Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC dV3nrmwkYHxKcxMTLLLSHXm S0066-782X2023000100302 00302 10.36660/abc.20220056 Artigo Original O Índice de Inflamação Imune Sistêmica é um Novo Marcador na Previsão da Presença e Gravidade aa Ectasia Coronariana Isolada 0000-0003-0053-9594 Dindas Ferhat 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0001-9823-1613 Koyun Emin 2 Obtenção de dados Turkyilmaz Erdem 1 Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-1392-9380 Abacioglu Ozge Ozcan 3 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-2798-7488 Yildirim Arafat 3 Concepção e desenho da pesquisa Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-3416-5965 Sahin Anil 3 Análise e interpretação dos dados Dindar Baris 1 Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-3895-1923 Dogdus Mustafa 3 1 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Candan Ozkan 1 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Usak University Training and Research Hospital Department of Cardiology Usak Turquia Usak University , Training and Research Hospital , Department of Cardiology , Usak – Turquia Sivas Cumhuriyet University Department of Cardiology Sivas Turquia Sivas Cumhuriyet University , Department of Cardiology , Sivas – Turquia University of Health Sciences Adana Health Practice and Research Center Adana Turquia University of Health Sciences , Adana Health Practice and Research Center , Adana – Turquia Correspondência: Ferhat Dindas Usak University, Training and Research Hospital, Department of Cardiology, Denizli Street, No:4, 64100, City Center, Usak, Turquia, 64100, E-mail: frhtys@hotmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 09 01 2023 2023 120 1 e20220056 22 01 2022 26 06 2022 01 09 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A patologia subjacente da ectasia da artéria coronária (EC) isolada não foi totalmente elucidada.

 Objetivo

Nosso objetivo foi examinar a relação entre o índice de inflamação imune sistêmica (Sıı), que corresponde à multiplicação da razão neutrófilos-linfócitos (RNL) e as contagens de plaquetas, e EC isolada.

 Método

A população do estudo retrospectivo incluiu 200 pacientes com EC isolada, 200 consecutivos com doença arterial coronariana obstrutiva e 200 consecutivos com angiografia coronária normal. Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado significativo.

 Resultados

Sıı, RNL, razão plaqueta-linfócito (RPL) e razão monócito-colesterol de lipoproteína de alta densidade (MHR) foram significativamente maiores no grupo EC em comparação com os outros grupos (todos p<0,001). Na análise multivariada, Sıı (p<0,001, OR = 1,005, IC 95% =1,004-1,005) foi considerado um preditor independente de EC isolada. Na análise da curva Receiver Operating Characteristic (ROC), Sıı teve uma área sob a curva maior em comparação com RNL, RPL e MHR. O valor de Sıı >517,35 tem 79% de sensibilidade, 76% de especificidade para a predição do EC [AUC: 0,832, (p<0,001)]. Sıı teve correlação significativa com o número de artérias coronárias ectásicas e classificação de Markis (r: 0,214 p=0,002; r:-0,195, p=0,006, respectivamente).

 Conclusão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo em que Sıı foi significativamente associado à presença isolada de EC e gravidade anatômica.

 Doença Arterial Coronariana/complicações Dilatação Patológica Biomarcadores Inflamação Imune Sistêmica Introdução

A ectasia da artéria coronária (EC) é definida como o aumento de um ou mais segmentos da artéria coronária epicárdica excedendo 1,5 vezes o segmento adjacente. 1 A EC é um achado patológico angiograficamente não oclusivo nas artérias coronárias. 2 A EC é uma importante entidade clínica uma vez que desenvolve doença arterial coronariana (DAC) oclusiva em 34%. 3 Muitos componentes celulares e moleculares complexos estão envolvidos na cascata patobiológica da EC. Estudos recentes comparando EC com DAC e aneurismas de artéria coronária constataram que a patologia baseada na inflamação é predominante. 4 - 6

Biomarcadores inflamatórios de procedência hematológica, especialmente a razão neutrófilo-linfócito (RNL) e a razão plaqueta-linfócito (RPL), ganharam recentemente uma reputação de predizer eventos adversos cardiovasculares. 7 Outro índice inflamatório e relacionado à aterosclerose é à razão monócito-colesterol de lipoproteína de alta densidade (MHR). 8 Hu et al. desenvolveram um marcador racional inovador e previsível chamado índice inflamatório imunológico sistêmico (Sıı) com base em um estudo de coorte ambispectivo. 9 O Sıı, que corresponde à multiplicação do RNL e do número de plaquetas (PN/L), é um parâmetro que mostra a resposta imune sistêmica e local. 9 O Sıı foi associado a um evento cardiovascular adverso importante em pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio. 10 Estudos recentes encontraram uma correlação entre Sıı e a gravidade da doença arterial coronariana. 11 , 12 O Sıı inclui uma combinação de três células inflamatórias hematológicas, propriedade que o torna mais valioso do que outros parâmetros inflamatórios em estudos atuais.

Assim, nosso objetivo foi investigar a possível relação entre EC isolada e um novo parâmetro de inflamação, Sıı, em pacientes com angina pectoris estável ou instável submetidos à angiografia coronária (AGC).

 Métodos População do estudo e ética

Incluímos inicialmente 252 pacientes com EC retrospectivamente que realizaram AGC com pré-diagnóstico de DAC estável e instável entre janeiro de 2011 e dezembro de 2019. Para o diagnóstico, tratamento ou exclusão de DAC, a AGC foi realizada na presença de dor torácica típica e acompanhada de um ou mais exames, como testes de esteira positivos, cintilografia de perfusão miocárdica anormal e angiotomografia coronária anormal.

Pacientes com história de intervenção coronária percutânea e cirurgia de revascularização do miocárdio, presença de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento ou não do segmento ST, doenças infecciosas, hematológicas, inflamatórias, insuficiência renal avançada (taxa de filtração glomerular estimada < 30) e hepática (razão normalizada internacional prolongada (> 1,5) com aumento do nível sérico de bilirrubina total, alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase) e malignidade diagnosticada foram excluídos do estudo. Os 200 pacientes consecutivos restantes com EC isolada, os 200 pacientes consecutivos com DAC obstrutiva sem ectasia coronariana e os 200 pacientes consecutivos com artéria coronária angiograficamente normal foram pareados para formar três grupos. A hiperlipidemia foi definida como colesterol total (CT) > 200 mg/dL ou colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL ou uso de terapia com estatina. Diabetes mellitus foi definido como glicemia de jejum > 126 mg/dL ou uso de qualquer agente antidiabético. A história familiar positiva foi definida por um parente de primeiro grau antes dos 55 anos em homens e 65 em mulheres com DAC ou morte súbita. Hipertensão foi definida como pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg ou qualquer uso de medicação anti-hipertensiva relatado. Tabagismo foi definido como tabagismo por mais de um ano-maço. O comitê de ética local aprovou o protocolo do estudo seguindo a Declaração de Helsinque (12/9/2021). Devido à natureza retrospectiva do estudo, o consentimento do paciente foi dispensado pelo comitê de ética.

 Avaliação AGC

A AGC de todos os pacientes incluídos no estudo foi realizada pela técnica de Judkins e cateteres 6-French da artéria femoral ou radial. Nossa clínica de cardiologia registrou todas as imagens angiográficas no sistema digital Philips Allura Xper Percutaneous Coronary Intervention. O contraste de iopromida (Omnipaque; GE Healthcare) foi usado em todos os pacientes do estudo. Foram avaliadas as imagens angiográficas digitais registradas em pelo menos quatro cineprojeções para o sistema coronariano esquerdo e pelo menos duas cineprojeções para o sistema coronariano direito. As imagens angiográficas foram avaliadas por dois cardiologistas cegos para os detalhes do estudo. A EC foi definida como o aumento de qualquer segmento de qualquer artéria coronária principal para pelo menos 1,5 vezes o diâmetro do segmento adjacente sem lesão que cause estenose maior que 50%. O grupo EC isolada foi dividido em quatro tipos de acordo com a classificação de Markis: ectasia difusa em duas ou três artérias coronárias Tipo I; ectasia difusa em uma artéria coronária e ectasia localizada em outras artérias Tipo II; ectasia difusa em apenas uma artéria coronária Tipo III; lesões ectásicas localizadas e segmentares Tipo IV. 13 O número de artérias coronárias ectásicas foi obtido avaliando-se apenas as artérias coronárias principais. TCE, ADAE, ACXE, CD). O grupo DAC obstrutiva foi definido como estenose >50% em uma ou mais artérias coronárias principais e sem ectasia em nenhuma artéria coronária. O grupo de artéria coronária normal foi definido como a ausência de qualquer DAC causando irregularidade do lúmen visual no AGC. ectasia difusa em uma artéria coronária e ectasia localizada em outras artérias Tipo II; ectasia difusa em apenas uma artéria coronária Tipo III; lesões ectásicas localizadas e segmentares Tipo IV.13 O número de artérias coronárias ectásicas foi obtido avaliando-se apenas as artérias coronárias principais. (TCE, ADAE, ACXE, CD). O grupo DAC obstrutiva foi definido como estenose >50% em uma ou mais artérias coronárias principais e sem ectasia em nenhuma artéria coronária. O grupo de artéria coronária normal foi definido como a ausência de qualquer DAC causando irregularidade do lúmen visual na AGC.

 Medições laboratoriais

Amostras de sangue venoso periférico foram coletadas dos pacientes antes da AGC no momento da admissão. Parâmetros de células sanguíneas completas, amostras de sangue foram coletadas em tubos de 3,0 ml contendo 5,40 mg de ácido etilenodiamino tetraacético (EDTA) seco e analisadas usando um contador automático de células sanguíneas (Beckman Coulter, EUA). Os níveis séricos de triglicerídeos (TG), lipoproteína de alta densidade (HDL-c) e CT foram quantificados com métodos enzimáticos padrão (Abbot GmbH Co, Alemanha) com um analisador totalmente automatizado (Abbott Architect c16000) com reagentes originais. A concentração de LDL-c foi determinada de acordo com o método de Friedewald. A concentração de proteína C-reativa (PCR) foi medida com um analisador químico automatizado. RNL, RPL e MHR foram calculadas como contagem absoluta de neutrófilos/contagem absoluta de linfócitos, contagem absoluta de plaquetas/contagem absoluta de linfócitos e contagem absoluta de monócitos/nível absoluto de HDL-c, respectivamente. Sıı foi calculado como contagem absoluta de neutrófilos x contagem de plaquetas/contagem absoluta de linfócitos. 14

 Análise estatística

Todos os dados do estudo foram analisados com o software SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 21.0. Armonk, NY, EUA, IBM Corp.). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizado para confirmar se as variáveis apresentavam distribuição normal. As variáveis contínuas foram indicadas como mediana e intervalo interquartil (percentil 25-75), e as variáveis categóricas foram indicadas como frequências e porcentagens. O teste H de Kruskal-Wallis foi utilizado na comparação de três grupos independentes para analisar as variáveis que não se enquadravam na distribuição normal. O teste post hoc de Dunn-Bonferroni foi usado para comparações pareadas. As variáveis categóricas foram analisadas por meio do teste qui-quadrado apropriado. A correlação entre as variáveis foi avaliada por meio do teste de correlação de Spearman’s Rank. A análise da curva Receiver Operating Characteristic (ROC) foi usada para determinar o papel preditivo das variáveis.

A análise de regressão logística multivariada foi empregada para determinar as variáveis independentes para EC isolado. Para a regressão multivariada, as variáveis com valor de p < 0,1 na análise de regressão logística univariada foram identificadas como potenciais marcadores de risco e incluídas no modelo completo. O teste de Hosmer-Lemeshow verificou um ajuste adequado para o modelo de regressão. Plaquetas, neutrófilos e linfócitos não foram incluídos nos modelos de regressão para evitar multicolinearidade. As razões de possibilidades (ORs) foram apresentadas com 95% de seus respectivos intervalos de confiança (IC). Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado significativo.

 Resultados

As características clínicas e angiográficas basais da população estudada são apresentadas na Tabela 1 . Não houve diferença entre os três grupos quanto à idade, sexo, FEVE, dislipidemia, história familiar, hipertensão e medicações prévias. O tabagismo foi maior no grupo com artéria coronária ectásica, enquanto a frequência de diabetes mellitus foi mais prevalente no grupo com artéria coronária obstrutiva. A frequência de artérias coronárias com ectasia em nosso estudo foi a seguinte; artéria coronária direita (CD) 62,5%, artéria descendente anterior esquerda (ADAE) 52%, artéria circunflexa (CX) 38,5%, tronco da artéria coronária esquerda (TCE) 6,5%. Distribuição de acordo com a gravidade da EC: Markis Tipo I 28,5%, Markis Tipo II 16,0%, Markis Tipo III 21,5%, Markis Tipo IV 34,0%. Das quatro localizações de artérias coronárias que consistem em TCE, ADAE, CX e CD, EC foi de 13% em três artérias coronárias, 27,5% em duas artérias coronárias e 59,5% em uma artéria coronária. Os achados laboratoriais dos grupos de estudo são apresentados na Tabela 2 . Os pacientes com EC isolada apresentaram leucócitos (leucócitos), contagem de neutrófilos, contagem de plaquetas, MHR, RPL e RNL significativamente maiores. Conforme apresentado na Figura 1 , Sıı foi significativamente maior no grupo EC isolada do que nos demais grupos. Por outro lado, o grupo EC isolada apresentou níveis de ALT e contagens de linfócitos significativamente mais baixos. Os níveis de PCR foram significativamente maiores no grupo de artéria coronária obstrutiva do que em outros grupos. Tabagismo, diabetes mellitus, TG, ALT, PCR, MHR, RPL, RNL e Sıı foram avaliados por análise de regressão para detectar os determinantes univariados de EC isolada. Na análise de regressão logística multivariada, tabagismo, diabetes mellitus, MHR, RPL, RNL, e Sıı foram preditores independentes e significativos de EC isolada ( Tabela 3 ). Na análise da curva ROC para estimar o EC isolada, Sıı apresenta a maior AUC com valor de corte de 517,35 ( Figura 2 ). Sıı correlacionou-se significativamente negativamente com a classificação de Markis ( Figura 3 ). Além disso, Sıı correlacionou-se significativamente com o número de artérias coronárias ectásicas ( Figura 4 ).

Comparação das características clínicas e angiográficas basais dos grupos
Variáveis Ectasiado grupo de artérias coronárias (n=200) Obstrutivo coronário grupo de artérias (n=200) Grupo de artéria coronária normal (n=200) p
Anos de idade 58 (52 - 65) 59 (52 - 66) 59 (52 - 63) 0,348
FEVE, (%) 52 (52 - 57) 52 (52 - 55) 52 (51 - 55) 0,918
Sexo masculino, n (%) 143 (71,5) 151 (75,5) 139 (69,5) 0,395
Dislipidemia, n (%) 64 (32,0) 77 (38,5) 61 (30,5) 0,198
História familiar, n (%) 82 (41,0) 88 (44,0) 76 (38,0) 0,475
Fumante, n (%) 86 (43,0) 70 (35,2) 48 (24,0) <0,001
Hipertensão, n (%) 110 (55,0) 103 (51,5) 97 (48,5) 0,428
Diabetes mellitus, n (%) 57 (28,5) 89 (44,5) 65 (32,8) 0,002
Medicamentos, n(%)
iECA-BRA 88 (44,0) 97 (48,5) 84 (42,0) 0,408
BCC 45 (22,5) 54 (27,0) 43 (21,5) 0,387
APT 36 (18,0) 38 (19,0) 32 (16,0) 0,726
BB 61 (30,5) 62 (31,0) 47 (23,5) 0,177
Terapia com estatina 71 (35,5) 76 (38,0) 62 (31,0) 0,330
Artéria coronária, n(%)
TCE 13 (6,5)
ADAE 104 (52,0)
CX 77 (38,5)
ACD 125 (62,5)
Classificação de Markis, n(%)
Tipo I 57 (28,5)
Tipo II 32 (16,0)
Tipo III 43 (21,5)
Tipo IV 68 (34,0)
Número de artérias coronárias ectásicas, n(%)
1 119 (59,5)
2 55 (27,5)
3 26 (13,0)

iECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; APT: terapia antiplaquetária; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina 2; BB: betabloqueador; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; CX: artéria circunflexa; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ADAE: artéria descendente anterior esquerda; TCE: tronco de coronária esquerda; ACD: artéria coronária direita.

Comparação dos parâmetros laboratoriais dos grupos de estudo
Variáveis Grupo de artérias coronárias ectásicas (n=200) Coronária obstrutiva grupo de artérias (n=200) Grupo de artéria coronária normal (n=200) p
BUN, mg/dL 17 (13 - 21) 16 (13 - 21) 16 (13 - 19,6) 0,535
Creatinina, mg/dL 0,9 (0,7 - 1,3) 0,97 (0,81 - 1,18) 0,95 (0,80 - 1,18) 0,600
PCR, mg/L 3,4 (1,93 - 7,58) ab 2,25 (1,3 - 9,30)a 4,82 (3,0 – 6,0) b 0,001
ALT, IU/L 20 (15 - 30) a 24 (18 - 33,8) b 23,5 (17 - 32) b 0,005
Hemoglobina, g/dL 14,8 (13,4 - 15,6) 14,2 (13,2 - 15,5) 14,3 (13,1 - 15,4) 0,190
RDW, % 11,85 (11,5 - 12,6) 11,9 (11,5 - 12,9) 12,1 (11,5 - 13,1) 0,212
WBC, x109 /L 9,16 (7,83 - 10,86) a 8,72 (7,1 – 10,8) a 7,79 (6,64 – 9,25) b <0,001
Plaqueta, x109 /L 279 (235 – 321,7) a 222,5 (192,3 – 254,5) b 226 (195 - 261) b <0,001
VCM (fL) 87,05 (80,5 – 90,1) 87,2 (84,9 - 90,1) 87,1 (80,4 - 90,1) 0,552
VPM (fL) 7,6 (7,1 - 8,3) 7,4 (7,0 - 8,2) 7,7 (6,9 - 8,3) 0,327
Neutrófilo, x109 /L 5,7 (4,63 - 6,99) a 4,97 (3,82 – 6,48) b 3,58 (2,19 - 5,05) c <0,001
Monócito, x109 /L 0,53 (0,41 - 0,73) a 0,49 (0,38 - 0,61) b 0,51 (0,39 - 0,61) b 0,003
Linfócito, x109/L 2,21 (1,75 - 2,77) a 2,69 (2,04 – 3,22) b 2,7 (2,17 - 3,40) b <0,001
TG mg/dL 126 (91 - 182) 141 (103 - 200,7) 130 (94 - 192) 0,081
CT, mg/dL 175 (143 - 203) 185 (157 – 214,3) 180 (150 - 208) 0,222
LDL-c, mg/dL 104 (77,7 - 125) 104,3 (78 - 134) 98 (75 - 123) 0,529
HDL-c, mg/dL 37 (31 - 45) 38 (32,2 - 46) 36 (31 - 44) 0,256
MHR 0,01 (0,01 - 0,02) a 0,01 (0,01 - 0,02) b 0,01 (0,1 - 0,02) a,b <0,001
RNL 2,59 (1,94 - 3,40) a 1,83 (1,41 - 2,76) b 1,3 (0,74 - 1,98)c <0,001
RPL 124,2 (101,3 - 163,0) a 82,6 (66,4 - 106,8) b 85,4 (60,9 – 103,0) b <0,001
Sıı 720,1 (532,9 - 991,8) a 427,6 (307,5 – 597,8) b 278,1 (172,0 - 436,1) c <0,001

ALT: alanina aminotransferase; BUN: azoto ureico no sangue; PCR: proteína C reativa; HDL-c: colesterol de lipoproteína de alta densidade; VCM: volume corpuscular médio; MHR: razão monócito-colesterol de lipoproteína de alta densidade; RNL: razão de neutrófilos para linfócitos; VPM: volume plaquetário médio; LDL-c: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; RPL: proporção de plaquetas para linfócitos; RDW: largura de distribuição das células vermelhas; Sıı: índice de imuno-inflamação sistêmica; CT: colesterol total; TG: triglicerídeo; WBC: glóbulo branco. As variáveis são expressas como mediana (25ª–75ª). Letras semelhantes na mesma linha mostram a semelhança entre os grupos; letras diferentes mostram a diferença entre os grupos.

Valores Sıı de grupos.

Preditores de EC isolada por análise de regressão logística multivariada
Variáveis Análise Univariada Análise multivariada
p OU (IC 95%) p OR ajustado (IC 95%)
Fumar 0,001 1,796 (1,262-2,558) <0,001 1.824 (1.189-2.803)
Diabetes mellitus 0,014 0,632 (0,435-0,908) <0,001 0,644 (0,412-0,998)
TG 0,256 0,999 (0,997-1,001)
ALT 0,320 0,996 (0,986-1,004)
PCR 0,233 1,016 (0,99-1,042)
MHR <0,001 1.062 (1.036-1.089) <0,001 1,039 (1,007-1,073)
RPL <0,001 1.026 (1.021-1.032) <0,001 1.027 (1.022-1.033)
RNL <0,001 2,02 (1,717-2,4) <0,001 2.024 (1.708-2.423)
Sıı <0,001 1,005 (1,004-1,005) <0,001 1,004 (1,004-1,005)

EC: ectásia da artéria coronária; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chances; p: valor p. TG: triglicerídeo; ALT: alanina aminotransferase; PCR: proteína C reativa; MHR: razão monócito-colesterol de lipoproteína de alta densidade; RPL: proporção de plaquetas para linfócitos; RNL: razão de neutrófilos para linfócitos; Sıı: índice de imuno-inflamação sistêmica.

Análise da curva ROC de Sıı, RNL, RPL e MHR para prever EC isolada. IC: intervalo de confiança; MHR: razão monócito-colesterol de lipoproteína de alta densidade; RPL: proporção de plaquetas para linfócitos; RNL: razão de neutrófilos para linfócitos; Sıı: índice de imuno inflamação sistêmica.

Correlação de Sıı com a classificação de Markis.

Correlação de Sıı com o número da artéria coronária ectásica.

Discussão

Nosso objetivo foi investigar a relação entre EC isolada e Sıı, um novo marcador incluindo contagem de neutrófilos, plaquetas e linfócitos. Nosso estudo mostrou que pacientes com EC isolada apresentaram valores de Sıı significativamente maiores do que pacientes com artérias coronárias obstrutivas e normais. Em particular, a gravidade da EC isolada e sua extensão nas artérias coronárias estão independentemente associadas a um aumento de Sıı, refletindo a ativação inflamatória.

Segmentos coronarianos dilatados, preenchimento anterógrado de corante coronariano prejudicado, deposição localizada de corante com estase e fenômeno de vazamento retrógrado são as principais características angiográficas coronarianas da EC. 15 A incidência relatada de EC varia de 0,3% a 10%, dependendo do número de pacientes submetidos à ACG. 16 , 17 Em um estudo transversal, verificou-se que a frequência de eventos cardiovasculares aumentou na presença de EC acompanhando DAC. 18 Em outro estudo recente, a presença de EC afeta a mortalidade cardiovascular futura em pacientes com infarto agudo do miocárdio. 19 O aumento da detecção da ectasia das artérias coronárias, mostrando sua relação com a mortalidade cardiovascular, é um dos fatores predisponentes do infarto agudo do miocárdio e associado à isquemia microvascular na ausência de lesão obstrutiva concomitante, aumentou sua importância clínica na última década. 15 , 18 - 20 A artéria coronária mais acometida pela ectasia é a CD, seguida pela ADAE e CX, e a coronária menos acometida artéria é o TCE. 6 A EC tem características demográficas de homens mais jovens em comparação com pacientes com DAC obstrutiva. 21 Em nosso estudo, não houve diferença demográfica significativa entre todos os grupos, e os pacientes com EC isolada foram semelhantes aos pacientes com DAC obstrutiva quanto ao evento cardiovascular fatores de risco. Em consonância com a literatura, em nosso estudo, houve relação linear entre tabagismo, hipertensão e hiperlipidemia em pacientes com EC, enquanto uma relação inversa foi encontrada com diabetes mellitus. 2 Essa relação inversa se deve ao diabetes mellitus prejudicar a dilatação arterial compensatória ao promover processo aterosclerótico ao remodelamento negativo da parede arterial. 4 O título do processo aterosclerótico na patogênese da EC, que é considerado um tipo de DAC, permanece incerto. 5 Com base nos resultados dessas publicações anteriores comparando EC e aneurismas de artéria coronária, a atividade inflamatória é mais evidente na EC. 22 Por essas razões, embora a patogênese da EC não tenha sido totalmente elucidada, mecanismos inflamatórios e outros prováveis, ao invés do processo aterosclerótico, tornaram-se tópicos mais destacados. 4 , 5

Existem vários estudos sobre a relação entre EC e inflamação. Demir et al., 23 mostraram que níveis séricos elevados de PCR sensível, ácido úrico e níveis séricos mais baixos de bilirrubina, que são indicadores da resposta inflamatória, estão associados à presença de ectasia. 23 Turan et al., 24 ilustraram uma correlação entre os níveis de endocan indicando disfunção endotelial e processo inflamatório e EC. 24 Finkelstein et al., 25 mostraram que o desequilíbrio da metaloproteinase da matriz circulatória, que está correlacionado com marcadores inflamatórios, está associado à formação de EC. 25 Jun Li et al., 5 ilustraram que a EC estava associada à contagem de interleucina-6, leucócitos, neutrófilos e monócitos e afirmaram que o processo inflamatório crônico está envolvido na EC. 5 Ashraf et al., 26 encontraram uma correlação entre o hormônio do adipócito visfatina, que desempenha um papel fundamental no retardo da apoptose de neutrófilos e na gravidade da EC. 26 Adiloglu et al. 27 mostraram que as moléculas de adesão da superfície celular, que são necessárias para o início da inflamação na EC, são mais difundidas no endotélio. 27 Além disso, vários estudos descobriram que RNL, RPL e MHR, que são parâmetros inflamatórios tradicionais, são preditores independentes de EC e estão correlacionados com o número e gravidade dos vasos ectásicos. 28 - 30 Consistentemente com isso, RNL, RPL e MHR foram preditores independentes de EC isolada em nosso estudo. Embora a PCR tenha sido maior no grupo EC isolada do que nos outros grupos, não conseguimos detectá-la como preditor independente. Esse resultado pode ser devido à ausência de valores elevados de PCR sensível em nosso estudo.

Sıı é um novo marcador inflamatório hematológico que reúne neutrófilos, plaquetas e linfócitos, refletindo inflamação e equilíbrio imunológico. Sıı foi definido pela primeira vez no campo da oncologia. O excesso de índice inflamatório sistêmico tem sido associado à contagem de células cancerígenas circulantes, prognóstico ruim e menor tempo de sobrevida em pacientes com câncer. 9 , 14 Em estudos de câncer recentes, o papel prognóstico de Sıı foi considerado mais potente do que RNL e RPL. 31 Além disso, Sıı como marcador prognóstico tem sido demonstrado em pacientes com doenças cardiovasculares. 10 - 12 Há evidências crescentes de que neutrófilos e produtos derivados de neutrófilos participam da EC. 32 No processo patobiológico da EC, há um aumento de moléculas adesivas na superfície celular. 26 Subsequentemente, a degranulação da matriz extracelular ocorre devido às moléculas de adesina que proporcionam a transmigração de monócitos e espalham a serina proteinase derivada de neutrófilos. 26 , 33 , 34 Estudos anteriores relataram que plaquetas, quimiocinas e citocinas aumentam a migração de células progenitoras para a área inflamatória que se desenvolve após a lesão endotelial. 5 , 33 As plaquetas desempenham papéis importantes na inflamação e na trombose. Sabe-se que a agregação plaquetária ativada está entre as principais causas de complicações cardiovasculares. 35 Recentemente, o marcador de ativação plaquetária, volume plaquetário médio, demonstrou ter valor prognóstico em eventos cardíacos adversos maiores em pacientes com EC isolada. 36 Como resultado da publicação anterior, níveis plasmáticos de P-selectina e fator-4 plaquetário, que se acredita aumentarem a ativação plaquetária em pacientes com EC isolada, foram maiores do que no grupo controle. 37 Em contraste com neutrófilos e plaquetas, a função de modulação imune dos linfócitos na inflamação é explicada pelo aumento da apoptose de linfócitos, regulação negativa da proliferação e diferenciação de linfócitos e diminuição da contagem de linfócitos. 28 Além disso, sabe-se que as leucocitoses neutrofílicas e linfopênicas são marcadores de mau prognóstico de várias doenças cardiovasculares principais. 28 À luz dos estudos relatados, levantamos a hipótese de que o nível de Sıı, que é conhecido por estar associado à inflamação e ativação do sistema imunológico, pode prever pacientes com EC. As análises da curva ROC em nosso estudo mostraram que Sıı teve uma AUC maior em comparação com RNL, RPL e MHR; isso nos levou a concluir que Sıı prediz pacientes com EC isolados melhor do que RNL, RPL e MHR. Além disso, Sıı surgiu como um preditor independente de EC isolado nos modelos de regressão multivariada. No entanto, houve uma correlação impotente entre Sıı e a gravidade anatômica do EC isolado. De acordo com esses resultados, dentre os índices hematológicos convencionais que podem ser obtidos de forma não invasiva a partir dos resultados do hemograma completo, o Sıı é mais aplicável na predição de pacientes com EC isolada. Além disso, Sıı pode ser um marcador interessante que merece investigação em diversas patologias cardíacas.

Existem algumas limitações em nosso estudo que devem ser mencionadas. É um estudo retrospectivo de pequeno tamanho amostral unicêntrico; os resultados carecem de acompanhamento a longo prazo e medidas de resultados. Além disso, o estudo não incluiu acompanhamento de longo prazo e medidas de resultados que demonstrem eficácia prognóstica. A razão PCR/albumina, outro importante parâmetro inflamatório, não foi avaliada devido à falta de valor da albumina nos resultados laboratoriais antes da AGC. Além disso, embora as avaliações angiográficas dos pacientes tenham sido determinadas por dois cardiologistas cegos para os dados do estudo, a possibilidade de viés não pode ser completamente excluída porque a variabilidade inter ou intra-observador não foi calculada. Embora o estudo inclua dados sobre o número de artérias coronárias ectásicas e classificação de Markis, Sıı não reflete diretamente a importância anatômica e inflamatória das EC isoladas, uma vez que não foram utilizadas técnicas para investigar vasculites imunes sistêmicas na etiologia.

 Conclusão

Em conclusão, a EC está associada ao aumento de Sıı e sugere a presença de processos inflamatórios em pacientes com EC isolada. Acreditamos que Sıı pode ser um índice mais eficaz do que outros parâmetros inflamatórios hematológicos na diferenciação de pacientes isolados de EC que precisarão de estratégias terapêuticas rigorosas. Estudos prospectivos randomizados de acompanhamento em larga escala são necessários para confirmar a causalidade da associação encontrada em nosso estudo.

 Referências 1. Swaye PS , Fisher LD , Litwin P , Vignola PA , Judkins MP , Kemp HG , et al . Aneurysmal coronary artery disease . Circulation . 1983 ; 67 ( 1 ): 134 - 8 . DOI: 10.1161/01.cir.67.1.134 Swaye PS Fisher LD Litwin P Vignola PA Judkins MP Kemp HG et al Aneurysmal coronary artery disease Circulation 1983 67 1 134 138 10.1161/01.cir.67.1.134 2. Pinar Bermúdez E , López Palop R , Lozano Martínez-Luengas I , Cortés Sánchez R , Carrillo Sáez P , Rodríguez Carreras R , et al . Ectasia coronaria: prevalencia, características clínicas y angiográficas [Coronary ectasia: prevalence, and clinical and angiographic characteristics] . Rev Esp Cardiol . 2003 ; 56 ( 5 ): 473 - 9 . DOI: 10.1016/s0300-8932(03)76902-4 Pinar Bermúdez E López Palop R Lozano Martínez-Luengas I Cortés Sánchez R Carrillo Sáez P Rodríguez Carreras R et al Ectasia coronaria: prevalencia, características clínicas y angiográficas [Coronary ectasia: prevalence, and clinical and angiographic characteristics] Rev Esp Cardiol 2003 56 5 473 479 10.1016/s0300-8932(03)76902-4 3. Demopoulos VP , Olympios CD , Fakiolas CN , Pissimissis EG , Economides NM , Adamopoulou E , et al . The natural history of aneurysmal coronary artery disease . Heart . 1997 ; 78 ( 2 ): 136 - 41 . DOI: 10.1136/hrt.78.2.136 Demopoulos VP Olympios CD Fakiolas CN Pissimissis EG Economides NM Adamopoulou E et al The natural history of aneurysmal coronary artery disease Heart 1997 78 2 136 141 10.1136/hrt.78.2.136 4. Vavuranakis M , Stefanadis C , Toutouzas K , Pitsavos O , Spanos V , Toutouzas P , et al . Impaired compensatory coronary artery enlargement in atherosclerosis contributes to the development of coronary artery stenosis in diabetic patients. An in vivo intravascular ultrasound study . Eur Heart J . 1997 ; 18 ( 10 ): 1090 - 4 . DOI: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a015402 Vavuranakis M Stefanadis C Toutouzas K Pitsavos O Spanos V Toutouzas P et al Impaired compensatory coronary artery enlargement in atherosclerosis contributes to the development of coronary artery stenosis in diabetic patients. An in vivo intravascular ultrasound study Eur Heart J 1997 18 10 1090 1094 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a015402 5. Li JJ , Li Z , Li J . Is any link between inflammation and coronary artery ectasia? . Med Hypotheses . 2007 ; 69 ( 3 ): 678 - 83 . DOI: 10.1016/j.mehy.2006.09.071 Li JJ Li Z Li J Is any link between inflammation and coronary artery ectasia? Med Hypotheses 2007 69 3 678 683 10.1016/j.mehy.2006.09.071 6. Syed M , Lesch M . Coronary artery aneurysm: a review . Prog Cardiovasc Dis . 1997 ; 40 ( 1 ): 77 - 84 . Doi: 10.1016/s0033-0620(97)80024-2 Syed M Lesch M Coronary artery aneurysm: a review Prog Cardiovasc Dis 1997 40 1 77 84 10.1016/s0033-0620(97)80024-2 7. Pant S , Deshmukh A , Gurumurthy GS , Pothineni NV , Watts TE , Romeo F , et al . Inflammation and atherosclerosis--revisited . J Cardiovasc Pharmacol Ther . 2014 ; 19 ( 2 ): 170 - 8 . DOI: 10.1177/1074248413504994 Pant S Deshmukh A Gurumurthy GS Pothineni NV Watts TE Romeo F et al Inflammation and atherosclerosis--revisited J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014 19 2 170 178 10.1177/1074248413504994 8. Kose N , Akin F , Yildirim T , Ergun G , Altun I . The association between the lymphocyte-to-monocyte ratio and coronary artery disease severity in patients with stable coronary artery disease . Eur Rev Med Pharmacol Sci . 2019 ; 23 ( 6 ): 2570 - 5 . DOI: 10.26355/eurrev_201903_17406 Kose N Akin F Yildirim T Ergun G Altun I The association between the lymphocyte-to-monocyte ratio and coronary artery disease severity in patients with stable coronary artery disease Eur Rev Med Pharmacol Sci 2019 23 6 2570 2575 10.26355/eurrev_201903_17406 9. Hu B , Yang XR , Xu Y , Sun YF , Guo W . Systemic immune-inflammation index predicts prognosis of patients after curative resection for hepatocellular carcinoma . Clin Cancer Res . 2014 ; 20 ( 23 ): 6212 - 22 . DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-14-0442 Hu B Yang XR Xu Y Sun YF Guo W Systemic immune-inflammation index predicts prognosis of patients after curative resection for hepatocellular carcinoma Clin Cancer Res 2014 20 23 6212 6222 10.1158/1078-0432.CCR-14-0442 10. Huang J , Zhang Q , Wang R , Ji H , Chen Y , Quan X , et al . Systemic Immune-Inflammatory Index Predicts Clinical Outcomes for Elderly Patients with Acute Myocardial Infarction Receiving Percutaneous Coronary Intervention . Med Sci Monit . 2019 ; 25 : 9690 - 701 . Doi: 10.12659/MSM.919802 Huang J Zhang Q Wang R Ji H Chen Y Quan X et al Systemic Immune-Inflammatory Index Predicts Clinical Outcomes for Elderly Patients with Acute Myocardial Infarction Receiving Percutaneous Coronary Intervention Med Sci Monit 2019 25 9690 9701 10.12659/MSM.919802 11. Candemir M , Kiziltunç E , Nurkoç S , Şahinarslan A . Relationship Between Systemic Immune-Inflammation Index (SII) and the Severity of Stable Coronary Artery Disease . Angiology . 2021 ; 72 ( 6 ): 575 - 81 . DOI: 10.1177/0003319720987743 Candemir M Kiziltunç E Nurkoç S Şahinarslan A Relationship Between Systemic Immune-Inflammation Index (SII) and the Severity of Stable Coronary Artery Disease Angiology 2021 72 6 575 581 10.1177/0003319720987743 12. Erdoğan M , Erdöl MA , Öztürk S , Durmaz T . Systemic immune-inflammation index is a novel marker to predict functionally significant coronary artery stenosis . Biomark Med . 2020 ; 14 ( 16 ): 1553 - 61 . DOI: 10.2217/bmm-2020-0274 Erdoğan M Erdöl MA Öztürk S Durmaz T Systemic immune-inflammation index is a novel marker to predict functionally significant coronary artery stenosis Biomark Med 2020 14 16 1553 1561 10.2217/bmm-2020-0274 13. Markis JE , Joffe CD , Cohn PF , Feen DJ , Herman MV , Gorlin R . Clinical significance of coronary arterial ectasia . Am J Cardiol . 1976 ; 37 ( 2 ): 217 - 22 . DOI: 10.1016/0002-9149(76)90315-5 Markis JE Joffe CD Cohn PF Feen DJ Herman MV Gorlin R Clinical significance of coronary arterial ectasia Am J Cardiol 1976 37 2 217 222 10.1016/0002-9149(76)90315-5 14. Huang L , Liu S , Lei Y , Wang K , Xu M , Chen Y , et al . Systemic immune-inflammation index, thymidine phosphorylase and survival of localized gastric cancer patients after curative resection . Oncotarget . 2016 ; 7 ( 28 ): 44185 - 93 . DOI: 10.18632/oncotarget.9923 Huang L Liu S Lei Y Wang K Xu M Chen Y et al Systemic immune-inflammation index, thymidine phosphorylase and survival of localized gastric cancer patients after curative resection Oncotarget 2016 7 28 44185 44193 10.18632/oncotarget.9923 15. Krüger D , Stierle U , Herrmann G , Simon R , Sheikhzadeh A , et al . Exercise-induced myocardial ischemia in isolated coronary artery ectasias and aneurysms (“dilated coronopathy”) . J Am Coll Cardiol . 1999 ; 34 ( 5 ): 1461 - 70 . DOI: 10.1016/s0735-1097(99)00375-7 Krüger D Stierle U Herrmann G Simon R Sheikhzadeh A et al Exercise-induced myocardial ischemia in isolated coronary artery ectasias and aneurysms (“dilated coronopathy”) J Am Coll Cardiol 1999 34 5 1461 1470 10.1016/s0735-1097(99)00375-7 16. Sharma SN , Kaul U , Sharma S , Wasir , HS , Manchanda SC , Bhal VK , et al . Coronary arteriographic profile in young and old Indian patients with ischaemic heart disease: a comparative study . Indian Heart J . 1990 ; 42 ( 5 ): 365 - 9 . PMID: 2086442 Sharma SN Kaul U Sharma S Wasir HS Manchanda SC Bhal VK et al Coronary arteriographic profile in young and old Indian patients with ischaemic heart disease: a comparative study Indian Heart J 1990 42 5 365 369 PMID: 2086442 17. Kawsara A , Núñez Gil IJ , Alqahtani F , Moreland J , Rihal CS , Alkhouli M , et al . Management of Coronary Artery Aneurysms . JACC Cardiovasc Interv . 2018 ; 11 ( 13 ): 1211 - 23 . DOI: 10.1016/j.jcin.2018.02.041 Kawsara A Núñez Gil IJ Alqahtani F Moreland J Rihal CS Alkhouli M et al Management of Coronary Artery Aneurysms JACC Cardiovasc Interv 2018 11 13 1211 1223 10.1016/j.jcin.2018.02.041 18. Shakerian F , Sanati H , Kiani R , Khezerleu N , Firouzi A , Zahedmehr A . Comparison of outcomes of diseased coronary arteries ectasia, stenosis and combined . Res Cardiovasc Med . 2015 ; 4 ( 1 ): e25206 . DOI: 10.5812/cardiovascmed.25206 Shakerian F Sanati H Kiani R Khezerleu N Firouzi A Zahedmehr A Comparison of outcomes of diseased coronary arteries ectasia, stenosis and combined Res Cardiovasc Med 2015 4 1 e25206 10.5812/cardiovascmed.25206 19. Doi T , Kataoka Y , Noguchi T , Shibata T , Nakashima T , Kawakami S , et al . Coronary Artery Ectasia Predicts Future Cardiac Events in Patients With Acute Myocardial Infarction . Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2017 ; 37 ( 12 ): 2350 - 55 . DOI: 10.1161/ATVBAHA.117.309683 Doi T Kataoka Y Noguchi T Shibata T Nakashima T Kawakami S et al Coronary Artery Ectasia Predicts Future Cardiac Events in Patients With Acute Myocardial Infarction Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017 37 12 2350 2355 10.1161/ATVBAHA.117.309683 20. Chrissoheris MP , Donohue TJ , Young RS , Ganthous A . Coronary artery aneurysms . Cardiol Rev . 2008 ; 16 ( 3 ): 116 - 23 . Doi: 10.1097/CRD.0b013e31815d0573 Chrissoheris MP Donohue TJ Young RS Ganthous A Coronary artery aneurysms Cardiol Rev 2008 16 3 116 123 10.1097/CRD.0b013e31815d0573 21. Manginas A , Cokkinos DV . Coronary artery ectasias: imaging, functional assessment and clinical implications . Eur Heart J . 2006 ; 27 ( 9 ): 1026 - 31 . DOI: 10.1093/eurheartj/ehi725 Manginas A Cokkinos DV Coronary artery ectasias: imaging, functional assessment and clinical implications Eur Heart J 2006 27 9 1026 1031 10.1093/eurheartj/ehi725 22. Wei W , Wang X , Huang Z , Xiaolin L , Luo Y . Difference in inflammation, atherosclerosis, and platelet activation between coronary artery aneurysm and coronary artery ectasia . J Thorac Dis . 2020 ; 12 ( 10 ): 5811 - 21 . DOI: 10.21037/jtd-20-1579 Wei W Wang X Huang Z Xiaolin L Luo Y Difference in inflammation, atherosclerosis, and platelet activation between coronary artery aneurysm and coronary artery ectasia J Thorac Dis 2020 12 10 5811 5821 10.21037/jtd-20-1579 23. Demir Ş , Karakoyun G , Kanadasi M . Elevated high sensitivity C-reactive protein and uric acid levels in coronary artery ectasia . Acta Biochim Pol . 2014 ; 61 ( 4 ): 687 - 91 . PMID: 25285332 Demir Ş Karakoyun G Kanadasi M Elevated high sensitivity C-reactive protein and uric acid levels in coronary artery ectasia Acta Biochim Pol 2014 61 4 687 691 PMID: 25285332 24. Turan T , Akyuz AR , Aykan AC , Kul S , Cirakoglu OF , Aslan AO , et al . Plasma Endocan Levels in Patients With Isolated Coronary Artery Ectasia . Angiology . 2016 ; 67 ( 10 ): 932 - 6 . DOI; 10.1177/0003319716637789 Turan T Akyuz AR Aykan AC Kul S Cirakoglu OF Aslan AO et al Plasma Endocan Levels in Patients With Isolated Coronary Artery Ectasia Angiology 2016 67 10 932 936 10.1177/0003319716637789 25. Finkelstein A , Michowitz Y , Abashidze A , Miller H , Keren G , George J , et al . Temporal association between circulating proteolytic, inflammatory and neurohormonal markers in patients with coronary ectasia . Atherosclerosis . 2005 ; 179 ( 2 ): 353 - 9 . DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2004.10.020 Finkelstein A Michowitz Y Abashidze A Miller H Keren G George J et al Temporal association between circulating proteolytic, inflammatory and neurohormonal markers in patients with coronary ectasia Atherosclerosis 2005 179 2 353 359 10.1016/j.atherosclerosis.2004.10.020 26. Ashraf H , Soltani D , Sobh-Rakhshankhah A , Jafari S , Boroumand MA , Goudarzi V , Vasheghani Farahani A , et al . Visfatin as marker of isolated coronary artery ectasia and its severity . Cytokine . 2019 ; 113 : 216 - 20 . DOI: 10.1016/j.cyto.2018.07.007 Ashraf H Soltani D Sobh-Rakhshankhah A Jafari S Boroumand MA Goudarzi V Vasheghani Farahani A et al Visfatin as marker of isolated coronary artery ectasia and its severity Cytokine 2019 113 216 220 10.1016/j.cyto.2018.07.007 27. Adiloglu AK , Ocal A , Tas T , Onal S , Kapan S , Aridogan B . Increased expression of CD11a and CD45 on leukocytes and decreased serum TNF-alpha levels in patients with isolated coronary artery ectasia . Clin Lab . 2011 ; 57 ( 9-10 ): 703 - 9 . PMID: 22029185 Adiloglu AK Ocal A Tas T Onal S Kapan S Aridogan B Increased expression of CD11a and CD45 on leukocytes and decreased serum TNF-alpha levels in patients with isolated coronary artery ectasia Clin Lab 2011 57 9-10 703 709 PMID: 22029185 28. Kundi H , Gök M , Çetin M , Kızıltunç E , Çiçekcioğlu H , Ornek E , et al . Relationship between platelet-to-lymphocyte ratio and the presence and severity of coronary artery ectasia . Anatol J Cardiol . 2016 ; 16 ( 11 ): 857 - 62 . DOI: 10.14744/AnatolJCardiol.2015.6639 Kundi H Gök M Çetin M Kızıltunç E Çiçekcioğlu H Ornek E et al Relationship between platelet-to-lymphocyte ratio and the presence and severity of coronary artery ectasia Anatol J Cardiol 2016 16 11 857 862 10.14744/AnatolJCardiol.2015.6639 29. Ozdemir E , Safak O , AltIn MP , Altin MP , Akgun DE , Volkan Emren S , et al . Correlation Between the Severity of Coronary Artery Ectasia and Monocyte/Lymphocyte, Platelet/Lymphocyte, and HDL/LDL Ratios . J Coll Physicians Surg Pak . 2020 ; 30 ( 3 ): 235 - 9 . DOI: 10.29271/jcpsp.2020.03.235 Ozdemir E Safak O AltIn MP Altin MP Akgun DE Volkan Emren S et al Correlation Between the Severity of Coronary Artery Ectasia and Monocyte/Lymphocyte, Platelet/Lymphocyte, and HDL/LDL Ratios J Coll Physicians Surg Pak 2020 30 3 235 239 10.29271/jcpsp.2020.03.235 30. Kundi H , Gok M , Kiziltunc E , Cetin M , Cicekcioglu H , Cetin ZG , et al . Relation Between Monocyte to High-Density Lipoprotein Cholesterol Ratio With Presence and Severity of Isolated Coronary Artery Ectasia . Am J Cardiol . 2015 ; 116 ( 11 ): 1685 - 9 . DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.08.036 Kundi H Gok M Kiziltunc E Cetin M Cicekcioglu H Cetin ZG et al Relation Between Monocyte to High-Density Lipoprotein Cholesterol Ratio With Presence and Severity of Isolated Coronary Artery Ectasia Am J Cardiol 2015 116 11 1685 1689 10.1016/j.amjcard.2015.08.036 31. Gao Y , Guo W , Cai S , Zhang F , Shao F , Zhang G , et al . Systemic immune-inflammation index (SII) is useful to predict survival outcomes in patients with surgically resected esophageal squamous cell carcinoma . J Cancer . 2019 ; 10 ( 14 ): 3188 - 96 . DOI: 10.7150/jca.30281 Gao Y Guo W Cai S Zhang F Shao F Zhang G et al Systemic immune-inflammation index (SII) is useful to predict survival outcomes in patients with surgically resected esophageal squamous cell carcinoma J Cancer 2019 10 14 3188 3196 10.7150/jca.30281 32. Sørensen OE , Borregaard N . Neutrophil extracellular traps - the dark side of neutrophils . J Clin Invest . 2016 ; 126 ( 5 ): 1612 - 20 . DOI: 10.1172/JCI84538 Sørensen OE Borregaard N Neutrophil extracellular traps - the dark side of neutrophils J Clin Invest 2016 126 5 1612 1620 10.1172/JCI84538 33. Cheng XW , Kuzuya M , Sasaki T , Zhang F , Shao F , Zhang G , et al . Increased expression of elastolytic cysteine proteases, cathepsins S and K, in the neointima of balloon-injured rat carotid arteries . Am J Pathol . 2004 ; 164 ( 1 ): 243 - 51 . DOI: 10.1016/S0002-9440(10)63114-8 Cheng XW Kuzuya M Sasaki T Zhang F Shao F Zhang G et al Increased expression of elastolytic cysteine proteases, cathepsins S and K, in the neointima of balloon-injured rat carotid arteries Am J Pathol 2004 164 1 243 251 10.1016/S0002-9440(10)63114-8 34. Liu R , Chen L , Wu W , Chen H , Zhang S . Extracellular matrix turnover in coronary artery ectasia patients . Heart Vessels . 2016 ; 31 ( 3 ): 351 - 9 . DOI: 10.1007/s00380-014-0622-4 Liu R Chen L Wu W Chen H Zhang S Extracellular matrix turnover in coronary artery ectasia patients Heart Vessels 2016 31 3 351 359 10.1007/s00380-014-0622-4 35. Jakubowski JA , Thompson CB , Vaillancourt R , Valeri CR , Deykin D . Arachidonic acid metabolism by platelets of differing size . Br J Haematol . 1983 ; 53 ( 3 ): 503 - 11 . DOI: 10.1111/j.1365-2141.1983.tb02052.x Jakubowski JA Thompson CB Vaillancourt R Valeri CR Deykin D Arachidonic acid metabolism by platelets of differing size Br J Haematol 1983 53 3 503 511 10.1111/j.1365-2141.1983.tb02052.x 36. Varol E , Uysal BA , Dogan A , Ozaydin M , Endogan D . Mean platelet volume has a prognostic value in patients with coronary artery ectasia . Clin Appl Thromb Hemost . 2012 ; 18 ( 4 ): 387 - 92 . DOI: 10.1177/1076029611427441 Varol E Uysal BA Dogan A Ozaydin M Endogan D Mean platelet volume has a prognostic value in patients with coronary artery ectasia Clin Appl Thromb Hemost 2012 18 4 387 392 10.1177/1076029611427441 37. Yasar AS , Erbay AR , Ayaz S , Turhan H , Metin F , Iıkay E , et al . Increased platelet activity in patients with isolated coronary artery ectasia . Coron Artery Dis . 2007 ; 18 ( 6 ): 451 - 4 . DOI: 10.1097/MCA.0b013e3282a30665 Yasar AS Erbay AR Ayaz S Turhan H Metin F Iıkay E et al Increased platelet activity in patients with isolated coronary artery ectasia Coron Artery Dis 2007 18 6 451 454 10.1097/MCA.0b013e3282a30665

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Systemic Immune Inflammation Index is a Novel Marker in Predicting the Presence and Severity of Isolated Coronary Artery Ectasia 0000-0003-0053-9594 Dindas Ferhat 1 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0001-9823-1613 Koyun Emin 2 Conception and design of the research Acquisition of data Turkyilmaz Erdem 1 Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0003-1392-9380 Abacioglu Ozge Ozcan 3 Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0002-2798-7488 Yildirim Arafat 3 Conception and design of the research Statistical analysis Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0003-3416-5965 Sahin Anil 2 Analysis and interpretation of the data Dindar Baris Conception and design of the research 1 Critical revision of the manuscript for important intellectual content 0000-0002-3895-1923 Dogdus Mustafa 1 Critical revision of the manuscript for important intellectual content Candan Ozkan 1 Critical revision of the manuscript for important intellectual content Turkey Usak University, Training and Research Hospital, Department of Cardiology, Usak – Turkey Turkey Sivas Cumhuriyet University, Department of Cardiology, Sivas – Turkey Turkey University of Health Sciences, Adana Health Practice and Research Center, Adana – Turkey Mailing Address: Ferhat Dindas • Usak University, Training and Research Hospital, Department of Cardiology, Denizli Street, No:4, 64100, City Center, Usak, Turkey, 64100, E-mail: frhtys@hotmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

The underlying pathology of isolated coronary artery ectasia (CE) has not been fully elucidated.

 Objective

We aimed to examine the relationship between the systemic immune inflammation index (Sıı), which corresponds to the multiplying of the neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and the platelet counts, and isolated CE.

 Method

The retrospective study population included 200 patients with isolated CE, 200 consecutive with obstructive coronary artery disease, and 200 consecutive with a normal coronary artery angiogram. A 2-sided p-value of <0.05 was considered significant.

 Results

Sıı, NLR, platelet-to-lymphocyte ratio (PLR), and monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio (MHR) were significantly higher in the CE group compared with the other groups (all p<0.001). In multivariate analysis, Sıı (p<0.001, OR = 1.005, 95% CI =1.004-1.005) was found to be an independent predictor of isolated CE. In Receiver Operating Characteristic curve analysis, Sıı had a higher Area Under the Curve than NLR, PLR, and MHR. Sıı value of >517.35 has 79% sensitivity, 76% specificity for the prediction of the CE [AUC: 0.832, (p<0.001)]. Sıı had a significant correlation with the number of ectatic coronary arteries and Markis classification (r:0.214 p=0.002; r:-0.195, p=0.006, respectively).

 Conclusion

To the best of our knowledge, this is the first study that Sıı was significantly associated with isolated CE presence and anatomical severity.

 Coronary Artery Disease/complications Dilatation Pathologic Systemic Inflammation Immune Introduction

Coronary artery ectasia (CE) is defined as the enlargement of one or more segments of the epicardial coronary artery exceeding 1.5 times the adjacent segment. 1 CE is a pathological finding angiographically non-occlusive in the coronary arteries. 2 CE is an important clinical entity since it develops occlusive coronary artery disease (CAD) at 34%. 3 Many complex cellular and molecular components are involved in the pathobiological cascade of CE. Recent studies comparing CE with CAD and coronary artery aneurysms found that pathology based on inflammation is predominant. 4 - 6

Inflammatory biomarkers in the hematological provenance, especially the neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and platelet-to-lymphocyte ratio (PLR), have recently gained a reputation for predicting cardiovascular adverse events. 7 Another inflammatory and atherosclerosis-related index is the monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio (MHR). 8 Hu et al. developed an innovative, predictable rational marker called the systemic immune inflammatory index (Sıı) based on an ambispective cohort study. 9 The Sıı, which corresponds to the multiplying of the NLR and the number of platelets (PN/L), is a newly defined parameter showing systemic and local immune response. 9 The Sıı has been found to be associated with a major adverse cardiovascular event in elderly patients with acute myocardial infarction. 10 Recent studies have found a correlation between Sıı and the severity of coronary artery disease. 11 , 12 The Sıı includes a combination of three hematological inflammatory cells, the property that makes it more valuable than other inflammatory parameters in current studies.

Accordingly, we aimed to investigate the possible relationship between isolated CE and a new inflammation parameter, Sıı, in patients with stable or unstable angina pectoris who underwent coronary angiography (CAG).

 Methods Study population and Ethics

We initially included 252 patients with CE retrospectively who underwent CAG with a prediagnosis of stable and unstable CAD between January 2011 and December 2019. For the diagnosis, treatment or exclusion of CAD, CAG was performed in the presence of typical chest pain and accompanied by one or more examinations such as positive treadmill tests, abnormal myocardial perfusion scintigraphy, and abnormal coronary computed tomography angiography.

Patients with a history of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting, presence of acute myocardial infarction with ST or Non-ST elevation, infectious, hematological, inflammatory disorders, advanced renal (estimated glomerular filtration rate < 30) and hepatic insufficiency (prolonged international normalized ratio (>1.5) with increased serum total bilirubin, alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase level) and, diagnosed malignancy were excluded from the study. The remaining 200 consecutive patients with isolated CE, the 200 consecutive patients with obstructive CAD without coronary ectasia, and the 200 consecutive patients with angiographically normal coronary artery were matched to form three groups. Hyperlipidemia was defined as total cholesterol (TC) >200 mg/dL or low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) >160 mg/dL or use of statin therapy. Diabetes mellitus was defined as plasma fasting glucose >126 mg/dL or using any antidiabetic agent. Positive family history was defined by a first-degree relative before the age of 55 in men and 65 in women with CAD or sudden death. Hypertension was defined as systolic blood pressure ≥ 140 mm Hg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mm Hg or any reported antihypertensive medication usage. Smoking was defined as smoking for more than one pack-year. The local ethics committee approved the study protocol following the Declaration of Helsinki (2021-12/09). Due to the study’s retrospective nature, patient consent was waived by the ethics committee.

 CAG assessment

CAG of all patients included in the study was performed using the Judkins technique and 6-French catheters from the femoral or radial artery. Our cardiology clinic recorded all angiographic images in the Philips Allura Xper Percutaneous Coronary Intervention digital system. Iopromide contrast (Omnipaque; GE Healthcare) was used in all study patients. The digital angiographic images recorded in at least four cine-projections for the left coronary system and at least two cine-projections for the right coronary system were evaluated. The angiographic images were evaluated by two cardiologists blinded to the study details. CE was defined as the enlargement of any segment of any major coronary artery to at least 1.5 times the diameter of the adjacent segment without a lesion causing greater than 50% stenosis. The isolated CE group was divided into four types according to the Markis classification: diffuse ectasia in two or three coronary arteries Type I; diffuse ectasia in one coronary artery and localized ectasia in other arteries Type II; diffuse ectasia in only one coronary artery Type III; localized and segmental ectatic lesions Type IV. 13 The ectatic coronary arteries number was obtained by evaluating only the major coronary arteries. (LMCA, LAD, LCX, RCA). The obstructive CAD group was defined as >50% stenosis in one or more main coronary arteries and no ectasia in any coronary artery. The normal coronary artery group was defined as the absence of any CAD causing visual lumen irregularity in CAG.

 Laboratory measurements

Peripheral venous blood samples were drawn from the patients before CAG at admission. Complete blood cell parameters, blood samples were collected in 3.0 ml tubes containing 5.40 mg dry ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) and analyzed using an automated blood cell counter (Beckman Coulter, USA). Serum levels of triglyceride (TG), high-density lipoprotein (HDL-c), and TC were quantified with standard enzymatic methods (Abbot GmbH Co, Germany) with a fully automated analyzer (Abbott Architect c16000) with original reagents. In contrast, LDL-c concentration was determined according to the Friedewald method. C-reactive protein (CRP) concentration was measured with an automated chemistry analyzer. NLR, PLR, and MHR were calculated as absolute neutrophil count/absolute lymphocyte count, absolute platelet count/absolute lymphocyte count and absolute monocyte count/absolute HDL-c level, respectively. Sıı was calculated as absolute neutrophil count x platelet count/absolute lymphocyte count. 14

 Statistical analysis

All study data were analyzed with SPSS software (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY, USA, IBM Corp.). The Kolmogorov-Smirnov test was performed to confirm whether the variables are normally distributed. Continuous variables were indicated as the median and interquartile range (25th-75th percentile), and categorical variables were indicated as frequencies and percentages. The Kruskal-Wallis H test was used to compare three independent groups to analyze the variables that do not fit the normal distribution. Dunn-Bonferroni post hoc test was used for pairwise comparisons. The categorical variables were analyzed using the appropriate chi-square test. The correlation among variables was evaluated by using Spearman’s Rank correlation test. Receiver Operating Characteristic (ROC) curve analysis was used to determine the predictive role of variables.

Multivariate logistic regression analysis was employed to determine the independent variables for isolated CE. For multivariate regression, variables with a p-value of <0.1 in the univariate logistic regression analysis were identified as potential risk markers and included in the full model. The Hosmer–Lemeshow test ascertained an adequate fit for the regression model. Platelets, neutrophils, and lymphocytes were not included in the regression models to avoid multicollinearity. The odds ratios (ORs) were presented with 95% respective confidence intervals (CIs). A 2-sided p-value of <0.05 was considered significant.

 Results

Baseline clinical and angiographic characteristics of the study population are presented in Table 1 . There was no difference between the three groups regarding age, gender, LVEF, dyslipidemia, family history, hypertension, and previous medications. Smoking was higher in the ectatic coronary artery group, whereas diabetes mellitus frequency was more prevalent in the obstructive coronary artery group. The frequency of coronary arteries with ectasia in our study was as follows; right coronary artery (RCA) 62.5%, left anterior descending artery (LAD) 52%, circumflex artery (CX) 38.5%, left main coronary artery (LMCA) 6.5%. Distribution according to CE severity: Markis Type I 28.5%, Markis Type II 16.0%, Markis Type III 21.5%, Markis Type IV 34.0%. Of the four coronary artery localizations consisting of LMCA, LAD, CX, and RCA, CE was 13% in three coronary arteries, 27.5% in two coronary arteries, and 59.5% in one coronary artery. Laboratory findings of study groups are presented in Table 2 . The patients with isolated CE had significantly higher white blood cell (WBC), neutrophil counts, platelet counts, MHR, PLR, and NLR. As presented in Figure 1 , Sıı was significantly higher in the isolated CE group than in the other groups. On the other hand, the isolated CE group had significantly lower ALT levels and lymphocyte counts. CRP levels were significantly higher in the obstructive coronary artery group than in other groups. Smoking, diabetes mellitus, TG, ALT, CRP, MHR, PLR, NLR, and Sıı were evaluated by regression analysis to detect the univariate determinants of isolated CE. In the multivariate logistic regression analysis, smoking, diabetes mellitus, MHR, PLR, NLR, and Sıı were independent and significant predictors of isolated CE ( Table 3 ). In the ROC curve analysis to estimate the isolated CE, Sıı has the highest AUC with a cut-off value of 517.35 ( Figure 2 ). Sıı significantly negatively correlated with the Markis classification ( Figure 3 ). Moreover, Sıı significantly correlated with the number of ectatic coronary arteries ( Figure 4 ).

Comparison of baseline clinical and angiographic characteristics of groups
Variables Ectatic coronary artery group (n=200) Obstructive coronary artery group (n=200) Normal coronary artery group (n=200) p
Age, years 58 (52 - 65) 59 (52 - 66) 59 (52 - 63) 0.348
LVEF, (%) 52 (52 - 57) 52 (52 - 55) 52 (51 - 55) 0.918
Male gender, n (%) 143 (71.5) 151 (75.5) 139 (69.5) 0.395
Dyslipidemia, n (%) 64 (32.0) 77 (38.5) 61 (30.5) 0.198
Family history, n (%) 82 (41.0) 88 (44.0) 76 (38.0) 0.475
Smoking, n (%) 86 (43.0) 70 (35.2) 48 (24.0) <0.001
Hypertension, n (%) 110 (55.0) 103 (51.5) 97 (48.5) 0.428
Diabetes mellitus, n (%) 57 (28.5) 89 (44.5) 65 (32.8) 0.002
Medications, n(%)
ACE-ARB 88 (44.0) 97 (48.5) 84 (42.0) 0.408
CCB 45 (22.5) 54 (27.0) 43 (21.5) 0.387
APT 36 (18.0) 38 (19.0) 32 (16.0) 0.726
BB 61 (30.5) 62 (31.0) 47 (23.5) 0.177
Statin therapy 71 (35.5) 76 (38.0) 62 (31.0) 0.330
Coronary artery, n(%)
LMCA 13 ( 6.5 )
LAD 104 ( 52.0 )
CX 77 ( 38.5 )
RCA 125 ( 62.5 )
Markis classification, n(%)
Type I 57 ( 28.5 )
Type II 32 ( 16.0 )
Type III 43 ( 21.5 )
Type IV 68 ( 34.0 )
Number of ectatic coronary arteries, n(%)
1 119 ( 59.5 )
2 55 ( 27.5 )
3 26 ( 13.0 )

ACE: angiotensin-converting enzyme inhibitor; APT: antiplatelet therapy; ARB: angiotensin 2 receptor blockers; BB: beta blocker; CCB: calcium channel blocker; CX: circumflex artery; LVEF: left ventricular ejection fraction; LAD: left anterior descending artery; LMCA: left main coronary artery; RCA: right coronary artery.

Comparison of laboratory parameters of study groups
Variables Ectatic coronary artery group (n=200) Obstructive coronary artery group (n=200) Normal coronary artery group (n=200) p
BUN, mg/dL 17 (13 - 21) 16 (13 - 21) 16 (13 – 19.6) 0.535
Creatinine, mg/dL 0.9 (0.7 - 1.3) 0.97 (0.81 - 1.18) 0.95 (0.80 - 1.18) 0.600
CRP, mg/L 3.4 (1.93 – 7.58) ab 2.25 (1.3 – 9.30) a 4.82 (3.0 – 6.0) b 0.001
ALT, IU/L 20 (15 - 30) a 24 (18 – 33.8) b 23.5 (17 - 32) b 0.005
Hemoglobin, g/dL 14.8 (13.4 – 15.6) 14.2 (13.2 - 15.5) 14.3 (13.1 – 15.4) 0.190
RDW, % 11.85 (11.5 - 12.6) 11.9 (11.5 - 12.9) 12.1 (11.5 - 13.1) 0.212
WBC, x10 9 /L 9.16 (7.83 – 10.86) a 8.72 (7.1 – 10.8) a 7.79 (6.64 – 9.25) b <0.001
Platelet, x10 9 /L 279 (235 – 321.7) a 222.5 (192.3 – 254.5) b 226 (195 - 261) b <0.001
MCV (fL) 87.05 (80.5 – 90.1) 87.2 (84.9 - 90.1) 87.1 (80.4 - 90.1) 0.552
MPV (fL) 7.6 (7.1 - 8.3) 7.4 (7.0 - 8.2) 7.7 (6.9 - 8.3) 0.327
Neutrophil, x10 9 /L 5.7 (4.63 – 6.99) a 4.97 (3.82 – 6.48) b 3.58 (2.19 – 5.05) c <0.001
Monocyte, x10 9 /L 0.53 (0.41 - 0.73) a 0.49 (0.38 - 0.61) b 0.51 (0.39 - 0.61) b 0.003
Lymphocyte, x10 9 /L 2.21 (1.75 - 2.77) a 2.69 (2.04 – 3.22) b 2.7 (2.17 – 3.40) b <0.001
TG mg/dL 126 (91 - 182) 141 (103 – 200.7) 130 (94 - 192) 0.081
TC, mg/dL 175 (143 - 203) 185 (157 – 214.3) 180 (150 - 208) 0.222
LDL-c, mg/dL 104 (77.7 - 125) 104.3 (78 - 134) 98 (75 - 123) 0.529
HDL-c, mg/dL 37 (31 - 45) 38 (32.2 - 46) 36 (31 - 44) 0.256
MHR 0.01 (0.01 - 0.02) a 0.01 (0.01 - 0.02) b 0.01 (0.1 - 0.02) ab <0.001
NLR 2.59 (1.94 - 3.40) a 1.83 (1.41 - 2.76) b 1.3 (0.74 - 1.98) c <0.001
PLR 124.2 (101.3 - 163.0) a 82.6 (66.4 - 106.8) b 85.4 (60.9 – 103.0) b <0.001
Sıı 720.1 (532.9 - 991.8) a 427.6 (307.5 – 597.8) b 278.1 (172.0 - 436.1) c <0.001

ALT: alanine aminotransferase; BUN: blood urea nitrogen; CRP: C-reactive protein; HDL-c: t to HDL-c ratio; NLR: neutrophil to lymphocyte ratio; MCV: mean corpuscular volume; MPV: mean platelet volume; LDL-c: low-density lipoprotein cholesterol; PLR: platelet to lymphocyte ratio; RDW: red cell distribution width; Sıı: systemic immune-inflammation index; TC: total cholesterol; TG: triglyceride; WBC: white blood cell; MHR: monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio. Variables are expressed as median (25th–75th). Similar letters in the same line show the similarity between groups; different letters show the difference between groups.

Sıı values of groups.

Predictors of isolated CE by multivariate logistic regression analysis
Variables Univariate Analysis Multivariate Analysis
p OR (95% CI) p Adjusted OR (95% CI)
Smoking 0.001 1.796 (1.262-2.558) <0.001 1.824 (1.189-2.803)
Diabetes mellitus 0.014 0.632 (0.435-0.908) <0.001 0.644 (0.412-0.998)
TG 0.256 0.999 (0.997-1.001)
ALT 0.320 0.996 (0.986-1.004)
CRP 0.233 1.016 (0.99-1.042)
MHR <0.001 1.062 (1.036-1.089) <0.001 1.039 (1.007-1.073)
PLR <0.001 1.026 (1.021-1.032) <0.001 1.027 (1.022-1.033)
NLR <0.001 2.02 (1.717-2.4) <0.001 2.024 (1.708-2.423)
Sıı <0.001 1.005 (1.004-1.005) <0.001 1.004 (1.004-1.005)

CE: coronary artery ectasia; CI: confidence interval; OR: odds ratio; p: p-value. ALT: alanine aminotransferase; CRP: C-reactive protein; NLR: neutrophil to lymphocyte ratio; PLR: platelet to lymphocyte ratio; Sıı: systemic immune-inflammation index; TG: triglyceride; MHR: monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio.

ROC curve analysis of Sıı, NLR, PLR, and MHR for predicting isolated CE. CI: confidence interval; NLR: neutrophil to lymphocyte ratio; PLR: platelet to lymphocyte ratio; Sıı: systemic immune-inflammation index; MHR: monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio.

Correlation of Sıı with the Markis classification.

Correlation of Sıı with the number of the ectatic coronary artery.

Discussion

We aimed to investigate the relationship between isolated CE and Sıı, a novel marker including neutrophil, platelet, and lymphocyte counts. Our study showed that isolated CE patients had significantly higher Sıı values than patients with obstructive and normal coronary arteries. In particular, the severity of isolated CE and its extent in the coronary arteries are independently associated with an increase in Sıı, reflecting inflammatory activation.

Dilated coronary segments, impaired antegrade coronary dye filling, localized dye deposition with stasis, and retrograde leak phenomenon are CE’s main coronary angiographic features. 15 The reported incidence of CE ranges from 0.3% to 10%, depending on the number of patients undergoing CAG. 16 , 17 In a cross-sectional study, it was found that the frequency of cardiovascular events increased in the presence of CE accompanying CAD. 18 In another recent study, CE’s presence affects future cardiovascular mortality in patients with acute myocardial infarction. 19 Increasing detection of coronary artery ectasia, showing its relationship with cardiovascular mortality, is one of the predisposing factors of acute myocardial infarction and associated with microvascular ischemia in the absence of concomitant obstructive lesion, has increased its clinical importance in the last decade. 15 , 18 - 20 The coronary artery most affected by ectasia is RCA, followed by LAD and CX, and the least affected coronary artery is LMCA. 6 CE has demographic characteristics of younger men compared to obstructive CAD patients. 21 In our study, there was no significant demographic difference between all groups, and patients with isolated CE were similar to patients with obstructive CAD in terms of cardiovascular event risk factors. Consistent with the literature, in our study, there was a linear relationship between smoking, hypertension and hyperlipidemia in patients with CE, while an inverse relationship was found with diabetes mellitus. 2 This inverse relationship is due to diabetes mellitus impairing compensatory arterial dilation by promoting the atherosclerotic process to negative arterial wall remodeling. 4 The title of the atherosclerotic process in the pathogenesis of CE, which is considered a type of CAD, remains unclear. 5 Based on results from these previous publications comparing CE and coronary artery aneurysms, inflammatory activity is more obvious in CE. 22 For these reasons, although the pathogenesis of CE has not been fully elucidated, inflammatory and other probable mechanisms rather than the atherosclerotic process have become more highlighted topics. 4 , 5

There are several studies on the relationship between CE and inflammation. Demir et al. 23 showed that high serum high sensitive-CRP, uric acid levels and lower serum bilirubin levels, which are indicators of the inflammatory response, are associated with the presence of ectasia. 23 Turan et al. 24 illustrated a correlation between endocan levels indicating endothelial dysfunction and inflammatory process and CE. 24 Finkelstein et al. 25 showed that circulatory matrix metalloproteinase imbalance, which is correlated with inflammatory markers, is associated with CE formation. 25 Jun Li et al. 5 illustrated that CE was associated with interleukin-6, WBC, neutrophil, and monocyte counts and claimed that the chronic inflammatory process is involved in the CE. 5 Ashraf et al. 26 found a correlation between the adipocyte hormone visfatin, which plays a key role in delayed neutrophil apoptosis, and the severity of CE. 26 Adiloglu et al. 27 showed that cell surface adhesion molecules, which are necessary for the initiation of inflammation in CE, are more widespread in the endothelium. 27 In addition, several studies have found that NLR, PLR and MHR, which are traditional inflammatory parameters, are independent predictors of CE and are correlated with the number and severity of ectatic vessels. 28 - 30 Consistently with this, NLR, PLR and MHR were independent predictors of isolated CE in our study. Although CRP was higher in the isolated CE group than in the other groups, we could not detect it as an independent predictor. This result may be due to our study’s absence of high sensitive-CRP values.

Sıı is a new hematological inflammatory marker that brings together neutrophils, platelets, and lymphocytes, reflecting inflammation and immune balance. Sıı was first defined in the oncology field. The excess systemic inflammatory index has been associated with circulating cancer cell count, poor prognosis, and shorter survival time in cancer patients. 9 , 14 In lately cancer studies, the prognostic role of Sıı was found to be more potent than NLR and PLR. 31 Also, Sıı as a prognostic marker has been demonstrated in cardiovascular disease patients. 10 - 12 There is increasing evidence that neutrophils and neutrophil-derived products participate in CE. 32 In the pathobiological process of CE, there is an increase in cell surface adhesive molecules. 26 Subsequently, extracellular matrix degranulation occurs due to adhesin molecules providing monocyte transmigration and spreading neutrophil-derived serine proteinase. 26 , 33 , 34 Previous studies reported that platelets, chemokines, and cytokines increase the migration of progenitor cells to the inflammatory area that develops after endothelial injury. 5 , 33 Platelets play important roles in inflammation and thrombosis. Activated platelet aggregation is known to be among the main cause of cardiovascular complications. 35 The platelet activation marker, mean platelet volume, has recently been shown to be of prognostic value in major adverse cardiac events in patients with isolated CE. 36 As a result of previous publication, plasma P-selectin and platelet factor-4 levels, which are thought to increase platelet activation in patients with isolated CE, were higher than in the control group. 37 In contrast to neutrophile and platelet, the immune modulation function of lymphocytes in inflammation is explained by increased lymphocyte apoptosis, down-regulation of lymphocyte proliferation and differentiation, and decreased lymphocyte counts. 28 In addition, it is known that neutrophilic and lymphopenic leukocytosis are poor prognostic markers of several main cardiovascular diseases. 28 In light of reported studies, we hypothesized that the level of Sıı, which is known to be associated with inflammation and immune system activation, may predict patients with CE. ROC curve analyses in our study showed that Sıı had a higher AUC compared to NLR, PLR and, MHR; this led us to conclude that Sıı predicts isolated CE patients better than NLR, PLR and, MHR. Also, Sıı emerged as an independent predictor of isolated CE in the multivariate regression models. However, there was a powerless correlation between Sıı and the anatomical severity of isolated CE. According to these results, among the conventional hematological indices that can be obtained non-invasively from the complete blood count results, Sıı is more applicable in predicting patients with isolated CE. In addition, Sıı may be an interesting marker that deserves investigation in diverse cardiac pathologies.

There are a few limitations in our study that should be mentioned. It is a single-center retrospective small sample study; the results lack long-term follow-up and outcome measures. Besides, the study did not include long-term follow-up and outcome measures showing prognostic efficacy. CRP-to-albumin ratio, another important inflammatory parameter, was not evaluated due to the lack of albumin value in laboratory results before CAG. In addition, although patient angiographic assessments were determined by two cardiologists blinded to the study data, the possibility of bias cannot be completely excluded because inter or intra-observer variability was not calculated. Even though the study includes data on the number of ectatic coronary arteries and Markis classification, Sıı does not directly reflect isolated CE’s anatomical and inflammatory importance since techniques to investigate systemic immune vasculitides in the etiology were not used.

 Conclusion

In conclusion, CE is associated with increased Sıı and suggests the presence of inflammatory processes in patients with isolated CE. We think Sıı may be a more effective index than other hematological inflammatory parameters in differentiating isolated CE patients who will need rigorous therapeutic strategies. Large-scale follow-up prospective randomized studies are needed to confirm the causality of the association found in our study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.