Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC CYj6BrgM33PqGGpGrqdLJGf S0066-782X2022005014204 S0066-782X2022001100804 abc.20220080 10.36660/abc.20220080 Carta Científica Mortalidade por Insuficiência Cardíaca durante a Pandemia da COVID-19: Insights de uma Coorte de Hospitais Públicos no Brasil 0000-0002-0095-9049 Fernandes-Silva Miguel M. 1 Adam Eduardo Leal 1 Bernardez-Pereira Sabrina 2 Silva Suzana Alves 2 0000-0001-8260-9212 Passaglia Luiz Guilherme 3 Pereira Kleber Renato Ponzi 4 Guedes Marco Antônio Vieira 5 Souza João David de Neto 6 Paola Ângelo Amato Vincenzo de 7 Rivera Maria Alayde Mendonça 8 0000-0002-6704-4505 Resende Elmiro Santos 9 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos de 10 Bacal Fernando 11 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antônio Luiz Pinho 3 Morgan Louise 12 Smith Sidney C. Jr 13 0000-0003-0674-5997 Taniguchi Fábio Papa 2 Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Paraná , Curitiba , PR – Brasil Hospital do Coração São Paulo SP Brasil Hospital do Coração – HCor, São Paulo , SP – Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais , Belo Horizonte , MG – Brasil Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna Belém PA Brasil Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna , Belém , PA – Brasil Hospital Ana Nery Salvador BA Brasil Hospital Ana Nery , Salvador , BA – Brasil Hospital de Messejana Fortaleza CE Brasil Hospital de Messejana – Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza , CE – Brasil Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Santa Casa de Misericórdia de Maceió Maceió AL Brasil Santa Casa de Misericórdia de Maceió , Maceió , AL – Brasil Universidade Federal de Uberlândia Uberlândia MG Brasil Universidade Federal de Uberlândia , Uberlândia , MG – Brasil Universidade Estadual do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Estadual do Rio de Janeiro , Rio de Janeiro , RJ – Brasil Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração , InCor, São Paulo , SP – Brasil American Heart Association Inc Dallas Texas USA American Heart Association Inc , Dallas , Texas – USA University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill North Carolina USA University of North Carolina at Chapel Hill , Chapel Hill , North Carolina – USA Correspondência: Miguel M. Fernandes-Silva • Universidade Federal do Paraná – Departamento de Clínica Médica – Rua General Carneiro, 181. CEP 80060-900, Curitiba, PR – Brasil E-mail: mim247@mail.harvard.edu

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e análise e interpretação dos dados: Fernandes-Silva MM, Bernardez-Pereira, Silva AS; obtenção de dados: Passaglia LG, Pereira KRP, Guedes MAV, Souza Neto JD, de Paola AAV, Rivera MAM; análise estatística: Fernandes-Silva MM; obtenção de financiamento: Bernardez-Pereira, Silva AS; redação do manuscrito: Fernandes-Silva MM, Adam EL; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fernandes-Silva MM, Adam EL, Bernardez-Pereira, Silva AS, Passaglia LG, Pereira KRP, Guedes MAV, Souza Neto JD, de Paola AAV, Rivera MAM.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 06 09 2022 11 2022 119 5 804 808 02 09 2021 02 02 2022 06 04 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Doenças Cardiovasculares/complicações Pandemia, COVID-19 Insuficiência Cardíaca Hospitais Públicos Mortalidade Assistência à Saude/métodos Introdução

O Brasil é um dos principais países afetados pela pandemia causada pelo novo coronavírus (COVID-19), com mais de meio milhão de mortes em junho de 2021, o segundo maior número de mortes no mundo. 1 O surto de COVID-19 parece ter afetado a prestação de cuidado em saúde a pacientes sem COVID-19, particularmente pacientes com doenças cardiovasculares (DCV), aumentando o número de mortes pela pandemia. Estudos mostraram uma redução em hospitalizações e um aumento em mortalidade por DCV durante o surto de COVID-19 em muitos países. 2 - 8 Contudo, a maioria desses estudos envolveram pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) em países desenvolvidos, com poucos dados sobre admissões por insuficiência cardíaca (IC), e as causas para o aumento na mortalidade não foram bem esclarecidas. Nós avaliamos as mudanças na gravidade, causas de descompensação da IC, e mortalidade em 30 dias de pacientes admitidos por IC em hospitais públicos incluídos no programa Boas Práticas Clínicas (BPC) em Cardiologia no Brasil durante a pandemia da COVID-19 e comparadas com períodos prévios.

 Métodos

Realizamos um estudo do tipo coorte usando dados do programa BPC, o qual encontra-se em andamento, e consiste em uma adaptação da iniciativa Get With The Guidelines , para melhorar a qualidade do cuidado cardiovascular e desfechos dos pacientes no Brasil. O delineamento, racional e procedimentos do estudo foram previamente publicados. 9 Incluímos pacientes consecutivos, com idade igual ou superior a 18 anos, admitidos com IC descompensada em hospitais públicos terciários afiliados ao Sistema Único de Saúde (SUS) durante a pandemia por COVID-19 entre 12 de março de 2020 a 31 de outubro de 2020 (semanas epidemiológicas 11 a 44). Os pacientes foram comparados com pacientes admitidos nos mesmos hospitais durante as mesmas semanas epidemiológicas em 2019 e 2018.

Características basais específicas à IC foram coletadas prospectivamente durante a hospitalização, por investigadores locais treinados, usando prontuários médicos e entrevistas estruturadas com o paciente. Calculou-se o escore do algoritmo do registro ADHERE – Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) – usando uma abordagem do tipo stepwise de acordo com medidas de pressão arterial, creatinina, e nitrogênio ureico sanguíneo, para estratificar pacientes com IC em risco baixo, intermediário e alto. 10 , 11 O desfecho foi mortalidade por todas as causas em um seguimento de 30 dias. Óbito e data de óbito foram verificados por meio de prontuários médicos, descendentes e atestados de óbito.

Consentimento informado foi obtido de cada paciente, e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética do centro coordenador do estudo (no. 48561715.5.1001.0060).

Análise estatística

As variáveis contínuas foram avaliadas quanto à distribuição normal usando a forma, simetria e curtose da distribuição, e o teste de Kolmogorov-Smirnov se necessário. Nós comparamos características clínicas, medidas de gravidade e tratamento entre os períodos de tratamento usando o teste t não pareado para variáveis com distribuição normal, apresentadas como média ± desvio padrão, e o teste de Mann-Whitney para variáveis sem distribuição normal, apresentadas como mediana (percentis 25 e 75). Os dados categóricos foram apresentados como proporções e comparados usando o teste do qui-quadrado. Para avaliar a associação entre os períodos do estudo e os desfechos, nós calculamos estimativas de Kaplan-Meier e comparamos a probabilidade de mortalidade por todas as causas usando o teste de log-rank. Realizou-se análise de regressão (riscos proporcionais) de Cox ajustado por idade, sexo, etiologia da IC (isquêmica, doença de Chagas, outros), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), terapia de ressincronização cardíaca (TRC), cardioversor desfibrilador implantável (CDI), e nível educacional, e estratificado por renda, doença renal crônica (DRC) e IC prévia. A suposição de risco proporcional foi testada com base nos resíduos de Schoenfeld, sem violação da suposição de risco proporcional para os grupos estudados. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises foram realizadas usando o programa Stata versão 15.1 (Stata Corp., College Station, TX).

 Resultados

Durante as semanas epidemiológicas 11 a 44 nos anos 2018, 2019 e 2020, um total de 1084 pacientes foram admitidos com IC em sete centros elegíveis, representando seis estados (Alagoas, Bahia, Ceará, Minas Gerais, Pará e São Paulo) no Brasil. Desses pacientes, nós excluímos 218 por ausência de medidas de pressão arterial sistólica (n=86), creatinina (n=43), ureia no sangue (n=20) ou perda de seguimento (n=69). A análise final foi realizada em 866 pacientes admitidos por IC.

Em comparação aos dois anos anteriores, observamos uma redução de 20% no número de pacientes admitidos com IC durante a pandemia de COVID-19, principalmente nos primeiros quatro meses (9,2 ± 4,2 internações por semana durante a pandemia vs . 11,6 ± 3,0 antes da pandemia).

A maioria das características basais permaneceram as mesmas, mas a FEVE foi mais baixa. Doença de Chagas e doença isquêmica do coração foram as etiologias mais comuns de IC, e história de DRC foi mais prevalente durante a pandemia. Ainda, a gravidade da IC na admissão parece ter aumentado durante o surto da COVID-19. Embora os perfis clínicos não foram diferentes entre os períodos de estudo, os pacientes admitidos durante o surto da COVID-19 apresentaram escore de risco ADHERE significativamente pior ( Tabela 1 ).

Características na admissão dos pacientes internados por insuficiência cardíaca antes e durante o surto da COVID-19
Antes do surto da COVID-19 (2018 - 2019) Durante o surto da COVID-19 (2020) Valor p
n=637 n=229
Idade, anos 59,83 ± 16,00 61,00 ± 14,05 0,33
Mulheres, n(%) 275 (43,2) 93 (40,6) 0,50
IMC, Kg/m 2 * 26,16 ± 5,56 27,03 ± 6,30 0,05
Etiologia* 0,028
Isquêmica 109 (17,1) 47 (20,5)
Chagas 54 (8,5) 31 (13,5)
Outros 474 (74,4) 151 (65,9)
FEVE, % 43,51 ± 17,62 37,33 ± 15,07 < 0,001
IC prévia, n(%) 395 (62,0) 153 (66,8) 0,20
DRC, n(%) 66 (10,4) 50 (21,8) < 0,001
TRC, n(%) 3 (0,5) 3 (1,3) 0,19
CDI, n(%) 44 (6,9) 16 (7,0) 0,97
Baixo nível educacional, n (%) 265 (41,6) 119 (52,0) 0,007
Baixa renda, n (%)* 469 (73,7) 170 (74,6) 0,81
Tempo de internação, dias 19,0 [10,0, 33,0] 17,0 [9,0, 28,0] 0,17
Perfil clínico 0,62
Quente e seco 56 (10,3) 13 (7,7)
Quente e úmido 368 (67,9) 114 (67,9)
Frio e úmido 92 (17,0) 34 (20,2)
Frio e seco 26 (4,8) 7 (4,2)
Risco ADHERE, n(%) 0,009
Baixo 290 (45,5) 79 (34,5)
Intermediário 319 (50,1) 134 (58,5)
Alto 28 (4,4) 16 (7,0)

IMC: índice de massa corporal; IC: insuficiência cardíaca; DRC: doença renal crônica; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; CDI: cardioversor desfibrilador implantável; BUN: nitrogênio ureico no sangue. * Dados do perfil clínico de 156 pacientes; dados de índice de massa corporal de 56 pacientes; dados de renda de dois pacientes; e dados de fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 23 pacientes eram faltantes.

Mortalidade por todas as causas de pacientes internados por IC aumentou significativamente durante o surto da COVID-19 ( Figura 1 ). No período de acompanhamento de 30 dias, 50/637 (7,8%) e 31/229 (13,5%) pacientes morreram antes e durante o surto da COVID-19, respectivamente. Após ajuste quanto a potenciais fatores de confusão no basal, o risco de morte em 30 dias foi aproximadamente duas vezes maior em pacientes admitidos durante o surto da COVID-19 (HR ajustado = 1,89 [IC95% 1,19, 3,03]; p =0,007), em comparação aos dois anos anteriores.

Estimativas de Kaplan-Meier da probabilidade de morte em pacientes admitidos por insuficiência cardíaca e antes e durante o surto de COVID-19. Antes do surto de COVID-19: semanas epidemiológicas 11 a 44 em 2018 e 2019; durante o surto de COVID-19: semanas epidemiológicas 11 a 44 em 2020

Uma baixa adesão às recomendações de tratamento medicamentoso ou dietético, e doença renal aguda foram mais comumente relatados como fatores desencadeantes de descompensação de IC durante o surto de COVID-19, em comparação ao período anterior ( Figura 2 ). A frequência de infecção como razão de descompensação durante o surto da COVID-19 não foi diferente em comparação a antes do surto.

Fatores desencadeantes de descompensação da insuficiência cardíaca por período de estudo. SCA: síndrome coronariana aguda; DRA: doença renal aguda. * p<0,05 pelo teste do qui-quadrado comparando as proporções entre os dois períodos. Antes do surto de COVID-19: semanas epidemiológicas 11 a 44 em 2018 e 2019; durante o surto de COVID-19: semanas epidemiológicas 11 a 44 em 2020

Discussão

Neste grande registro de hospitalizações por IC no Brasil, nossos principais achados foram: 1) a mortalidade em 30 dias aumentou aproximadamente duas vezes durante o surto de COVID-19 em comparação a antes da pandemia; 2) pacientes com IC eram mais propensos a desenvolverem IC descompensada por baixa adesão ao tratamento e por doença renal aguda; e 3) os pacientes foram admitidos em condições piores, como indicado por um pior escore de risco ADHERE. Esses achados ajudam a entender o impacto da pandemia em pacientes com IC no Brasil, afetando o comportamento dos pacientes, interrompendo a prestação de serviços de saúde, e aumentando o risco de morte por IC aguda.

Até o momento, existem poucos relatados do impacto da pandemia da COVID-19 sobre pacientes com IC. Similar a nossos achados, estudos da Alemanha e da Inglaterra descreveram que a mortalidade em curto prazo aumentou significativamente entre pacientes admitidos por IC durante o início da pandemia, o que não foi descrito em estudos posteriores conduzidos na Dinamarca. 2 , 4 , 5 Tal fato indica que pacientes com DCV foram afetados em graus diferentes, dependendo do nível de resposta de cada país à pandemia. Nosso estudo mostrou um aumento na mortalidade por IC aguda em um país amplamente afetado, e que tal impacto teve duração mais longa que os primeiros meses da pandemia.

As causas para uma maior mortalidade são multifatoriais. A não adesão ao tratamento dietético e medicamentoso como fatores desencadeantes de IC descompensada durante a pandemia da COVID-19 pode fornecer insights sobre os mecanismos para esses piores desfechos. O tratamento da IC é complexo, e geralmente requer uma abordagem multidisciplinar centrado no paciente para melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo. 12 Os piores desfechos da IC aguda pode refletir uma ruptura na prestação do cuidado no ambiente ambulatorial. Os serviços ambulatoriais foram interrompidos, e as equipes de cardiologia foram reorganizadas e transferidas para a prestação de cuidado da COVID-19 em muitos centros, alterando o foco das medidas efetivas essenciais para reduzir mortalidade dessa população. Além disso, a perda do apoio social devido ao isolamento social pode ter afetado a continuidade do tratamento, particularmente entre indivíduos vulneráveis.

Vale notar que as orientações para o manejo de DCV durante a pandemia da COVID-19 focaram principalmente SCA, mas pacientes com IC também foram muito afetados pela pandemia. Esforços são necessários para continuar a prover cuidado adequado a esses pacientes. 13 Políticas de saúde visando essa população, incluindo estratégias para se manter a prestação de cuidado no ambulatório, tais como telemedicina e monitoramento remoto, pode ajudar a reduzir a mortalidade durante a pandemia.

Nosso estudo tem limitações: incluímos somente hospitais públicos, a maioria hospitais universitários. Ainda, todos os hospitais em nosso estudo participavam do programa BPC, cujo objetivo é melhorar a qualidade do cuidado de DCV e desfechos dos pacientes, de modo que as internações no estudo podem não refletir as internações por IC em todos os hospitais públicos no Brasil. Finalmente, nossos resultados não representam os pacientes que não foram internados ou aqueles que não vieram ao hospital.

 Conclusão

Neste grande registro de pacientes admitidos com IC em hospitais públicos incluídos no programa BPC no Brasil, um dos países mais afetados pela pandemia da COVID-19, a baixa adesão ao tratamento e doença renal aguda foram as principais causas da descompensação da insuficiência cardíaca, e a mortalidade em 30 dias aumentaram duas vezes durante o surto da COVID-19 em comparação a períodos anteriores. Estratégias de saúde pública em resposta à pandemia deveria garantir manutenção do cuidado a pacientes com IC, particularmente nos países mais afetados.

 Agradecimentos

Os autores expressam sua gratidão aos colegas participantes que ajudaram no recrutamento de pacientes para o programa BCP.

O estudo recebeu apoio da American Heart Association , Hospital do Coração – HCor e o Ministério da Saúde pelo PROADI-SUS.

Os autores são responsáveis pelo delineamento, realização e análises deste estudo, e pela preparação, edição, e versão final deste manuscrito.

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Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Comitê de Ética do Hospital do Coração sob o número de protocolo 48561715.5.1001.0060. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de Financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado por American Heart Association, Hospital do Coração (HCor) and Brazilian Ministry of Health through PROADI-SUS.

 * Material suplementar

Para informação adicional, por favor,clique aqui.

 Research Letter Heart Failure Mortality during COVID-19 Pandemic: Insights from a Cohort of Public Hospitals in Brazil 0000-0002-0095-9049 Fernandes-Silva Miguel M. 1 Adam Eduardo Leal 1 Bernardez-Pereira Sabrina 2 Silva Suzana Alves 2 0000-0001-8260-9212 Passaglia Luiz Guilherme 3 Pereira Kleber Renato Ponzi 4 Guedes Marco Antônio Vieira 5 Souza João David de Neto 6 Paola Ângelo Amato Vincenzo de 7 Rivera Maria Alayde Mendonça 8 0000-0002-6704-4505 Resende Elmiro Santos 9 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos de 10 Bacal Fernando 11 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antônio Luiz Pinho 3 Morgan Louise 12 Smith Sidney C. Jr 13 0000-0003-0674-5997 Taniguchi Fábio Papa 2 Brazil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Brazil Hospital do Coração – HCor, São Paulo, SP – Brazil Brazil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA – Brazil Brazil Hospital Ana Nery, Salvador, BA – Brazil Brazil Hospital de Messejana – Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE – Brazil Brazil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Maceió, AL – Brazil Brazil Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG – Brazil Brazil Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Instituto do Coração, InCor, São Paulo, SP – Brazil USA American Heart Association Inc, Dallas, Texas – USA USA University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina – USA Mailing Address: Miguel M. Fernandes-Silva • Universidade Federal do Paraná – Departamento de Clínica Médica – Rua General Carneiro, 181. Postal Code 80060-900, Curitiba, PR – Brazil E-mail: mim247@mail.harvard.edu

Author contributions

Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data: Fernandes-Silva MM, Bernardez-Pereira, Silva AS; acquisition of data: Passaglia LG, Pereira KRP, Guedes MAV, Souza Neto JD, de Paola AAV, Rivera MAM; statistical analysis: Fernandes-Silva MM; obtaining financing: Bernardez-Pereira, Silva AS; writing of the manuscript: Fernandes-Silva MM, Adam EL; critical revision of the manuscript for intellectual content: Fernandes-Silva MM, Adam EL, Bernardez-Pereira, Silva AS, Passaglia LG, Pereira KRP, Guedes MAV, Souza Neto JD, de Paola AAV, Rivera MAM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Cardiovascular Diseases/complications Pandemic COVID-19 Heart Failure Public Hospitals Mortality Delivery of Health Care/methods Introduction

Brazil is one of the most hit countries by the pandemic caused by the novel coronavirus (Coronavirus Disease, COVID-19), with more than half million deaths in June, 2021, the world’s second-highest number of deaths.1 It has been reported that the COVID-19 outbreak has affected the delivery of care of patients without COVID-19 (non-COVID-19 patients), particularly patients with cardiovascular (CV) diseases, increasing the death toll from the pandemic. Studies have shown a reduction in hospitalizations in tandem with an increase mortality from CV diseases during the outbreak in many countries.2 - 8 However, most of these reports focused on patients with acute coronary syndrome (ACS ) in developed countries, with few data on heart failure (HF) admissions, and the reasons for the worse mortality are not well understood. We evaluated the changes in severity, reasons for decompensation and 30-day mortality of patients admitted for HF in public hospitals included in the Best Practices in Cardiology (BPC) program in Brazil during the COVID-19 outbreak and compared with previous periods.

 Methods

We performed a cohort study using data from the BPC program, which is an ongoing program adapted from the Get With The Guidelines initiative, to improve quality of cardiovascular care and patients’ outcomes in Brazil. The study design, rationale and procedures have been previously published.9 We included consecutive patients aged 18 years or older admitted with decompensated HF in tertiary public hospitals affiliated to the Brazilian Unified Health System (SUS) during the COVID-19 outbreak from March 12th, 2020 to October 31st, 2020 (epidemiological weeks 11 to 44) and compared them with patients admitted in the same hospitals during the same epidemiological weeks in 2019 and 2018.

Baseline HF-specific characteristics were prospectively collected during hospitalization, by trained local investigators, using medical charts and structured interviews with the patient. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) algorithm score was calculated using a stepwise approach according to systolic blood pressure, creatinine and urea nitrogen blood levels to stratify HF patients into low, intermediate and high risk.10 , 11 The outcome was all-cause death in a 30-day follow up. Death and date of death were ascertained through medical records, next of kin and death certificates.

Informed consent was obtained from every patient and this study was approved by the Coordinating Center’s Institutional Review Board (# 48561715.5.1001.0060).

Statistical analysis

Continuous variables were evaluated for the normal distribution using the shape, skewness, and kurtosis of distribution, and Kolmogorov-Smirnov test if needed. We compared clinical characteristics, measures of severity and treatment between study periods using the unpaired t test for normally distributed variables, which were presented as mean ± standard deviation, and the Mann-Whitney U test for non-normally distributed variables, presented as median (25th percentile, 75th percentile). Categorical data was presented as proportions and compared using the chi-square test. To assess the association between study periods and the outcomes, we calculated Kaplan-Meier estimates and compared the probability of all-cause mortality using the log-rank test. A Cox (proportional hazards) regression analysis adjusted for age, sex, etiology of HF (ischemic, Chagas, other), left ventricular ejection fraction (LVEF), cardiac resynchronization therapy (CRT), implantable cardioverter defibrillator (ICD), and education levels, and stratified by income levels, chronic kidney disease (CKD) and previous HF was performed; the proportional hazard assumption was tested based on Schoenfeld residuals, with no violation for the proportional hazard assumption for the studied groups. P-values<0.05 were considered statistically significant. Analyses were performed using Stata version 15.1 (Stata Corp., College Station, TX).

 Results

During the epidemiological weeks 11 to 44 in the years of 2018, 2019 and 2020, 1,084 patients were admitted for HF in seven eligible centers, representing six states ( Alagoas, Bahia, Ceará, Minas Gerais, Pará and São Paulo ) in Brazil. From these, we excluded 218 patients due to missing systolic blood pressure (n=86), creatinine (n=43), blood urea levels (n=20) or loss to follow-up (n=69). The final analysis was performed in 866 patients admitted for HF.

Compared with the previous two years, we observed a 20% reduction in the number of patients admitted for HF during the COVID-19 outbreak, particularly in the first four months (9.2 ± 4.2 vs 11.6 ± 3.0 admissions per week during vs . before outbreak, respectively).

During COVID-19 outbreak, most baseline characteristics remained the same, but LVEF was lower than before the outbreak. Ischemic heart disease and Chagas disease were the most common etiology of HF, and history of CKD was more prevalent during the pandemic. Also, severity of HF at admission seemed to be worse during COVID-19 outbreak. Although clinical profiles did not differ between study periods, patients admitted during COVID-19 outbreak had significantly worse ADHERE risk score ( Table 1 ).

Characteristics at admission of patients hospitalized for acute heart failure before and during COVID-19 outbreak
Before COVID-19 Outbreak (2018 to 2019) During COVID-19 Outbreak (2020) p value
n=637 n=229
Age, years 59.83 ± 16.00 61.00 ± 14.05 0.33
Women, n(%) 275 (43.2) 93 (40.6) 0.50
BMI, Kg/m2* 26.16 ± 5.56 27.03 ± 6.30 0.05
Etiology* 0.028
Ischemic 109 (17.1) 47 (20.5)
Chagas 54 (8.5) 31 (13.5)
Other 474 (74.4) 151 (65.9)
LVEF, % 43.51 ± 17.62 37.33 ± 15.07 < 0.001
Previous HF, n(%) 395 (62.0) 153 (66.8) 0.20
CKD, n(%) 66 (10.4) 50 (21.8) < 0.001
CRT, n(%) 3 (0.5) 3 (1.3) 0.19
ICD, n(%) 44 (6.9) 16 (7.0) 0.97
Low education, n(%) 265 (41.6) 119 (52.0) 0.007
Low income, n(%)* 469 (73.7) 170 (74.6) 0.81
Length of stay, days 19.0 [10.0. 33.0] 17.0 [9.0. 28.0] 0.17
Clinical profile 0.62
Warm-dry 56 (10.3) 13 (7.7)
Warm-wet 368 (67.9) 114 (67.9)
Cold-wet 92 (17.0) 34 (20.2)
Cold-dry 26 (4.8) 7 (4.2)
ADHERE risk, n(%) 0.009
Low 290 (45.5) 79 (34.5)
Intermediate 319 (50.1) 134 (58.5)
High 28 (4.4) 16 (7.0)

BMI: body mass index; HF: heart failure; CKD: chronic kidney disease; CRT: cardiac resynchronization therapy; ICD: implantable cardioverter defibrillator; BUN: blood urea nitrogen. *Clinical profile was missing for 156 patients; BMI was missing for 56 patients; income level was missing for 2 patients; LVEF was missing for 23 patients.

All-cause mortality of patients hospitalized for HF significantly increased during the COVID-19 outbreak ( Figure 1 ). In the 30-day follow-up period, 50/637 (7.8%) and 31/229 (13.5%) patients died before and during the outbreak, respectively. After adjusting for potential baseline confounders, the risk of death in 30 days was approximately two times higher in patients admitted during the COVID-19 outbreak (adjusted HR = 1.89 [95% CI 1.19, 3.03]; p =0.007), as compared with the two previous years.

Kaplan-Meier estimates of the probability of death in patients admitted for heart failure before and during the COVID-19 outbreak. Before COVID-19 outbreak: epidemiological weeks 11 to 44 in 2018 and 2019; during COVID-19 outbreak period: epidemiological weeks 11 to 44 in 2020

Poor compliance to either dietary and medication treatment recommendations, and acute kidney disease were more commonly reported as factors triggering HF decompensation during the COVID-19 outbreak, as compared with the previous period ( Figure 2 ). Infection as reason for decompensation during the COVID-19 outbreak was not different as compared with before the outbreak.

Factors triggering HF decompensation according to study period;.ACS: acute coronary syndrome; AKD: acute kidney disease. * p<0.05 from Chi-square tests comparing the proportions between the two periods; before COVID-19 outbreak: epidemiological weeks 11 to 44 in 2018 and 2019; during COVID-19 outbreak period: epidemiological weeks 11 to 44 in 2020

Discussion

In this large registry of HF hospitalizations in Brazil, our main findings were: 1) the 30-day mortality increased roughly twice during the COVID-19 outbreak compared with before the pandemic; 2) patients with HF were more likely to decompensate due to poor treatment compliance and acute kidney disease; and 3) they were admitted in worse condition, as indicated by a worse ADHERE risk score. These findings help understand the impact of the pandemic in patients with HF in Brazil, affecting patients’ behavior, disrupting the delivery of healthcare, and increasing the risk of dying from acute HF.

So far, there are few reports of the impact of the COVID-19 pandemic on HF patients. Similar to our findings, studies from Germany and England found that the short-term mortality significantly increased among patients admitted for HF during the beginning of the COVID pandemic, but this was not found in later studies from Denmark.2 , 4 , 5 This indicates that patients with CV diseases have been differently affected depending on the country-level response to the pandemic. Our study showed an increase in mortality from acute HF in a largely affected country, and that this impact has lasted longer than the first few months of the outbreak.

The reasons for the higher mortality are multifactorial. Non-adherence to dietary and drug treatment as factors triggering HF decompensation during the COVID-19 pandemic may provide insights on the mechanisms for these worse outcomes. Treatment of HF is complex, and it often requires a patient-centered multidisciplinary approach to improve long-term treatment compliance.12 The worse outcomes from acute HF may reflect a disruption in the delivery of care in the outpatient setting. Ambulatory services were interrupted, and cardiology teams were rearranged and transitioned to the care of COVID-19 in many centers, shifting the focus from effective measures that are essential to reduce mortality of this population. Moreover, loss of social support due to social isolation may have hampered continuity of treatment, particularly among vulnerable individuals.

It should be noticed that guidance to manage CV diseases during the COVID-19 pandemic have mainly focused on ACS, but patients with HF have also been largely affected by the pandemic. Efforts should be made to continue providing adequate care for these patients.13 Healthcare policies targeted to this population, including strategies to maintain delivery of outpatient care, such as telemedicine and remote monitoring, may help reduce mortality during the pandemic.

Our study has limitations: we included only public hospitals, most of them university hospitals. Also, all hospitals in our study participated in the BPC program, which aims to improve quality of cardiovascular care and patients’ outcomes, and this may not reflect HF admissions in all public hospitals in Brazil. Finally, our results do not represent those patients who were not admitted or who did not to come to the hospital.

 Conclusion

In this large registry of patients admitted for HF in public hospitals included in the BPC program in Brazil, one of the most-affected countries by the COVID-19 pandemic, poor treatment compliance and acute kidney disease were the most common reasons for HF decompensation, and the 30-day mortality increased twice during the COVID-19 outbreak, as compared with previous periods. Public health strategies in response to the pandemic should ensure maintenance of care to HF patients, particularly in the most affected countries.

 Acknowledgments

The authors would like to express gratitude to the participating colleagues who helped in the recruitment of patients for the BPC program.

This study is supported by the American Heart Association, Hospital do Coração – HCor and Brazilian Ministry of Health through PROADI-SUS.

The authors are solely responsible for the design, conduct and analyses of this study, the drafting and editing of the paper and its final contents.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Comitê de Ética do Hospital do Coração under the protocol number 48561715.5.1001.0060. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: This study was partially funded by American Heart Association, Hospital do Coração (HCor) and Brazilian Ministry of Health through PROADI-SUS.

 * Supplemental Materials

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