Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC TgfgTWb9JKFhDmWwg3Nfkrm S0066-782X2022001300929 abc.20220790 10.36660/abc.20220790 Minieditorial Limiar de Desfibrilação em Pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica: Há Benefícios ou Não Vale o Risco? 0000-0003-0479-7945 Teixeira Ricardo Alkmim 1 2 Hospital Renascentista Pouso Alegre MG Brasil Hospital Renascentista, Pouso Alegre, MG – Brasil Universidade do Vale do Sapucaí Pouso Alegre MG Brasil Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), Pouso Alegre, MG – Brasil Correspondência: Ricardo Alkmim Teixeira • Rua Salvador dos Santos Nora, 25/102. CEP 37.553-628, Santa Dorotéia, Pouso Alegre, MG – Brasil, E-mail: ricardo.alkmim@gmail.com 19 12 2022 12 2022 119 6 929 930 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Doença de Chagas Cardiomiopatia Chagásica Taquicardia Ventricular Desfibriladores Eletrochoque

O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é a melhor opção terapêutica para prevenir a morte súbita cardíaca para vários grupos de pacientes de alto risco. Basicamente, o CDI pode reconhecer e interromper a taquicardia ventricular (TV) e a fibrilação ventricular (FV) por meio de estimulação anti-taquicardia (ATP) ou terapia de choque. O limiar de desfibrilação (LDF) é a energia de choque mínima necessária para interromper a FV.

Historicamente, o teste da função do CDI via indução e término da FV era considerado obrigatório para garantir que o CDI pudesse detectar e interromper adequadamente o evento arrítmico.1

Várias séries identificaram fatores de risco associados a necessidade de alta energia de desfibrilação que podem afetar o desempenho do CDI: baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), posição do eletrodo em região septal, polaridade do choque catódico, idade avançada, presença de insuficiência cardíaca congestiva, classe funcional mais elevada (NYHA), uso de amiodarona e outros fármacos antiarrítmicos.2-4 Por isso, o LDF fazia parte do protocolo de implante em ensaios clínicos clássicos de CDI e também foi amplamente incorporado à prática clínica.

No entanto, a indução de uma arritmia potencialmente fatal para determinar o LDF pode não ser isenta de riscos, afetando a morbidade e mortalidade. As complicações podem estar relacionadas à própria indução da FV e sua duração, aos efeitos da sedação profunda necessária para a realização do teste e aos efeitos adversos de choques adicionais necessários. Além disso, algumas situações clínicas são contraindicações absolutas ou relativas ao LDF, como estenose aórtica grave, doença arterial coronariana crítica, choque cardiogênico e trombo intracardíaco.5

Neste contexto histórico e considerando o aprimoramento da tecnologia [a capacidade de detecção provou ser confiável, e a energia necessária para interromper a FV geralmente é baixa (< 15 J)], a relação entre o desempenho e o sucesso do LDF na morbidade e mortalidade a curto e longo prazo foi questionada.6

Os dados do SCD-HeFT não mostraram correlação entre o LDF e a mortalidade a longo prazo.7 Em duas séries de pacientes submetidos a implante de CDI associado a terapia de ressincronização cardíaca, o LDF também não foi associado a aumento de mortalidade.8,9 O impacto do LDF na mortalidade em pacientes submetidos a troca de gerador de CDI ou upgrade de sistema foi avaliado no Registro REPLACE, não havendo associação entre LDF e mortalidade subsequente de 6 meses.10 O estudo MODALITY não demonstrou diferença na interrupção da arritmia ventricular entre elerodos de mola única ou dupla (o aumento do risco de falha de choque foi associado à polaridade catódica da mola do ventrículo direito).2 No estudo SIMPLE, os investigadores randomizaram 2.500 pacientes submetidos a implante inicial de CDI do lado esquerdo para indicação de prevenção primária ou secundária com ou sem realização do LDF. Não houve diferença estatisticamente significativa no desfecho secundário de mortalidade total entre os grupos (3,0 vs. 2,2%, p = 0,17).11 O estudo NORDIC ICD foi projetado para determinar se não realizar LDF foi não-inferior a realizar o LDF para o desfecho primário de eficácia do primeiro choque em encerrar todos os episódios verdadeiros de TV ou FV durante o acompanhamento e, como no estudo SIMPLE, a mortalidade total foi o endpoint secundário pré-definido. Neste estudo, 1.077 pacientes foram randomizados para implantes de CDI do lado esquerdo com ou sem LDF. A mortalidade total não diferiu entre os dois grupos.12 Duas metanálises subsequentes demonstraram achados de mortalidade semelhante.13,14 Assim, a realização do LDF no momento do implante do CDI não afeta a mortalidade total subsequente.

Existem situações específicas em que o LDF continua sendo uma consideração clínica razoável. Estas incluem implantes do lado direito, mal funcionamento de eletrodos, doenças cardiovasculares hereditárias e congênitas e CDI subcutâneo. Também é importante notar que os estudos que avaliaram o impacto do LDF não incluíram pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica (CCC).

Campos et al.15 investigaram o uso de LDF em pacientes com CCC, com foco em óbitos relacionados ao CDI e eventos arrítmicos e tratamento durante o seguimento de longo prazo. Os autores avaliaram retrospectivamente 133 pacientes que receberam CDI principalmente para prevenção secundária. A idade média dos pacientes foi de 61 (DP, 13), e 72% eram homens. A FEVE inicial foi de 40 (DP, 15%), e o escore de Rassi médio foi de 10 (DP, 4). Nenhuma morte ocorreu durante o LDF, e nenhuma falha do CDI foi documentada. Houve relação entre escore de Rassi mais elevado e LDF mais alto (ANOVA = 0,007). O tempo médio para o primeiro choque foi de 474 (DP, 628) dias, embora o choque tenha sido necessário apenas para 28 (35%) pacientes com TV, pois a maioria dos casos se resolveu espontaneamente ou por ATP. Após um seguimento clínico médio de 1.728 (DP, 1.189) dias, ocorreram 43 óbitos, principalmente relacionados à insuficiência cardíaca progressiva e sepse.

A doença de Chagas é frequentemente negligenciada em países onde a doença é endêmica devido às inúmeras limitações para o desenvolvimento de pesquisas robustas que possam mudar o padrão de tratamento para melhor. Todas as novas informações devem ser valorizadas e divulgadas, pois países como o Brasil devem ainda lidar com esses pacientes por muito tempo.

Minieditorial referente ao artigo: Teste de Limiar de Desfibrilação e Seguimento a Longo Prazo de Pacientes com Cardiopatia Crônica da Doença de Chagas

 Referências Bigger JT Jr Prophylactic Use of Implanted Cardiac Defibrillators in Patients at High Risk for Ventricular Arrhythmias after Coronary-Artery Bypass Graft Surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators N Engl J Med 1997 337 22 1569 1575 10.1056/NEJM199711273372201 1 Bigger JT Jr. Prophylactic Use of Implanted Cardiac Defibrillators in Patients at High Risk for Ventricular Arrhythmias after Coronary-Artery Bypass Graft Surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1569-75. doi: 10.1056/NEJM199711273372201. Baccillieri MS Gasparini G Benacchio L Zorzi A Marras E Zerbo F Multicentre Comparison of Shock Efficacy Using Single-vs. Dual-Coil Lead Systems and Anodal vs. cathodal polarITY Defibrillation in Patients Undergoing Transvenous Cardioverter-Defibrillator Implantation. The MODALITY Study J Interv Card Electrophysiol 2015 43 1 45 54 10.1007/s10840-015-9980-9 2 Baccillieri MS, Gasparini G, Benacchio L, Zorzi A, Marras E, Zerbo F, et al. Multicentre Comparison of Shock Efficacy Using Single-vs. Dual-Coil Lead Systems and Anodal vs. cathodal polarITY Defibrillation in Patients Undergoing Transvenous Cardioverter-Defibrillator Implantation. The MODALITY Study. J Interv Card Electrophysiol. 2015;43(1):45-54. doi: 10.1007/s10840-015-9980-9. Epstein AE Ellenbogen KA Kirk KA Kay GN Dailey SM Plumb VJ Clinical Characteristics and Outcome of Patients with High Defibrillation Thresholds. A Multicenter Study Circulation 1992 86 4 1206 1216 10.1161/01.cir.86.4.1206 3 Epstein AE, Ellenbogen KA, Kirk KA, Kay GN, Dailey SM, Plumb VJ. Clinical Characteristics and Outcome of Patients with High Defibrillation Thresholds. A Multicenter Study. Circulation. 1992;86(4):1206-16. doi: 10.1161/01.cir.86.4.1206. 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Aktas MK Huang DT Daubert JP Schuger CD McNitt S Goldenberg I Effect of Defibrillation Threshold Testing on Heart Failure Hospitalization or Death in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Heart Rhythm 2013 10 2 193 199 10.1016/j.hrthm.2012.10.024 8 Aktas MK, Huang DT, Daubert JP, Schuger CD, McNitt S, Goldenberg I, et al. Effect of Defibrillation Threshold Testing on Heart Failure Hospitalization or Death in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Heart Rhythm. 2013;10(2):193-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.10.024. Michowitz Y Lellouche N Contractor T Bourke T Wiener I Buch E Defibrillation Threshold Testing Fails to Show Clinical Benefit During Long-Term Follow-Up of Patients Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator Implantation Europace 2011 13 5 683 688 10.1093/europace/euq519 9 Michowitz Y, Lellouche N, Contractor T, Bourke T, Wiener I, Buch E, et al. Defibrillation Threshold Testing Fails to Show Clinical Benefit During Long-Term Follow-Up of Patients Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator Implantation. Europace. 2011;13(5):683-8. doi: 10.1093/europace/euq519. Chung MK Holcomb RG Mittal S Steinberg JS Gleva MJ Mela T REPLACE DARE (Death After Replacement Evaluation) Score: Determinants of All-Cause Mortality after Implantable Device Replacement or Upgrade from the REPLACE Registry Circ Arrhythm Electrophysiol 2014 7 6 1048 1056 10.1161/CIRCEP.114.001671 10 Chung MK, Holcomb RG, Mittal S, Steinberg JS, Gleva MJ, Mela T, et al. 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Bänsch D Bonnemeier H Brandt J Bode F Svendsen JH Felk A The NO Regular Defibrillation testing In Cardioverter Defibrillator Implantation (NORDIC ICD) Trial: Concept and Design of a Randomized, Controlled Trial of Intra-Operative Defibrillation Testing During de Novo Defibrillator Implantation Europace 2015 17 1 142 147 10.1093/europace/euu161 12 Bänsch D, Bonnemeier H, Brandt J, Bode F, Svendsen JH, Felk A, et al. The NO Regular Defibrillation testing In Cardioverter Defibrillator Implantation (NORDIC ICD) Trial: Concept and Design of a Randomized, Controlled Trial of Intra-Operative Defibrillation Testing During de Novo Defibrillator Implantation. Europace. 2015;17(1):142-7. doi: 10.1093/europace/euu161. Phan K Ha H Kabunga P Kilborn MJ Toal E Sy RW Systematic Review of Defibrillation Threshold Testing at de Novo Implantation Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 9 4 e003357 10.1161/CIRCEP.115.003357 13 Phan K, Ha H, Kabunga P, Kilborn MJ, Toal E, Sy RW. 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Campos MPC Bernardes LFG Melo JPC Santos LCD Teixeira CHR Pavão MLRC Defibrillation Threshold Testing and Long-term Follow-up in Chagas Disease Arq Bras Cardiol 2022 119 6 923 928 15 Campos MPC, Bernardes LFG, Melo JPC, Santos LCD, Teixeira CHR, Pavão MLRC, et al. Defibrillation Threshold Testing and Long-term Follow-up in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(6):923-928. Short Editorial Defibrillation Threshold in Patients with Chronic Chagas’ Heart Disease: Are There Benefits or not Worth the Risk? 0000-0003-0479-7945 Teixeira Ricardo Alkmim 1 2 Pouso Alegre MG Brazil Hospital Renascentista, Pouso Alegre, MG – Brazil Pouso Alegre MG Brasil Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), Pouso Alegre, MG – Brazil Mailing Address: Ricardo Alkmim Teixeira • Rua Salvador dos Santos Nora, 25/102. Postal Code 37.553-628, Santa Dorotéia, Pouso Alegre, MG – Brazil, E-mail: ricardo.alkmim@gmail.com Keywords Chagas Disease Chagas Cardiomyopathy Ventricular Tachycardia Defibrillators Electroshock

The implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is the best therapeutic option to prevent sudden cardiac death for several high-risk groups of patients. Basically, the ICD can recognize and stop ventricular tachycardia (VT) and ventricular fibrillation (VF) by triggering anti-tachycardia pacing (ATP) or shock therapy. The defibrillation threshold (DT) is the minimum shock energy required to terminate VF.

Historically, testing the ICD function via induction and termination of VF was considered mandatory to ensure that the ICD could properly detect and stop the arrhythmic event.1

Multiple series have identified clinical risk factors for elevated defibrillation energy requirements that could affect ICD performance: low left ventricle ejection fraction (LVEF), septal lead placement, cathodal shock polarity, older age, presence of congestive heart failure, higher NYHA functional class and usage of amiodarone and other antiarrhythmic drugs.2-4 Because of that, DT was included as part of the implant protocol in the classic ICD trials and has also been widely incorporated into clinical practice.

However, the induction of a potentially fatal arrhythmia to determine the DT may not be risk-free, affecting morbidity and mortality. Complications can be related to the VF induction itself and its duration, to effects from deep sedation needed to perform the test and to adverse effects of additional necessary shocks. Furthermore, some clinical situations are either absolute or relative contraindications to DT, such as severe aortic stenosis, critical coronary artery disease, cardiogenic shock, and intracardiac thrombus.5

In this historical context and considering the technology improvement [the detection capability proved to be reliable, and the energy requirements to terminate VF is generally low (< 15 J)], the relationship between the performance and the success of DT to short- and long-term morbidity and mortality was questioned.6

Data from SCD-HeFT showed no correlation between DT and long-term mortality.7 In two separate series of patients undergoing initial cardiac resynchronization therapy ICD implantation, DT was also not associated with an increase in mortality.8,9 The impact of DT on subsequent mortality in patients undergoing ICD generator replacement or upgrade was evaluated in the REPLACE Registry, and there was no association between DT and subsequent mortality at 6 months.10 The MODALITY trial demonstrated no difference in ventricular arrhythmia termination between single- and dual-coil leads (increased risk of shock failure was associated with right ventricular coil cathodal polarity).2 In the SIMPLE trial, investigators randomized 2500 patients undergoing an initial implant of a left-sided ICD for either primary or secondary prevention indication to DT or no DT. There was no statistically significant difference in the secondary endpoint of total mortality between the groups (3.0 vs. 2.2%, p = 0.17).11 The NORDIC ICD trial was designed to determine if no DT was non-inferior to DT for the primary endpoint of first shock efficacy in terminating all true episodes of VT or VF during follow-up, and as in the SIMPLE trial, total mortality was a pre-defined secondary endpoint. In this trial, 1077 patients were randomized to left-sided ICD implants with or without DT. Total mortality did not differ between the two groups.12 Two subsequent meta-analyses demonstrated similar mortality findings.13,14 Thus, the performance of DT at the time of ICD implant does not affect subsequent total mortality.

There are specific situations where DT remains a reasonable clinical consideration. These include right-sided implants, lead advisories and malfunction, inherited and congenital cardiovascular disease, and subcutaneous ICD. It is also important to note that those studies evaluating the impact of DT did not include chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) patients.

Campos et al.15 investigated the use of DT in CCC patients, focusing on deaths related to ICD and arrhythmic events and treatment during long-term follow-up. The authors retrospectively evaluated 133 patients who received an ICD mainly for secondary prevention. The mean patient age was 61 (SD, 13), and 72% were men. The baseline LVEF was 40 (SD, 15%), and the mean Rassi score was 10 (SD, 4). No deaths occurred during DT, and no ICD failures were documented. There was a relationship between higher baseline Rassi scores and higher DT scores (ANOVA = 0.007). The mean time to first shock was 474 (SD, 628) days, although shock was only necessary for 28 (35%) patients with VT since most cases resolved spontaneously or through ATP. After a mean clinical follow-up of 1728 (SD, 1189) days, 43 deaths occurred, mainly related to progressive heart failure and sepsis. Based on that results, the authors concluded that a routine DT might not be necessary for CCC patients who receive an ICD for secondary prevention.

Chagas disease is often neglected in countries where the disease is endemic due to the numerous limitations for developing robust research that can change the standard of treatment for the better. All new information must be valued and disseminated since countries like Brazil must deal with these patients for a long time.

Short Editorial related to the article: Defibrillation Threshold Testing and Long-term Follow-up in Chagas Disease