Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCCrgxPcY7tK4Rwqzt5mgT39DS0066-782X2022001100764abc.2022069210.36660/abc.20220692MinieditorialTendo Sintomas de um Infarto Agudo do Miocárdio? Ligue para o seu Serviço Médico de Emergência Imediatamente!0000-0002-4683-0179FerreiraDaniel12Hospital da Luz DigitalLisboaPortugalHospital da Luz Digital, Lisboa – PortugalHospital da Luz LisboaServiço de Medicina IntensivaLisboaPortugalServiço de Medicina Intensiva – Hospital da Luz Lisboa, Lisboa – PortugalCorrespondência: Daniel Ferreira • Hospital da Luz Lisboa – Medicina Intensiva – Avenida Lusíada, 100, 1500-650, Lisboa – Portugal. E-mail: dferreira@hospitaldaluz.pt251120221120221195764765This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveInfarto do MiocárdioHospitalizaçãoMortalidadeServiços Médicos de Emergência
A reperfusão oportuna das artérias coronárias ocluídas é fundamental para salvar as células miocárdicas isquêmicas em risco no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Esse fato levou ao conceito de “Tempo é músculo” relacionado ao manejo do infarto agudo do miocárdio (IAM).1
Independentemente de qual estratégia de reperfusão é escolhida (lítica ou intervenção coronária percutânea (ICP), o tempo desde o início dos sintomas até a reperfusão bem-sucedida é fundamental para o prognóstico do paciente a curto e longo prazo.2,3
O tempo isquêmico total é o principal determinante do tamanho do infarto no STEMI. Ele foi dividido, desde o artigo de Terkelsen et al.,4 em ‘atraso do paciente’ e ‘atraso do sistema’, sugerindo que o último, mas não o primeiro, pode ser influenciado pelos sistemas e provedores de saúde.
O atraso do paciente (definido como o tempo entre o início dos sintomas e o primeiro contato médico (PCM), pode ser atribuído a várias características individuais, mas também societárias dos pacientes que apresentam STEMI e tem sido objeto de muitos estudos no passado. Depende em grande parte do conhecimento do paciente sobre os sintomas e a apresentação da doença coronariana.5,6
Por outro lado, as organizações hospitalares têm feito grandes esforços nas últimas décadas para alcançar a reperfusão oportuna das artérias coronárias ocluídas, reduzindo os tempos porta-agulha ou porta-balão e buscando modalidades melhores e mais seguras de terapias de reperfusão.
No entanto, há outra fração crucial do tempo total de isquemia sempre que o PCM ocorre no ambiente pré-hospitalar. O chamado atraso do Sistema Médico de Emergência (SME) pode ter um papel importante na redução do intervalo do primeiro contato médico (PCM) até a reperfusão, seja pelo início da terapia lítica na fase pré-hospitalar ou pelo redirecionamento dos pacientes para o hospital mais próximo com instalações de ICP disponíveis, ignorando assim os hospitais regionais que podem não ter essas instalações disponíveis.
As diretrizes STEMI da Sociedade Europeia de Cardiologia de 20177 indicam que todos os componentes do atraso do sistema (incluindo o atraso do SME) representam a qualidade do atendimento, e recomenda-se mensurá-los como indicadores de qualidade.7
O atraso do SME depende em grande parte das políticas das autoridades locais, regionais ou nacionais quanto à organização dos serviços de ambulância e dos protocolos implementados no atendimento pré-hospitalar da síndrome coronariana aguda.
Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vieira et al.8 apresentam uma avaliação muito minuciosa da implantação de um sistema de ambulância pré-hospitalar sobre mortalidade por IAM no estado de Minas Gerais no sudeste brasileiro.8
Os principais desfechos deste estudo foram as taxas de mortalidade total e intra-hospitalar por IAM e as taxas de internação por IAM. Como mencionam os autores, esses desfechos foram escolhidos devido à sua alta relevância epidemiológica e clínica e ao maior potencial de associação com a implantação do sistema de ambulância.
Após um estudo muito abrangente dos múltiplos fatores que podem influenciar os desfechos do IAM durante o período 2008-2016, foi encontrada uma redução modesta (como assumido pelos autores), mas significativa na mortalidade atribuível ao IAM, e um dos principais fatores deste resultado poderia ser explicado pela implementação de um sistema de primeira resposta de ambulância pré-hospitalar.
Esses resultados estão de acordo com os relatados por Ferreira et al.,9 Eles publicaram uma análise da mortalidade por IAM nas diferentes regiões do Brasil, ao longo de 21 anos. Seus achados mostraram uma impressionante redução de 68% nas taxas de mortalidade por IAM na região Sudeste do Brasil, o que pode ser, pelo menos parcialmente, explicado pelos resultados do estado de Minas Gerais no período de sobreposição do estudo de Vieira et al.8
A boa articulação entre os serviços de emergência médica e os hospitais locais/regionais, com a adoção de protocolos comuns de atendimento ao IAM e a implantação de sistemas coronarianos acelerados, são bons exemplos de políticas de saúde e iniciativas de saúde pública que se traduzem em melhores resultados após um AMI.10,11
No entanto, nem mesmo o sistema de ambulância mais bem implementado ou os melhores protocolos de atendimento pré-hospitalar darão os resultados desejados se os pacientes não ativarem oportunamente a resposta do SME.
Grandes esforços devem ser feitos para educar os pacientes que apresentam sintomas que possam levantar a suspeita de ter um IAM para ligar imediatamente para o número de emergência do EMS e pedir assistência (que pode incluir o envio de uma ambulância com equipe e equipamentos adequados) em vez de ir aos serviços de saúde por meio de transporte próprio.
Minieditorial referente ao artigo: Avaliação do Impacto da Implantação de um Sistema de Ambulância Pré-Hospitalar sobre Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio em um País em Desenvolvimento
ReferênciasMarokoPRKjekshusJKSobelBEWatanabeTCovellJWRossEJrBraunwaldEFactors Influencing Infarct Size Following Experimental Coronary Artery OcclusionsCirculation1971431678210.1161/01cir.43.1.671 Maroko PR, Kjekshus JK, Sobel BE, Watanabe T, Covell JW, Ross Jr E, Braunwald E. Factors Influencing Infarct Size Following Experimental Coronary Artery Occlusions. Circulation. 1971;43(1):67–82. Doi:10.1161/01cir.43.1.67WesterhoutCMBonnefoyEWelshRCStegPGBoutitieFArmstrongPWThe influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: A pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WESTAm Heart J2011161228329010.1016/j.ahj.2010.10.0332 Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC, Steg PG, Boutitie F, Armstrong PW. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: A pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J. 2011;161(2):283–90. doi: 10.1016/j.ahj.2010.10.033.LucaGDSuryapranataHOttervangerJPAntmanEMTime Delay to Treatment and Mortality in Primary Angioplasty for Acute Myocardial InfarctionCirculation2004109101223122510.1161/01.CIR.0000121424.76486.203 Luca GD, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time Delay to Treatment and Mortality in Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2004;109(10):1223–5. doi: 10.1161/01.CIR.0000121424.76486.20TerkelsenCJSørensenJTMaengMJensenLOTilstedHHTrautnerSSystem Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary InterventionJAMA2010304776377110.1001/jama.2010.11394 Terkelsen CJ, Sørensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, et al. System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2010;304(7):763–71. DOI: 10.1001/jama.2010.1139FerreiraDIf “Time Is Muscle,” Then the Patient's Knowledge Must Save TimeArq Bras Cardiol20221191353610.36660/abc.202203925 Ferreira D. If “Time Is Muscle,” Then the Patient's Knowledge Must Save Time. Arq Bras Cardiol. 2022;119(1):35–6. Doi:10.36660/abc.20220392KhalfallahMAllaithyAMariaDAImpact of Patient Unawareness and Socioeconomic Factors on Patient Presentation to Primary Percutaneous Coronary InterventionArq Bras Cardiol20221191253410.36660/abc.202105216 Khalfallah M, Allaithy A, Maria DA. Impact of Patient Unawareness and Socioeconomic Factors on Patient Presentation to Primary Percutaneous Coronary Intervention. Arq Bras Cardiol. 2022;119(1):25–34. DOI: 10.36660/abc.20210521IbanezBJamesSAgewallSAntunesMJBucciarelli-DucciCBuenoH2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)Eur Heart J201739211917710.1093/eurheartj/ehx3937 Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;39(2):119–77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393VieiraRCPMarcolinoMSSilvaLGS ePereiraDNNascimentoBRJorgeA de OAssessment of the Impact of the Implementation of a Pre-Hospital Ambulance System on Acute yocardial Infarction Mortality in a Developing CountryArq Bras Cardiol2022119575676310.36660/abc.202109538 Vieira RCP, Marcolino MS, Silva LGS e, Pereira DN, Nascimento BR, Jorge A de O, et al. Assessment of the Impact of the Implementation of a Pre-Hospital Ambulance System on Acute yocardial Infarction Mortality in a Developing Country. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(5):756-763. DOI: 10.36660/abc.20210953FerreiraL de CMNogueiraMCCarvalhoMSTeixeiraMTBMortality Due to Acute Myocardial Infarction in Brazil from 1996 to 2016: 21 Years of Disparities in Brazilian RegionsArq Bras Cardiol2020115584985910.36660/abc.201904389 Ferreira L de CM, Nogueira MC, Carvalho MS, Teixeira MTB. Mortality Due to Acute Myocardial Infarction in Brazil from 1996 to 2016: 21 Years of Disparities in Brazilian Regions. Arq Bras Cardiol. 2020;115(5):849–59. Doi:10.36660/abc.20190438AbreuDSousaPMatias-DiasCPintoFImpact of public health initiatives on acute coronary syndrome fatality rates in PortugalRev Port Cardiol2020391273410.1016/j.repc.2019.05.01010 Abreu D, Sousa P, Matias-Dias C, Pinto F. Impact of public health initiatives on acute coronary syndrome fatality rates in Portugal. Rev Port Cardiol. 2020;39(1):27–34. DOI: 10.1016/j.repc.2019.05.010MarquesNFariaRSousa PMimosoJBrandãoVGomesVThe impact of direct access to primary angioplasty on reducing the mortality associated with anterior ST-segment elevation myocardial infarction: The experience of the Algarve region of PortugalRev Port Cardiol2012311064765410.1016/j.repc.2012.07.00511 Marques N, Faria R, Sousa PMimoso J, Brandão V, Gomes V, et al. The impact of direct access to primary angioplasty on reducing the mortality associated with anterior ST-segment elevation myocardial infarction: The experience of the Algarve region of Portugal. Rev Port Cardiol. 2012;31(10):647–54. DOI: 10.1016/j.repc.2012.07.005.Short EditorialHaving Symptoms of an Acute Myocardial Infarction? Call Your Emergency Medical Service Immediately!0000-0002-4683-0179FerreiraDaniel12LisboaPortugalHospital da Luz Digital, Lisboa – PortugalLisboaPortugalServiço de Medicina Intensiva – Hospital da Luz Lisboa, Lisboa – PortugalMailing Address: Daniel Ferreira • Hospital da Luz Lisboa – Medicina Intensiva – Avenida Lusíada, 100, 1500-650, Lisboa – Portugal. E-mail: dferreira@hospitaldaluz.ptKeywordsMyocardial InfarctionHospitalizationMortalityEmergency Medical Services
Timely reperfusion of the occluded coronary arteries is critical to saving at-risk ischemic myocardial cells in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). This fact led to the concept of “Time is Muscle” related to acute myocardial infarction (AMI) management.1
Independently of what reperfusion strategy is chosen (lytics or percutaneous coronary intervention (PCI)), the time from symptom onset to successful reperfusion is critical to the patient's short- and long-term prognosis.2,3
Total ischemic time is the major determinant of infarct size in STEMI. It has been divided, since Terkelsen et al.4 paper, into ‘patient delay’ and ‘system delay,’ suggesting that the latter, but not the former, can be influenced by the healthcare systems and providers.
The patient delay (defined as the time between the initiation of symptoms and the first medical contact (FMC), can be attributed to several individual, but also societal characteristics of the patients presenting with STEMI and has been the subject of many studies in the past. It largely depends on the patient's knowledge of coronary disease-related symptoms and presentation.5,6
On the other hand, hospital organizations have made large efforts in the last decades to achieve timely reperfusion of the occluded coronary arteries by reducing the door-to-needle or door-to-balloon times and looking for better and safer modalities of reperfusion therapies.
However, there is another crucial fraction of the total ischemic time whenever the FMC occurs in the pre-hospital setting. The so-called Emergency Medical System (EMS) delay can play a major role in the reduction of the interval from first medical contact (FMC) to reperfusion, either by starting lytic therapy in the pre-hospital phase or by redirecting the patients to the nearest hospital with available PCI facilities, thus bypassing the regional hospitals that might not have those facilities available.
The 2017 European Society of Cardiology STEMI guidelines7 indicate that all components of the system delay (including the EMS delay) represent the quality of care, and it is recommended to measure them as quality indicators.7
The EMS delay largely depends on the local, regional, or national authorities' policies regarding the organization of the ambulance services and the implemented protocols regarding acute coronary syndrome's pre-hospital care.
In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vieira et al.8 present a very thorough evaluation of the implementation of a pre-hospital ambulance system on AMI mortality in the state of Minas Gerais in southeastern Brazil.8
This study's main outcomes were total and in-hospital mortality rates due to AMI and hospitalization rates AMI-related. As the authors mention, these outcomes were chosen due to their high epidemiological and clinical relevance and the highest association potential with the ambulance system implementation.
After a very comprehensive study of the multiple factors that might influence the AMI outcomes during the 2008-2016 period, a modest (as assumed by the authors) but significant reduction in mortality attributable to AMI was found, and one of the major factors of this outcome could be explained by the implementation of a pre-hospital ambulance first-response system.
These results are in line with the ones reported by Ferreira et al.9 They published an analysis of the mortality due to AMI in the different regions of Brazil over 21 years. Their findings have shown an impressive 68% reduction in AMI mortality rates in the Southeast region of Brazil, which can be, at least partially, explained by the Minas Gerais state results in the overlapping period of the Vieira et al.8 study.
The good coordination between the emergency medical services and the local/regional hospitals, with the adoption of common protocols regarding AMI care and the implementation of coronary fast-track systems, are good examples of health policies and public health initiatives that translate into better outcomes after an AMI.10,11
However, not even the better-implemented ambulance system or the best pre-hospital care protocols will give the desired outcomes if the patients do not timely activate the EMS response.
Large efforts should then be put into educating patients presenting with symptoms that might raise the suspicion of having an AMI to immediately call their EMS emergency number and ask for assistance (that might include the dispatch of an ambulance with the proper crew and equipment) rather than going to the health services by their own means of transportation.
Short Editorial related to the article: Assessment of the Impact of the Implementation of a Pre-Hospital Ambulance System on Acute Myocardial Infarction Mortality in a Developing Country