Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC RNp3DqPjhynWb4VydzYkKWz S0066-782X2022001300910 abc.20220795 10.36660/abc.20220795 Minieditorial Focando no Ventrículo Direito na Síndrome PRKAG2 0000-0002-6408-4667 Lopes Luís Rocha 1 2 St Bartholomew’s Hospital Barts Heart Centre Londres Reino Unido Barts Heart Centre, St Bartholomew’s Hospital, Londres - Reino Unido University College London Institute of Cardiovascular Science Londres Reino Unido Institute of Cardiovascular Science, University College London, Londres - Reino Unido Correspondência: Luís Rocha Lopes • Barts Health NHS Trust - Barts Heart Centre - West Smithfield London E1 1RD Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte. E-mail: luis.lopes.10@ucl.ac.uk 19 12 2022 12 2022 119 6 910 911 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Síndrome PRKAG2 Ecocardiografia/métodos Hipertrofia Ventricular Direita Deformação Miocárdica Volume Sistólico

O gene PRKAG2 codifica a subunidade reguladora gama 2 da proteína quinase ativada por monofosfato de adenosina (AMPK). A AMPK tem um papel central na homeostase da energia celular. A variação patogênica no PRKAG2 causa uma síndrome autossômica dominante composta por hipertrofia ventricular, arritmias supraventriculares, pré-excitação eletrocardiográfica e anormalidades do sistema de condução.1-3 A base genética desta apresentação sindrômica foi descoberta em 2001.4 Histologicamente há acúmulo de glicogênio no miócito, e o padrão típico de hipertrofia é geralmente descrito como biventricular e concêntrico, semelhante a outras fenocópias metabólicas da cardiomiopatia hipertrófica (CMH),5 com disfunção sistólica como outra possível característica “red-flag”. As variantes patogênicas mais frequentes são p.Arg302Gln e p.Asn488Ile.1 Devido à raridade da condição, a maioria das publicações consiste em pequenas séries de casos ou relatos de casos, com poucas exceções.3 Nenhuma das publicações anteriores relata especificamente os achados de imagem do ventrículo direito nessa condição.

Expandindo seu trabalho anterior, onde os achados de ecocardiografia 3D e imagem de strain do ventrículo esquerdo foram descritos em uma coorte de 30 pacientes com síndrome PRKAG2,6 Pena et al.,7 fornecem um breve relatório com foco no ventrículo direito (VD), usando a mesma coorte, na edição atual desta Revista.

Achados relevantes incluem uma alta prevalência de hipertrofia do VD (presente em 27 de 30 pacientes), uma redução mais significativa do strain basal do ventrículo direito em comparação com os segmentos médio e apical e uma fração de ejeção do VD anormalmente baixa em 17 pacientes (que é inferior a 35% em 7). É importante ressaltar que apenas 4 pacientes apresentaram aumento das pressões sistólicas da artéria pulmonar, portanto, não parece que as anormalidades do VD sejam secundárias ao aumento das pressões de enchimento à esquerda. Os achados esperados incluíam pacientes com marca-passo com pior fração de ejeção do VD e pior deformação miocárdica e uma correlação entre o strain ventricular direito e a fração de ejeção.

Esses achados confirmam a impressão de hipertrofia biventricular como característica dessa condição, em comum com outras doenças metabólicas.5 O estudo também mostrou alta prevalência de disfunção sistólica do VD, com consequências clínicas e prognósticas potencialmente significativas. Investigações anteriores mostraram que a hipertrofia do VD na CMH foi correlacionada com um escore de risco de morte súbita cardíaca calculado aumentado e independentemente relacionado à presença de arritmias ventriculares.8 O próximo passo relevante será a investigação do impacto clínico desse envolvimento do VD em termos de desfechos na síndrome PRKAG2.

Minieditorial referente ao artigo: Acometimento do Ventrículo Direito na Cardiomiopatia por Depósito de Glicogênio (PRKAG2): Análise Ecocardiográfica Convencional e Avançada

 Referências Lopez-Sainz A Dominguez F Lopes LR Ochoa JP Barriales-Villa R Climent V Características Clínicas e História Natural da Glicogenose Cardíaca Variante PRKAG2 J Am Coll Cardiol 2020 76 2 186 197 10.1016/j.jacc.2020.05.029 1 Lopez-Sainz A, Dominguez F, Lopes LR, Ochoa JP, Barriales-Villa R, Climent V, et al. Características Clínicas e História Natural da Glicogenose Cardíaca Variante PRKAG2. J Am Coll Cardiol. 2020;76(2):186-97. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.029 Thevenon J Laurent G Ader F Laforet P Klug D Duva Pentiah A Alta prevalência de complicações arrítmicas e miocárdicas em pacientes com glicogenose cardíaca por mutações no PRKAG2 Europace 2017 19 4 651 659 https://doi.org/10.1093/europace/euw067 2 Thevenon J, Laurent G, Ader F, Laforet P, Klug D, Duva Pentiah A, et al. Alta prevalência de complicações arrítmicas e miocárdicas em pacientes com glicogenose cardíaca por mutações no PRKAG2.Europace. 2017;19(4):651-9. https://doi.org/10.1093/europace/euw067 Porto AG Brun F Severini GM Losurdo P Fabris E Taylor MRG Espectro Clínico da Síndrome PRKAG2 Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 9 1 e003121 10.1161/CIRCEP.115.003121 3 Porto AG, Brun F, Severini GM, Losurdo P, Fabris E, Taylor MRG, et al. Espectro Clínico da Síndrome PRKAG2.Circ Arrhythm Electrophysiol.2016;9(1):e003121. DOI: 10.1161/CIRCEP.115.003121 Gollob MH Seger JJ Gollob TN Tapscott T Gonzales O Bachinski L Nova mutação PRKAG2 responsável pela síndrome genética de pré-excitação ventricular e doença do sistema de condução com início na infância e ausência de hipertrofia cardíaca Circulation 2001 104 25 3030 3033 10.1161/hc5001.102111 4 Gollob MH, Seger JJ, Gollob TN, Tapscott T, Gonzales O, Bachinski L, et al. Nova mutação PRKAG2 responsável pela síndrome genética de pré-excitação ventricular e doença do sistema de condução com início na infância e ausência de hipertrofia cardíaca. Circulation.2001;104(25):3030-3. DOI: 10.1161/hc5001.102111 Rapezzi C Arbustini E Caforio AL Charron P Gimeno-Blanes J Helio T Investigação diagnóstica em cardiomiopatias: fazendo a ponte entre os fenótipos clínicos e o diagnóstico final.Uma declaração de posição do Grupo de Trabalho da ESC sobre Doenças do Miocárdio e do Pericárdio Eur Heart J 2013 34 19 1448 1458 10.1093/eurheartj/ehs397 5 Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, Charron P, Gimeno-Blanes J, Helio T, et al. Investigação diagnóstica em cardiomiopatias: fazendo a ponte entre os fenótipos clínicos e o diagnóstico final.Uma declaração de posição do Grupo de Trabalho da ESC sobre Doenças do Miocárdio e do Pericárdio. Eur Heart J. 2013;34(19):1448-58. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs397 Pena JLB Santos WC Siqueira MHA Sampaio IH Moura ICG Sternick EB Cardiomiopatia de armazenamento de glicogênio (PRKAG2): achados diagnósticos de técnicas ecocardiográficas padrão e avançadas Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021 22 7 800 807 10.1093/ehjci/jeaa176 6 Pena JLB, Santos WC, Siqueira MHA, Sampaio IH, Moura ICG, Sternick EB. Cardiomiopatia de armazenamento de glicogênio (PRKAG2): achados diagnósticos de técnicas ecocardiográficas padrão e avançadas.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(7):800-7. DOI: 10.1093/ehjci/jeaa176 Pena JLB Mello FJ Santos WC Moura ICG Nakadhima GP Freitas MC Acometimento do Ventriculo Direito na Cardiomiopatia por Depósito Glicogênio PRKAG2: Análise Ecocardiográfica Convencional e Avançada Arq Bras Cardiol 2022 119 6 902 909 7 Pena JLB, Mello FJ, Santos WC, Moura ICG, Nakadhima GP, Freitas MC, et al. Acometimento do Ventriculo Direito na Cardiomiopatia por Depósito Glicogênio PRKAG2: Análise Ecocardiográfica Convencional e Avançada. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(6):902-909. Rosca M Calin A Beladan CC Enache R Mateescu AD Gurzun MM Remodelação ventricular direita, seus correlatos e seu impacto clínico na cardiomiopatia hipertrófica J Am Soc Ecocardiogr 2015 28 11 1329 1338 10.1016/j.echo.2015.07.015 8 Rosca M, Calin A, Beladan CC, Enache R, Mateescu AD, Gurzun MM, et al. Remodelação ventricular direita, seus correlatos e seu impacto clínico na cardiomiopatia hipertrófica. J Am Soc Ecocardiogr. 2015;28(11):1329-38. DOI: 10.1016/j.echo.2015.07.015 Short Editorial Focusing on the Right Ventricle in PRKAG2 Syndrome 0000-0002-6408-4667 Lopes Luís Rocha 1 2 London United Kingdom Barts Heart Centre, St Bartholomew’s Hospital, London - United Kingdom London United Kingdom Institute of Cardiovascular Science, University College London, London - United Kingdom Mailing Address: Luís Rocha Lopes • Barts Health NHS Trust - Barts Heart Centre - West Smithfield London E1 1RD Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte. E-mail: luis.lopes.10@ucl.ac.uk Keywords PRKAG2 Syndrome Echocardiography/methods Hypertrophy Right Ventricle Myocardial Deformability Stroke Volume

The PRKAG2 gene encodes the adenosine monophosphate-activated protein kinase (AMPK) gamma 2 regulatory subunit. AMPK has a central role in cellular energy homeostasis. Pathogenic variation in PRKAG2 causes an autosomal dominant syndrome comprising ventricular hypertrophy, supraventricular arrhythmias, electrocardiographic pre-excitation and conduction system abnormalities.1-3 The genetic background of this syndromic presentation was discovered in 2001.4. Histologically there is myocyte glycogen accumulation, and the typical pattern of hypertrophy is usually described as biventricular and concentric, similar to other metabolic phenocopies of hypertrophic cardiomyopathy (HCM),5 with systolic dysfunction as another possible “red-flag” feature. The more frequent pathogenic variants are p.Arg302Gln and p.Asn488Ile.1 Due to the condition’s rarity, most publications consist of small case series or case reports, with few exceptions.3. None of the previous publications specifically report right ventricular imaging findings in this condition.

Expanding on their previous work, where 3D echocardiography and strain imaging findings of the left ventricle were described in a cohort of 30 patients with PRKAG2 syndrome,6 Pena et al.7 provide a short report focusing on the right ventricle (RV), using the same cohort, in the current edition of this Journal.

Relevant findings include a high prevalence of RV hypertrophy (present in 27 out of 30 patients), a more significant basal right ventricular stain reduction compared to mid and apical segments, and an abnormally low RV ejection fraction in 17 patients (which is below 35% in 7). Importantly, only 4 patients had increased pulmonary artery systolic pressures, so it does not seem that the RV abnormalities are secondary to increased filling pressures from the left. Expected findings included patients with pacemakers having worse RV ejection fraction and poorer myocardial deformation and a correlation between right ventricular strain and ejection fraction.

These findings confirm the impression of biventricular hypertrophy as a characteristic feature of this condition, in common with other metabolic diseases.5 The study also showed a high prevalence of RV systolic dysfunction, with potentially significant clinical and prognostic consequences. Previous investigations have shown that RV hypertrophy in HCM was correlated with an increased calculated sudden cardiac death risk score and independently related to the presence of ventricular arrhythmias.8 The relevant next step will be an investigation of the clinical impact of this RV involvement in terms of outcomes in the PRKAG2 syndrome.

Short editorial related to the article: Right Ventricle Involvement by Glycogen Storage Cardiomyopathy (PRKAG2): Standard and Advanced Echocardiography Analyses