Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC kQbTwV5VCBZYDHPMQb4qCvm S0066-782X2022001200022 abc.20220446 10.36660/abc.20220446 Artigo Original Eficácia de Metodologia Ativa de Aprendizagem do ECG no Internato em Clínica Médica 0000-0003-3118-7720 Silva Márcia Cristina Amélia da 1 2 Concepção e desenho da pesquisa Análise estatística e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Assunção Maria Elisa Lucena Sales de Melo 1 3 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Uninassau Unidade Boa Viagem Recife PE Brasil Centro Universitário Maurício de Nassau ( Uninassau ) - Curso de Medicina, Unidade Boa Viagem , Recife , PE – Brasil Centro Médico-Hospitalar da Polícia Militar de Pernambuco Coordenação do Internato Médico Uninassau Recife PE Brasil Centro Médico-Hospitalar da Polícia Militar de Pernambuco - Coordenação do Internato Médico , Uninassau - Departamento de Clínica Médica, Recife , PE – Brasil Hospital Geral de Areias Secretaria Estadual de Saúde-PE Recife PE Brasil Hospital Geral de Areias / Secretaria Estadual de Saúde-PE , Recife , PE – Brasil Correspondência: Márcia Cristina Amélia da Silva • Rua José Bonifácio, 125, apto 1901. CEP 50610-000, Madalena, Recife, PE – Brasil E-mail: marciacristinasilva5@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 25 11 2022 10 2022 119 5 suppl 1 22 26 21 06 2022 16 08 2022 23 08 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Estudos têm mostrado uma baixa acurácia de médicos urgentistas em interpretar o eletrocardiograma (ECG) em quadros cardiológicos graves.

 Objetivo

Avaliar a eficácia de um método de aprendizagem do ECG no internato de clínica médica e conhecer a percepção dos internos quanto ao aprendizado antes e após a metodologia.

 Métodos

Foi utilizado um banco de dados com os resultados do pré e pós-teste de ECG das turmas de internato em clínica médica de 2017 a 2022. Foi enviado um questionário qualitativo com perguntas para autoavaliação da percepção do aprendizado.

 Resultados

Foram incluídos 227 estudantes, 161 (70,9%) do sexo feminino, com idade de 26,4 ± 4,2 anos. A média do pré-teste foi 3,75 ± 2,0 pontos e do pós-teste 8,48 ± 1,5 pontos, diferença estatisticamente significativa, mesmo após estratificação por sexo, idade e período do curso (p < 0,001 para todas as comparações). Sessenta e nove (30%) dos alunos responderam ao questionário qualitativo. Os três sentimentos predominantes anteriores ao aprendizado foram desespero, medo e insegurança. Após o Clube, os sentimentos predominantes foram segurança, tranquilidade e confiança.

 Conclusão

Foi baixo o nível de conhecimento prévio do ECG entre os egressos do internato médico e a metodologia proposta foi eficaz em melhorar o grau de conhecimento do ECG, independente da idade, sexo ou período do curso. E foi possível transformar as crenças negativas quanto à aprendizagem do ECG e torná-la significativa e leve. Um olhar mais incisivo nos cursos de medicina para o aprendizado do ECG de forma mais prática e contextualizada, pode melhorar este cenário.

 Eletrocardiografia Aprendizagem Baseada em Problemas Educação Médica Introdução

As urgências e emergências cardiológicas correspondem a até 10% dos atendimentos 1 e é o segundo motivo mais comum pelo qual um adulto procura a emergência clínica nos Estados Unidos. 2 Portanto, a importância do conhecimento da eletrocardiografia na urgência clínica é inquestionável. Estudos têm mostrado uma baixa acurácia de médicos urgentistas em interpretar o eletrocardiograma (ECG) de doenças graves como infarto, arritmias ventriculares e bloqueios atrioventriculares avançados. 3 - 5 E muitos egressos do curso médico referem-se como inseguros no atendimento a pacientes cardiológicos com o conteúdo aprendido na graduação. Entretanto, faltam estudos que avaliem a eficácia de metodologias no ensino do ECG nesta etapa da formação médica, o ciclo prático do internato, que antecede a sua formação como médicos. Este estudo tem o objetivo de avaliar a eficácia de um método de ensino do ECG no internato de clínica médica a estudantes do 9º ao 12º período, de um centro universitário privado, usando uma técnica inovadora, de metodologia ativa, já descrita anteriormente e conhecer a autoavaliação dos estudantes quanto ao seu conhecimento antes e após aplicação da técnica. 6

 Métodos Tipo de estudo

Estudo observacional quantitativo, do tipo antes e depois, dos resultados das avaliações dos internos em clínica médica e análise qualitativa da percepção dos internos sobre o antes e depois.

 População do estudo

Estudantes do 9º ao 12º período de medicina do centro universitário privado da cidade de Recife, PE, Brasil. Seleção e tamanho amostral por conveniência.

 Período do Estudo

Março 2017 a maio 2022.

 Metodologia do Clube do ECG

O rodízio de clínica médica da instituição tem a duração de 12 semanas e é realizado em 3 centros de médio porte. Como parte do conteúdo teórico do rodízio está o Clube do ECG, que permeia as 12 semanas, com encontros semanais de 2 horas.O preceptor responsável pela condução do Clube de ECG é o coordenador local do rodízio nas duas Instituições e ambos são cardiologistas de formação, seguindo a mesma metodologia de ensino do ECG.

A metodologia utilizada para o ensino do ECG foi descrita em publicação da Revista da Associação Brasileira de Ensino Médico 6 e consiste em 8 encontros assim distribuídos: 2 aulas expositivas dialogadas que apresentam o mnemônico REFASA ou RIFEMOS, como atualmente o chamamos. Inicialmente, o mnemônico era o REFASA, isto é, Ritmo, Eixo, Frequência, Alterações morfológicas de P, Pri e QRS, S do ST e T. O último A do mnemônico era para “Alterações outras” e incluía a análise de alterações patológicas outras, como onda Q. Atualmente usamos o RIFEMOS, pois invertemos a ordem de análise do eixo para depois da frequência cardíaca após percepção dos internos de que era mais importante ver a frequência cardíaca para definição das taquiarritmias supraventriculares. No RIFEMOS, o RI = ritmo, F = frequência cardíaca, E = eixo cardíaco, MO = análise morfológica das ondas P, Pri e QRS, S = segmento ST e onda T. Após compreenderem o método, os internos foram divididos em 6 pequenos grupos e a cada semana, um grupo foi responsável por apresentar a interpretação de um número de traçados enviado na semana anterior para todo o grupo, usando o mnemônico. A preceptoria deu o contexto clínico após a apresentação de cada traçado e corrigiu possíveis entendimentos equivocados. Todos deveriam estar com os traçados impressos em tamanho A4 e foram questionados a participarem ativamente das dúvidas. Cada clube de ECG foi identificado como Clube 1, 2, 3, 4, 5 e 6 e correspondia a um tema específico, assim especificados: 1 = distúrbios de condução intraventricular; 2 = sobrecargas de câmaras; 3 = distúrbios de condução atrioventricular; 4 = alterações do ST-T; 5 = taquiarritmias supraventriculares regulares; 6 = taquiarritmias supraventriculares irregulares e taquicardia ventricular.

Foi utilizado o banco de dados com as notas dos pré e pós-teste dos internos de medicina de clínica médica de duas das três instituições onde os internos realizam o seu treinamento de clínica médica. O pré-teste foi constituído de questões de casos clínicos de cardiologia de urgência e emergência, cujo diagnóstico do ECG é a base para a conduta clínica. Foi aplicado na segunda semana do rodízio e reaplicado como pós-teste na última semana. A nota obtida no pós-teste foi utilizada como parte da nota teórica do rodízio.

 Metodologia da pesquisa

Na etapa retrospectiva, foi realizada busca no banco de dados dos resultados do pré e pós-teste das turmas de 2017 a 2022, além das informações como idade, sexo e período em que cursou clínica médica.

Na etapa prospectiva, foi enviado questionário qualitativo para todos os participantes com as seguintes perguntas:

Você considera que o aprendizado do Clube de ECG foi: útil, necessário, desnecessário para o rodízio e sua prática, inútil para sua prática, atrapalhou seu aprendizado de clínica médica, contribuiu com seu aprendizado de clínica médica, desmistificou o seu aprendizado de ECG, contribuiu com suas crenças de que ECG é difícil, fez o ECG ser mais fácil e simples.

Descreva com uma frase o que você sentia antes do Clube ao receber um ECG nas mãos.

Descreva com uma frase o que você sente hoje ao receber um ECG nas mãos.

 Análise estatística dos dados quantitativos

Os dados categóricos foram resumidos através de frequências absolutas e relativas. Os dados numéricos foram resumidos através da média e desvio-padrão, por terem os dados distribuição normal (teste de Shapiro). Comparação entre as médias do pré e pós-testes foi feita usando o teste T de Student para amostras pareadas. Em todos os testes foi adotado o nível de significância (valor de p) de 0,05 com intervalo de confiança (IC) de 95%. Os dados foram analisados pelo programa Stata 12.0 (Stata, College Station, Texas, EUA).

 Análise qualitativa

A análise qualitativa foi através da técnica de análise de conteúdo do discurso sobre a percepção do aprendizado do ECG.

 Resultados

Na análise quantitativa foram incluídos todos os alunos que rodaram a clínica médica no período do estudo, um total de 227 estudantes, dos quais 161 (70,9%) era do sexo feminino e a média de idade de 26,4 ± 4,2 anos. A Tabela 1 apresenta as características gerais dos pesquisados.

Característica dos pesquisados
Características Número (%)
Idade (mínimo – máximo) 22 – 44 anos
Faixa etária
Até 24 anos 76 (33,5%)
De 25 a 29 anos 110 (48,5%)
30 anos e mais 41 (18,0%)
Período
Nono 51 (23,8%)
Décimo 60 (26,4%)
Décimo primeiro 70 (30,9%)
Décimo segundo 43 (18,9%)

As notas do pré-teste foram em 84,5% (192) abaixo de 6,0 pontos, com média geral de 3,75 ± 2,0 pontos. As médias do pré-teste não apresentaram diferenças estatisticamente significativas quanto ao sexo, idade ou período que cursava o interno ao participar do Clube de ECG.

As notas dos pós-testes foram 68,5% (155) acima de 8,0 pontos e 84% (190) acima de 7,0 pontos. O incremento médio à nota do pré-teste foi de 4,73 pontos (IC 95% 4,46 – 4,99), não havendo também diferenças estatisticamente significativas nos resultados quanto ao sexo, idade ou período que cursava o interno ao participar do Clube de ECG.

A diferença entre as notas do pré e pós-testes foi estatisticamente significativa, mesmo após estratificação por sexo, idade e período do curso (p < 0,001 para todas as comparações). E o ganho médio de nota no pós-teste foi semelhante para todos os participantes, não havendo diferença estatisticamente significativa quando comparados por sexo, idade ou período cursado. A Tabela 2 apresenta os resultados das comparações das notas do pré e pós-teste de todos os participantes e estratificação por idade, sexo e período.

Comparação das notas pré e pós teste ECG
Características Pré-teste (média ± DP) Pós-teste (média ± DP) Ganho médio de nota no pós-teste (IC 95%) p-valor
Geral 3,75 ± 2,0 8,48 ± 1,5 4,73 (4,46 – 4,99) <0,001
Sexo
Feminino 3,76 ± 2,0 8,53 ± 1,5 4,77 (4,45 – 5,09) <0,001
Masculino 3,73 ± 1,8 8,37 ± 1,3 4,63 (4,16 – 5,10) <0,001
p-valor 0,865 0,479 0,640 -
Faixa etária
Até 24 anos 3,68 ± 1,8 8,55 ± 1,5 4,87 (4,48 – 5,26) <0,001
De 25 a 29 anos 3,80 ± 2,1 8,58 ± 1,4 4,79 (4,36 – 5,21) <0,001
30 anos e mais 3,75 ± 2,1 8,07 ± 1,6 4,32 (3,72 – 4,92) <0,001
p-valor 0,924 0,134 0,346 -
Período
Nono 3,53 ± 1,9 8,45 ± 1,8 4,91 (4,29 – 5,54) <0,001
Décimo 3,73 ± 1,9 8,33 ± 1,4 4,59 (4,13 – 5,07) <0,001
Décimo primeiro 3,77 ± 2,0 8,56 ± 1,4 4,79 (4,30 – 5,27) <0,001
Décimo segundo 4,02 ± 2,1 8,60 ± 1,9 4,58 (3,98 – 5,19) <0,001
p-valor 0,686 0,767 0,807 -

DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança.

Dos 227 participantes, 69 (30,5%) responderam ao questionário da pesquisa qualitativa. A média de idade dos respondedores foi de 25,6 ± 3,5 anos e 49 (71%) era do sexo feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as características idade e sexo entre respondedores e a amostra total do estudo, bem como quanto às médias do pré e pós-teste (3,28 ± 1,8 e 8,45 ± 2,2, respectivamente).

Na pergunta fechada “ Você considera que o aprendizado do Clube de ECG foi ” 60 (86,9%) responderam que foi útil, 55 (79,7%) que contribuiu com o aprendizado de clínica médica, 61 (88,4%) que tornou o aprendizado do ECG mais fácil e simples e 64 (92,7%) que o método desmistificou o aprendizado do ECG.

Na pergunta aberta “Descreva com uma frase o que você sentia antes do clube ao receber um ECG nas mãos” , os três sentimentos predominantes foram desespero, medo e insegurança. Já na segunda pergunta aberta “Descreva com uma frase o que você sente hoje ao receber um ECG nas mãos” , os sentimentos predominantes foram segurança, tranquilidade e confiança. Na Tabela 3 , as categorias extraídas dos discursos dos internos nas questões abertas.

Categorias após análise do discurso dos alunos sobre sua percepção quanto à aprendizagem do ECG antes e depois do Clube
Antes do Clube Após o Clube
Desespero Confiança
Eu sentia pânico de não saber interpretar Mais tranquilidade
Medo de errar Ainda preciso aprender muito, mas me sinto confiante
Aflição Descobri que sei ver um ECG
Nervosismo e falta de segurança Maior segurança para interpretação e raciocínio clínico do paciente
Desespero e tristeza Entusiasmo
Medo e preocupação Eu perdi o medo do ECG
Não entendia ECG Mais seguro para diagnosticar as principais alterações no ECG em ambiente de UTI e emergência
Terror Feliz em poder discutir sobre ECG
ECG é difícil ECG é fácil
Nunca vou aprender Segurança para ler o ECG e identificar alterações
Incompetência Consigo interpretar com clareza o ECG
Insegurança Mais seguro
Me sentia incapaz e perdida Eu fico animada para interpretar, o desafio passou a ser muito bom!
Desespero e angústia Me sinto menos angustiado e que hoje estou conseguindo entender o que não está certo no ECG
Me sentia incapaz e perdida Mais segurança no diagnóstico e tratamento
Ficava nervoso, pois não conseguia interpretá-lo Me sinto capaz de analisar e identificar alterações importantes
Não me sentia preparado para ser médico Alívio de poder laudar um ECG e assim salvar vidas!

ECG: eletrocardiograma; UTI: unidade de terapia intensiva.

 Discussão

A pesquisa mostrou um baixo conhecimento de ECG pelos estudantes, independentemente de ser o seu primeiro contato com o internato (estudantes do 9º período) ou já estarem próximos à formatura (12º período), com média abaixo de 5,0 para ambos os grupos (3,53 versus 4,02 pontos). Este achado corrobora os achados de pesquisa realizada na UNIFESO em 2003 7 com estudantes do 8º período de medicina desta universidade, período que antecede a entrada no ciclo do internato médico. Nenhum estudo brasileiro ou internacional avaliou estudantes no ciclo do internato quanto ao seu grau de conhecimento em ECG.

O resultado de aprendizagem demonstrado pela metodologia RIFEMOS na média do pós-teste (8,48 ± 1,5 pontos), com incremento médio significativo e independente da idade ou período do aluno, de 4,73 pontos (IC 95% 4,46 – 4,99) demonstra quão importante é considerar a inserção deste modelo de aprendizagem no internato, quando o aluno tem uma perspectiva clínica-assistencial mais desenvolvida do que durante a graduação. Nenhum estudo foi encontrado na literatura nacional ou internacional que tenha realizado comparação semelhante, em internos de medicina.

Considerar os sentimentos dos alunos quanto ao exame e torná-los conscientes destes sentimentos, foi o primeiro passo para que a realidade deles fosse modificada por eles mesmos. Assim, foi possível fazê-los acreditar e gostar de estudar ECG, tornando-se independentes para a aprendizagem permanente e por toda a vida. A modificação de percepção dos alunos após o Clube de ECG foi evidente em todas as falas. A combinação de aprendizagem baseada em casos reais de ECG com problemas clínicos comuns nas emergências trouxe para a realidade do rodízio de clínica médica e de sua prática futura como urgentistas a motivação extrínseca para o aprendizado. O resultado do pré-teste ativou a motivação interna de cada um. Este resultado é semelhante ao encontrado por Zhao et al. no ensino da interpretação e abordagem de doenças da tireoide, com estudantes do 4º ano e residentes de clínica na China. 8 Segundo os autores, este modelo de aprendizagem aumenta a motivação para aprender, compreensão, interação aluno-professor, resultados no exame final, habilidades de comunicação, habilidades de pensamento clínico, habilidades de autoaprendizagem, habilidades de trabalho em equipe e absorção de conhecimento. Habilidades estas extremamente necessárias para a prática médica, notadamente na emergência clínica.

O paradigma quanto à aprendizagem do ECG vem de longa data e permeia a formação médica de muitos dos atuais docentes e cardiologistas das escolas médicas. Entretanto, se faz necessária a desmistificação da aprendizagem deste método tão valioso e tão simples, de baixo custo e amplamente disponível nas emergências. Portanto, é urgente a revisão das escolas médicas quanto à metodologia aplicada no ensino na graduação ou mesmo no internato.

As limitações do estudo são: a natureza observacional e retrospectiva do estudo quantitativo, a menor amostra para a análise qualitativa e o fato de ter sido o estudo realizado em um único centro universitário.

Mais estudos na área do ensino do ECG devem ser incentivados pelas sociedades acadêmicas e médicas, visando ampliar o conhecimento dos egressos dos cursos médicos neste exame tão essencial nas urgências e emergências médicas.

 Conclusão

Esta pesquisa demonstrou baixo nível de aprendizado do ECG entre os egressos do internato médico e a eficácia da metodologia proposta quanto ao aprendizado da interpretação do ECG, independente da idade, sexo ou período do curso. E que é possível, em pouco tempo, com metodologia simples, modificar as crenças dos alunos quanto ao ECG e converter isto em aprendizagem sólida, contextualizada e útil para a prática médica.

 Referências 1. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2011 Emergency Department Summary. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2011. Centers for Disease Control and Prevention National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2011 Emergency Department Summary Atlanta Centers for Disease Control and Prevention 2011 2. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Emergency Department Summary. Natl Health Stat Report. 2008;7:1–38. Pitts SR Niska RW Xu J Burt CW National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Emergency Department Summary Natl Health Stat Report 2008 7 1 38 3. Berger JS, Eisen L, Nozad V, D’Angelo J, Calderon Y, Brown DL, et al. Competency in Electrocardiogram Interpretation Among Internal Medicine and Emergency Medicine Residents. Am J Med. 2005;118(8):873-80. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.12.004. Berger JS Eisen L Nozad V D’Angelo J Calderon Y Brown DL et al Competency in Electrocardiogram Interpretation Among Internal Medicine and Emergency Medicine Residents Am J Med 2005 118 8 873 880 10.1016/j.amjmed.2004.12.004 4. Hoyle RJ, Walker KJ, Thomson G, Bailey M. Accuracy of Electrocardiogram Interpretation Improves with Emergency Medicine Training. Emerg Med Australas. 2007;19(2):143-50. doi: 10.1111/j.1742-6723.2007.00946.x. Hoyle RJ Walker KJ Thomson G Bailey M Accuracy of Electrocardiogram Interpretation Improves with Emergency Medicine Training Emerg Med Australas 2007 19 2 143 150 10.1111/j.1742-6723.2007.00946.x 5. Kopeć G, Magoń W, Hołda M, Podolec P. Competency in ECG Interpretation Among Medical Students. Med Sci Monit. 2015;21:3386-94. doi: 10.12659/msm.895129. Kopeć G Magoń W Hołda M Podolec P Competency in ECG Interpretation Among Medical Students Med Sci Monit 2015 21 3386 3394 10.12659/msm.895129 6. Barros MNDS, Silva MCA, Oliveira-Neto NR, Escarião A, Albuquerque ALT. New ECG Training Methodology: Demystifying Theory in Practice – Practical Teaching of ECG. Rev. Bras. Educ. Med. 2016;40(4):751-6. doi: 10.1590/1981-52712015v40n4e01292015. Barros MNDS Silva MCA Oliveira-Neto NR Escarião A Albuquerque ALT New ECG Training Methodology: Demystifying Theory in Practice – Practical Teaching of ECG Rev. Bras. Educ. Med 2016 40 4 751 756 10.1590/1981-52712015v40n4e01292015 7. Moraes AC, Nunes CP. Aprendizado em Eletrocardiografia entre Alunos da UNIFESO. Revista da Faculdade de Medicina de Teresópolis. 2003;3(02):24-37. Moraes AC Nunes CP Aprendizado em Eletrocardiografia entre Alunos da UNIFESO Revista da Faculdade de Medicina de Teresópolis 2003 3 02 24 37 8. Zhao W, He L, Deng W, Zhu J, Su A, Zhang Y. The Effectiveness of the Combined Problem-based Learning (PBL) and Case-based Learning (CBL) Teaching Method in the Clinical Practical Teaching of Thyroid Disease. BMC Med Educ. 2020;20(1):381. doi: 10.1186/s12909-020-02306-y. Zhao W He L Deng W Zhu J Su A Zhang Y The Effectiveness of the Combined Problem-based Learning (PBL) and Case-based Learning (CBL) Teaching Method in the Clinical Practical Teaching of Thyroid Disease BMC Med Educ 2020 20 1 381 10.1186/s12909-020-02306-y

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Effectiveness of an Active Methodology for Learning ECG during the Internal Medicine Internship 0000-0003-3118-7720 Silva Márcia Cristina Amélia da 1 2 Conception and design of the research Statistical analysis and Writing of the manuscript Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Assunção Maria Elisa Lucena Sales de Melo 1 3 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Brazil Centro Universitário Maurício de Nassau (Uninassau) - Curso de Medicina, Unidade Boa Viagem, Recife, PE – Brazil Brazil Centro Médico-Hospitalar da Polícia Militar de Pernambuco - Coordenação do Internato Médico, Uninassau - Departamento de Clínica Médica, Recife, PE – Brazil Brazil Hospital Geral de Areias/Secretaria Estadual de Saúde-PE, Recife, PE – Brazil Mailing Address: Márcia Cristina Amélia da Silva • Rua José Bonifácio, 125, apto 1901. Postal Code 50610-000, Madalena, Recife, PE - Brazil E-mail: marciacristinasilva5@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Studies have shown a low accuracy of urgent care physicians in interpreting electrocardiogram (ECG) in severe cardiovascular conditions.

 Objective

To evaluate the effectiveness of an ECG learning method in internal medicine internships and to know the perception of interns regarding learning before and after the methodology.

 Methods

This study used a database with the results of an ECG pre- and post-test of the classes in the internal medicine internship from 2017 to 2022. A qualitative questionnaire was sent with questions for self-assessment of perception of learning.

 Results

The study included a total of 227 students, 161 of whom (70.9%) were female. The mean age was 26.4 ± 4.2 years old. The pre-test mean was 3.75 ± 2.0 points, and the post-test mean was 8.48 ± 1.5 points, showing a statistically significant difference, even after stratification by sex, age, and course period (p < 0.001 for all comparisons). Sixty-nine (30%) of the students responded to the qualitative questionnaire. The three predominant feelings prior to learning were despair, fear, and insecurity. After the Club, the predominant feelings were security, tranquility, and confidence.

 Conclusion

The level of prior knowledge regarding ECG was low among students in the medical internship, and the proposed methodology was effective for learning ECG, regardless of age, sex, or course period. It was possible to transform negative beliefs regarding ECG learning and make learning meaningful and enjoyable. A more incisive look at medical courses for learning the ECG in a more practical and contextualized way can improve this scenario.

 Electrocardiography Problem-Based Learning Education, Medical Introduction

Cardiovascular urgencies and emergencies correspond to up to 10% of consultations,1 and they are the second most common reason for adults seeking emergency clinics in the United States.2 Therefore, the importance of knowledge of electrocardiography in clinical urgencies is unquestionable. Studies have shown a low accuracy of emergency physicians in interpreting electrocardiograms (ECG) of serious diseases, such as infarction, ventricular arrhythmias, and advanced atrioventricular blocks.3 - 5 Many students who graduate from medical school report that they are insecure in caring for cardiac patients with the content learned during their course of studies. However, there is a lack of studies that evaluate the effectiveness of methodologies for teaching ECG at this stage of medical training, the practical cycle of internship, which precedes their training as doctors. The objectives of this study were to evaluate the effectiveness of an ECG teaching method in the internal medicine internship for students from the ninth to the twelfth period, in a private university center, using an innovative technique, with active methodology, which has previously been described, and to know the self-assessment of students regarding their knowledge before and after the application of the technique.6

 Methods Study type

This was a before-and-after quantitative observational study of the results of interns’ evaluations in internal medicine, with qualitative analysis of the interns’ perceptions before and after.

 Study population

The study included students from the ninth to the twelfth period of medicine at a private university center in the city of Recife, Pernambuco, Brazil, with sample size and selection by convenience.

 Study period

March 2017 to May 2022.

 Methodology of the ECG Club

The institution’s internal medicine rotation lasts for 12 weeks, and it takes place in 3 medium-sized centers. The ECG Club is part of the theoretical content of the rotation, and it occurs throughout the 12 weeks, with weekly 2-hour meetings. The preceptor responsible for guiding the ECG Club is the local coordinator of the rotation, cardiologists, and the same methodology is followed.

The methodology used for teaching ECG has been described in a publication in the Revista da Associação Brasileira de Ensino Médico ,6 and it consists of 8 meetings distributed in the following manner: 2 lecture classes with dialogue that introduce the Portuguese mnemonic devices, REFASA or RIFEMOS, as we currently call it. Initially, the mnemonic was REFASA, which stood for rhythm, axis, heart rate, morphological changes of P, Pri and QRS, S, ST, and T. The last A of the mnemonic stood for “other changes” including analysis of other pathological changes, such as the Q wave. We currently use RIFEMOS, as we reversed the order of analysis with axis after heart rate, following the interns’ perception that it was more important to see the heart rate for definition of supraventricular tachyarrhythmias. In RIFEMOS, RI = rhythm, F = heart rate, E = cardiac axis, MO = morphological analysis of P, Pri, and QRS waves, S = ST segment and T wave. After understanding the method, the interns were divided into 6 small groups, and each week, 1 group was responsible for presenting the interpretation of a number of tracings sent during the previous week to the entire group, using the mnemonic. The preceptor provided the clinical context after the presentation of each tracing and corrected possible misunderstandings. All students were expected to have their tracings printed in A4 size, and they were encouraged to actively participate regarding their doubts. Each ECG Club meeting was identified as Club 1, 2, 3, 4, 5, and 6, corresponding to a specific theme, as follows: 1 = intraventricular conduction disorders; 2 = chamber overloads; 3 = atrioventricular conduction disorders; 4 = ST-T changes; 5 = regular supraventricular tachyarrhythmias; 6 = irregular supraventricular tachyarrhythmias and ventricular tachycardia.

The study used the database with pre- and post-test scores of internal medicine interns from 2 of the 3 institutions where interns perform their internal medicine training. The pre-test consisted of questions from clinical cases of urgent and emergency cardiology, where ECG diagnosis is the basis for clinical management. It was applied in the second week of the rotation and reapplied as a post-test in the final week. The score obtained on the post-test was included as part of the theoretical grade for the rotation.

 Research methodology

During the retrospective stage, a search was carried out in the database of the results of the pre- and post-tests of the classes from 2017 to 2022, in addition to information such as age, sex, and period when they were enrolled in internal medicine.

During the prospective stage, a qualitative questionnaire was sent to all participants, with the following questions:

Do you consider that the learning experience in the ECG Club: was useful, was necessary, was unnecessary for rotation and your practice, was useless for your practice, interfered with your learning of internal medicine, contributed to your learning of clinical medicine, demystified your learning of ECG, contributed to your belief that ECG is difficult, made ECG easier and simpler?

In a single sentence, describe how you felt before the Club when receiving an ECG in your hands.

In a single sentence, describe how you feel today when receiving an ECG in your hands.

 Statistical analysis of quantitative data

Categorical data were summarized using absolute and relative frequencies. Numerical data were summarized using mean and standard deviation, as the data had a normal distribution (Shapiro test). Comparison between pre- and post-test means was performed using Student’s T test for paired samples. In all tests, a significance level (p value) of 0.05 and 95% confidence interval (CI) were adopted. Data were analyzed using the Stata 12.0 program (Stata, College Station, Texas, USA).

 Qualitative analysis

Qualitative analysis was performed using the technique of speech content analysis regarding the perception of ECG learning.

 Results

The quantitative analysis included all students who completed the internal medicine rotation during the study period, a total of 227 students, 161 of whom (70.9%) were female. The mean age was 26.4 ± 4.2 years old. Table 1 exhibits the general characteristics of the research participants.

Characteristics of the study participants
Characteristics Number (%)
Age (minimum to maximum) 22 to 44 years
Age range
24 years and younger 76 (33.5%)
From 25 to 29 years 110 (48.5%)
30 years and older 41 (18.0%)
Period
Ninth 51 (23.8%)
Tenth 60 (26.4%)
Eleventh 70 (30.9%)
Twelfth 43 (18.9%)

Regarding pre-test scores, 84.5% (192) were below 6.0 points, with an overall average of 3.75 ± 2.0 points. The pre-test averages did not show statistically significant differences regarding sex, age, or period enrolled in the internship when participating in the ECG Club.

Regarding post-test scores, 68.5% (155) were above 8.0 points, and 84% (190) were above 7.0 points. The average increment from the pre-test score was 4.73 points (95% CI 4.46 – 4.99), and there were no statistically significant differences in the results regarding sex, age, or period enrolled in the internship when participating in the ECG Club.

The difference between pre- and post-test scores was statistically significant, even after stratification by sex, age, and course period (p < 0.001 for all comparisons). The average post-test score gain was similar for all participants, with no statistically significant differences when comparing by sex, age, or course period. Table 2 exhibits the results of the comparisons of pre- and post-test scores for all participants and stratification by age, sex, and course period.

Comparison of ECG pre- and post-test scores
Characteristics Pre-test (mean ± SD) Post-test (mean ± SD) Mean score gain on the post-test (95% CI) p value
General 3.75 ± 2.0 8.48 ± 1.5 4.73 (4.46 – 4.99) <0.001
Sex
Female 3.76 ± 2.0 8.53 ± 1.5 4.77 (4.45 – 5.09) <0.001
Male 3.73 ± 1.8 8.37 ± 1.3 4.63 (4.16 – 5.10) <0.001
p value 0.865 0.479 0.640 -
Age range
24 years and younger 3.68 ± 1.8 8.55 ± 1.5 4.87 (4.48 – 5.26) <0.001
From 25 to 29 years 3.80 ± 2.1 8.58 ± 1.4 4.79 (4.36 – 5.21) <0.001
30 years and older 3.75 ± 2.1 8.07 ± 1.6 4.32 (3.72 – 4.92) <0.001
p value 0.924 0.134 0.346 -
Period
Ninth 3.53 ± 1.9 8.45 ± 1.8 4.91 (4.29 – 5.54) <0.001
Tenth 3.73 ± 1.9 8.33 ± 1.4 4.59 (4.13 – 5.07) <0.001
Eleventh 3.77 ± 2.0 8.56 ± 1.4 4.79 (4.30 – 5.27) <0.001
Twelfth 4.02 ± 2.1 8.60 ± 1.9 4.58 (3.98 – 5.19) <0.001
p value 0.686 0.767 0.807 -

CI: confidence interval; SD: standard deviation.

Of the 227 participants, 69 (30.5%) responded to the qualitative research questionnaire. The mean age of respondents was 25.6 ± 3.5 years, and 49 (71%) were female. There were no statistically significant differences for the characteristics of age and sex between respondents and the total study sample, or between the pre- and post-test means (3.28 ± 1.8 and 8.45 ± 2.2, respectively).

To the closed question (“ Do you consider that the learning experience in the ECG Club ”), 60 (86.9%) answered that it was useful, 55 (79.7%) that it contributed to the learning of internal medicine, 61 (88.4%) that it made learning ECG easier and simpler, and 64 (92.7%) that the method demystified ECG learning.

For the open-ended question, “ In a single sentence, describe how you felt before the Club when receiving an ECG in your hands ”, the 3 predominant feelings were despair, fear, and insecurity. For the second open-ended question, “ In a single sentence, describe how you feel today when receiving an ECG in your hands ”, the predominant feelings were security, tranquility, and confidence. Table 3 exhibits the categories extracted from the speeches of the interns in the open-ended questions.

Categories after analysis of students’ speech about their perception of learning ECG before and after the Club
Before the Club After the Club
Despair Confidence
I felt panic about not knowing how to interpret it More tranquility
Fear of making a mistake I still have a lot to learn, but I feel confident
Affliction I discovered that I know how to look at an ECG
Nervousness and insecurity More security for interpretation and clinical reasoning for patients
Despair and sadness Enthusiasm
Fear and worry I overcame the fear of ECG
I didn’t understand ECG Greater security to diagnose the main ECG changes in the intensive care unit and emergency environment
Terror Happy to be able to discuss ECG
ECG is difficult ECG is easy
I’m never going to learn Security to read ECG and identify changes
Incompetence I can interpret ECG clearly
Insecurity More security
I felt unable and lost I am excited to interpret. The challenge has become very good!
Despair and anguish I feel less distressed and today I am able to understand what is not right on the ECG
I felt unable and lost More security in diagnosis and treatment
I felt nervous because I couldn’t interpret it I feel able to analyze and identify important changes
I didn’t feel prepared to be a doctor Relief to be able to read an ECG and save lives!

ECG: electrocardiogram.

Discussion

This research has shown a low level of knowledge of ECG by students, regardless of whether it was their first contact with the internship (students in the ninth period) or they were already close to graduating (twelfth period), with an average score below 5.0 for both groups (3.53 versus 4.02 points). This finding corroborates the findings of a study carried out in 2003 at UNIFESO7 with students in the eighth period of medicine at the university, where this period precedes entry into the medical internship cycle. No Brazilian or international study has evaluated students in the internship cycle regarding their level of knowledge about ECG.

The learning result demonstrated by the RIFEMOS methodology in the post-test average (8.48 ± 1.5 points), with a significant average increase, regardless of students’ age or period, of 4.73 points (95% CI 4.46 to 4.99) demonstrates how important it is to consider the inclusion of this learning model in the internship, when students have a more developed clinical-care perspective than during undergraduate studies. No study was found in the Brazilian or international literature that performed a similar comparison in medical interns.

Considering the students’ feelings about the exam and making them aware of these feelings was the first step to making it possible for them to modify their own reality. Thus, it was possible to help them feel confident and enjoy studying ECG, promoting independence for permanent, lifelong learning. The change in students’ perception after the ECG Club was evident in all speeches. The combination of learning based on real ECG cases with clinical problems common in emergencies brought the extrinsic motivation for learning to the reality of the internal medicine rotation and of their future practice as urgent care workers. The result of the pre-test activated each student’s internal motivation. This result is similar to that found by Zhao et al. in teaching the interpretation and approach of thyroid diseases, with fourth year students and clinical residents in China.8 According to the authors, this learning model increases motivation to learn, understanding, student-professor interaction, final exam results, communication skills, clinical thinking skills, self-learning skills, teamwork skills, and knowledge absorption. These skills are extremely necessary for medical practice, especially in clinical emergencies.

The paradigm regarding ECG learning has existed for a long time, and it permeates the medical training of many of the current professors and cardiologists in medical schools. However, it is necessary to demystify the learning of this highly valuable, simple, and low-cost method, which is widely available in emergencies. Therefore, it is urgent to review medical schools regarding the methodology applied in teaching during undergraduate studies or even internships.

The study limitations include the observational and retrospective nature of the quantitative study, the smaller sample size for the qualitative analysis, and the fact that the study was carried out in a single university center.

More studies in the area of ECG teaching should be encouraged by academic and medical societies, with the aim of expanding the knowledge of students graduating from medical courses on this exam, which is highly essential in medical urgencies and emergencies.

 Conclusion

This study found a low level of ECG learning among students in the medical internship, and it demonstrated the effectiveness of the proposed methodology regarding learning to interpret ECG, regardless of age, sex, or course period. It is possible, in a short time, with a simple methodology, to modify students’ beliefs about ECG and convert them into learning that is solid, contextualized, and useful for medical practice.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.