Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tfD8bz8mJkRvky6T8gTq7Cb S0066-782X2022001100813 abc.20220145 10.36660/abc.20220145 Carta ao Editor Análise da Razão Neutrófilo-Linfócito como Marcador de Aterosclerose da Aorta Abdominal 0000-0003-2102-7563 Martins João Victor Domiciano 1 0000-0001-5712-2111 Mendes Rodrigo 1 0000-0002-9679-5287 Lopes Johnnatas Mikael 2 0000-0003-1032-6015 Tenório Pedro Pereira 1 2 Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal do Vale do São Francisco Paulo Afonso BA Brasil Universidade Federal do Vale do São Francisco – Colegiado de Medicina, Paulo Afonso, BA – Brasil Correspondência: Pedro Pereira Tenório • Universidade Federal do Vale do São Francisco – Avenida da Amizade, s/n. CEP 48605-780, Bairro Sal Torrado, Paulo Afonso, BA – Brasil. E-mail: pedrotenorio28@gmail.com 25 11 2022 11 2022 119 5 813 814 25 02 2022 17 03 2022 17 03 2022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Aterosclerose Biomarcadores Linfócitos Neutrófilos Fatores de Risco Aorta

Caro Editor,

Lemos com grande interesse o artigo: Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos que avaliou se a razão neutrófilo-linfócito (RNL) poderia estar associada a aterosclerose da aorta abdominal (AtAA). Foi demonstrada uma associação positiva entre o aumento da RNL e AtAA ao comparar portadores com não portadores da doença. Entretanto, ao se ajustar a análise estatística para idade e fatores de risco, essa associação não permaneceu verdadeira.1

Está melhor estabelecido na literatura que a RNL está associada a fase aguda da aterosclerose coronariana. Além disso, é sabido que o aumento do número de neutrófilos presentes na parede da aorta é significativamente maior nas placas instáveis, rotas e/ou recentes quando comparado aos ateromas estáveis fibróticos. Estes últimos apresentam redução não somente do número de neutrófilos, como também de células dendríticas e natural killer (NK).2

A adoção da ultrassonografia convencional apresenta sensibilidade de 62% para detecção de oclusões arteriais com volume inferior a 8mm4 e apenas 25% de sensibilidade para placas carotídeas instáveis.3,4 Tal técnica pode ter influenciado o resultado do estudo, haja vista que placas recentes em crescimento e placas instáveis não calcificadas podem não ter sido identificadas. Uma possível solução teria sido adotar outro método de triagem. A elastografia em tempo real apresenta uma sensibilidade de 50% para a detecção das mesmas placas instáveis, ou a associação de ambos os métodos – o que teria aumentado a sensibilidade para 62,5%.4 A adoção de um método mais sensível de triagem poderia não apenas identificar um número maior de pacientes com processo aterosclerótico em curso, como também detectaria ateromas recentes e/ou instáveis em maior número, o que alteraria de forma significativa a estatística final.

A aterosclerose pode acometer diferentes territórios vasculares com prevalências distintas. Mesmo os fatores confundidores bem destacados, deve-se notar a alta prevalência dessa doença em outras artérias, além da aorta, em indivíduos mais velhos. Pode-se questionar a possibilidade dos pacientes de idade avançada do grupo controle, aos quais a estatística foi ajustada para idade, apresentarem processo aterosclerótico para além da aorta abdominal. Este fator de confusão poderia ser evitado com a investigação da presença de aterosclerose em outras artérias, entrando como critério de exclusão, ou que a RNL fosse abordada como um possível preditor de aterosclerose sistêmica e não apenas da aorta abdominal.

Por fim, a proporção de sexo masculino nos quintis de RNL na tabela 1 é epidemiologicamente semelhante assim como entre aqueles com/sem aterosclerose na tabela 2. Como a amostra não foi selecionada aleatoriamente, isso pode retratar apenas um maior acesso ao exame preventivo pelo sexo masculino. O que ocorre também com a variável tabagismo atual. Soma-se a isso estatísticas analíticas ausentes da modelagem multivariada como indicadores de qualidade dos modelos ajustados que impedem uma interpretação crítica do leitor quanto a validade associativa informada. Estimativa de risco dos ajustes também melhoraria a interpretação dos modelos. Além disso, em estudos com dados de desfecho (aterosclerose) e independentes (RNL) coletados ao mesmo tempo (desenho transversal), o uso de regressões logísticas superdimensiona os estimadores intervalares como o IC95%, podendo ter ocorrido nos modelos 1 e 2. A melhor indicação nestas análises são as regressões de Poisson ou Cox adaptada.5

Referências Marin BS Ceseria F Laurinavicius AG Santos RD Bittencourt MS Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos Arq Bras Cardiol 2022 118 4 729 734 doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201163 1 Marin BS, Ceseria F, Laurinavicius AG, Santos RD, Bittencourt MS. Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos. Arq Bras Cardiol.2022;118(4):729-34.doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201163 Van Dijk R A Rijs K Wezel A Hamming J Kolodgie FD Virmani R Systematic Evaluation of the Cellular Innate Immune Response During the Process of Human Atherosclerosis J Am Heart Assoc 2016 5 6 e002860 5(6):e002860. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002860 2 Van Dijk R A, Rijs K, Wezel A, Hamming J, Kolodgie FD, Virmani R, et al. Systematic Evaluation of the Cellular Innate Immune Response During the Process of Human Atherosclerosis. J Am Heart Assoc.2016;5(6):e002860. 5(6):e002860. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002860. Cismaru G Serban T Tirpe A Ultrasound Methods in the Evaluation of Atherosclerosis: From Pathophysiology to Clinic Biomedicines 2021 9 4 418 418 10.3390/biomedicines9040418 3 Cismaru G, Serban T, Tirpe A. Ultrasound Methods in the Evaluation of Atherosclerosis: From Pathophysiology to Clinic. Biomedicines. 2021;9(4):418. doi: 10.3390/biomedicines9040418. Liu F Yong Q Zhang Q Liu P Yang Y Real-Time Tissue Elastography for the Detection of Vulnerable Carotid Plaques in Patients Undergoing Endarterectomy: A Pilot Study Ultrasound Med Biol 2015 41 3 705 712 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.10.007 4 Liu F, Yong Q, Zhang Q, Liu P, Yang Y. Real-Time Tissue Elastography for the Detection of Vulnerable Carotid Plaques in Patients Undergoing Endarterectomy: A Pilot Study. Ultrasound Med Biol. 2015;41(3):705–12. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.10.007. Coutinho LMS Scazufca M Menezes PR Métodos para estimar razão de prevalência em estudos de corte transversal Rev Saúde Pública 2008 42 6 992 998 19009156 5 Coutinho LMS, Scazufca M,Menezes PR. Métodos para estimar razão de prevalência em estudos de corte transversal. Rev Saúde Pública.2008;42(6):992-8. PMID: 19009156. Carta-resposta Carta-resposta Bittencourt Marcio Sommer

Gostaríamos de agradecer pelos comentários a respeito do nosso artigo. Como deixamos claro em nosso artigo, o objetivo foi investigar a associação da razão neutrófilo-linfócito com aterosclerose de aorta abdominal em pacientes assintomáticos.1 Apesar de a relação ter sido mais comumente descrita em quadros de instabilidade de placa, publicações prévias reportam seu aumento em associação com doença coronariana estável.

Como apontado, também reconhecemos que a ultrassonografia abdominal tem limitações na avaliação da aterosclerose de aorta. No entanto, devido à rotina de investigação de rastreamento de pacientes assintomáticos, particularmente em grandes bancos de dados como o de nosso recente estudo, este é o único método que pode ser utilizado em larga escala com baixo custo e risco para os pacientes.

Quanto à modelagem proposta na carta, discordamos do ponto de vista dos autores da carta. Modelos de Cox são modelos de sobrevida e somente podem ser utilizados com variáveis com tempo até o desfecho. No caso de coletas simultâneas, não há tempo até o evento e a modelagem recomendada para desfechos binários é a realizada com regressão logística. A referência citada discute sobre estimativa de prevalência, o que não foi realizado em nosso estudo.

A despeito das adequadas críticas propostas, acreditamos que nosso estudo fornece informações inovadoras que contribuem para o conhecimento científico na área.

Referências Marin BS Ceseria F Laurinavicius AG Santos RD Bittencourt MS Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos Arq Bras Cardiol 2022 118 4 729 734 doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201163 1 Marin BS, Ceseria F, Laurinavicius AG, Santos RD, Bittencourt MS. Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos. Arq Bras Cardiol.2022;118(4):729-34. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201163. Letter to the Editor Analysis of the Neutrophil-Lymphocyte Ratio as a Marker of Atherosclerosis of the Abdominal Aorta 0000-0003-2102-7563 Martins João Victor Domiciano 1 0000-0001-5712-2111 Mendes Rodrigo 1 0000-0002-9679-5287 Lopes Johnnatas Mikael 2 0000-0003-1032-6015 Tenório Pedro Pereira 1 2 São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Paulo Afonso BA Brazil Universidade Federal do Vale do São Francisco – Colegiado de Medicina, Paulo Afonso, BA – Brazil Mailing Address: Pedro Pereira Tenório • Universidade Federal do Vale do São Francisco – Avenida da Amizade, s/n. Postal Code 48605-780, Bairro Sal Torrado, Paulo Afonso, BA – Brazil. E-mail: pedrotenorio28@gmail.com Keywords Atherosclerosis Biomarkers Lymphocytes Neutrophils Risk Factors Aorta

Dear Editor,

We read with great interest the article: Neutrophil-Lymphocyte Ratio and Abdominal Aortic Atherosclerosis among Asymptomatic Individuals, which evaluated whether the neutrophil-lymphocyte ratio (NRL) could be associated with abdominal aortic atherosclerosis (AtAA). A positive association between the increase in NLR and AtAA was demonstrated when comparing carriers and non-carriers of the disease. However, when adjusting the statistical analysis for age and risk factors, this association did not remain true.1

It is better established in the literature that NLR is associated with the acute phase of coronary atherosclerosis. Furthermore, it is known that the increase in the number of neutrophils present in the aortic wall is significantly greater in unstable, ruptured and/or recent plaques when compared to stable fibrotic atheromas. The latter show a reduction not only in the number of neutrophils but also in dendritic and natural killer (NK) cells.2

The adoption of conventional ultrasonography has a sensitivity of 62% for detecting arterial occlusions with a volume of less than 8mm4 and only 25% sensitivity for unstable carotid plaques.3,4 Such a technique may have influenced the study's results, given that newly growing plaques and unstable, non-calcified plaques may not have been identified. A possible solution would have been to adopt another screening method. Real-time elastography has a sensitivity of 50% for the detection of the same unstable plaques or the combination of both methods - which would have increased the sensitivity to 62.5%.4 Adopting a more sensitive screening method could not only identify a greater number of patients with an ongoing atherosclerotic process but also detect more recent and/or unstable atheromas, which would significantly alter the final statistics.

Atherosclerosis can affect different vascular territories with different prevalence. Even though confounding factors are well highlighted, the high prevalence of this disease in other arteries, in addition to the aorta, in older individuals should be noted. One may question the possibility that elderly patients in the control group, whose statistics were adjusted for age, have an atherosclerotic process beyond the abdominal aorta. This confounding factor could be avoided by investigating the presence of atherosclerosis in other arteries, entering as an exclusion criterion, or approaching the LNR as a possible predictor of systemic atherosclerosis and not only of the abdominal aorta.

Finally, the proportion of males in the NLR quintiles in Table 1 is epidemiologically similar to those with/without atherosclerosis in Table 2. As the sample was not randomly selected, this may only portray greater access to preventive examination by males. This also occurs with the current smoking variable. Added to this are analytical statistics absent from multivariate modeling as indicators of the quality of the fitted models that prevent a critical interpretation by the reader regarding the reported associative validity. Risk estimation of the adjustments would also improve the interpretation of the models. In addition, in studies with the outcome (atherosclerosis) and independent (NLR) data collected at the same time (cross-sectional design), the use of logistic regressions overestimates interval estimators such as the 95%CI, which may have occurred in models 1 and 2. The best indication in these analyses is the adapted Poisson or Cox regressions.5

 Reply Reply Bittencourt Marcio Sommer

We would like to express our gratitude for the comments regarding our article. As stated in our article, the objective was to investigate the association of the neutrophil-to-lymphocyte ratio with abdominal aortic atherosclerosis in asymptomatic patients. 1 Although this association has been more frequently described in cases of plaque instability, previous publications have reported its increase in association with stable coronary disease.

As indicated, we also recognize that abdominal ultrasound has limitations in the assessment of aortic atherosclerosis. However, due to the investigation routine for screening asymptomatic patients, especially in large databases such as that of our recent study, this was the only method that could be used on a large scale with low cost and low risk to patients.

With respect to the model proposed in the letter, we disagree with the point of view of the authors of the letter. Cox models are survival models, and they can only be used with time-to-outcome variables. In the case of simultaneous collection, there is no time to event, and the model recommended for binary outcomes is the one with logistic regression. The cited reference discusses the prevalence estimate, which was not performed in our study.

Notwithstanding the relevant points of criticism raised, we believe that our study provides innovative information that contributes to scientific knowledge in the area.