A doença arterial coronariana constitui uma grande carga em muitos países. Em muitos casos, a detecção de isquemia coronariana por imagem não invasiva pode não se correlacionar com a presença de estenose coronariana significativa. Assim, surgiu o termo “Isquemia com artéria coronária não obstrutiva (INOCA)”. Muitas teorias foram propostas para tal fenômeno. A tortuosidade coronariana (TCor) é uma dessas etiologias que se mostrou associada à aterosclerose subclínica e aumento do escore de cálcio coronariano.¹ Além disso, a TCor está associada aos mesmos fatores de risco de isquemia, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia.² TCor foi pensada para ser um fenômeno; entretanto, a associação desse fenômeno com múltiplas doenças cardiovasculares aumenta seu impacto clínico. Li et al.,³ verificaram que pacientes hipertensos com TCor apresentam maior incidência de infarto lacunar.³ Turgut et al.,⁴ concluíram que a TCor pode indicar relaxamento ventricular esquerdo prejudicado.⁴ Dogdus et al.,⁵ comprovaram que a TCor afeta negativamente a função ventricular esquerda avaliada por parâmetros de deformação 3D com considerável depressão da deformação longitudinal do miocárdio.⁵

Neste estudo de Estrada et al.,⁶ os pesquisadores encontraram uma associação altamente significativa entre TCor e isquemia. A presença de isquemia nos territórios com TCor foi mais frequente do que naqueles sem TCor (67% versus 28% (p<0,0001)) detectada pela cintilografia de perfusão miocárdica (CPM). Este estudo analisou as características específicas da tortuosidade quanto à presença de isquemia miocárdica. Eles descobriram que o número de ângulos de curvatura detectados na sístole durante a angiografia coronária está associado a um alto risco de isquemia miocárdica (p = 0,021). Alguns estudos anteriores consideraram a geometria da TCor e sugeriram índices para graduar tal tortuosidade dependendo principalmente do grau de angulação ou flexão.^7-9

Várias teorias foram propostas para explicar o mecanismo pelo qual a TCor pode precipitar isquemia. A TCor pode causar disfunção microcirculatória ao reduzir as pressões de enchimento distais e o fluxo sanguíneo. Isso pode ser devido a forças de cisalhamento em artérias tortuosas que podem perturbar a dinâmica do fluxo.¹⁰ Outros sugeriram que a simples degeneração da camada de elastina do vaso aterosclerótico pode levar à TCor.⁹ Além disso, a TCor é considerada por alguns pesquisadores como um achado comum em pacientes idosos e hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda devido ao alongamento e dilatação das coronárias em um espaço limitado dos sulcos coronários levando à flexão ou dobramento das artérias.¹¹

Além das teorias mecânicas e hemodinâmicas acima mencionadas, alguns pesquisadores estabeleceram uma teoria inflamatória como mecanismo de aterosclerose no caso de TCor. Li et al.,³ propuseram um papel para a reação inflamatória evidenciada por altos níveis de PCR que foram encontrados associados à TCor. No mesmo contexto, Naguib et al.,¹² estudaram a associação entre TCor em pacientes sem lesões coronarianas e alta contagem de monócitos a baixa relação HDL-C (MHR) como marcador de inflamação e estresse oxidativo. Eles descobriram que o TCor tem uma relação significativa com a MHR, que agora é considerada um marcador prognóstico para muitas doenças cardiovasculares. Além disso, Cerit et al.,¹³ verificaram que o plaquetócrito, importante para inflamação e trombose, estava independentemente associado à TCor.

Este estudo de Estrada et al.,⁶ estudou a relação entre a isquemia induzida por TCor e o ramo coronariano acometido. Eles encontraram uma associação significativa entre TCor e isquemia na ACX e ACD, mas essa associação não foi significativa na ADAE. Além disso, o grau de TCor (evidenciado por ângulos de curvatura consecutivos e o número de ângulos de curvatura) teve uma associação significativa com isquemia apenas em ACX. Acho que este é o primeiro estudo a analisar a relação entre TCor e isquemia em territórios coronarianos individuais.

No entanto, ainda há controvérsia sobre a real relação entre TCor e isquemia coronariana. Apesar dos achados anteriores, há alguns votos contra o papel do TCor na aterosclerose. Li et al.,² não encontraram uma correlação significativa entre TCor e escore de cálcio ou estenose de diâmetro na análise multivariada. No entanto, essa associação existia entre TCor e escore de cálcio moderado entre as mulheres.² Na mesma direção, Khosravani-Rudpishi et al.,¹⁴ encontraram que vasos tortuosos tinham menor probabilidade de estenose significativa da artéria coronária e menor escore de Gensini.¹⁴ Além disso, foram encontrados dados controversos sobre a gravidade do TCor e sua associação com doença arterial coronariana significativa. Enquanto Hassan et al.,⁸ verificaram que a tortuosidade grave está associada a um risco aumentado de isquemia, ao contrário, Groves et al.,⁷ descobriram que pacientes com tortuosidade coronariana grave tiveram uma incidência significativamente menor de estenose significativa da artéria coronária na angiografia coronária.⁷

Esses dados aparentemente controversos poderiam ser justificados pela hipótese de que os vasos tortuosos podem desenvolver alterações ateroscleróticas e calcificadas; no entanto, essas alterações estão longe das próprias curvas.

Acho que precisamos de mais estudos para desenvolver um índice de tortuosidade mais válido e correlacionar diferentes graus de TCor com modalidades funcionais de avaliação de isquemia como FFR e iFR.