As DApC nos menores de 20 anos, no Brasil, possuem etiologias que variam de acordo com a faixa etária, o sexo e o local de residência. As MAC são a principal causa de óbito até 4 anos, sendo as cardiomiopatias a principal causa de 5 a 19 anos. ⁴⁰

No Brasil, os óbitos por MAC no período de 2000 a 2015 apresentaram maior ocorrência entre os menores de 4 anos, principalmente no primeiro ano de vida e no sexo masculino ( Tabela 2.3 ). ⁶ No sexo feminino, as MAC com maior incidência foram persistência do canal arterial, anomalia de Ebstein da valva tricúspide e defeito do septo atrial tipo ostium secundum . As DApC ocorreram mais entre 5 anos e 19 anos, com predomínio no sexo feminino, provavelmente por competição das causas externas de óbito, mais prevalentes no sexo masculino. ⁶

Tabela 2.3

Causas de óbitos		<20 anos	Masculino						Feminino
		Total	Total	<1ano	1-4 anos	5-9 anos	10-14 anos	15-19 anos	Total	<1ano	1-4 anos	5-9 anos	10-14 anos	15-19 anos
MAC	Óbitos	57.892	31.077	26.144	2.901	766	625	641	26.815	22.016	2.972	728	593	506
	MP(%)	4,2	3,7	6,2	4,1	1,8	1,1	0,3	5,15	6,6	5,0	2,4	1,7	0,8
	Mort100mil	5,3	5,62	107,0 (1)	2,7 (2)	0,6	0,4	0,5	5,0	94,7 (1)	2,9 (2)	0,5	0,4	0,4
Outras MC	Óbitos	86.165	45.237	39.715	3.133	956	725	708	40.928	35.729	3.009	870	720	600
	MP(%)	6,3	5,4	9,3	4,4	2,3	1,3	0,3	7,78	10,8	5,1	2,9	2,0	0,9
	Mort100mil	7,9	8,2	162,6 (1)	2,9 (2)	0,7	0,5	0,5	7,7	153,7 (1)	2,9 (2)	0,7	0,5	0,4
DApC	Óbitos	29.904	16.706	3.735	2.084	1.493	2.749	6.645	13.198	3.280	2.045	1.376	2.197	4.300
	MP(%)	2,2	2,0	0,9	2,9	3,6	4,8	2,6	2,54	1,0	3,4	4,5	6,2	6,6
	Mort100mil	2,8	3,0	15,3 (1)	1,9 (2)	1,1	2,0	4,7	2,5	14,1 (1)	2,0 (2)	1,0	1,6	3,1
Mal definidas	Óbitos	85.458	49.940	25.907	7.692	3.019	3.679	9.643	35.518	19.414	6.431	2.408	2.700	4.565
	MP(%)	6,2	5,9	6,1	10,9	7,2	6,5	3,8	6,82	5,9	10,8	7,9	7,7	7,0
	Mort100mil	7,9	9,0	106,0 (1)	7,0 (2)	2,2	2,6	6,8	6,7	83,5 (1)	6,2 (2)	1,8	2,0	3,3
Externas	Óbitos	340.974	274.627	10.816	16.304	16.384	29.287	201.836	66.347	7.431	10.328	8.801	11.992	27.795
	MP(%)	24,9	32,5	2,5	23,0	39,1	51,6	80,4	12,75	2,2	17,4	28,8	34,0	42,5
	Mort100mil	31,4	49,7	44,3 (1)	15,0 (2)	11,9	20,9	142,5	12,5	32,0 (1)	9,9 (2)	6,6	8,9	20,2
Todas as causas	Óbitos	1.367.355	845.481	424.932	70.854	41.904	56.775	251.016	521.874	331.269	59.430	30.518	35.293	65.364
	MP(%)	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Mort100mil	126,0	153,0	1.739,3 (1)	65,2 (2)	30,4	40,5	177,3	98,0	1424,7 (1)	57,0 (2)	23,0	26,1	47,6

MAC: malformações do aparelho circulatório; Outras MC: outras malformações congênitas excluindo as MAC; DApC: doenças do aparelho circulatório; MP(%): mortalidade proporcional em percentual; Mort100mil: taxa de mortalidade por 100mil (1) Mortalidade por 100 mil nascidos vivos (2) Mortalidade por 100 mil na população de 0 a 4 excluídos os nascidos vivos.

Há aumento em importância dos óbitos por DApC com a progressão da idade ( Figura 2.9 ). ^{6 , 40} Devemos considerar que crianças que apresentam MAC, até mesmo corrigidas, e que não morreram no primeiro ano de vida poderão apresentar complicações e sequelas, como IC, arritmias, endocardite, com óbito na adolescência. Outra possível explicação é a maior negligência diagnóstica das MAC e DApC no sexo feminino em todas as faixas etárias no Brasil, desencadeada por menor acesso ao sistema de saúde e a recursos diagnósticos em comparação ao sexo masculino. ^{3 , 6 , 40}

Figura 2.9

A Tabela 2.4 mostra a mortalidade proporcional atribuída a DApC e MAC nos menores de 1 ano por causas específicas e macrorregião brasileira. ¹³ Mais de 83% das mortes por DApC foram devidas a MAC em todas as regiões, com ênfase na região Sul, onde aquela porcentagem foi de

Tabela 2.4

CAUSAS DE ÓBITOS		Norte	Nordeste	Sudeste	Sul	Centro-Oeste	Total
DOENÇA CARDÍACA PULMONAR E DA CIRCULAÇÃO PULMONAR	Óbitos	77	131	244	39	41	532
	MP (%)	3,09	1,99	2,33	1,15	1,75	2,10
PERICARDITE E ENDOCARDITE	Óbitos	13	32	69	9	14	137
	MP (%)	0,52	0,48	0,66	0,27	0,60	0,54
MIOCARDITES	Óbitos	3	14	49	23	4	93
	MP (%)	0,12	0,21	0,47	0,68	0,17	0,37
CARDIOMIOPATIAS	Óbitos	130	360	469	61	71	1091
	MP (%)	5,22	5,46	4,47	1,80	3,02	4,31
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA	Óbitos	74	170	140	33	25	442
	MP (%)	2,97	2,58	1,33	0,98	1,06	1,75
DOENÇAS CEREBROVASCULARES E OUTROS VASOS	Óbitos	46	91	187	31	34	389
	MP (%)	1,84	1,38	1,78	0,92	1,45	1,64
OUTRAS DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO	Óbitos	83	188	243	37	45	596
	MP (%)	3,33	2,85	2,32	1,09	1,92	2,36
SUBTOTAL DApC	Óbitos	426	986	1401	233	234	3280
	MP (%)	17,11	14,97	13,36	6,89	9,96	12,97
CÂMARAS E SEPTOS	Óbitos	300	715	1943	630	370	3985
	MP (%)	12,05	10,75	18,52	18,64	15,75	15,75
VALVAS	Óbitos	87	196	691	293	138	1405
	MP (%)	3,49	2,97	6,59	8,67	5,87	5,55
NÃO ESPECIFICADAS	Óbitos	1284	3749	4666	1733	1324	12756
	MP (%)	51,57	56,90	44,48	51,27	56,36	50,43
OUTRAS	Óbitos	235	547	712	166	126	1786
	MP (%)	9,57	8,30	6,79	4,91	5,36	7,06
VASOS	Óbitos	158	395	1049	325	157	1727
	MP (%)	6,34	5,99	10,00	9,62	6,68	8,24
SUBTOTAL MAC	Óbitos	2064	5602	7859	3147	2115	22016
	MP (%)	82,89	85,04	74,93	93,11	90,04	87,03
TOTAL DApC + MAC	Óbitos	2490	6588	10489	3380	2349	25296
	MP (%)	100,00	100,00	100,00	100,00	100,00	100,00

DApC: doenças do aparelho circulatório; MAC: malformações do aparelho circulatório; MP (%): mortalidade proporcional em percentual.

93%. As MAC não especificadas corresponderam à metade das mortes dos menores de 1 ano no Brasil, sem distinção entre os sexos, com predomínio na região Sudeste (44%). A mortalidade proporcional por DApC foi 2,5 vezes maior na região Norte do que na região Sul, com predomínio no sexo feminino. A cardiomiopatia representou 32% das mortes por DApC, emergindo como a principal causa de morte, em todas as regiões, em ambos os sexos. ⁴¹

Na última década o aumento da obesidade, resistência insulínica e HAS em crianças e adolescentes foi um fator que contribuiu para o aumento do risco cardiovascular em jovens. Estima-se que nos próximos anos ocorra um incremento da prevalência da DApC nessa população. ^{26 , 42}

As meninas e adolescentes do sexo feminino morreram mais de DApC do que aqueles do sexo masculino, o que demanda estratégias de saúde pública voltadas para elas, como a equidade de acesso aos recursos de saúde, o diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas específicas para o sexo feminino.

Nas últimas décadas, segundo dados do GBD 2019, houve uma redução global da taxa de mortalidade por DCV, com tendência a estagnação nos últimos anos. ¹ Nas mulheres, na faixa etária de 35-54 anos, houve crescente aumento na taxa de mortalidade por DIC nos Estados Unidos da América, ^{8 , 43} atribuído à maior prevalência dos FRCV tradicionais.

Segundo dados do Estudo GBD 2019, para a mulher brasileira ( Figura 2.7 ), no ranking de taxas de mortalidade e de DALYs por DCV atribuíveis a fatores de risco, padronizadas por idade, destacaram-se em ordem decrescente os seguintes fatores de risco: elevação da pressão arterial sistólica, IMC elevado, riscos alimentares, colesterol LDL elevado, tabagismo e glicemia de jejum elevada. Importante ressaltar o aumento da prevalência de DCV nas mulheres jovens de 15-49 anos, entre 1990 e 2019. ^{7 , 44}

Com relação ao risco de DCV aterosclerótica, as mulheres compartilham alguns FRCV tradicionais com os homens, enquanto outros FRCV são sub-reconhecidos nas mulheres ( Quadro 3.1 e Figura 3.1 ) ² e outros ainda são específicos do sexo/gênero feminino ( Figura 3.2 ).

Quadro 3.1

• Idade > 56 anos nas mulheres e tempo de diagnóstico do diabetes >10 anos

• História familiar: parente de primeiro grau com DCV prematura (homens <55 anos e mulheres <65 anos)

• Tabagismo

• Hipertensão arterial sistêmica

• Síndrome metabólica

• Albuminúria >30 mg/g de creatinina

• Taxa de filtração glomerular <60 ml/min

• Retinopatia não proliferativa

• Neuropatia autonômica cardiovascular incipiente

Figura 3.1

Figura 3.2

Nos ensaios clínicos, apesar da importância da relação dos FRCV com DCV, as mulheres são pouco representadas e os escores para estratificação de risco cardiovascular utilizados, Framingham, SCORE ( Systematic COronary Risk Evaluation ), SBC/SBD/SBEM, não contemplam os FRCV específicos do sexo feminino, tais como ( Figura 3.2 ): SOP, uso de contraceptivo hormonal, DHG, eventos adversos da gravidez, terapia hormonal na menopausa, riscos agregados ao status socioeconômico, psicossocial e ambiental. Além disso, os escores não contemplam a associação com doenças inflamatórias (HIV) e autoimunes (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase), ⁸ distúrbios ansiosos-depressivos e DSS, considerados FPR nas mulheres.

Torna-se fundamental considerar na avaliação do risco cardiovascular, além dos estratificadores de risco ( Figura 3.3 ), os agravantes de risco associados com DM ( Quadro 3.2 ), os FPR e os fatores de risco inerentes ao sexo/gênero. Desse modo, mudanças do estilo de vida podem ser instituídas, além da recomendação de medidas de prevenção primária das DCV, com o objetivo de identificar e tratar mais precocemente um maior número de mulheres em risco. ^{7 , 8 , 44}

Figura 3.3

Quadro 3.2

Fatores de risco e doenças	> risco para DCV em mulheres	Evidências
Diabetes mellitus	X	Hipertensão e dieta inadequada estão associadas a alto risco de pré-diabetes. Mulheres com DM têm 45% maior risco de DIC. 45,67 DM2 mais comum em mulheres < 40 anos com maior mortalidade ao longo da vida. Risco relativo de mortalidade por DCV maior em mulheres do que em homens, como também o excesso de risco de mortalidade por DCV é maior em mulheres. 45,67 Eventos ateroscleróticos acarretam mais IC congestiva nas mulheres. 67
Hipertensão arterial sistêmica	X	Maior risco de infarto do miocárdio (INTERHEART). 67 Maior prevalência de hipertensão secundária na pré-menopausa. Mulheres na pós-menopausa têm menos descenso noturno e mais eventos. Mulheres desenvolvem mais hipertrofia ventricular, ICFEp, rigidez arterial, DRC e DM. Mulheres apresentam mais efeitos colaterais com os anti-hipertensivos. Ocorre em 80% das mulheres > 75 anos. Apenas 29% têm controle adequado da HAS. 45
Dislipidemia (*)		No SWAN, colesterol total, LDL-c e triglicérides tiveram pico na transição da menopausa para a fase precoce após a menopausa. 65 Recente meta-análise não demonstrou diferenças significativas de HDL-C entre a pré- e pós-menopausa. 61
Obesidade (*)		No Framingham Heart Study, houve aumento de risco de DAC: 64% nas mulheres versus 46% nos homens. 45 Mais prevalente nas mulheres brasileiras do que nos homens. FR mais importante para HAS nas mulheres. Associada com desfechos adversos na gravidez.
Sedentarismo (*)		Maior prevalência de inatividade nas mulheres. 25% das mulheres não praticam atividade física regular. 43,45
Tabagismo (*)		As mulheres têm 25% maior risco de DAC em comparação aos homens, exceto na faixa etária mais jovem (30-44 anos). 43,67
Fibrilação Atrial	X	Em comparação aos homens com FA, as mulheres têm 20% a 30% maior risco de AVC, maior gravidade e pior resultado a longo prazo em termos de incapacidade permanente. O sexo feminino foi associado à idade >65 anos ou >2 fatores de risco no CHA2DS2-VASc em FA não valvar. 67
Síndrome Metabólica (*)		No estudo SWAN, os riscos de SM em mulheres na pré-menopausa e menopausa são 1,45x e 1,25x maiores, respectivamente. 65
Artrite Reumatoide		Aumento de 50% no risco de mortalidade por DCV em comparação à população geral. 67
Lúpus Eritematoso Sistêmico		Três vezes maior o risco de DIC. 45 Prevalente em asiáticas, afro-americanas, afro-caribenhas e hispânicas em comparação com caucasianas. As mulheres negras são 2-4x mais propensas a ter LES do que as mulheres brancas. A DIC é a causa principal de mortalidade de LES. 67
Depressão (**)	X	Comum em portadoras de DIC. Fator de risco independente para piores desfechos. 56 Mulheres são mais suscetíveis, com aumento do risco de DIC em 2x. 45
Estresse Mental (ansiedade, estresse psicossocial) Exaustão vital	X	Estudos demonstram associação entre estresse mental, disfunção microvascular e vasoespasmo coronarianos em pacientes com INOCA, 58 principalmente nas mulheres.
Determinantes Sociais de Saúde		DSS geram desfechos negativos que, somados as FRCV clássicos e específicos do sexo/gênero, promovem inflamação vascular e disfunção endotelial, culminando em DCV. 59

(*) fatores de risco semelhantes em ambos os sexos; (**) Questões básicas: Como você acha que as coisas estarão com sua saúde no futuro? Com que frequência você sente prazer ou felicidade em sua vida? Você já se sentiu grato por sua saúde, já se sentiu grato por outras coisas em sua vida? - analisam otimismo, afeto positivo, gratidão, respectivamente, ⁵⁶ e podem auxiliar o reconhecimento e a abordagem específica. AVC: acidente vascular cerebral; BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; CT: colesterol total; DAC: doença arterial coronariana; DIC: doença isquêmica do coração; DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DCV: doença cardiovascular; DOAC: anticoagulantes de ação direta; DRC: doença renal crônica; DSS: determinantes sociais de saúde; FA: fibrilação atrial; FR: fator de risco; FRCV: fatores de risco cardiovascular; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; IC: insuficiência cardíaca; ICFEp insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IMC: índice de massa corporal; INOCA: isquemia na ausência de obstrução arterial coronariana; LES: lúpus eritematoso sistêmico; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; SM: síndrome metabólica.

A estimativa do risco de eventos cardiovasculares na mulher para prevenção primária é limitada. A diretriz do ACC/AHA identifica situações particulares em mulheres aparentemente saudáveis com FPR, nas quais a decisão sobre a utilização de estatina de média potência para risco baixo ou intermediário deve ser compartilhada entre cardiologista, gineco-obstetra e paciente. Não há evidência claramente estabelecida sobre o uso de estatinas e será necessário considerar a avaliação do CAC em mulheres selecionadas. Se o CAC for zero, a estatina não deve ser iniciada, exceto na presença de: DM, história familiar de DAC prematura ou tabagismo. O CAC entre 1 e 99 favorece o uso de estatinas, especialmente em mulheres > 55 anos. Se o CAC > 100 ou acima do percentil 75 para idade e sexo, deve-se orientar a introdução de estatinas ( Figura 3.3 ). ^{51 , 52}

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017 ⁵³ e a Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC - 2019 ²⁶ recomendam o Escore de Risco Global, ⁵⁴ que estima o risco em 10 anos de infarto do miocárdio e AVC fatais ou não fatais, insuficiência cardíaca e insuficiência vascular periférica. A Figura 3.3 sugere algoritmo para a avaliação do risco cardiovascular nas mulheres e a recomendação do uso de estatinas.

Os distúrbios ansiosos-depressivos, sejam alterações de humor, comportamentos, afeição, acompanhados ou não de alterações somáticas ou déficit de cognição, são causas comuns de incapacidade em países desenvolvidos e são considerados FPR pela AHA/ACC e a Sociedade Europeia de Cardiologia. Mulheres são mais suscetíveis aos distúrbios ansiosos-depressivos, que aumentam duas vezes o risco de DIC. Alterações comportamentais, hormonais, genéticas e psicossociais se sobrepõem e, do ponto de vista fisiopatológico, promovem disfunção endotelial, aterotrombose, disfunção do sistema imunológico e da hemostasia a partir de alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso autônomo ( Figura 3.1 ). Ademais, os estrogênios estimulam os linfócitos T e B, propiciando uma maior resposta imune e inflamatória. Essas sobreposições justificam a relação entre a depressão e as DCV, principalmente a DIC. Nesse contexto, o exercício físico tem sido reconhecido como eficaz no tratamento da depressão, à semelhança da psicoterapia e dos inibidores da serotonina. Os exercícios aeróbicos parecem promover melhor benefício. ⁵⁵

Em relação aos DSS, a diversidade de raça e etnicidade, nível de escolaridade, educação, racismo e discriminação, inacessibilidade aos sistemas assistenciais de saúde, ausência de suporte social, instabilidade econômica, orientação e violência sexual são fatores que conduzem às disparidades, atingem a mulher e geram desfechos negativos, que somados aos FRCV clássicos e específicos do sexo/gênero, promovem inflamação vascular e disfunção endotelial culminando em DCV ( Figura 3.1 ). ^{26 , 59}

Estudo transversal para calcular o risco cardiovascular, utilizando dados laboratoriais de uma subamostra da PNS com 3.584 mulheres, encontrou 58,4% com baixo risco cardiovascular, 32,9% com risco médio e 8,7% com risco alto. O risco aumentou com a idade e foi elevado na população com baixa escolaridade. A proporção dos componentes do modelo de Framingham, por grupos de risco e sexo, mostra que, no risco elevado entre mulheres, os indicadores que mais contribuíram para o risco cardiovascular foram: pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL, DM e tabagismo. ⁶⁴

Os Quadros 3.3 , 3.4 , 3.5 , 3.6 , 3.7 e 3.8 mostram as recomendações para o manejo de dislipidemia, diabetes, síndrome metabólica, tabagismo, sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial e atividade física nas mulheres.

Com relação às mortes por DCV em mulheres, a DIC corresponde a 47% e o AVC, a 36%. ¹ As particularidades da DIC em relação a fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e prevenção estão condensadas na Tabela 4.1 .

Tabela 4.1

	DAC 70	INOCA 69	MINOCA 71	DEAC	Vasoespasmo 72	Doença Microvascular 70	Trombose/ Embolia Coronária 73
Fisio patologia	- Placa aterosclerótica menos volumosa - Erosão da placa com embolização distal - Aterosclerose difusa associada a disfunção microvascular e endotelial	Disfunção microvascular e/ou vasoespasmo epicárdico e microvascular	Vasoespasmo coronariano, disfunção microvascular, trombose coronariana espontânea e êmbolos com recanalização, rotura da placa e dissecção espontânea da artéria coronária	- Separação não traumática, não iatrogênica e não aterosclerótica da parede da artéria coronária, seja por ruptura espontânea da íntima ou por ruptura dos vasa vasorum dentro da parede do vaso - Formação de hematoma intramural na falsa luz, compressão da luz verdadeira, causando isquemia ou infarto do miocárdio - Estresse de cisalhamento aumentado - Gatilhos emocionais/físicos	- Vasoconstrição epicárdica ou microvascular relacionada à disfunção endotelial - Múltiplos mecanismos: sistema nervoso autônomo (variação circadiana com predomínio matinal), disfunção endotelial, inflamação crônica, estresse oxidativo e hipercontratilidade do músculo liso	- Remodelação estrutural - Espasmo microvascular - Compressão externa (hipertrofia miocárdica) - Condutância microcirculatória reduzida e/ou obstrução arteriolar dinâmica	Trombofilia, fibrilação atrial, doença valvar, forame oval patente, endocardite infecciosa e endocardite trombótica não bacteriana
Apresentação Clínica	- Idosa - Dor torácica (precordial/retroesternal); dor na mandíbula, pescoço - Fadiga, náusea - Angina estável/instável IAM	Amplo espectro: desde manifestações clínicas como desconforto torácico até angina e equivalentes anginosos	IAM 2/3 dos casos de IAMSSST (descartar miocardite, Takotsubo, CMPP e EP) Afastar: sepse, EP, causas não cardíacas de elevação da troponina	- Amplo espectro de manifestações clínicas: desde dor torácica leve, SCA, IAM até morte súbita cardíaca - Causa mais comum de IAM na gravidez e no puerpério	Amplo espectro de manifestações clínicas, desde doença silenciosa até morte súbita cardíaca, angina/IAM	Angina Dispneia aos esforços	IAM
Diagnóstico clínico/ exames complementares	Semelhante entre mulheres e homens	- Testes não invasivos: RMC associada a adenosina; PET - Testes invasivos: acetilcolina intracoronária e hiperemia com adenosina intracoronária (RFC e IRM)	- Transitório até se estabelecer a causa - Quadro clínico de IAM - Troponina - Angiografia coronariana com ausência de DAC obstrutiva, TCO, USIC RMC	- Ausência de FRCV tradicionais - Conhecimento dos FR predisponentes: displasia fibromuscular (50-86%), distúrbios do tecido conjuntivo (5%), doenças inflamatórias sistêmicas (5-12%), uso de terapia hormonal (estrogênio, progesterona, gonadotrofina, clomifeno ou tratamento de infertilidade) - Múltiplas gestações anteriores - Angiotomografia coronariana - Angiografia coronariana	- Angiografia coronariana associada a teste de provocação farmacológica com acetilcolina	- Associação com marcadores inflamatórios (lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide) - Testes não invasivos: defeitos reversíveis - Testes invasivos: FFR > 0.8; RFC < 2.0; IRM ≥ 25	- Angiografia coronariana/trombectomia por aspiração
Prevenção	- Conhecimento das diferenças no quadro clínico das SCA/SCC - Aperfeiçoar diagnóstico e tratamento - Identificar e tratar FRCV clássicos e FR específicos da mulher	- Identificar e tratar agressivamente FRCV clássicos e FR específicos da mulher - Identificar os fatores potencializadores de risco (fatores psicossociais e determinantes sociais de saúde)	- Identificar e tratar FRCV clássicos e FR específicos da mulher - Identificar os fatores potencializadores de risco (fatores psicossociais e determinantes sociais de saúde)	- Minimizar os gatilhos emocionais, evitar terapia hormonal (isto é, estrogênio, progesterona e gonadotrofina coriônica β-humana) - Evitar gravidez futura - Reabilitação cardíaca, preferencialmente com protocolo modificado, evitando exercícios isométricos pesados e atividades aeróbicas intensas	- Evitar fatores agravantes: uso de drogas ilícitas, anfetaminas, gás butano, álcool e medicamentos para enxaqueca	- Modificação dos FRCV (perda de peso e controle do estresse)	- Diagnóstico precoce das causas subjacentes e profilaxia da trombose/infecção
Desfechos	Mulher: maior mortalidade hospitalar e em 30 dias - Maior mortalidade em mulheres abaixo de 50 anos	- Angina recorrente - Hospitalizações frequentes - Coronariografias repetidas - Altas taxas de eventos CV maiores	- Prognóstico depende da causa subjacente - Mortalidade: semelhante à DAC - Incapacidade: semelhante à DAC	- Recorrência frequente principalmente no período pós-parto e em portadoras de doenças do tecido conjuntivo	- Taxa de recorrência entre 3,9% e 18,6% - Arritmia e morte súbita	- Angina recorrente - Hospitalizações frequentes - Coronariografias repetidas - Altas taxas de eventos CV maiores	- Prognóstico bom na maioria dos casos com trombectomia precoce

CMPP: cardiomiopatia periparto; CV: cardiovascular; DAC: doença arterial coronariana; EP: embolia pulmonar; FFR: reserva de fluxo fracionado; FR: fator de risco; FRCV: fatores de risco cardiovascular; IAM: infarto agudo do miocárdio; IAMSSST: infarto do miocárdio sem supra do segmento ST; IRM: índice de resistência microvascular; PET: PET scan; RFC: reserva de fluxo coronariano; RMC: ressonância magnética cardíaca; SCA: síndrome coronariana aguda; SCC: síndrome coronariana crônica; TCO: tomografia de coronária; USIC: ultrassom intracoronariano.

Atualmente o termo DIC é muito mais adequado para se referir às diversas afecções coronarianas geradoras de isquemia, antes referidas como DAC. A DIC reúne DAC, INOCA, MINOCA, DEAC, DMV, VPC e embolia/trombose coronariana.

Considerando que a cardiomiopatia isquêmica é a etiologia mais frequente da ICFEr em mulheres, instituir medidas que previnam DAC, como controle de dislipidemia e hipertensão, cessação de tabagismo e estímulo à atividade física, é fundamental ( Figura 4.2 ). O tratamento farmacológico da ICFEr com inibidores da enzima de conversão de angiotensina II, betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides, INRA e inibidores de SGLT2 tem demonstrado impacto inequívoco em redução de morte geral ou mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC. ⁹ Tais benefícios ocorreram de forma semelhante em homens e mulheres e, portanto, a instituição do tratamento farmacológico previne morte súbita e progressão da doença para IC avançada que requer terapias específicas. No entanto, as mulheres estão sub-representadas na grande maioria dos estudos de ICFEr (20-30%) e, portanto, estudos envolvendo maior número de mulheres com ICFEr seriam muito relevantes ( Tabela 4.4 ). ¹⁰

Tabela 4.4

ESTUDO CLÍNICO	% Mulheres	DESFECHO	RESULTADO GERAL	HOMENS / MULHERES	P interação
SOLVD (Enalapril)	20%	Morte geral	HR 0,84 (0,74 – 0,95)	-----	-----
CIBIS II (Bisoprolol)	20%	Morte geral	HR 0,66 (0,54 – 0,81)	H: HR 0,53 (0,42 – 0,67) M: HR 0,37 (0,19 – 0,89)	NS
RALES (Espironolactona)	27%	Morte geral	HR 0,69 (0,58 – 0,82)	H: HR 0,71 (0,60 – 0,82) M: HR 0,72 (0,57 – 0,97)	NS
PARADIGM-HF (Sacubitril-Valsartana)	21%	Morte CV ou hospitalização IC	HR 0,80 (0,73 – 0,87)	H: HR 0,80 (0,73 – 0,87) M: HR 0,79 (0,66 – 0,94)	NS
DAPA-HF (Dapagliflozina)	23%	Morte CV ou hospitalização IC	HR 0,75 (0,65-0,85)	H: HR 0,73 (0,63 – 0,85) M: HR 0,79 (0,59 – 1,06)	NS
EMPEROR-Reduced (Empagliflozina)	24%	Morte CV ou hospitalização IC	HR 0,75 (0,65– 0,86)	H: HR 0,80 (0,68 – 0,93) M: HR 0,59 (0,44 – 0,80)	NS

CV: cardiovascular; H: homens; HR: hazard ratio; IC: insuficiência cardíaca; M: mulheres; NS: não significativo.

Na ICFEp, a fisiopatologia está diretamente ligada a obesidade, resistência a insulina aumentada e síndrome metabólica. Assim, medidas como redução de peso e estímulo à atividade física são essenciais para a prevenção de ICFEp, especialmente em mulheres ( Figura 4.2 ). Quanto ao tratamento farmacológico, as evidências não são tão robustas e, até recentemente, não havia terapia medicamentosa recomendada. ⁹ Estudos randomizados revelam efeito neutro dos principais fármacos para IC. ⁷⁷ Subanálises de dois deles, um envolvendo espironolactona (TOPCAT) e outro INRA (PARAGON-HF), sugerem resposta diferente à terapêutica de acordo com o sexo. Além disso, os inibidores SGLT2 demonstraram benefícios na ICFEp com resultado similar em homens e mulheres ( Tabela 4.5 ). ¹⁰ Dessa forma, as evidências atuais apontam para benefício de inibidores SGLT2 em ambos os sexos e potencial benefício com espironolactona e sacubitril-valsartana em mulheres. ⁷⁶ Estudos prospectivos para avaliar diferenças entre os sexos também são necessários.

Tabela 4.5

ESTUDO CLÍNICO	% Mulheres	DESFECHO	RESULTADO GERAL	HOMENS / MULHERES	DIFERENÇAS entre sexos	P interação
TOPCAT (Espironolactona)	52%	Morte CV ou hospitalização por IC ou PCR	HR 0,89 (0,77 – 1,04)	Morte geral H: p=0,68 M: HR 0,66 (0,48 – 0,90)	Redução significativa de morte geral apenas em mulheres	0,02
PARAGON-HF (Sacubitril-Valsartana)	52%	Morte CV ou hospitalização por IC	HR 0,87 (0,75 – 1,01)	H: HR 1,03 (0,85 – 1,25) M: HR 0,73 (0,59 – 0,90)	Redução significativa morte CV ou hospitalização por IC e hospitalizações totais apenas em mulheres	0,017
EMPEROR-Preserved (Empagliflozina)	45%	Morte CV ou hospitalização por IC	HR 0,79 (0,69 – 0,90)	H: HR 0,81 (0,69 – 0,96) M: HR 0,75 (0,61 – 0,92)	Redução significativa de morte CV ou hospitalização por IC em homens e mulheres	NS
DELIVER (Dapagliflozina)	44%	Morte CV ou hospitalização por IC ou visita à emergência	Em andamento

CV: cardiovascular; H: homens; HR: hazard ratio; IC: insuficiência cardíaca; M: mulheres; NS: não significativo; PCR: parada cardiorrespiratória.

De maneira geral, tanto na IC crônica quanto na IC aguda, ensaios clínicos voltados especialmente para mulheres são escassos e as evidências são provenientes de subanálise de grandes estudos em que as mulheres estão sub-representadas. No entanto, a identificação de potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de IC em mulheres e a instituição de medidas para controlá-los, ou até revertê-los, podem ter impacto prognóstico. Registros prospectivos multicêntricos poderiam trazer evidências mais precisas na população feminina.

A MSC é um importante problema de saúde pública, com ampla incidência global. Nos Estados Unidos, em 2016, ocorreram 366.494 casos, sendo 178.823 (48,8%) em mulheres. A DIC é a causa mais comum de MSC; no entanto, nas mulheres, a MSC ocorre mais por causas não isquêmicas. As mulheres têm menos taquicardia/fibrilação ventricular documentada (19,4% mulheres vs homens 26,7%, p<0,001), o que reduz a probabilidade de sobrevivência se comparadas aos homens, que são reanimados e tratados com desfibrilador. ⁷⁰

O CDI é a terapia de escolha na profilaxia primária ou secundária de MSC. No entanto, as mulheres são sub-representadas nos estudos clínicos (inclusão de mulheres varia entre 16% e 29%) e as análises de subgrupos baseadas no sexo são limitadas. ⁷⁸ Um registro de 236.084 beneficiários do Medicare de 1991 a 2015 evidenciou que homens receberam mais CDI que mulheres, em prevenção tanto primária (3,2 vezes mais) quanto secundária (2,4 vezes mais). Ademais, mulheres têm maior risco de complicações relacionadas ao procedimento de implante do CDI (7,2% vs 4,8%, p<0,001), particularmente pneumotórax com necessidade de intervenção, tamponamento cardíaco e complicações mecânicas do dispositivo que requeiram revisão. ¹³

Estima-se que 29,4 milhões de mulheres tenham FA em todo o mundo. Embora a incidência seja maior entre os homens, as mais idosas têm mais FA, visto que a expectativa de vida é maior nas mulheres. ¹ As mulheres com FA são mais sintomáticas e relatam pior qualidade de vida em relação aos homens ( Figura 4.3 ), ⁷⁹ além de apresentarem preditores peculiares para FA. Um estudo com 34.221 mulheres observou que HAS foi um preditor de risco, sendo a obesidade outro marcador de risco importante e as mudanças dinâmicas no peso também deletérias. Mulheres que praticam atividade física vigorosa têm redução de incidência de FA em 28%. Entre as saudáveis de meia-idade, foi demonstrada uma incidência aumentada de FA nas que consumiam dois ou mais drinques por dia, sendo o consumo excessivo de álcool um preditor de FA entre elas. Um estudo prospectivo de larga escala demonstrou que a multiparidade associou-se a maior risco. Outro estudo prospectivo avaliou 30.034 mulheres na menopausa, demonstrando que não houve aumento do risco além daquele associado à idade, enquanto a monoterapia com estrogênio associou-se a aumento do risco da arritmia. ⁸⁰

Figura 4.3

As mulheres têm mais FA paroxística, maior pontuação de CHA ₂ DS ₂ -VASc, são menos submetidas a cardioversão e a ablação de flutter e FA, são mais submetidas a ablação do nó atrioventricular e implante de marca-passo, têm mais AVC e tromboembolismo e são mais hospitalizadas por todas as causas. ¹⁴

Poucos estudos sobre o controle de frequência cardíaca e de ritmo foram avaliados em relação a diferenças entre os sexos. As mulheres são menos submetidas a ablação por cateter com isolamento das veias pulmonares e, em geral, os resultados são piores, seja por indicação mais tardia, por mais comorbidades ou por maior presença de fibrose atrial e focos extra veias pulmonares. ¹⁵ Um estudo com 2.789 pacientes com FA de início recente com grande representatividade de mulheres (46%) mostrou que o controle precoce do ritmo foi associado a menor risco de eventos adversos cardiovasculares, sem afetar o tempo de internação. ⁸¹

As mulheres com FA têm maior risco de AVC, sendo esse mais severo e ainda mais extenso quando em idade acima de 65 anos. ^{15 , 70} Os estudos com DOACs (dabigatrana, apixabana, rivaroxabana e edoxabana) demonstraram menor risco de sangramento maior em mulheres, porém maior risco de AVC/embolia sistêmica com o uso de varfarina, apesar de esses estudos avaliarem apenas 35% a 40% de mulheres. ¹⁵ Houve redução de mortalidade por todas as causas e redução significativa do risco de hemorragia intracraniana com uso de DOACs em mulheres, comparados à varfarina. Em estudos que avaliaram a oclusão do apêndice atrial esquerdo como opção à anticoagulação na prevenção do AVC em FA, as mulheres foram sub-representadas e o desfecho primário de eficácia composto por AVC, embolia sistêmica e morte cardiovascular não variou entre os sexos. ^{15 , 70} As mulheres com FA têm maior risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, além de mais eventos cardíacos, maior risco de AVC e IC. ¹⁵ As principais diferenças de sintomas entre os sexos na FA são sumarizadas na Quadro 4.1 .

Quadro 4.1

MULHER		HOMEM
EPIDEMIOLOGIA E RISCO
Maior que na população total Maior risco de óbito e AVC pela FA	Aumento da incidência e prevalência com o tempo	Prevalência ajustada pela idade
SINTOMAS E QUALIDADE DE VIDA
Maior duração dos sintomas Pior qualidade de vida nos escores
PREVENÇÃO E RISCO DE AVC
AVC da FA mais severo e incapacitante		Recebe mais anticoagulação para prevenção Maior tempo na faixa terapêutica com varfarina
CONTROLE DE FREQUÊNCIA E RITMO CARDÍACO
Maior risco de eventos cardiovasculares epró-arritmia com DAA Maior risco de eventos adversos com ablação por cateter		Maior indicação de cardioversão e ablação de FA

AVC: acidente vascular cerebral; DAA: drogas antiarrítmicas; FA: fibrilação atrial.

Em mulheres jovens, a etiologia da estenose aórtica isolada, na sua totalidade, é congênita e a lesão estrutural é frequentemente a valva bicúspide. ¹⁷ A estenose aórtica isolada de etiologia reumática é rara, geralmente concomitante a outras lesões valvares, como insuficiência aórtica ou lesões mitrais. Com o envelhecimento, a calcificação degenerativa valvar é o principal mecanismo da doença. Quando comparadas aos homens, considerando o mesmo grau de calcificação valvar, as mulheres apresentam tendência à maior gravidade da estenose aórtica em razão da fibrose do aparelho valvar, que é mais pronunciada do que a calcificação.

Mulheres portadoras de estenose aórtica de baixo gradiente e baixa fração de ejeção não valorizam os sintomas e apresentam-se em estágios mais avançados da doença, com pior capacidade funcional, quadro de síncope mais frequente e remodelamento mais excêntrico do ventrículo esquerdo. Essas manifestações podem justificar sua maior mortalidade em comparação aos homens ( Figura 4.7 ). ¹⁷

Figura 4.7

Mulheres encaminhadas para substituição cirúrgica valvar aórtica apresentam dispneia de esforço mais acentuada, escores de fragilidade mais elevados e grau de obstrução valvar mais grave para o mesmo padrão anatômico de área valvar e gradiente médio de pressão transvalvar aórtico dos homens. ¹⁸ A menor superfície corpórea das mulheres acarreta intervenções cirúrgicas tecnicamente mais minuciosas, razão da pior sobrevida pós-operatória.

Nas substituições valvares aórticas transcateter, mulheres são mais idosas, apresentam melhor função ventricular esquerda e menor prevalência de DAC, mas têm morbidades associadas como DM e FA. Características anatômicas do sexo feminino, tais como menor distância entre os óstios coronarianos e o anel valvar e maior prevalência de calcificação valvar e da aorta, são responsáveis pela maior incidência de obstrução coronária durante o procedimento. O menor diâmetro dos vasos periféricos também causa maiores complicações vasculares e sangramento. ¹¹¹

Atualmente não há terapêutica para prevenção da progressão da estenose aórtica. ⁸ Contudo, ensaios clínicos têm formulado estratégias para retardar o processo de progressão da doença, como os inibidores da DPP-4, ¹⁸ testados em idosos e diabéticos, mas sem estudos referenciados para mulheres. A falta de controle de tabagismo, dislipidemia, níveis séricos de creatinina e cálcio plasmático parece propiciar uma redução absoluta e porcentual da área valvar aórtica anual. ^{111 , 112}

A insuficiência mitral tem história natural dependente da etiologia e o acompanhamento clínico exige medidas preventivas fundamentadas na estratificação do grau anatômico da doença. A avaliação periódica exige atenção quanto ao desenvolvimento ou não de alterações anatômicas e/ou funcionais secundárias à doença valvar e ao surgimento de fatores complicadores, uma vez que a insuficiência mitral tem evolução muitas vezes insidiosa. A insuficiência mitral decorrente do prolapso valvar é prevalente entre as mulheres e suas características anatômicas peculiares mostram predomínio de válvulas mixomatosas com prolapso anterior e de folhetos bilaterais, além de espessamento extenso dos folhetos, que são menos flácidos que nos homens. ¹¹³

As mulheres apresentam menores volumes de regurgitação e dimensões atriais quando indexadas à superfície corporal; por conseguinte, muitas não alcançam critérios cirúrgicos baseados no aumento das cavidades ventriculares na insuficiência mitral, ¹¹³ o que pode resultar em piores resultados após a cirurgia. ¹¹⁴ Contudo, esses dados são controversos porque se fundamentam em estudos retrospectivos e com uma coorte muito limitada ( Figura 4.8 ).

Figura 4.8

No Brasil, a estenose mitral reumática é a principal causa de valvopatia adquirida em mulheres jovens; contudo, a calcificação do aparelho valvar mitral pode surgir com o progredir da idade. Em países industrializados, a erradicação da doença reumática cedeu espaço para as causas degenerativas, ¹¹⁵ em que predominam a calcificação com envolvimento da base dos folhetos e a ausência de fusão comissural, características estruturais que restringem a intervenção percutânea. Por essas razões, a substituição cirúrgica da valva mitral tem sido o tratamento preferível à comissurotomia percutânea/cirúrgica, exceto na presença de associação com morbidades que aumentem o risco operatório.

A prevenção primária da febre reumática aguda envolve o diagnóstico imediato e o tratamento antibiótico da infecção por estreptococos do grupo A com penicilina benzatina e outras alternativas. ¹¹⁶ Para ambos os sexos, medidas higiênicas são fundamentais para evitar a disseminação da doença e devem ser reforçadas. Pacientes com história de febre reumática aguda apresentam alto risco de recorrência e acometimento cardíaco com qualquer infecção subsequente por estreptococos do grupo A. Nas pacientes com risco de recorrência, a profilaxia antibiótica secundária deve ser a longo prazo em ambos os sexos, conforme preconizado pelas diretrizes atuais.

Dentre as medidas preventivas em doença valvar nas mulheres, merece destaque a profilaxia da endocardite infecciosa na ocasião do parto. Embora controversa, o Posicionamento sobre Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda essa profilaxia em situações de presumível alto risco, indicando antibióticos específicos para o aparelho geniturinário, como ampicilina e gentamicina ou vancomicina, quando houver alergia à penicilina ( Figura 4.9 ). ¹¹

Figura 4.9

A DM manifesta-se na gravidez como DM tipo 1, DM tipo 2 ou DG, estando associada a complicações materno-fetais, como PE, prematuridade e morte perinatal. A conduta para DM na gravidez deve ser individualizada de acordo com a presença dos fatores determinantes de prognóstico da gravidez, como nível glicêmico, tempo da doença, presença de comorbidades, lesões em órgãos-alvo, polidrâmnio, macrossomia fetal e outras malformações fetais. ¹⁹

A prevenção dessas complicações envolve mudança de estilo de vida, destacando-se controle do peso e dieta adequada antes e durante a gravidez. Uma meta-análise com 44 estudos avaliou a influência da atividade física e nutrição para o controle do peso corporal em 7.278 gestantes, mostrando redução média de 1,42 kg no ganho de peso e do risco de PE (RR 0,74, IC 0,60 - 0,92), sem comprometimento fetal. ¹¹⁷

A prática regular de exercício físico melhora a capacidade funcional, reduz o risco de depressão, previne ganho de peso excessivo e auxilia no controle dos distúrbios metabólicos e cardiovasculares, destacando-se PE e outras formas de HAS e de DM desenvolvidas na gravidez. Quando a atividade física é moderada ou alta, há redução do risco de DG em torno de 50% e da ocorrência de PE em 22% e 35%, respectivamente. O risco é ainda menor se a atividade física for iniciada antes e mantida desde o início da gravidez. Estudos mostram que 5 a 6 horas/semana de exercícios reduzem em 40% o risco de PE. Portanto, mulheres sem contraindicações obstétricas ou cardiovasculares devem ser fisicamente ativas durante toda a gravidez. Recomenda-se realizar 150 minutos de exercícios moderados, distribuídos em pelo menos três dias da semana, variando entre aeróbico, de resistência, alongamento e ioga. ¹¹⁸

As doenças hipertensivas na gravidez, que abrangem diferentes formas de HAS, estão entre as principais causas de complicações e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo, sendo consideradas um marcador indiscutível de DCV no futuro. ¹¹⁹

Várias estratégias têm sido propostas para a prevenção da PE. Contudo, nenhuma é inequivocamente eficaz. Intervenções nutricionais, como vitaminas C e E, óleo de peixe, suplementação de alho, vitamina D, ácido fólico ou restrição de sódio, ¹²⁰ não têm eficácia suficientemente comprovada. A reposição de cálcio é uma das poucas estratégias que mostraram benefício nas pacientes de alto risco de HAS ou PE, principalmente nas que consomem quantidade insuficiente de cálcio em sua dieta diária. Uma revisão sistemática de 13 estudos incluindo 15.730 pacientes com baixa ingesta diária de cálcio (< 600 mg/dia) mostrou que a reposição igual ou maior que 1,0 g/dia reduziu o risco relativo em 35% de HAS e em 55% de PE, sendo que doses mais elevadas (≥ 1g) tiveram maior benefício nesses desfechos. ¹²¹

O uso do AAS entre 12 e 16 semanas de gravidez nas doses entre 75 mg e 150 mg diárias é considerado moderadamente eficaz em reduzir o risco de PE em pacientes de alto risco ( Figura 4.10 ). ¹¹

Figura 4.10

O estudo ASPRE ( Performance of Screening for Preterm Pre-Eclampsia), utilizando um modelo de predição de PE (ultrassom Doppler no primeiro trimestre, medidas da pressão arterial média e marcadores inflamatórios), mostrou redução do risco relativo de 62% de PE com 150 mg de AAS à noite, com início entre a 11ª e a 13ª semana gestacional e término na 36ª semana gestacional. ¹²² Recente revisão corroborou redução do risco relativo de proteinúria na PE em 18% e do número necessário para tratar para 61, com baixo risco fetal, neonatal e de sangramento no pós-parto. ¹²³

Em relação à HG como fator de risco para DCV no futuro, uma análise sistemática ²⁰ de estudos mostrou que HG em primigestas foi associada a maior risco de DCV (RR, 1,45; IC 95%, 1,17-1,80) e DIC (RR, 1,46; IC 95%, 1,23-1,73), o que não ocorreu para AVC (RR, 1,26; IC 95%, 0,96-1,65) ou eventos tromboembólicos (RR, 0,88; IC 95%, 0,73–1,07). Mulheres com uma ou mais gestações com HG apresentaram maior risco de DCV (RR, 1,81; IC 95%, 1,42-2,31), DIC (RR, 1,83; IC 95%, 1,33-2,51) e insuficiência cardíaca (RR, 1,77; IC 95%, 1,47-2,13), mas não de AVC (RR, 1,50; IC 95%, 0,75-2,99). Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a correlação entre HG e DCV subsequente.

O ECG apresenta influências do sexo, relacionadas principalmente à magnitude dos sinais elétricos. A amplitude do QRS é menor nas mulheres, sobretudo nas derivações precordiais, como a onda S de V2 e R de V5, interferindo na acurácia do diagnóstico de HVE. As justificativas seriam: menor massa do ventrículo esquerdo e presença de mamas volumosas. O critério de Cornell para avaliação de HVE (soma da amplitude da onda R em aVL com onda S de V3) melhora a precisão ao considerar o sexo, sendo anormal > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres.

A amplitude do ponto J e da onda T é menor em mulheres. Em contrapartida, o intervalo QT corrigido é maior nelas, sendo anormal quando > 470 ms em mulheres e > 450 ms em homens. ¹³³

O TE é seguro e fisiológico, indicado na investigação de isquemia miocárdica, de arritmias induzidas por esforço e dos preditores de prognóstico da DIC. Nas mulheres, os níveis menores de hemoglobina, o tamanho menor das coronárias, o aumento inapropriado de catecolaminas ao esforço e o estrogênio, por similaridades com a molécula do digital, podem provocar depressão do segmento ST falso-positiva.

Devido à alta prevalência de DAC não obstrutiva, lesões uniarteriais e doença microvascular, a acurácia varia com a probabilidade pré-teste da DIC. Segundo as diretrizes de ACC/AHA, o TE deve ser escolhido para avaliação de DIC em mulheres com probabilidade pré-teste intermediária, ECG normal e naquelas capazes de atingir o exercício máximo. O TE tem valor preditivo negativo similar em mulheres e homens (78% e 81%, respectivamente), sendo seu valor preditivo positivo em torno de 47%. A baixa amplitude eletrocardiográfica e o menor desempenho ao exercício prejudicam a avaliação da DIC em mulheres. ^{25 , 134}

A medida da EMI e a detecção de placa aterosclerótica são ferramentas auxiliares na avaliação do RCV. A EMI parece refletir a presença de FRCV e é diferente em homens e mulheres. A placa ateromatosa carotídea reflete a carga aterosclerótica, parece ser um preditor de RCV mais forte do que a EMI e não tem diferença entre os sexos. A medida da EMI para reclassificação de risco pode ser utilizada em alguns grupos específicos, nos quais a classificação por critérios habituais é difícil ou incompleta (hipercolesterolemia familiar, portadoras de doenças autoimunes, uso de medicações que induzem a elevação do colesterol) ou em mulheres com pelo menos dois FRCV. Essa medida foi estudada e publicada pelo projeto ELSA (Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto), demonstrando não só diferença entre os sexos, mas entre etnias e, como sabido, entre faixas etárias de uma população genuinamente brasileira. Assim, podemos estratificar o risco em situações específicas com dados de nossa população. ¹³⁵

A presença de placa ateromatosa é recomendada pelas diretrizes brasileiras e internacionais como fator agravante em pacientes de risco intermediário, situação em que muitas mulheres se enquadram. ¹³⁶

A ecocardiografia é a ferramenta mais utilizada na investigação diagnóstica e prognóstica CV em homens e mulheres, sem diferenças específicas do método entre os sexos. Além de diagnosticar alterações da contratilidade regional, identifica outras causas de dor torácica, como valvopatias, miocardiopatias, aortopatias e pericardiopatias. ¹³⁷

A ecocardiografia de estresse é uma técnica atrativa, principalmente para mulheres jovens ou com risco de câncer de mama, pela ausência de exposição à radiação. Não existem muitos estudos avaliando diferenças no desempenho da ecocardiografia de estresse entre os sexos. Entretanto, fornece especificidade e precisão significativamente maiores do que o TE isolado, sem diferenças significativas entre homens e mulheres. A ecocardiografia de estresse com dobutamina versus TE para a detecção de DIC foi mais acurada em estenose de coronária >50% em mulheres com dor torácica, com sensibilidade de 70,4% vs 53,7% e especificidade de 94,6% vs 73,6%. A maior acurácia foi mantida após a exclusão de pacientes que não conseguiram atingir mais de 85% da frequência cardíaca prevista para a idade antes da indução de isquemia. A AHA recomenda a adição de imagens ao exercício na avaliação de mulheres de risco intermediário que têm um ECG basal anormal. ^{25 , 138}

A acurácia da cintilografia miocárdica de estresse na mulher é semelhante à da ecocardiografia de estresse, porém é menor se comparada à dos homens, possivelmente pelo menor diâmetro das câmaras cardíacas, levando a baixa resolução de imagens em gama-câmaras convencionais. Outro desafio é a atenuação causada pela mama, podendo levar a resultados falso-positivos. ²⁵ Em meta-análise realizada comparando TE, cintilografia miocárdica de estresse e ecocardiografia de estresse, a sensibilidade e a especificidade de cada método foram 61% e 70%, 78% e 64%, e 86% e 79%, respectivamente, e foram similares às dos homens, exceto para o TE, que foi inferior nas mulheres. ¹³⁹

O estudo WOMEN comparou a eficácia do TE com ou sem cintilografia miocárdica em mulheres sintomáticas com risco baixo/intermediário para DAC e capacidade para o exercício. Os autores mostraram que, apenas naquelas com risco pré-teste intermediário/alto, houve uma melhora na acurácia diagnóstica quando se combinou o TE com cintilografia miocárdica, sendo a acurácia maior para DAC obstrutiva: a cintilografia miocárdica de estresse apresentou sensibilidade de 78% (95% IC, 72%-83%) e o TE mostrou sensibilidade de 61% (95% IC, 54%-68%). A cintilografia miocárdica de estresse negativa mostrou excelente valor prognóstico em mulheres, com 99% de sobrevida sem eventos, incluindo idosas e diferentes etnias, sendo similar à dos homens. Portanto, a avaliação de probabilidade pré-teste para DAC é importante na decisão de qual método utilizar. ^{140 , 141}

A exposição à radiação pela cintilografia em mulheres parece ser pouco nociva e, apesar do tema ser controverso, deve-se evitá-la nas jovens, sendo preferível a ecocardiografia de estresse.

Os escores populacionais preditores de RCV apresentam menor acurácia nas mulheres, em especial nas mais jovens. Atualmente, o CAC apresenta dose de radiação semelhante à mamografia (< 1 mSv) e tem igual acurácia em homens e mulheres para estratificação de risco e predição de eventos. Mulheres com CAC maior que zero apresentam risco de eventos maior do que homens. De forma semelhante, a calcificação arterial mamária, visualizada através da mamografia, guarda correlação com a presença de aterosclerose coronária. Se presente, deve indicar avaliação cardiológica.

O CAC tem valor prognóstico em mulheres assintomáticas com risco intermediário. É relatado que um CAC positivo em mulheres assintomáticas de risco intermediário está associado a uma taxa de eventos significativamente maior, incluindo morte, infarto agudo do miocárdio, cirurgia de RVM e intervenção coronária percutânea (3,3% naquelas com qualquer CAC versus 1,0% naquelas com CAC=0, após 37 meses de acompanhamento). ²⁷

A Angio-TC é um teste anatômico não invasivo de DIC que fornece informações quanto à gravidade das obstruções, carga de placa e risco dessas placas se instabilizarem. Considerando as características da DIC em mulheres, a Angio-TC se torna um método capaz de evidenciar o padrão não obstrutivo mais prevalente, informação não avaliada pelos métodos funcionais. De fato, quando comparada a esses últimos, a Angio-TC gerou maior probabilidade de cateterismo com DAC obstrutiva, além de melhor correlação com eventos futuros. No contexto de dor torácica aguda, pelas características atípicas dessa queixa em mulheres no pronto-atendimento, a Angio-TC gerou maior impacto na redução do tempo de permanência hospitalar nas mulheres em relação aos homens. ^{142 , 143}

A RMC é um método de alta acurácia na propedêutica de doenças cardiovasculares, sem necessidade de radiação. Isso a torna uma excelente opção em mulheres, especialmente naquelas em idade fértil, grávidas e em tratamento de câncer de mama. Em relação ao rastreamento de cardiotoxicidade, é sabido que cerca de 25% das pacientes com fração de ejeção ventricular < 50% na RNM não apresenta alterações ao ecocardiograma quando em propedêutica para cardiotoxicidade. ¹⁴⁴

Na avaliação funcional da DIC, é conhecido o impacto das mamas e da menor massa miocárdica em estudos de imagem em mulheres. Tal limitação não se aplica à RMC, que demonstrou semelhante grau de acurácia em homens e mulheres. Considerando as características do padrão de DIC na população feminina, ou seja, a disparidade entre sintomas e achados anatômicos, a RMC tornou-se excelente opção para avaliação de alterações da perfusão miocárdica pela sua alta resolução espacial e pela sua igual performance, independentemente do sexo. Além disso, a RMC é capaz de evidenciar alterações perfusionais e/ou miocárdicas capazes de estender de forma mais abrangente o diagnóstico diferencial da dor torácica (ex: infartos por tromboembolismo ou dissecção coronariana) e ser particularmente útil na abordagem desse sintoma em mulheres. ^{142 , 144}

Há evidências de que o número de coronariografias realizadas em mulheres é menor do que em homens. Porém, quando se faz estratificação de risco para as mulheres, a indicação de coronariografia é semelhante à dos homens. ¹⁴⁴ O estudo CURE mostra que a indicação de coronariografia, angioplastia e RVM foi inferior para mulheres (48% x 61%). ¹⁴⁵ O status socioeconômico coloca a mulher de baixa renda em maior vulnerabilidade para acesso, o que poderia acarretar maior mortalidade a curto prazo após quadro de SCA. ¹⁴⁶

Estudo transversal com dados do Registro VICTIM avaliou pacientes com diagnóstico de IMCSST oriundos de quatro hospitais (um público e três privados) com disponibilidade para realizar angioplastia primária. Foram incluídos 878 pacientes com IMCSST, 33,4% de mulheres. As mulheres apresentaram menores taxas de fibrinólise (2,3% no total, 1,7% nas mulheres e 2,6% nos homens) e de angioplastia primária (44% nas mulheres e 54,5% nos homens), resultando em maior mortalidade hospitalar (16,1% versus 6,7%). ¹⁴⁶

Coronárias normais na coronariografia são mais comuns entre mulheres, inclusive na SCA, podendo representar doença microvascular, vasoespasmo ou trombólise espontânea. ²⁸

O risco de complicações vasculares do procedimento pode ser maior entre as mulheres com artérias femorais mais finas, mesmo com compressão manual ou uso de plug com colágeno. As mulheres apresentam ainda maior tendência para desenvolver lesão renal aguda pós-contraste, por terem menor número de glomérulos, além de maior tendência a anemia. ²⁸

As diferenças na abordagem diagnóstica dos métodos complementares usados para DIC entre os sexos, além de suas acurácias, vantagens e desvantagens nas mulheres são descritas no Quadro 5.1 .

Quadro 5.1

EXAME COMPLEMENTAR	Diferenças entre sexos na interpretação	Acurácia em mulheres	VANTAGENS	DESVANTAGENS
ELETROCARDIOGRAMA	Amplitude do QRS menor: onda S em V2 e R em V5 Intervalo QT é maior em mulheres (VR >470ms) Amplitude do ponto J e ST menor em mulheres	Sem diferenças entre os sexos	Utilizar critério de Cornell para diagnóstico de HVE em mulheres (VR > 20mm)	Interfere na acurácia do diagnóstico de HVE pelo critério de Sokolow
TESTE ERGOMÉTRICO	Depressão do ST como falso-positivo	Acurácia 47% Valor preditivo negativo semelhante ao dos homens: 78%	Baixo custo Bom valor preditivo negativo, quando realizado em pacientes que conseguem atingir o esforço máximo	Baixa acurácia
US CARÓTIDAS	EMI em mulheres é menor	Semelhante	Não tem irradiação, acessível e relativo baixo custo Placa aterosclerótica é maior preditora de risco que EMI Pode ser útil em subgrupos especiais onde os escores de risco são de pior aplicabilidade	Menos acurado que o CAC
ECOCARDIOGRAFIA	Sem diferenças entre os sexos	Eco de repouso: Sem diferença entre os sexos Parece semelhante para Eco de estresse	Eco de estresse é mais acurado que TE, especialmente quando o ECG de base for anormal Identifica outras doenças que podem causar dor precordial Sem radiação	Eco é examinador-dependente
CINTILOGRAFIA	Atenuação da imagem pela mama Pior resolução da imagem em câmeras convencionais	Sensibilidade 78% Especificidade 64%	Mais acurado do que o TE em mulheres com PPT intermediária/alta Valor prognóstico excelente, quando normal	Alguma radiação nas mamas
ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO	CAC maior do que zero em mulheres aponta para maior risco do que em homens	Acurácia semelhante para estratificação de risco e predição de eventos	Radiação semelhante à da mamografia (<1mSv)	Acessibilidade ao método
ANGIOTOMOGRAFIA	Sem diferença entre os sexos	Acurácia semelhante	Identifica DAC de padrão não obstrutivo mais prevalente em mulheres e melhor correlação com eventos futuros Redução do tempo de permanência hospitalar no pronto-atendimento	Acessibilidade ao método Radiação
RESSONÂNCIA CARDÍACA	Sem diferença entre os sexos	Acurácia semelhante	Sem radiação Evidencia alterações de perfusão e/ou miocárdicas, melhorando diagnóstico diferencial da dor torácica	Acessibilidade
CORONARIOGRAFIA	Sem diferença entre os sexos Mulheres apresentam mais coronárias normais na coronariografia, quando essa é solicitada	Sem diferenças entre os sexos	Pode diagnosticar angina vasoespástica, quando realizado para esse fim	Maior risco de complicações do procedimento: sangramento e lesão renal aguda Não avalia isquemia por doença microvascular

CAC: escore de cálcio coronariano; DAC: doença arterial coronariana; Eco: ecocardiografia; EMI: espessura médio-intimal; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; PPT: probabilidade pré-teste; TE: teste ergométrico; US: ultrassom; QT: quimioterápico; ECG: eletrocardiograma ; VR: valor de referência.

O Quadro 5.2 apresenta as recomendações e níveis de evidência dos métodos diagnósticos de DIC nas mulheres.

Quadro 5.2

Recomendações dos métodos diagnósticos de doença isquêmica do coração nas mulheres
Recomendação	CR	NE	Ref.
O ECG na dor torácica mantém os graus de recomendação usuais, especialmente em mulheres de risco baixo e intermediário, atentando para as alterações relacionadas ao sexo		A	25,133
O teste de esforço está recomendado nas mulheres sintomáticas de risco intermediário para DIC, com ECG basal normal e capazes de atingir o exercício máximo		B	25
O teste de esforço com imagem está recomendado nas mulheres com alteração do segmento ST-T em repouso e incapazes de se exercitarem adequadamente		B	25,140
CAC: mulheres de risco baixo/intermediário ou risco inconsistente; incrementa a avaliação de risco. Alto valor preditivo negativo. Exame "ponte" para Angio-TC quando CAC positivo em pacientes de baixo risco	a	A	143
Angio-TC: estratificador de risco em mulheres; tão efetiva quanto teste de esforço	a	A	143
Angio-TC: alta acurácia preditiva para identificação de DAC obstrutiva e quando presente em mulheres de baixo risco	a	A	143
RNM indicada em mulheres na suspeita de DIC não obstrutiva (doença microvascular); vantagem por não ter radiação ionizante	b	B	144
RNM em mulheres com probabilidade pré-teste intermediária e ECG com alteração do segmento ST-T em repouso e incapazes de se exercitarem adequadamente	a	B	144

Angio-TC: angiotomografia computadorizada de coronárias; CAC: escore de cálcio coronariano; CR: classe de recomendação; DIC: doença isquêmica do coração; ECG: eletrocardiograma; NE: nível de evidência; RNM: ressonância nuclear magnética; DAC: Doença Arterial Coronariana.

Burnout é uma síndrome psicológica resultante do estresse crônico no trabalho, caracterizada por exaustão emocional, sentimentos de cinismo/despersonalização e falta de eficácia profissional. ¹⁶¹ As dimensões de burnout foram significativamente associadas a um risco aumentado para doenças, independentemente de fatores sociodemográficos e sintomas depressivos. Em um estudo com 5.671 participantes [predominantemente médicos, idade média de 44,1 anos (variação, 18 anos a 70 anos), 62,4% mulheres], um aplicativo digital de saúde móvel foi usado para uma pesquisa online de burnout profissional medido com o Maslach Burnout Inventory General Survey . Por meio de análise de rede e regressão logística, o estudo mostrou a associação de alta exaustão emocional com hipertensão arterial e outras doenças crônicas após ajuste para idade, sexo, escolaridade e sintomas depressivos. ¹⁶²

As condições de trabalho têm impacto conhecido na saúde dos trabalhadores e as mulheres, por estarem mais inseridas no mercado de trabalho e sobrecarregadas com a atividade laboral dupla, apresentam altas taxas de burnout . Trabalho realizado com médicas brasileiras, durante a pandemia pela COVID-19, demonstrou que 61,6% apresentaram sinais de burnout , com exaustão emocional, sentimentos negativos frequentes e insatisfação com a sua capacidade para o trabalho ( Figura 8.1 ). ¹⁶²

Figura 8.1

Importante mencionar que as mulheres são mais expostas ao estresse e adversidades psicossociais do que os homens, além de serem mais vulneráveis aos efeitos dessas exposições. Depressão, fatores socioeconômicos desfavoráveis e transtorno de estresse pós-traumático são mais prevalentes em mulheres do que em homens e tendem a mostrar associações mais robustas com risco cardiometabólico nas mulheres. ⁶⁷

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a QV é a “percepção de um indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A QV está diretamente relacionada com a maior incidência de doenças crônicas, em particular as DCV. Os indicadores-padrão da QV incluem emprego, riqueza, meio ambiente, saúde física e mental, educação, recreação e lazer, socialização, crenças religiosas, segurança, proteção e liberdade. ¹⁶³

Estudo que avaliou a QV em médicas brasileiras reportou que elas consideraram ter boa QV (71,7%) e estar satisfeitas com sua saúde (55%), porém 64,8% não aproveitaram verdadeiramente a vida. Consideraram ainda satisfatórios os seguintes aspectos de suas vidas: sono, 62,9%; capacidade de realizar tarefas diárias, 54,7%; capacidade para o trabalho, 64,4%; relações pessoais, 57,7%; apoio de amigos, 61%; condições do lar, 84%; e acesso à saúde, 81,4%. Apenas 36,6% consideraram a sua vida sexual satisfatória e cerca de 94% tiveram, pelo menos ocasionalmente, sentimentos negativos ( Figura 8.1 ). ¹⁶²

Estudo realizado com 1.387 mulheres de Uberaba, MG, avaliou a QV por meio do WHOQOL-Brief, segundo os quatro domínios. O estudo identificou que as mulheres com DCV tinham idade maior que 50 anos, baixa escolaridade e apresentavam valores mais baixos, estatisticamente significativos, para todos os quatro domínios, quando comparadas com mulheres sem doença ou com doença respiratória crônica. O domínio que obteve menor pontuação para todos os grupos foi o meio ambiente, que se relaciona com a condição socioeconômica por conter questões ligadas aos recursos financeiros, oportunidades de lazer, segurança, entre outros. Esses achados ressaltam a maior susceptibilidade das mulheres com DCV aos fatores psicossociais, com significativo impacto na QV. ¹⁶⁴

“Espiritualidade é um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes nas circunstâncias da vida de relacionamento intra- e interpessoal, com aspecto de ser motivado pela vontade, passível de observação e de mensuração”. Há de se diferenciar de religiosidade, já que “religião é um sistema organizado de crenças, práticas e símbolos destinados a facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino e a fomentar a compreensão do relacionamento e das responsabilidades de uma pessoa com os outros que vivem em comunidade”. ²⁶

Além dos aspectos comportamentais, está demonstrada a relação benéfica entre espiritualidade, religiosidade, variáveis fisiológicas e fisiopatológicas de muitas entidades clínicas, incluindo-se as mulheres com DCV. ¹⁶⁵ Anamnese espiritual vem sendo introduzida cada vez mais nos consultórios e hospitais, fazendo parte da história clínica, especialmente nas doenças graves, crônicas, progressivas, debilitantes e terminais. Existem ferramentas validadas para avaliação, baseadas em escalas de saúde (FICA, FAITH, SPIRIT e HOPE). ^{26 , 163 - 173}

Estudo com médicas brasileiras, utilizando um formulário com questões baseadas no instrumento de teste de campo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde – módulo Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais, relatou que as respondentes acreditavam que a espiritualidade lhes trazia conforto e segurança (73,2%) e força espiritual em tempos difíceis (70,6%), com boa conexão de corpo, mente e espírito (67,8%), embora apenas 53,4% relatassem paz interior e 50,7% relatassem serem otimistas. O estudo reportou ainda que 72,7% das participantes encontravam força na fé e 44,3% encontravam apoio em comunidades religiosas ou espirituais ( Figura 8.1 ). ¹⁶²

Em conclusão, a saúde necessita ser entendida no contexto físico, social, psicoemocional e espiritual, respeitando-se a individualidade e a singularidade do sexo feminino. ⁴⁴

O Quadro 8.1 demonstra as recomendações para o manejo da espiritualidade e da saúde das mulheres.

Quadro 8.1

Recomendações para práticas em espiritualidade e saúde da mulher
Recomendação	CR	NE	Ref
Rastreamento breve de espiritualidade e religiosidade		B	26,163-173
Anamnese espiritual de pacientes com doenças crônicas ou de prognóstico reservado		B	26,163-173
Respeitar e apoiar religiões, crenças e rituais pessoais do paciente que não sejam prejudiciais ao tratamento		C	26,163-173
Suporte por profissional capacitado aos pacientes em sofrimento ou com demandas espirituais		C	26,163-173
Religiosidade organizacional associa-se a redução de mortalidade		B	26,163-173
Anamnese espiritual de pacientes estáveis ou ambulatoriais	Ia	B	26,163-173
Questionários DUREL, FICA, HOPE ou FAITH para avaliar espiritualidade	a	B	26,163-173
Meditação, técnicas de relaxamento e combate ao estresse	a	B	26,163-173
Técnicas de fortalecimento espiritual como perdão, gratidão e resiliência	b	C	26,163-173

CR: classe de recomendação; NE: nível de evidência.