertensive individuals.15,29 Kapil et al.30 evaluated the intake of BRJ for four weeks in hypertensive patients with and without antihypertensive treatment and found a reduction in SBP and DBP values compared to baseline. Kerley et al.31 reported significant reductions in BP levels assessed by 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) after chronic intake of BRJ in treated hypertensive individuals. However, Bondonno et al. (2015) did not observe changes in office BP and ABPM when evaluating hypertensive individuals treated with BRJ intake for one week.29

These controversial results in hypertensive individuals could be attributed to the great heterogeneity of the study design concerning the BRJ volume (140mL to 250mL), NO3‾ content (6.8 to 12.9 mmol), supplementation time and antihypertensive treatment. Some pharmacological agents, such as renin-angiotensin system inhibitors and CCB, may cause vasodilation by influencing NO synthesis,32 which could have attenuated the effects of BRJ on BP levels in treated patients in this study. Another factor to be considered is presented in a recent meta-analysis, in which the authors demonstrated that the BP–lowering effects of beetroot might be affected by chronic diseases. A greater reduction in SBP and DBP was observed after beetroot supplementation in unhealthier than healthy participants. Additionally, overweight and obese subjects had a higher response similar to BRJ supplementation.33

The behavior of central BP was similar to the peripheral BP, with a significant increase in the control phase, which was not observed in the beetroot phase. To date, there are no studies evaluating central BP after inorganic NO3‾ ingestion in individuals with hypertension. Indeed, a few studies that evaluated the central BP after acute ingestion of BRJ were conducted in normotensive individuals, showing a significant reduction in aortic BP.34,35

In this study, ED showed a significant reduction after ingestion of BRJ. Hughes et al.34 evaluated the acute effects of BRJ intake by normotensive women and found a gradual reduction of ED after two hours of ingestion. The reduction in ED is related to a less rigid aorta and a decrease in cardiac afterload, and intake of BRJ appeared to improve vascular compliance, which might facilitate cardiac performance.36

SEVR is a sensitive marker of subendocardial oxygen supply and demand that correlates with myocardial ischemia.37 The lower the viability ratio, the lower the cardiac perfusion, which may be related to arterial stiffness. Inflammatory mediators actively participate in vascular injury mechanisms and are increased in all stages of hypertension, and this association accelerates the vascular aging process.38 In this study, SEVR significantly increased after ingestion of BRJ, and no change was observed in the control phase. To our knowledge, no studies address SEVR in hypertensive individuals submitted to BRJ intake. In agreement with this result, Hughes et al.34 assessed the acute effects of BRJ intake by young and postmenopausal normotensive women and observed a significant increase in SEVR after 150 and 180 minutes of drinking.

The microvascular reactivity measured by the percentage of perfusion increase in PORH showed a significant increase after ingestion of BRJ, demonstrating an improvement in endothelial function. Thus far, no clinical protocols are evaluating the effects of dietary NO3‾ on microvascular reactivity using this methodology in hypertensive individuals. In a study conducted on overweight individuals, three weeks of 70ml BRJ supplementation resulted in no significant difference in peak and PORH index.39

Some limitations of this study should be considered. Exclusion criteria made it difficult to enroll participants, especially regarding the use of beta-blockers and statins, drugs widely used in hypertensive patients due to the other comorbidities. However, the study population was more numerous than the estimated sample size and similar to the other studies. The intervention period of 150 minutes in the fasting period may have influenced the BP increase, which was more evident in the control phase. On the other hand, this effect contributed to better observation of the dietary NO3‾ action on BP levels. Finally, we conducted a single-dose intervention; therefore, our findings cannot be compared with medium and long-term effects.

 Conclusion

The intake of BRJ resulted in acute benefits on vascular parameters in hypertensive individuals, leading to greater subendocardial viability, higher performance in myocardial contraction and improvement in endothelial function. This was the first study that applied different methods to evaluate vascular parameters and demonstrated the beneficial effects of the single intake of BRJ in treated hypertensive adults. Nevertheless, further studies are needed to assess the efficacy of the NO3-NO2-NO pathway, especially in subjects with hypertension and other risk factors for cardiovascular disease.

 Acknowledgments

We thank Mrs. Claudia Deolinda Lopes Alves Madureira for the blood sample collection and all the support for this study. The authors also thank the Institute of Chemistry at the Federal University of Rio de Janeiro for helping with NO3‾ and NO2‾ beetroot juice and serum for analysis. The authors have no financial or personal conflicts of interest related to this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Samanta Mattos, from Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Pedro Ernesto under the protocol number 30355314.8.0000.5259. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: This study was partially funded by CNPq and FAPERJ.