Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC GfvyKv4BFDDqnvQJgfC4BJB S0066-782X2022001300981 abc.20220086 10.36660/abc.20220086 Artigo de Revisão Os Benefícios dos Exercícios Físicos no Câncer de Mama 0000-0003-4254-1609 Campos Milena dos Santos Barros Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Feitosa Roberta Helena Fernandes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 0000-0001-7325-1570 Mizzaci Carolina Christianini Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 Flach Maria do Rosário Toscano von Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 5 Siqueira Betty Janny Maia Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 6 Mastrocola Luiz Eduardo Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 Clínica e Hospital São Lucas RedeD'Or São Luiz Aracaju SE Brasil Clínica e Hospital São Lucas, RedeD'Or São Luiz, Aracaju, SE – Brasil Divisão de Cardiologia do Hospital Universitário de Sergipe Aracaju SE Brasil Divisão de Cardiologia do Hospital Universitário de Sergipe, Aracaju, SE – Brasil Secretaria Municipal de Saúde Gerência dos Sistemas de Informações Epidemiológicas Goiânia GO Brasil Gerência dos Sistemas de Informações Epidemiológicas - Secretaria Municipal de Saúde, Goiânia, GO – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Fundação Bahiana para Desenvolvimentodas Ciências Salvador BA Brasil Fundação Bahiana para Desenvolvimentodas Ciências (FBDC), Salvador, BA – Brasil Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade de Pernambuco, Recife, PE – Brasil Correspondência: Milena dos Santos Barros Campos • Hospital São Lucas, Rede D'Or – Av. Cel. Stanley da Silveira. CEP 49015-400, Aracaju, SE – Brasil. E-mail: millybarros@yahoo.com

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 19 12 2022 12 2022 119 6 981 990 03 02 2022 08 08 2022 28 09 2022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo

O câncer de mama é a neoplasia mais prevalente nas mulheres, em torno de 30% de todos os tipos de câncer, enquanto no sexo masculino é responsável por apenas 1% dos casos. No mundo, é a primeira causa de morte por câncer em mulheres. A incidência e a mortalidade variam de acordo com a etnia, região territorial e nível socioeconômico. Em virtude da baixa prevalência do câncer de mama em homens e a escassez de literatura, as condutas são baseadas em extrapolações dos estudos no sexo feminino. As evidências científicas sugerem efeitos benéficos dos exercícios físicos na prevenção, durante o tratamento e no pós-tratamento do câncer de mama. Além do combate ao sedentarismo, é importante manter um peso saudável, limitar o consumo de álcool, e seguir dieta balanceada, rica em frutas, vegetais, grãos e fibras e reduzida em carnes vermelhas. As ações dos exercícios não se restringem ao câncer de mama, mas têm impacto importante no controle dos fatores de risco modificáveis, diminuindo a incidência das doenças cardiovasculares e a mortalidade por causas globais e cardíaca.

 Palavras-chave Neoplasias da mama Técnicas de Exercício e Movimento Exercício Dieta Saudável Introdução

O câncer de mama é a neoplasia mais incidente em mulheres no mundo, com aproximadamente 2,3 milhões de casos novos em 2020, o que representa 24,5% dos tipos de câncer.1 No Brasil, excluindo os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama é o mais frequente em mulheres, com taxas mais altas no Sul e Sudeste.2 As justificativas potencialmente atribuídas para a maior ocorrência nessas regiões são o maior índice de desenvolvimento humano e expectativa de vida, prevalência elevada da raça branca, o estilo de vida, gestação mais tardia e menor número de filhos.3,4 Para o ano de 2022, foram estimados 66 280 casos novos no Brasil.2

Quanto à mortalidade, a neoplasia mamária é a primeira causa de morte por câncer na população feminina no Brasil, exceto na região Norte, onde o câncer do colo do útero ocupa essa posição. As maiores taxas de mortalidade são nas regiões Sudeste e Sul, que são crescentes a partir dos 40 anos de idade.5 Uma possibilidade a ser questionada em localidades com menores taxas de mortalidade, como o Norte, é o subdiagnóstico do câncer de mama.

Causas genéticas, como as mutações dos genes BRCA1 e BRCA2, são responsáveis por 5 a 10% de todos os casos de câncer de mama e ovário, com maior contribuição dos fatores ambientais e do estilo de vida na patogênese destes tumores.6 BRCA1 e BRCA2 produzem proteínas supressoras do tumor. Essas proteínas reparam o DNA danificado e, portanto, desempenham um papel na garantia da estabilidade do material genético de cada célula. Quando um desses genes sofre uma mutação ou alteração, de forma que seu produto proteico não funcione corretamente, o dano ao DNA pode não ser reparado de maneira adequada. Como resultado, as células têm maior probabilidade de desenvolver alterações genéticas que podem levar ao desenvolvimento do câncer.7

A adoção de estilo de vida saudável é importante na prevenção do câncer de mama, abrangendo nutrição adequada (maior consumo de frutas, vegetais e grãos integrais e menor consumo de carne vermelha), controle do peso, redução de ingesta alcóolica e prática de exercícios físicos (EF).8 Seus efeitos parecem não se restringir à prevenção, mas também ao controle da doença, pois estudos experimentais têm demonstrado ações na cinética de formação, crescimento e recorrência do tumor.9

O terceiro Consenso do World Cancer Research Fund10 e o Guia de Atividade Física e Câncer da Sociedade Brasileira de Oncologia11 abordam a importância da mulher ser fisicamente ativa na prevenção e durante o tratamento do câncer de mama, trazendo diversos tipos de atividade física, desde atividades domésticas (como a jardinagem), ocupacionais e recreacionais, até as sistematizadas, apropriadamente denominadas como EF, que são atividades com prescrição estabelecida de frequência, intensidade, tempo e tipo (aeróbico, resistido e combinado).

Mecanismos de ação dos exercícios físicos na progressão tumoral

Os EF promovem diferentes mecanismos orgânicos e biológicos que podem participar no controle do desenvolvimento de tumores variados. Tais respostas são provenientes de alterações metabólicas e dos hormônios sexuais, além da modulação da inflamação sistêmica.12 No entanto, o potencial de atingir diretamente a progressão tumoral foi mais recentemente relacionado às alterações na vascularização e fluxo sanguíneo dos tumores,13 à utilização de substratos pelas células neoplásicas, às relações proteicas entre o câncer e o tecido muscular, e à regulação da função imunológica mediados pelos EF.14–16

O microambiente tumoral trabalha para cooptação e desvio da ação de células imunoinflamatórias e estromais a seu favor.17 Enquanto a ação aguda e transitória, principalmente de linfócitos e macrófagos, é fator de controle e reparo do dano tecidual, a inflamação crônica e infiltração macrofágica no tecido promovem a progressão tumoral.18

O desenvolvimento de terapias contra o câncer é baseado nos hallmarks (conjunto de capacidades adquiridas pelas células humanas no processo de transformação neoplásica) propostos por Weinberg a partir do ano 2000.19 Também é a partir desses conceitos que vem sendo estudadas as possíveis ações e adaptações pelas quais o EF pode influenciar nessas marcas do desenvolvimento tumoral (Figura 1).

Esquematização dos mecanismos pelos quais o exercício físico pode exercer influência sobre os hallmarks do câncer no câncer de mama. Adaptado de “Hallmarks of cancer”, by BioRender.com

Os resultados dos estudos pré-clínicos indicam que esses efeitos moleculares resultantes de cada sessão de EF se sobrepõem aos controles dos fatores hormonais e insulínicos.20 Durante a execução dos EF, esses fatores exercem ação imediata no metabolismo tumoral, e o treinamento de longo prazo leva a adaptações metabólicas e imunogênicas que contribuem para lentificar a progressão do tumor.21

Evidências de que o EF diminui a progressão do tumor maligno surgiram em modelos animais.12,22,23 Recentemente, estudos clínicos vêm identificando ações celulares e moleculares semelhantes do exercício em pacientes com câncer, incluindo o de mama,24,25 porém não há ainda estudos que esclareçam a relevância clínica desses resultados.

 Exercícios físicos na prevenção do câncer de mama

Um dos primeiros e maiores estudos prospectivos que abordaram a atividade física e o câncer de mama foi o “Nurses Health Study”, publicado em 1999. O estudo avaliou 121701 enfermeiras de 30 a 55 anos, no seguimento de 16 anos, e demonstrou que as praticantes de atividade física moderada ou vigorosa por sete ou mais horas por semana evidenciavam redução de risco próximo a 20% para o desenvolvimento de câncer de mama, em comparação com as que mantinham essa atividade física por menos de uma hora na semana [risco relativo de 0,82 - intervalo de confiança (IC) de 95%, 0,70-0,97]. O benefício foi observado em mulheres no período pré e no pós-menopausa.26

A literatura sugere que mulheres praticantes de EF regulares apresentam menor risco de câncer de mama, entre 10 e 25%, quando comparadas às mulheres menos ativas.27,28 As associações parecem ser mais fortes em atividades mantidas regularmente ao longo da vida e no período pós-menopausa, em mulheres com peso normal, não brancas, sem histórico de câncer de mama na família e que tiveram filhos.29 Em pacientes portadores de alteração dos genes BRCA1 e/ou BRCA2, as evidências do impacto dos EF na redução do câncer de mama ainda são limitadas, havendo a necessidade de estudos maiores.30

Estudo de metanálise publicado em 2013, com inclusão de 31 trabalhos prospectivos, verificou associação significativa entre atividade física e redução de câncer de mama, com risco relativo combinado de 0,88 (0,85-0,91), dentro de IC de 95%. Análise de dose resposta sugeriu que o risco de câncer de mama reduziu 2% a cada aumento de 25 equivalentes metabólicos (MET)-horas/semana em atividades físicas não ocupacionais (aproximadamente 10 horas por semana de atividades domésticas), 3% para cada 10 MET-horas/semana em atividades recreacionais (equivalente à caminhada de 3 quilômetros por hora, durante 4 horas/semana) e 5% para cada 2 horas/semana em atividades recreacionais moderadas e intensas.31 Outros trabalhos reafirmaram tais resultados, sugerindo maior redução do risco de câncer de mama com níveis mais intensos de EF.28,32 A dose exata e o tipo de atividade necessária para reduzir o risco de câncer de mama ainda não foram totalmente esclarecidos.

Em uma revisão abrangente,33 o estudo tipo umbrela sobre atividade física na incidência e mortalidade por câncer, os resultados foram sugestivos para redução do risco de câncer de mama na população geral. No entanto, a classificação da atividade física entre os estudos foi heterogênea e a maioria das revisões foi baseada em estudos observacionais, principalmente os tipos coorte, onde é difícil o controle do viés de seleção, porque comportamentos de estilo de vida saudável tendem a se agrupar. Por exemplo, uma pessoa que adota hábitos saudáveis, pratica atividade física, alimenta-se adequadamente, tem peso mais perto do ideal e não fuma. Para minimizar as limitações deste tipo de estudo, as diretrizes vêm se apoiando principalmente em estudos de coorte com maior amostra da população.33

O papel dos EF na prevenção de câncer de mama parece estar atrelado à redução da atividade estrogênica, da resistência à insulina, da inflamação e do estresse oxidativo.34 O estrogênio está relacionado à indução de proliferação celular e desenvolvimento tumoral. Os EF aumentam a proteína ligadora dos hormônios sexuais, reduzindo os níveis circulantes de estrogênio conforme descrito na Figura 1. EF contribuem na redução da massa gorda, principalmente na diminuição da gordura visceral, e melhora da sensibilidade celular à insulina e consequente redução do seu nível sérico. A insulina está envolvida na ativação da aromatase e aumento do estrogênio, além de apresentar ação mitogênica. Os EF têm efeitos imunomodulatórios, com aumento da imunidade inata e adquirida e melhora dos mecanismos de reparo do DNA, diminuindo a carcinogênese.35 Mais pesquisas são necessárias para entender completamente os mecanismos pelos quais a atividade física pode reduzir o risco de câncer de mama.

 Recomendações gerais para a prática de atividades físicas na prevenção e controle do câncer de mama

Em 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil recomendaram, tanto para a população adulta (18 a 64 anos) em geral, quanto para sobreviventes de câncer de mama, a prática de pelo menos 150 a 300 minutos semanais de atividade física de intensidade moderada, ou pelo menos 75 a 150 minutos semanais de intensidade vigorosa, ou, ainda, uma combinação equivalente de atividades moderadas e vigorosas no decorrer da semana.11,36,37

A Tabela 1 resume, com base no Guia de Atividade Física para a População Brasileira, a descrição das diferentes intensidades das atividades físicas.

Intensidades das atividades físicas recomendadas para prevenção e controle do câncer de mama
Intensidade Descrição Exemplos
Leve <3METs (Equivalentes metabólicos) Exige mínimo esforço físico, com pequeno aumento da FR e da FC. Numa escala de 0 a 10, a percepção de esforço é de 1 a 4. É possível respirar tranquilamente e conversar normalmente durante a movimentação ou, até mesmo, cantar Manter-se de pé ou sentado, lavar pratos, realizar trabalhos manuais
Moderada 3 a 5,9 METs Exige mais esforço físico, com incrementos perceptíveis, porém moderados, da FR e da FC. Numa escala de 0 a 10, a percepção de esforço é 5 a 6. É possível conversar com dificuldade durante a movimentação, mas não cantar Andar a mais de 5 km/h, andar de bicicleta a menos de 16 km/h, jogar tênis em duplas e dança de salão.
Vigorosa > 6 METs Exige um grande esforço físico, com incrementos intensos da FR e da FC. Numa escala de 0 a 10, a percepção de esforço é 7 a 8. Não é possível conversar durante a movimentação. Correr, andar em terreno com inclinação, andar de bicicleta a mais de 16 km/h, dança aeróbica
Fonte: Adaptado do Guia de Atividade Física para a População Brasileira, Ministério da Saúde, BRASIL.37 FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca.

É importante a diferenciação entre a prática de atividades físicas (movimentos voluntários do corpo, com gasto de energia acima do nível de repouso) e de exercícios físicos (atividades físicas planejadas, estruturadas e repetitivas que têm como objetivos fundamentais a melhoria da aptidão cardiorrespiratória, força, flexibilidade e equilíbrio). É recomendável que os EF sejam supervisionados por profissional de educação física ou fisioterapeuta e que todos os programas contenham atividades com componentes aeróbicos (caminhar, andar de bicicleta, dançar, correr, nadar), de força muscular (musculação, Pilates, exercícios funcionais) e de amplitude articular (alongamentos, ioga, tai-chi).11

Exercícios aeróbicos aumentam os níveis de beta-endorfinas periféricas, correlacionadas à queda da atividade simpática sistêmica e melhora da atividade serotoninérgica refletidas na atividade das junções neuromusculares. Exercícios de resistência produzem melhor sincronização, recrutamento e excitabilidade das unidades de placas motoras. Por fim, os exercícios de flexibilidade podem proporcionar melhor controle sobre as estruturas articulares e partes moles.38,39

A seguir, detalhamos particularidades da prática de atividades e EF durante o tratamento e o acompanhamento de sobreviventes pós-tratamento para câncer de mama.

 Exercícios físicos durante o tratamento do câncer de mama

O tratamento do câncer de mama deve ser individualizado segundo condições da paciente como idade, status hormonal, comorbidades, estilo de vida e escolhas pessoais, bem como norteado por dois parâmetros fundamentais que delineiam o prognóstico: a extensão da doença (estadiamento) e o tipo do tumor. Em linhas gerais, pode ser dividido em tratamento local, que envolve cirurgias e radioterapia (além de reconstrução mamária) e tratamento sistêmico com quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.40

A quimioterapia se associa à fadiga, anorexia, anemia, neutropenia, trombocitopenia, neuropatias periféricas e em alguns casos, cardiotoxicidade.41,42 Os efeitos colaterais da hormonioterapia incluem ganho de peso, artralgia, mialgia, perda óssea, efeitos no sistema cardiovascular e alterações no perfil lipídico.43 Entre as sequelas da irradiação, estão danos cardíacos e pulmonares, linfedema, plexopatia braquial, além de doenças malignas secundárias.44 Associadas às repercussões físicas, pode haver alterações emocionais como depressão, ansiedade, baixa autoestima, além de percepção negativa da imagem corporal, uma vez que o câncer de mama acomete importante símbolo da feminilidade, sensualidade, sexualidade e também da maternidade.45

Seis meses após o diagnóstico aproximadamente 90% das mulheres manifestam ao menos um dos sintomas adversos da terapêutica antineoplásica; 60% cursam com múltiplos efeitos, que influenciam não só o tratamento e a qualidade de vida dessas pacientes, como também taxas de sobrevida. Há relatos que após seis anos do fim do tratamento, até 30% das mulheres persistem com queixas relacionadas às diferentes terapias empregadas.46

A atividade física é segura e pode ser realizada durante os diferentes processos de tratamento, resultando em melhora da qualidade de vida, funcionalidade global e redução de sintomas psicológicos relacionados à doença e seus tratamentos.47,48

A dor é um dos sintomas mais comuns nas pacientes com câncer de mama, 30-60% apresentam o sintoma com intensidade moderada a acentuada, resultando em limitação ou interrupção da atividade física durante e após as intervenções terapêuticas.39,49 As manifestações álgicas, tendem a decair com o treinamento físico, com implicações diretas no ganho de força, capacidade cardiorrespiratória e flexibilidade e ainda, na redução das taxas de fadiga, tempo de permanência hospitalar, ansiedade, depressão, distúrbios do sono, náuseas e vômitos.50,51 A Figura 2 resume os efeitos clínicos finais dos EF durante o tratamento, assim como nas demais fases do câncer de mama.

Resultados clínicos do exercício na linha do tempo do câncer de mama

Van Waart et al.,52 demonstraram que o treinamento aeróbico em pacientes submetidos à quimioterapia associou-se à melhora da funcionalidade física, mantendo a aptidão cardiorrespiratória, facilitando a reincorporação às atividades laborativas durante e após o tratamento, e ainda, reduzindo a incidência de náuseas, vômitos e dor, quando comparado ao grupo sem protocolos de treinamento físico.52

Adicionalmente, um estudo multicêntrico53 avaliou o efeito da atividade física em 301 pacientes durante tratamento quimioterápico para câncer de mama, evidenciando-se melhora da aptidão física em todos os tipos de treinamento aplicados: grupo padrão (três sessões de 25-30 min/semana), grupo alto volume (três sessões de 50-60 min/semana) e treinamento combinado (aeróbico associado ao resistido). O grupo do exercício de alto volume foi mais efetivo em melhora da qualidade de vida, da capacidade aeróbica e no controle da dor e sintomas endócrinos (fogachos por exemplo). No entanto, o grupo de treinamento combinado apresentou melhor evolução quanto ao ganho de força muscular.53

Em pacientes na vigência de quimioterapia, os programas de exercícios resistidos estão mais associados à melhora da autoestima, força muscular e composição corporal, sem desencadear ou agravar linfedemas ou outros efeitos adversos em pacientes submetidas à cirurgia.54,55 Recomenda-se a avaliação da mobilidade do braço antes do início de EF para os membros superiores. Além disso, é importante a avaliação específica para neuropatias periféricas, doenças musculoesqueléticas e risco de fraturas, principalmente nas pacientes em uso de terapia hormonal ou com doença óssea metastática.46,56,57

A combinação dos três tipos de propostas (exercícios aeróbicos, resistidos e flexibilidade) tem contribuído em maior escala para o controle da dor e fadiga. A melhora da função cardiorrespiratória, pelo aumento da capacidade aeróbica (consumo de oxigênio máximo) nos treinos combinados, pode ser explicada pela significante interação ventilação-perfusão e capacidade oxidativa musculoesquelética.55 Isso pode ter importante papel no manejo da desordem estrutural relacionada à toxicidade secundária ao tratamento quimio e radioterápico.46

A quimioterapia também pode provocar efeitos cardiotóxicos diretos e indiretos, ocorrendo aceleração do envelhecimento geral e vascular, com consequente declínio da reserva cardiopulmonar. Tanto a própria doença como o tratamento podem contribuir para o ganho de peso e para a redução da atividade física,58 aumentando potencialmente o risco de doenças cardiovasculares (DCV). Estudos de prevenção secundária ratificaram a melhora da função cardiopulmonar com a aplicação de programas de treinamento físico em mulheres com câncer de mama.59

A cardiotoxicidade, associada a fatores psicoemocionais, interfere sobre o equilíbrio autonômico e consequentemente na mortalidade por DCV.60 Demonstrou-se que, em pacientes tratadas em estágios iniciais da doença, ocorre incremento sustentado da função simpática e redução da ação parassimpática no nó sinoatrial.61 Ressaltam-se outros estudos que evidenciaram a redução da variabilidade da frequência cardíaca e da sensibilidade barorreflexa entre mulheres com histórico de câncer de mama.61–63

Além da regulação autonômica, outro fator importante para o desenvolvimento de DCV é a disfunção endotelial. Metanálise recente64 avaliou 163 pacientes de quatro estudos (dois para câncer de mama, dois para câncer de próstata). O exercício aeróbico melhorou a função vascular e o consumo de oxigênio pico. Os dados acima apresentados destacam a importância do EF como coadjuvante do tratamento para câncer de mama, sobretudo no que se refere à abordagem de seus efeitos colaterais.

No que tange à mortalidade geral e específica, a evidência acumulada até o momento parece indicar efeito favorável da atividade física moderada a vigorosa, e evidências preliminares sugerem redução no risco de recorrência e progressão do câncer de mama associada a essas práticas.11 Recente publicação avaliou revisões sistemáticas sobre atividade física e redução da mortalidade tanto por todas as causas quanto especificamente por câncer de mama, considerando relação dose-resposta (inclusive independentemente do índice de massa corporal); a “certeza da evidência” foi classificada como moderada. No que se refere ao domínio ou tipo da atividade física e mortalidade, a certeza da evidência foi classificada como baixa, não sendo possível, até então, identificar modalidades que possam ter maior impacto sobre esse desfecho. A mesma publicação também avaliou o balanço entre riscos e benefícios, valores e preferências de pacientes, recursos necessários para se realizar o que se recomenda, equidade, aceitabilidade e viabilidade da recomendação, classifica como “forte” a “força de recomendação” de EF para aumentar a sobrevida de câncer de mama.11 Estudos futuros poderão modificar a qualidade das evidências disponíveis até então; é um campo aberto ainda para pesquisas.

 Exercícios físicos no pós-tratamento do câncer de mama

Para as sobreviventes do câncer de mama, EF têm sido amplamente recomendados, sendo vinculado não só com melhoria na qualidade de vida, mas também com possível aumento da sobrevida.65–67 Em estudo prospectivo que incluiu 2987 mulheres com câncer de mama estágios I, II ou III entre 1984 e 1998 e que foram acompanhadas até o óbito ou junho de 2002, demonstrou que a atividade física após o diagnóstico de câncer de mama pode reduzir o risco de morte por esta doença. O maior benefício ocorreu em mulheres que realizaram o equivalente a caminhada de três a cinco horas por semana em ritmo médio.65

Após o término do tratamento, o objetivo é reabilitar a paciente para que possa retornar o mais rápido possível às suas atividades habituais. A prática regular de EF pode contribuir para o bem estar físico, psicológico e para melhor qualidade de vida, sendo uma das principais recomendações para evitar o aparecimento de condições crônico degenerativas, e não seria diferente para as pacientes que acabaram de enfrentar tratamento oncológico.68 Evidências mostram que os EF proporcionam impacto positivo na sobrevida e minimizam a morbidade relacionada ao câncer de mama.65 Apesar de dados favoráveis, a prática é limitada devido a barreiras como fadiga, ausência de motivação, perda da autoconfiança, acompanhamento inadequado, falta de suporte familiar e falta de orientações.

Incentivar as mulheres no período após o tratamento, a adotarem estilo de vida saudável, evitando o consumo excessivo de álcool, aumentando a ingestão de frutas e vegetais, além de maior volume de atividade física, pode ser importante para melhorar sua saúde e a qualidade de vida.69 Níveis mais elevados de EF representam comportamento de saúde modificável que pode aliviar sequelas da doença e ajudar as mulheres a retornarem ao estado de saúde que tinham antes de receber o diagnóstico e o tratamento.70 Desta forma, as recomendações atuais relacionadas aos EF para as sobreviventes voltam-se ao retorno às atividades diárias normais o mais rápido possível após a cirurgia, à manutenção do gasto metabólico durante e após as terapêuticas implementadas, além da clássica orientação para a atividade aeróbica semanal.57

Adicionalmente demonstrou-se que a falta de atividade física está relacionada ao ganho de peso após o diagnóstico o que, por sua vez, tem sido associado à menor sobrevida em alguns estudos.71,72 Mulheres mais ativas possuem menor propensão a ganhar peso após o diagnóstico, melhorando assim suas chances de sobrevivência.65,73

A obesidade está relacionada a taxas aumentadas de mortalidade devido ao câncer de mama (13-20%) e mortalidade por todas as causas (14-70%).74–77 A obesidade também foi associada a risco duas vezes maior de câncer de mama contralateral na pós-menopausa e à maior ocorrência, próxima a 60%, de outros cânceres.76 Portanto, o índice de massa corporal, dentro da normalidade, pode reduzir o risco do aparecimento de nova neoplasia mamária na pós-menopausa, de outros tipos de câncer e mortalidade por todas as causas.75,76,78

Giallauria et al.,61 avaliaram se EF poderiam melhorar a função autonômica de mulheres com história de câncer de mama primário invasivo. Foram incluídas 51 pacientes inscritas no estudo clínico denominado “DIANA”, divididas em dois grupos. Grupo 1 (n=25) seguiu programa formal de EF com intensidade moderada – carga de trabalho aplicada em 70 ± 2% do consumo de oxigênio (VO2 pico inicial) e frequência de três sessões por semana, em bicicleta ou esteira, com duração de 12 semanas, seguido por uma sessão por semana até um ano de acompanhamento. O Grupo 2 ou controle (n=26) não participou em programas formais de exercícios físicos. No início do estudo e após um ano, todas as pacientes foram submetidas a teste cardiopulmonar de exercício. A frequência cardíaca de recuperação (FCR) foi calculada como a diferença entre a frequência cardíaca no pico do exercício e a frequência cardíaca no primeiro minuto pós-esforço. Em comparação ao grupo controle, o grupo 1 apresentou melhora significativa no VO2 pico (de 12,6 ± 3,0 para 14,5 ± 3,3 ml.kg-1.min-1, p<0,001; p<0,001 entre os grupos) e na FCR (de 17,6 ± 6,4 a 23,0 ± 8,3 batimentos/min, p<0,001; p<0,001 entre os grupos). Os autores concluíram que o treinamento físico de intensidade moderada em sobreviventes de câncer de mama pode estar associado à melhora da função autonômica.62

As evidências sugerem que os EF podem promover também benefícios fisiológicos e psicológicos positivos entre os sobreviventes do câncer.70,79 Em metanálise de estudos randomizados controlados, estruturada por Fong et al.,70 observou-se que a prática de EF foi associada a efeitos positivos importantes na função física, peso corporal e qualidade de vida de pacientes que completaram o tratamento para câncer de mama.70 Adicionalmente, os resultados relatados em outra revisão sistemática66 indicam que os EF podem ter efeitos benéficos na qualidade de vida geral e em certos domínios, como imagem corporal, autoestima, bem-estar emocional, sexualidade, distúrbios do sono, funcionamento social, ansiedade, fadiga e dor.66 Ainda, em outra recente revisão sistemática e metanálise67 Cochrane, com 63 estudos e 5761 mulheres incluídas, avaliaram-se os efeitos dos EF após tratamento de câncer de mama em comparação a um grupo controle. Novamente demonstrou-se que o grupo que realizou EF, quando comparado ao controle, apresentou melhora da qualidade de vida, da saúde emocional, da ansiedade, da capacidade física, da força muscular e da sensação de cansaço. Além disso, relativamente poucos eventos adversos foram relatados nos diversos trabalhos, sugerindo a prática de EF é segura nesta população.67

Para escolhas seguras nas aplicações dos EF, ressalta-se a necessidade do conhecimento pela equipe multidisciplinar de apoio (profissionais de educação física, fisioterapeutas, entre outros) sobre as peculiaridades, implicações e consequências do tratamento do câncer.57 As prescrições de EF devem ser de acordo com a capacidade física pré-tratamento e comorbidades do sobrevivente do câncer, resposta à terapêutica e os efeitos negativos imediatos ou persistentes do tratamento.57 Recomenda-se especial atenção à neuropatias periféricas e morbidades musculoesqueléticas secundárias, independentemente do tempo desde o tratamento. Se houver terapia hormonal, é recomendada a avaliação do risco de fraturas. Também é indicada a análise específica da mobilidade do braço / ombro antes de exercícios para membros superiores. Deve-se ainda, respeitar o tempo adequado para cicatrização após a cirurgia, que, em caso de mastectomia pode chegar a oito semanas ou até mais.57

Os indivíduos com doença metastática óssea exigirão orientação individualizada com o objetivo de determinar limites de segurança antes do início dos exercícios. Para reabilitação desses pacientes, são necessárias modificações no programa estabelecido, com reduções do impacto, da intensidade e do volume, devido ao risco aumentado de fragilidade óssea e fraturas.57 Indivíduos com DCV conhecidas (secundárias ao tratamento do câncer ou não) também requerem avaliação médica individualizada inicial relativa à segurança do programa estabelecido de exercícios, bem como maior supervisão e reavaliações em intervalos menores. Devem ser seguidas as orientações de diretrizes para a prescrição de exercícios e reabilitação, em especial considerando-se as contraindicações cardiovasculares e pulmonares impeditivas.57

Os sobreviventes de câncer devem evitar a inatividade. Entretanto, a prescrição de exercício baseado na frequência, intensidade, tipo e duração tem se baseado em dados limitados da literatura. A Tabela 2 resume a prescrição de EF recomendada para o pós-tratamento de câncer de mama.47,57

Recomendação de prescrição de exercícios físicos no pós-tratamento do câncer de mama
Frequência Intensidade Duração/execução Qualidade
Aeróbico Inicialmente, podem acontecer 2 vezes na semana, devendo ser aumentados gradualmente até 3 a 5 vezes na semana. Orientar sobre a percepção subjetiva do esforço para monitorar a intensidade. Se o EF for tolerado sem sintomas ou efeitos colaterais, a intensidade não precisa ser diferente da população saudável. O exercício aeróbico deve ter intensidade moderada a vigorosa. O tempo deve ser aumentado de acordo com a tolerância do paciente. Deve-se tentar alcançar duração de 75min/semana de intensidade vigorosa ou 150min/semana de intensidade moderada. Constituído por atividades rítmicas e prolongadas que trabalhem grandes grupos musculares. Exemplo: natação, caminhada, ciclismo, dança.
Resistido Realizados 2 a 3 dias na semana Intensidade moderada (60-70% repetição máxima) Série de 8 a 12 repetições Deve incluir cargas, aparelhos contra resistência ou tarefas funcionais com sustentação de carga, trabalhando todos os principais grupos musculares
Flexibilidade Podem ocorrer diariamente, de acordo com a avaliação da paciente Deve conter alongamento. Atenção às áreas com restrição de mobilidade devido ao tratamento
Fonte: Adaptado das Diretrizes do American College of Sports Medicine para os testes de esforço e sua prescrição.47

A progressão do EF poderá ser mais lenta entre os sobreviventes de câncer quando comparados à população saudável, em especial se o exercício prescrito resultar em maior fadiga e sintomas adversos não esperados, que servem como sinais de alerta a limiares da tolerância individual. Não há limite máximo de peso nos exercícios resistidos para o qual os sobreviventes possam progredir. Atenção a manifestações como sintomas em braço e ombro, incluindo linfedema, resultando em redução da resistência ou interrupção de exercícios específicos de acordo com o sintoma relatado.57

Apesar dos benefícios derivados da prática regular das atividades mencionadas, não há consenso ou padronização clara sobre a magnitude do benefício, o modo de administração, ou os EF mais eficazes para esta população de pacientes. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer a prescrição ideal. Os estudos realizados usaram diferentes modos, frequências, intensidades e durações de intervenções para determinar seus efeitos sobre desfechos específicos nas mulheres sobrevivente de câncer de mama, o que dificulta uma padronização e a generalização dos resultados.

Finalmente, cabe reafirmar a necessidade da conscientização de todos os profissionais de saúde envolvidos, incluindo médicos, profissionais de educação física, fisioterapeutas, psicólogos e nutricionistas sobre a importância do estímulo a estas mulheres à realização regular e continuada de exercícios físicos no pós-tratamento de câncer de mama, ressaltando-se os benefícios e ótimo custo-efetividade.

 Conclusão

A prática regular de exercício físico/atividade física deve ser estimulada, visando a prevenção primária do câncer de mama, melhoria da qualidade de vida e redução da mortalidade nas sobreviventes, mas os estudos não apresentam força de evidência no controle da doença. É importante ressaltar também o importante papel dos EF na redução da incidência das DCV, tornando-se fundamental o incentivo às mulheres se tornarem ativas. A observação de algumas especificidades na prescrição dos EF é necessária nas pacientes com câncer de mama, mas em linhas gerais, é semelhante à realizada para a população em geral. Estudos futuros são necessários para melhor nortear a prescrição individualizada destas pacientes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Cel. Stanley da Silveira. Postal Code 49015-400, Aracaju, SE – Brazil. E-mail: millybarros@yahoo.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract

Breast cancer is the most prevalent cancer among women, accounting for nearly 30% of all cancers, while in men, it represents only 1% of cases. Breast cancer is the main cause of death for cancer, and its incidence and mortality vary according to patients' ethnicity, geographic region, and socioeconomic status. Due to the low prevalence of breast cancer among men and the scarcity of studies in the literature, exercises have been prescribed based on extrapolations from studies on female patients. Scientific evidence has suggested beneficial effects of physical exercises on breast cancer prevention, treatment, and post-treatment. In addition to combatting sedentary behavior, it is essential to maintain a healthy body weight, limit alcohol consumption, and follow a balanced diet, rich in fruit, vegetables, grains and fibers, and limited in red meat. The effects of exercises are not restricted to breast cancer, but extend to controlling modifiable risk factors, and reducing the incidence of cardiovascular diseases, and all-cause and cardiovascular mortality.

 Keywords Breast Neoplasms Exercise Movement Techniques Exercise Diet, Healthy Introduction

Breast cancer is the most incident cancer among women in the world, with approximately 2.3 million new cases in 2020, corresponding to 24.5% of all types of cancer.1 In Brazil, apart from non-melanoma skin cancer, breast cancer is the most common among women, with the highest rates in the south and in the southeast regions.2 The highest occurrence in these regions may be attributed to the highest human development index and life expectancy, high prevalence of white race, life style, later pregnancy and less children.3,4 For 2022, it is estimated 66,280 new cases of breast cancer in Brazil.2

With respect to mortality, breast cancer is the main cause of death for cancer among the female population in Brazil, except for the north region, where colon cancer ranks the first. The highest mortality rates are observed in the south and southeast regions and the rates increase from the age of 40 years of age.5 In places where mortality rates are low, like the north of Brazil, the possibility of underdiagnosis of breast cancer cannot be excluded.

Genetic causes, including BRCA1 and BRCA2 mutations, are responsible for 5-10% of all cases of breast and ovarian cancer, with a greater contribution of environmental factors and lifestyle in the pathogenesis of these tumors.6 The BRCA 1 and BRCA2 genes produce tumor suppressive proteins. These proteins repair damaged DNA and thereby play a role in maintaining genetic material stability in each cell. When mutation or alteration occurs in one of these genes, the activity of the protein product can be altered, and the DNA damage may be not properly repaired. As a result, the cells are more likely to develop genetic changes that may lead to cancer development.7

The adoption of a healthy lifestyle is important for prevention of breast cancer, including an adequate diet (higher consumption of fruit, vegetables and whole grains, and lower consumption of red meat), weight control, reduction of alcohol intake, and regular physical exercises (PE).8 The effects are not restricted to the prevention, but also to disease control, since experimental studies have demonstrated influence on tumor formation kinetics, growth and recurrence.9

The third consensus of the World Cancer Research Fund10 and the Brazilian Society of Oncology guidelines on physical activity11 address the importance of women being physically active, involving several types of physical activities, from household chores (e.g. gardening), occupational, and recreational activities, to those systematically categorized as PE, whose frequency, intensity, time and type (aerobic, resistance and combined) are determined by prescription.

Mechanisms of action of physical exercises in tumor progression

PE promote different organic and biological mechanisms that can be involved in the control of the development of several tumors. These responses originate from metabolic and hormonal changes, in addition to modulation of systemic inflammation.12 However, the potential of directly affecting tumor progression has been recently related to changes in vascularization and blood flow in tumors,13 the use of substrates by neoplastic cells, protein interactions between cancer and muscle tissue, and to the regulation of immune function by PE.14–16

Tumor microenvironment acts in the cooption and deviation of the action of immunoinflammatory and stromal cells.17 While the acute and transient action of lymphocytes and macrophages is a controlling and repair factor of tissue damage, chronic inflammation and macrophage infiltration into the tissue promote tumor progression.18

The development of anticancer therapy has been based on hallmarks (biological capabilities acquired by human cells during the development of tumors) proposed by Weinberg in 2000.19 Also based on these concepts, possible mechanisms of action and adaptation by which PE can influence these marks of tumor development have been studied (Figure 1).

Scheme of the mechanisms by which physical education can affect the hallmarks of cancer in breast cancer. Adapted from “Hallmarks of cancer”, by BioRender.com

Results of preclinical studies indicate that these molecular effects resulting from each exercise session overcome the control of hormonal factors and insulin.20 During exercise, these factors act immediately on tumor metabolism, and long-term training leads to metabolic and immunogenic adaptations that contribute to slow tumor progression.21

Evidence that PE inhibits malignant tumor progression emerged from animal models.12,22,23 Recently, clinical studies have identified cellular and molecular actions that are similar to exercise in patients with cancer, including breast cancer.24,25 However, there are still no studies that clearly determine the clinical relevance of these findings.

 Physical exercise in breast cancer prevention

One of the first and largest prospective studies on PE and breast cancer was the “Nurses Health Study”. This study evaluated 121 701 nurses aged between 30 and 55 years, during a follow-up period of 16 years, and showed that women who engaged in moderate or vigorous physical activity for seven or more hours per week had a nearly 20% lower risk of breast cancer than those who engaged in such physical activity for less than one hour per week (relative risk 0.82; 95% confidence interval [CI] 0.70-0.97). This benefit was observed in both premenopausal and postmenopausal women.26

Literature has suggested that women who exercise regularly have 10-25% lower risk of breast cancer compared with those who do not.27,28 This association seems to be stronger for activity sustained over the lifetime and after menopause, for women who are normal weight, have no family history of breast cancer, and are parous.29 Available evidences of the impact of PE on breast cancer reduction in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers are limited, and larger studies are warranted.30

A meta-analysis published in 2013 of 31 prospective studies found a significant association between physical activity and reduction of breast cancer risk, with a combined relative risk (RR) with 95 % CI of 0.88 (0.85-0.91), highlighting the importance of prevention. Dose-response analysis suggested that the risk of breast cancer decreased by 2 % for every 25 metabolic equivalent (MET)-h/week increment in non-occupational physical activity (approximately 10 hours per week in household activities), 3 % for every 10 MET-h/week increment in recreational activity (equivalent to 4 h/week of walking in 3Km/h), and 5 % for every 2 h/week increment in moderate and vigorous recreational activity.31 Other studies have corroborated these results, suggesting greater risk reduction of breast cancer with higher levels of PE.28,32 The exact dose and the type of exercise needed to reduce breast cancer risk have not been clearly determined.

In an umbrella review33 about physical activity and cancer incidence and mortality, the results suggested a reduction of breast cancer risk in the general population. However, classification of physical activity across studies were heterogeneous and most reviews were based on observational studies, mainly cohort studies, in which the control of selection bias is difficult, since healthy habits tend to cluster. For example, a person with a healthy lifestyle eat well, has close to ideal body weight and is nonsmoker. To minimize limitations of this type of study, guidelines have been established based on cohort studies with larger samples of the population.33

The role of PE in breast cancer prevention seems to be linked to reductions in estrogen activity, insulin resistance, inflammation, and oxidative stress.34 Estrogen is related to reduction of cellular proliferation and tumor development. PE increase sex hormone-binding globulin, and reduce circulating levels of estrogen, as described in Figure 1. They contribute to the reduction of fat mass, mainly by visceral fat reduction, improvement of cellular insulin sensitivity and consequent decrease of insulin serum levels. Insulin is involved in the activation of aromatase and estrogen elevation, in addition to exerting mitogenic effects. In addition, PE have immunomodulatory effects, increasing both innate and acquired immunity and improving DNA repair mechanisms, thereby reducing the risk of breast cancer.35

More research is needed to fully understand the mechanisms by which physical activity can reduce breast cancer risk.

 General recommendations for physical activity in the prevention and control of breast cancer

In 2020, the World Health Organization (WHO) and the Brazilian Ministry of Health recommended for the general adult population (18-64 years old) and for breast cancer survivors, 150-300 minutes of moderate-intensity physical activity, at least 75–150 minutes of vigorous-intensity aerobic physical activity; or an equivalent combination of moderate- and vigorous-intensity activity throughout the week.11,36,37

Table 1 summarizes the description of different intensities of physical activity based on the Physical Activity Guidelines for the Brazilian Population.

Description of physical activity intensities for the prevention and control of breast cancer
Intensity Description Examples
Light <3 metabolic equivalents (METs) Requires minimum effort, with small increase in HR and RR increase. On a 0-10 scale, perceived exertion ranges from 1 to 4. One can breathe calmly, talk, or even sing during exercise Standing or sitting, washing dishes, doing arts and crafts
Moderate 3 – 5.9 METs Requires greater physical effort, with perceptible but moderate increments in RR and HR. On a 0-10 scale, perceived exertion ranges from 5 to 6. One can talk with difficulty but not sing Walking at > 5 Km/h; cycling at < 5 Km/h, double tennis, and ballroom dancing
Vigorous > 6 METs Requires great physical effort with large increments in RR and HR. On a 0-10 scale, perceived exertion ranges from 7 to 8. One is not able to talk duringthe exercise. Running, slope walking, bicycling at > 16 km/h, aerobic dancing
Source: Adapted from Physical Activity Guidelines for the Brazilian Population.37 HR: heart rate; RR: respiratory rate.

It is important to differ physical activities (voluntary body movements, with energy expenditure resting levels) from PE (planned, structured, and repetitive physical activity, essentially aimed to improve cardiorespiratory fitness, strength, flexibility and balance). It is recommended that PE be supervised by a physical educator or a physical therapist, and all programs include aerobic components (walking, cycling, dancing, jogging, swimming), muscle-strengthening activities (strength training, Pilates, functional exercise) and range of motion exercises (stretching, yoga, tai-chi).11

Aerobic exercises increase the levels of peripheral beta-endorphins, which are correlated with decreased systemic sympathetic activity and improvement in serotonergic activity, reflected in the activity of neuromuscular junctions. Resistance training exercise promote better synchronization, recruitment and excitability of motor units. Finally, flexibility exercises can lead to a better control of articular structures and soft parts.38,39

Now we describe particularities of physical activities and PE during treatment and follow-up periods of survivors after breast cancer treatment.

 Physical exercises during breast cancer treatment

Breast cancer treatment should be individualized according to patients’ age, hormonal status, comorbidities, lifestyle, and personal choices, as well as to fundamental pillars in determining the prognosis: the extent of the disease (cancer staging) and the type of the tumor. In general, treatment can be divided into local therapy (surgery, radiotherapy, and breast reconstruction) and systemic therapy (chemotherapy, hormone therapy and biological therapy).40

Chemotherapy is associated with fatigue, anorexia, anemia, neutropenia, thrombocytopenia, peripheral neuropathies and, in some cases, cardiotoxicity.41,42 The side effects of hormone therapy include weight gain, arthralgia, myalgia, bone loss, effects on the cardiovascular system and changes in the lipid profile.43 Sequelae of radiation therapy include cardiac and pulmonary damage, lymphedema, brachial plexopathy and secondary malignant diseases.44 Associated to these physical repercussions, emotional changes including depression, anxiety, low self-esteem, and negative body image can occur, since the disease affects an important symbol of femininity, sexuality and maternity.45

Six months after the diagnosis, approximately 90% of women present at least one of the adverse symptoms of the antineoplastic therapy; 60% have multiple symptoms that affect not only patient therapy and quality of life, but also survival rates. Six years after treatment, up to 30% of women still have complaints related to the therapies.46

Physical activity is safe and can be performed at different stages of cancer treatment, resulting in better quality of life, and improved global function, and lower psychological symptoms related to disease and its treatment.47,48

Pain is one of the most common symptoms in breast cancer patients; 30-60% of patients have moderate to severe symptoms, that may lead to activity restrictions and limitations in physical activity during and after therapeutical interventions.39,49 Pain manifestations tend to decrease with physical training, with direct implications for strength gain, better cardiorespiratory capacity and flexibility, and also for lower rates of fatigue, length of hospital stay, anxiety, depression, sleep disorders, nausea and vomiting.50,51 Figure 2 summarizes the final clinical effects of PE during treatment and in other breast cancer stages.

Clinical results of exercise in breast cancer timeline.

Van Waart et al.52 demonstrated that, in patients undergoing chemotherapy, an aerobic training program was associated with enhanced physical functioning, with maintenance of cardiorespiratory fitness, facilitating the return to work during and after treatment, in addition to reducing the incidence of nausea and vomiting as with the group that did not undergo physical training.52

In addition, a multicentric study53 evaluated the effect of physical activity in 301 patients during breast cancer chemotherapy and demonstrated improvements in health-related fitness in the three groups of exercise intervention: STAN group (three sessions of 25–30 min/week of vigorous-intensity aerobic exercise), HIGH group (three sessions of 150 min/week of vigorous-intensity aerobic exercise, and the COMB group (aerobic exercise plus a resistance exercise program). The higher dose of aerobic exercise intervention (HIGH group) was more effective in improving life quality and aerobic capacity, and in controlling pain and endocrine symptoms (e.g. hot flashes). However, the COMB group was superior to the HIGH and STAN groups in muscular strength gain.53

In chemotherapy patient, resistance exercise programs are associated with improved self-esteem, muscular strength, and body composition, without causing or aggravating lymphedema or other complications in those who underwent surgery.54,55 Before initiating upper limbs exercises, it is recommended to assess the mobility of the arms. In addition, specific examination for the presence of peripheral neuropathies, musculoskeletal disorders, and risk of fractures, especially in patients on hormone therapy and in those with metastatic bone disease is advisable.46,56,57

The combination of the three exercise programs proposed (aerobic, resistance and flexibility exercise) have largely contributed to the control of pain and fatigue. Improvement of cardiorespiratory function, due to increased aerobic capacity (maximal oxygen consumption) in combined exercise training programs may be explained by the ventilation perfusion matching and oxidative capacity of skeletal muscle.55 This can play an important role in the management of structural disorder related to chemo- and radiation-induced toxicity.46

Chemotherapeutic agents that also cause direct and indirect cardiotoxicity, with acceleration of general and vascular aging, and consequent decline of cardiopulmonary reserve. Both the disease and the therapy can contribute to weight gain and reduction of physical activity,58 potentially increasing the risk for cardiovascular diseases (CVD). Studies on secondary prevention have corroborated the improvement of cardiopulmonary function with physical training programs in breast cancer women.59

Cardiotoxicity, associated with psychoemotional factors, affects autonomic balance and consequently cardiovascular mortality.60 In patients treated at initial stages of the disease, a sustained increment in sympathetic function and reduction in parasympathetic effect on the sinoatrial node have been reported.61 Other reports have pointed out a reduction in heart rate variability and baroreflex sensitivity among women with a history of breast cancer.61–63

In addition to autonomic regulation, another important factor for the development of CVD is endothelial dysfunction. A recent meta-analysis64 evaluated 163 patients from four studies (two on breast cancer, two on prostate cancer). Aerobic exercise improved vascular function and peak oxygen consumption. These data reinforce the importance of PE as an adjuvant therapy in breast cancer treatment, especially regarding the management of the side effects.

With respect to overall and specific mortality, evidence accumulated so far suggests a favorable effect of moderate to vigorous physical activity, and preliminary evidence indicates associations of physical activity with risk reduction of breast cancer recurrence and progression.11 A recent study evaluated systematic reviews on physical activity and reduction of all-cause mortality and breast cancer mortality, considering the dose-response relationship (also regardless of body mass index); the certainty of evidence was moderate. Regarding associations of the domain or the type of physical activity with mortality, the certainty of evidence was classified as low and, so far, it was not possible to identify physical activity modalities that had the greatest impact on the outcome. The same study evaluated risks and benefits, patients’ values and preferences, resources required to meet the recommended physical activity, equity, acceptability of the recommendation, and the strength of the recommendation of PE to increase breast cancer survival was classified as “strong”.11 Future studies may change the quality of available evidence; it remains an open field of research.

 Physical exercises in breast cancer post-treatment

PE have been strongly recommended for breast cancer survivors and associated not only with improvement of quality of life, but also with possible increased survival.65–67 A prospective study that included 2987 women with stage I, II, or III breast cancer between 1984 and 1988, followed up until death or June 2002, showed that physical activity after breast cancer diagnosis can reduce the risk of death for the disease. The greatest benefit occurred in women who performed the equivalent of walking three to five hours per week at an average pace.65

After the end of treatment, the main objective is to rehabilitate patients to return to their usual activities. Regular exercises can contribute to physical and psychological well-being and improved quality of life, consisting of one of the main recommendations to prevent chronic degenerative conditions; it would not be different for patients who had recently faced cancer treatment.68 Evidence has shown that PE have a positive impact on survival and minimize breast cancer-related morbidity.65 Despite favorable data, the practice of PE is limited by barriers like fatigue, lack of motivation, loss of self-confidence, inadequate follow-up, lack of family support and lack of instructions.

Encouraging women in the post-treatment period to adopt a healthy lifestyle – by avoiding excess alcohol and increasing fruit and vegetable intake and physical activity volume, is important to improve their quality of life and health.69 Increased exercise levels represent a modifiable health behavior that can ameliorate sequalae of the disease and help women to return to their health status before cancer diagnosis and treatment.70 Thus, current recommendations of PE for breast cancer survivors are based on the return, as soon as possible, to habitual daily activities, on the maintenance of metabolic expenditure during and after therapies, and on the classical recommendation of weekly aerobic exercises.57

Also, it has been demonstrated that physical inactivity is related to weight gain after the diagnosis which, in turn, has been associated with lower survival in some studies.71,72 More physically active women are less likely to gain weight after the diagnosis, improving the chance of survival.65,73

Obesity is related to increased mortality rates for breast cancer (13-20%) and all-cause mortality (14-70%).74–77 Obesity was also associated with a twice greater chance of post-menopausal contralateral breast cancer and a nearly 60% greater occurrence of other cancers.76 Therefore, maintaining normal body mass index can reduce the risk of a new breast cancer in the postmenopausal period, other cancers, and all-cause mortality.75,76,78

Giallauria et al.61 evaluated whether exercise training improved autonomic function in women with a history of primary invasive breast cancer. Fifty-one patients enrolled in the DIANA clinical trial were divided into two groups. Group 1 (n = 25) that followed a formal exercise program of moderate intensity – three sessions/week on a bicycle or treadmill at 70 ± 2% VO2 peak for 12 weeks, followed by one session/week until one-year follow-up. Group 2 while a control group (n = 26) did not perform any formal training. At baseline and at one-year follow-up, all patients underwent cardiopulmonary exercise stress test. Heart rate recovery (HRR) was calculated as the difference between heart rate at peak exercise and heart rate at the first minute of recovery. Compared with control group, group 1 showed significant improvement of VO2 peak (from 12.4 ± 2.9 to 14.3 ± 3.3 mL/kg/min; p<0.001) and in HRR (from 17.6 ± 6.4 to 23.0 ± 8.3 beats/min; p<0.001). The authors concluded that moderate-intensity exercise is associated with improvement of autonomic function in breast cancer survivors.62

Evidence suggests that PE can also promote physiological and psychological benefits in cancer survivors.70,79 A meta-analysis of randomized controlled trials by Fong et al.70 reported that PE had positive effects on physical functions, body weight and quality of life in patients after treatment for breast cancer.70 Additionally, results from another systematic review66 indicated that PE can have beneficial effects on overall and on certain domains of quality of life, like body image, self-esteem, emotional well-being, sexuality, sleep disorder, social functioning, anxiety, fatigue and pain.66 Also, a Cochrane database systematic review that included 63 trials and 5761 women evaluated the effects of PE in patients in the post-treatment period and in a control group. Once again, it was shown that that physical activity interventions resulted in improvements in quality of life, emotional health, anxiety, physical function, muscular strength, and fatigue. Besides, relatively few adverse events were reported in the trials, suggesting that PE are safe in this population.67

To be safe, exercise prescription requires the understanding, by the multidisciplinary team (physical educators, physical therapists, among others), of the peculiarities, implications and consequences of cancer treatment.57 Prescriptions should be made according to pre-treatment physical performance and comorbidities of cancer survivors, therapeutic response and negative immediate and persistent effects of treatment.57 Special attention should be given to peripheral neuropathies and secondary musculoskeletal diseases, regardless of the treatment time. Patients on hormone therapy should be assessed for the risk of fractures. It is also recommended evaluating the mobility of arms and shoulders before initiating upper limb exercises. It is important to consider the needed time for wound healing, which may be eight weeks or longer in mastectomies.57

Individuals with bone metastatic disease will required individualized exercise programming aiming at determining safety limits before initiating the PE. Rehabilitation of these patients include adaptations in pre-established programs, with reductions in impact, intensity, and volume, due to the increased risk posed by bone frailty and fractures.57 In addition, individuals with known CVD (secondary to cancer or not) also require initial individualized examination regarding the safety of the exercise programs, closer supervision, and shorter intervals. Guidelines’ recommendations on exercise and rehabilitation should be followed, especially considering cardiovascular and pulmonary contraindications.57

Cancer survivors should be physically active. However, exercise prescription including exercise frequency, intensity, type and duration has been based on limited literature data. Table 2 summarized recommended exercise prescription for breast cancer patients in the post-treatment.47,57

Recommended prescription of physical exercises in the post-treatment of breast cancer
Frequency Intensity Duration/performance Quality
Aerobic Patient should start exercises twice a week and progressively increase until 3-5 times a week Patient should be instructed about effort perception. If exercises are well tolerated (without symptoms or side effects), the intensity of exercises should not be different from that in healthy population. Intensity should be from moderate to vigorous Exercise duration should be increased according to patient tolerance. A target of 75min/week of vigorous exercise or 150min/week of moderate exercise should be aimed Rhythmic, prolonged exercises that use large muscle groups. Examples: swimming, walking, bicycling, dancing
Resistance 2-3 days a week Moderate intensity (60-70% maximum repetitions) Sets of 8 - 12 repetitions Programs should include weights, resistance training equipment, functional tasks with weights, using the main large muscle groups
Flexibility Exercises can be performed daily, according to patient's condition Programs should include stretching exercises. Attention to body parts with restricted mobility due to treatment
Source: Adapted from the American College of Sports Medicine guidelines for exercise testing and prescription.47

The progression of PE should be slower in cancer survivors as compared with healthy individuals, particularly if the prescribed exercises result in greater fatigue and unexpected adverse effects, which serves as an alert to individual's capacity thresholds. There are no maximum loads for weight training exercises for these patients. Attention should be paid to symptoms in the arms and shoulders, including lymphedema, resulting in load decrease or interruption of specific exercises according to the symptom reported.57

Despite all the benefits of regular physical activity described above, there is no consensus or clear standard of the magnitude of their benefits, the way of administration or the most effective PE for this population. Further research is needed to establish the ideal exercise prescription. Studies so far have evaluated the effects of different exercise modalities, frequencies, intensities and durations on specific outcomes in breast cancer survivors, which make generalization and standardization of results difficult.

Finally, we reinforce the need of all health professionals involved – physicians, physical educators, physical therapists, psychologists, and nutritionists – be aware of the importance of encouraging these women to regularly exercise after breast cancer treatment, highlighting the benefits and excellent cost-effectiveness.

 Conclusion

Regular exercise/physical activity should be encouraged among women, targeting primary prevention, improvement of life quality and reduction of mortality among survivors, although studies have not reported the strength of evidence for breast cancer control. It is also important to highlight the important role of PE in reducing the incidence of CVD, which reinforces the importance of encouraging these women to be physically active. Although attention should be paid to some details in exercise prescription to breast cancer patients, in general, it is not very different from that made to the general population. Future studies are needed to better guide individualized prescriptions for these patients.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.