Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC DfKvQD5CDFLKKPVGmTXr8TB S0066-782X2022001100745 abc.20220739 10.36660/abc.20220739 Minieditorial Prognóstico e Características Associadas a Trombose de Prótese Valvar: Insights de um Estudo Brasileiro 0000-0001-7668-4224 Dutra Giovanni Possamai 1 0000-0001-7443-7270 Gomes Bruno Ferraz de Oliveira 1 2 Hospital Barra D’Or Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Barra D’Or, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Bruno Ferraz de Oliveira Gomes • Rede D’Or Sao Luiz – Cardiologia – Av. Ayrton Senna, 3079. CEP 22775-002, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: brunoferraz@cardiol.br 25 11 2022 11 2022 119 5 745 746 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Trombose Prótese Valvar Prognóstico

Desde a década de 60, a doença valvar cardíaca passou por importantes mudanças em relação a sua estratégia terapêutica. O início do emprego das cirurgias de substituição valvar utilizando próteses modificou o prognóstico de pacientes com doença valvar em todo o mundo. Anualmente, são implantadas mais de 280 mil próteses valvares.1

A incidência de doença valvar de etiologia degenerativa, tem aumentado nos países industrializados enquanto, infelizmente, a doença cardíaca reumática ainda é observada com frequência em muitas partes do mundo, sendo a etiologia mais prevalente de valvopatia no Brasil. A prótese valvar mecânica é a mais indicada para pacientes mais jovens, muitas vezes acometidos pela doença reumática, explicando sua relevância em nosso país.2–4

A trombose de prótese valvar é um evento incomum sendo mais frequente em próteses mecânicas, principalmente em posição mitral.5 Este evento é uma das complicações mais graves do pós-operatório de troca valvar, com incidência anual variável entre 0,5 e 6%6 e possui alta mortalidade, que, em alguns estudos, pode ultrapassar 30%.7

O estudo “Aspectos Clínicos e de Sobrevida de Pacientes pós Implante de Valva Mecânica, com Ênfase em Trombose de Prótese Valvar” trouxe uma importante visão sobre esse tema.8 Trata-se de uma grande coorte retrospectiva onde foram identificados 473 implantes de próteses mecânicas de 2011 a 2017. Por ser um estudo conduzido no Brasil, a doença reumática foi a principal causa de troca valvar, justificando o perfil de idade mais jovem desta população. Em contrapartida, a troca valvar aórtica foi mais prevalente (49,9%) seguida da troca mitro-aórtica (30,2%) e mitral (19,9%). Os autores justificaram esses achados baseados em duas hipóteses: (1) preferência de biopróteses em mulheres jovens e/ou (2) possibilidade de intervenção por valvuloplastia percutânea na valvopatia mitral.

A mortalidade geral observada neste estudo foi um pouco mais elevada em comparação a outros estudos, apesar de existir uma grande heterogeneidade nas populações estudadas. De qualquer forma, a mortalidade geral foi menor que a observada nacionalmente. Alguns estudos já demonstraram que o uso de próteses mecânicas confere maior sobrevida em populações mais jovens,9 com mortalidade de 26,4% em 15 anos. O estudo de Tagliari encontrou uma mortalidade de 16% no seguimento médio de 4,4 anos. Destaca-se que a classe funcional após a cirurgia e insuficiência renal crônica foram as principais variáveis associadas a mortalidade.

A trombose de prótese valvar foi um evento raro, semelhante aos dados disponíveis na literatura. Além disso, observamos que é um evento geralmente tardio, com tempo médio de ocorrência de 39 meses. A varfarina é o anticoagulante de eleição no paciente portador de prótese mecânica. No entanto, seu perfil farmacológico que promove flutuações no nível terapêutico, podem expor o paciente à um maior risco de trombose. Neste estudo, o INR dos pacientes que apresentaram trombose não apresentou diferença aos que não apresentaram trombose, demonstrando que outros fatores podem estar envolvidos. A formação do pannus, fator pró-trombótico conhecido, associou-se à maior ocorrência de trombose de prótese. Por fim, o tabagismo, outro fator sabidamente pró-trombótico, também manifestou associação. Dessa forma, a identificação de fatores que aumentam o risco de trombose deve ser avaliada nesses pacientes rotineiramente.

O sangramento é uma complicação temida em pacientes portadores de prótese valvar. Sabemos que o risco de sangramento é maior nessa população, comparada aos portadores de biopróteses.10 No estudo de Tagliari, esta complicação aconteceu em 23 doentes (4,86%), sendo que todos demandaram internação hospitalar. O sangramento foi responsável pela morte de 2 doentes. Em estudo de Labaf et al, idade e sangramento prévio foram importantes preditores de sangramento.11 Em pacientes com prótese mecânica mitral, insuficiência renal também foi um preditor importante.

O estudo de Tagliari é, portanto, um interessante registro sobre a doença valvar em nossa população. Sobretudo por mostrar a jovem população acometida por doença reumática com alta frequência de realização de troca valvar mecânica e suas complicações. A mortalidade da população estudada é elevada, em concordância com as variações observadas na literatura mundial. O status funcional e a presença de insuficiência renal crônica foram associados a maior mortalidade. O tabagismo e a presença de pannus foram destacados como fatores a serem atentamente observados neste grupo de pacientes considerando a hipótese levantada por este artigo de sua relação com trombose de prótese. Tais achados reforçam a importância da indicação correta de troca valvar e seguimento adequado desta população.

Minieditorial referente ao artigo: Aspectos Clínicos e de Sobrevida de Pacientes pós Implante de Valva Mecânica, com Ênfase em Trombose de Prótese Valvar

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Labaf A Svensson PJ Renlund H Jeppsson A Själander A Incidence and Risk Factors for Thromboembolism and Major Bleeding in Patients with Mechanical Valve Prosthesis: A Nationwide Population-Based Study Am Heart J 2016 181 1 9 10.1016/j.ahj.2016.06.026 11 Labaf A, Svensson PJ, Renlund H, Jeppsson A, Själander A. Incidence and Risk Factors for Thromboembolism and Major Bleeding in Patients with Mechanical Valve Prosthesis: A Nationwide Population-Based Study. Am Heart J. 2016;181:1-9. doi: 10.1016/j.ahj.2016.06.026. Short Editorial Prognosis and Characteristics Associated with Prosthetic Valve Thrombosis: Insights from a Brazilian Study 0000-0001-7668-4224 Dutra Giovanni Possamai 1 0000-0001-7443-7270 Gomes Bruno Ferraz de Oliveira 1 2 Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Barra D’Or, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: Bruno Ferraz de Oliveira Gomes • Rede D’Or Sao Luiz – Cardiologia – Av. Ayrton Senna, 3079. Postal Code 22775-002, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: brunoferraz@cardiol.br Keywords Thrombosis Prosthetic Valve Prognosis

Since the 1960s, heart valve disease has undergone critical changes in its therapeutic strategy. The beginning of valve replacement surgeries using prostheses changed the prognosis of patients with valve disease worldwide. Annually, more than 280 thousand valve prostheses are implanted.1

The incidence of valvular disease of degenerative etiology has increased in industrialized countries while, unfortunately, rheumatic heart disease is still often observed in many parts of the world, being the most prevalent etiology of valvular heart disease in Brazil. The mechanical valve prosthesis is the most indicated for younger patients, often affected by the rheumatic disease, which explains its relevance in our country.2–4

A prosthetic valve thrombosis is an uncommon event that is more frequent in mechanical prostheses, especially in the mitral position.5 This event is one of the most serious complications in the postoperative period of valve replacement, with an annual incidence that varies between 0.5 and 6%6 and a high mortality rate, which, in some studies, can exceed 30%.7

The study “Clinical Features and Survival Analysis of Patients after Mechanical Heart Valve Replacement, with an Emphasis on Prosthetic Valve Thrombosis” brought important insight into this topic.8 This is a large retrospective cohort in which 473 mechanical prosthesis surgeries were identified from 2011 to 2017. To a study conducted in Brazil, the rheumatic disease was the main cause of valve replacement, justifying the younger age profile of this population. In contrast, aortic valve replacement was more prevalent (49.9%), followed by mitral-aortic valve replacement (30.2%) and mitral valve replacement (19.9%). The authors justified these findings based on two hypotheses: (1) preference for bioprosthesis in young women and/or (2) the possibility of intervention by percutaneous valvuloplasty in mitral valve disease.

The overall mortality observed in this study was slightly higher than in other studies, despite the great heterogeneity in the studied populations. In any case, overall mortality was lower than that observed nationally. Some studies have already shown that mechanical prostheses lead to greater survival in younger populations,9 with a mortality rate of 26.4% in 15 years. Tagliari’s study found a mortality of 16% at a mean follow-up of 4.4 years. Notably, the functional class after surgery and chronic renal failure were the main variables associated with mortality.

Prosthetic valve thrombosis was a rare event, similar to the data available in the literature. In addition, we observed that it is a generally late event, with a mean time of occurrence of 39 months. Warfarin is the anticoagulant of choice in patients with mechanical prostheses. However, its pharmacological profile, which promotes fluctuations in the therapeutic level, may expose the patient to a greater risk of thrombosis. In this study, the RNI of patients with thrombosis showed no difference from those who did not have thrombosis, showing that other factors may be involved. The formation of pannus, a known prothrombotic factor, was associated with a higher occurrence of prosthesis thrombosis. Finally, smoking, another known prothrombotic factor, was also associated. Thus, these patients should routinely evaluate identifying factors that increase the risk of thrombosis.

Bleeding is a feared complication in patients with prosthetic valves. We know that the risk of bleeding is higher in this population compared to patients with bioprosthesis.10 In Tagliari’s study, this complication occurred in 23 patients (4.86%), all of whom required hospitalization. Bleeding was responsible for the death of 2 patients. In a study by Labaf et al., age and previous bleeding were important predictors of bleeding.11 Chronic kideny failure was also an important predictor in patients with mechanical mitral valve prosthesis.

Tagliari’s study is an interesting record of valve disease in our population. Especially for showing the young population affected by the rheumatic disease with a high frequency of mechanical valve replacement and its complications. The mortality of the studied population was high, in agreement with the variations observed in the world literature. Functional status and chronic renal failure were associated with higher mortality. Smoking and pannus were highlighted as factors to be carefully observed in this group of patients, considering the hypothesis raised by this article of its relationship with prosthesis thrombosis. Such findings reinforce the importance of the correct indication of valve replacement and adequate follow-up of this population.

Short Editorial related to the article: Clinical Features and Survival Analysis of Patients after Mechanical Heart Valve Replacement, with an Emphasis on Prosthetic Valve Thrombosis