Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC nyZXYcZhwwVmkXJQPKGDBft S0066-782X2022005016205 S0066-782X2022001100724 abc.20210970 10.36660/abc.20210970 Artigo Original Saúde Cardiovascular e Fibrilação ou Flutter Atrial: Um Estudo Transversal do ELSA-Brasil 0000-0003-3212-8466 Santos Itamar S. 1 2 Lotufo Paulo A. 1 2 Goulart Alessandra C. 2 0000-0002-7317-1367 Brant Luisa C. C. 3 0000-0002-6646-1163 Pinto Marcelo M Filho 4 Pereira Alexandre C. 5 Barreto Sandhi M. 6 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio L. P. 3 Thomas G Neil 7 Lip Gregory Y. H. 8 Bensenor Isabela M. 1 2 NIHR Global Health Research Group on Atrial Fibrillation Management * Arasalingam Ajini Beane Abi Bensenor Isabela M Brocklehurst Peter Cheng Kar Keung El-Bouri Wahbi Feng Mei Goulart Alessandra C Greenfield Sheila Guo Yutao Guruparan Mahesan Gusso Gustavo Gooden Tiffany E Haniffa Rashan Humphreys Lindsey Jolly Kate Jowett Sue Kumarendran Balachandran Lancashire Emma Lane Deirdre A Li Xuewen Lip (Co-PI) Gregory Y.H. Li Yan-guang Lobban Trudie Lotufo Paulo A Manseki-Holland Semira Moore David J Nirantharakumar Krishnarajah Olmos Rodrigo D Paschoal Elisabete Pirasanth Paskaran Powsiga Uruthirakumar Romagnolli Carla Santos Itamar S Shantsila Alena Sheron Vethanayagam Antony Shribavan Kanesamoorthy Szmigin Isabelle Subaschandren Kumaran Surenthirakumaran Rajendra Tai Meihui Neil Thomas (Co-PI) G Varella Ana C Wang Hao Wang Jingya Zhang Hui Zhong Jiaoyue Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica Hospital Universitário Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais , Belo Horizonte , MG – Brasil Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG Brasil Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte , MG – Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais , Belo Horizonte , MG – Brasil Institute of Applied Health Research College of Medical and Dental Sciences University of Birmingham Birmingham Reino Unido Institute of Applied Health Research , College of Medical and Dental Sciences , University of Birmingham , Birmingham – Reino Unido Chest Hospital and Aalborg Thrombosis Research Unit Department of Clinical Medicine Aalborg University Liverpool Reino Unido Liverpool Centre for Cardiovascular Science, University of Liverpool and Liverpool Heart & Chest Hospital and Aalborg Thrombosis Research Unit , Department of Clinical Medicine , Aalborg University , Liverpool – Reino Unido Membros do NIHR Global Health Group para o manejo de fibrilação atrial, listados em ordem alfabética Correspondência: Itamar S. Santos • Universidade de São Paulo – Av. Prof. Lineu Prestes, 2565. CEP 05508-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: itamarss@usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santos IS, Lotufo PA, Goulart AC, Barreto SM, Ribeiro ALP, Bensenor IM; Obtenção de dados: Brant LCC, Pinto Filho MM, Barreto SM, Ribeiro ALP; Análise e interpretação dos dados: Santos IS, Lotufo PA, Goulart AC, Brant LCC, Pinto Filho MM, Pereira AC, Barreto SM, Ribeiro ALP, Thomas GN, Lip GYH, Bensenor IM; Análise estatística: Santos IS; Obtenção de financiamento: Lotufo PA, Barreto SM, Ribeiro ALP, Thomas GN, Lip GYH, Bensenor IM; Redação do manuscrito: Santos IS, Bensenor IM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lotufo PA, Goulart AC, Brant LCC, Pinto Filho MM, Pereira AC, Barreto SM, Ribeiro ALP, Thomas GN, Lip GYH.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 15 09 2022 11 2022 119 5 724 731 21 11 2021 13 03 2022 01 06 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A associação entre o status de saúde cardiovascular ideal ( ideal cardiovascular health ( ICVH) e diagnóstico de fibrilação ou flutter atrial (FFA) foi menos estudado em comparação a outras doenças cardiovasculares.

 Objetivos

Analisar a associação entre o diagnóstico de FFA e métricas e escores de ICVH no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

 Métodos

Este estudo analisou dados de 13141 participantes com dados completos. Os traçados eletrocardiográficos foram codificados de acordo com o Sistema de Minnesota, em um centro de leitura centralizado. As métricas do ICVH (dieta, atividade física, índice de massa corporal, tabagismo, glicemia de jeju, e colesterol total) e escores do ICVH foram calculados conforme proposto pela American Heart Association . Modelos de regressão logística bruta e ajustada foram construídos para analisar associações de métricas e escores do ICVH com diagnóstico de FFA. O nível de significância foi estabelecido em 0,05.

 Resultados

A idade mediana da amostra foi de 55 anos, e 54,4% eram mulheres. Nos modelos ajustados, os escores de ICVH não apresentaram associação significativa com diagnóstico de FFA prevalente [odds ratio (OR):0,96; intervalo de confiança de 95% (IC95%):0,80-1,16; p=0,70). Perfis de pressão arterial ideal (OR:0,33; IC95%:0,1-0,74; p=0,007) e colesterol total ideal (OR:1,88; IC95%:1,19-2,98; p=0,007) foram significativamente associados com o diagnóstico de FFA.

 Conclusões

Não foram identificadas associações significativas entre escores de ICVH global e diagnóstico de FFA após ajuste multivariado em nossas análises, devido, ao menos em parte, às associações antagônicas da FFA com métricas de pressão arterial e de colesterol total do ICVH. Nossos resultados sugerem que estimar a prevenção da FFA por meio de escore de ICVH global pode não ser adequado, e as métricas do ICVH devem ser consideradas separadamente.

 Fibrilação Atrial Flutter Atrial Epidemiologia Acidente Vascular Cerebral CNPq 01 06 0010.00 RS CNPq 01 06 0212.00 BA CNPq 01 06 0300.00 ES CNPq 01 06 0278.00 MG CNPq 01 06 0115.00 SP CNPq 01 06 0071.00 RJ CNPq 310679/2016–8 Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde 465518/2014–1 FAPEMIG PPM-00 428–17 National Institute for Health Research 17/63/121 Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil e Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde. Introdução

Em 2010, a American Heart Association (AHA) determinou uma meta de redução da mortalidade por doença cardiovascular (DCV) e acidente vascular cerebral (AVC) em 20% em dez anos. 1 A principal estratégia para alcançar essa meta incluiu o aumento da prevalência de perfis cardiovasculares ideais, medidos por meio de sete métricas de saúde cardiovascular ideal (ICVH, ideal cardiovascular health ): dieta, atividade física, tabagismo, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, glicose plasmática de jejum, e colesterol total. A AHA estabeleceu definições específicas para cada uma dessas métricas, bem como um escore de ICVH para um indivíduo como a soma dos perfis ideais.

A eficácia dessa estratégia está sujeita à força das associações entre cada métrica de ICVH e ocorrência de DCV fatal e não fatal. Alguns autores avaliaram a associação entre escore de ICVH e seus componentes com DCV subclínica, 2 DCV clínica 3 e mortalidade cardiovascular. 4 Uma condição cardiovascular menos estudada neste contexto é a fibrilação ou o flutter atrial (FFA). A FFA tem risco de 25% de ocorrência, 5 a qual está associada a múltiplos fatores de risco cardiovascular, com uma fração atribuível à população de AVC estimada entre 2 e 6%. 6 - 8 Ogunmoroti et al. 9 analisaram dados de 6506 participantes do estudo MESA - Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis e encontraram que indivíduos com um escore ICVH ótimo no período basal apresentaram um risco 27% mais baixo de FFA após um acompanhamento mediano de 11,2 anos em comparação àqueles com escores do ICVH inadequado. Garg et al. 10 analisaram dados de 13182 participantes do estudo ARIC ( Atherosclerosis Risk in Communities ) e encontraram que, após um seguimento de 25,1 anos, o aumento em cada componente ideal associou-se a um risco 17% menor para FFA. Análises similares foram realizadas por Garg et al. no estudo REGARDS ( Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study ), 11 resultando em uma redução menor (7%) porém significativa no risco para FFA para cada aumento no componente ideal. Recentemente, Lee et al. 12 analisaram 208 598 indivíduos que se submeteram a exames de check-up na Coreia do Sul e encontraram, após um seguimento mediano de 7,2 anos, que os escores do ICVH associaram-se significativamente com incidência de FFA.

A maioria das informações sobre a associação entre FFA e métricas e escore do ICVH derivam de grandes coortes dos Estados Unidos; no entanto, estima-se que 72% dos anos de vida ajustados pela incapacidade e 67% das mortes por AVC tenham ocorrido em países com índices sociodemográficos baixos ou médios em 2016. 13 A FFA também é comum no Brasil, com frequência de aproximadamente 2% em estudos baseados na atenção primária, 14 e frequências maiores associadas ao avanço na idade.

O objetivo do presente estudo foi relatar associações do diagnóstico de FFA com métricas e escore do ICVH no Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), um estudo brasileiro multicêntrico do tipo coorte de indivíduos com idade entre 35 e 74 anos no momento basal.

 Métodos

O delineamento do estudo ELSA-Brasil 15 e o perfil de sua coorte 16 foram previamente descritos com detalhes. O ELSA-Brasil é um estudo multicêntrico tipo coorte em andamento no Brasil, em que foram incluídos 15105 servidores públicos ativos ou aposentados, com idade entre 35 e 74 anos, de seis instituições de seis cidades brasileiras. A avaliação basal ocorreu entre agosto de 2008 e dezembro de 2010. Nesse período, uma equipe treinada conduziu entrevistas presenciais, e exames clínicos, laboratoriais e de imagem. Após o período basal, todos os participantes eram contatados por telefone anualmente. De agosto de 2012 a dezembro de 2014, todos os participantes foram convidados para uma segunda visita, em que foram aplicados novos questionários, juntamente com avaliações clínicas e laboratoriais. Um total de 14014 (92,8%) indivíduos participaram dessa reavaliação. No presente artigo, as informações usadas foram obtidas dessa segunda avaliação presencial, salvo se indicado o contrário. O protocolo do estudo esteve de acordo com as normas éticas da Declaração de Helsinki de 1975 e foi aprovado pelo comitê de ética de todas as instituições participantes do ELSA-Brasil. Um termo de consentimento de todos os participantes foi obtido.

Amostra do estudo

Dos 14014 indivíduos que estiveram presentes na segunda avaliação presencial, 505 foram excluídos por falta de informação de eletrocardiograma (ECG) e 368 participantes por métricas do ICVH faltantes. Assim, nossa amostra principal consistiu em 13141 indivíduos. Para algumas análises de sensibilidade, a amostra restringiu-se a 12307 indivíduos sem relato de infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência cardíaca prévio.

 Coleta de dados

Os protocolos do ELSA-Brasil 17 , 18 para a avaliação de dados antropométricos, clínicos e laboratoriais não mudaram entre a primeira e a segunda avaliação. Idade, sexo, raça, nível de escolaridade, e renda familiar mensal foram autorrelatadas e estratificadas. A renda mensal foi analisada como múltiplos de salários mínimos brasileiros (a média de um salário mínimo brasileiro durante a coleta de dados foi de aproximadamente 310 dólares americanos). Medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) foram aferidas utilizando-se um aparelho oscilométrico (Omron HEM 705 CPINT). Três medidas foram tomadas em intervalos de um minuto após um período de descanso de cinco minutos com os indivíduos sentados. A média da segunda e da terceira medida foi considerada para definição da PAS e PAD. A glicemia de jejum foi determinada pelo método da hexoquinase e o colesterol total usando o método do colesterol oxidase, realizados em um equipamento ADVIA 1200 Siemens®.

 Diagnóstico de FFA

Os registros de ECG foram obtidos no ELSA-Brasil conforme descrito anteriormente. 19 , 20 O ECG nas avaliações presenciais foi realizado utilizando um aparelho Burdick Atria 6100, calibrado a 10mm/mV e velocidade de 25 mm/segundo. Os registros foram transmitidos para o centro de leitura no Centro de Investigação em Minas Gerais. Os traçados foram analisados seguindo-se o sistema de Glasgow e codificados de acordo com o Sistema de Minnesota. Os códigos selecionados (incluindo FFA) foram manualmente revisados por uma equipe treinada. Esses métodos foram adotados em todas as avaliações do ELSA-Brasil até o presente. O diagnóstico de FFA neste artigo foi definido como sua presença no traçado de ECG no período basal ou na segunda visita.

 Escore ICVH

Informações detalhadas sobre o sistema de escore do ICVH no ELSA-Brasil podem ser encontradas em outro estudo. 21 As seguintes definições foram usadas para as sete métricas do ICVH, baseadas nas recomendações da AHA: 1

Dieta: quatro componentes adequados de (a) ≥ 4 porções de frutas e verduras por dia, (b) ≥200 g de peixe por semana, (c) ≥ 2 porções de grãos integrais ricos em fibra por dia, (d) ≤ 450 kcal de bebidas adoçadas com açúcar por semana, e (e) consumo de sódio ≤1500 mg/dia;

Atividade física: ≥ 75 minutos / semana ou atividade física rigorosa, ou ≥ 150 minutos / semana de atividade física moderada, ou ≥ 150 minutos / semana de atividade física moderada e atividade física vigorosa;

Tabagismo: nunca ter fumado ou ter idade ao parar de fumar ao menos dois anos menor que a idade atual;

IMC < 25 kg/m 2 ;

Pressão arterial: PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg, sem medicação anti-hipertensiva;

Glicemia de jejum: < 100mg/dL sem uso de medicamentos hipoglicemiantes;

Colesterol total < 200 mg/dL, sem uso de medicamentos hipolipemiantes.

Todas as informações para o escore ICVH foram obtidas da segunda visita, exceto informações relacionadas à dieta. A métrica do ICVH correspondente à dieta foi avaliada a partir de informações obtidas do questionário de frequência alimentar, aplicado no momento basal do ELSA-Brasil. O escore ICVH global foi calculado como a soma de todos os perfis ideais (intervalo: 0 a 7 pontos) Escores do estilo de vida dos participantes (dieta, atividade física, tabagismo, e IMC, intervalo; 0-4) e saúde (pressão arterial, glicemia de jejum, colesterol total; intervalo 0-3) foram avaliados separadamente.

 Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas em contagens e proporções, e as variáveis contínuas em medianas e intervalos interquartis. A normalidade dos dados foi avaliada usando gráficos de densidade e o teste de Anderson-Darling. Nós calculamos a sensibilidade e a especificidade de diferentes pontos de corte do escore do ICVH global para classificar indivíduos com ou sem FFA na amostra. Construímos uma curva característica de operação do receptor (ROC) usando esses valores e calculamos a área sob a curva ROC para estimar a capacidade discriminatória dos escores do ICVH para identificar os indivíduos com FFA neste cenário. Modelos de regressão logística binária foram construídos para analisar a associação de métricas e escores do ICVH (global, estilo de vida, e saúde) com o diagnóstico de FFA. Esses modelos foram apresentados na forma bruta ou ajustada quanto à idade, sexo e raça. Foram feitas análises de sensibilidade restringindo a amostra a indivíduos sem relato de história de infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência cardíaca. Após observar uma associação paradoxal entre a métrica doo ICVH de colesterol total e FFA, realizamos algumas análises a posteriori , (1) excluindo indivíduos em uso de estatina, uma vez que alguns autores indicaram um benefício potencial das estatinas sobre incidência de fibrilação atrial; 22 , 23 (2) excluindo a métrica de colesterol total do escore de saúde e do escore global do ICVH. Os modelos de regressão logística binária bruta e ajustada também foram apresentados para analisar a associação entre esses escores modificados e o diagnóstico de FFA. As análises foram realizadas usando o programa R, versão 4.0.0. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

 Resultados

A Tabela 1 resume as características da amostra. A idade mediana foi de 55 anos, e 7147 (54.4%) eram mulheres. A maioria dos participantes era da raça branca, tinham educação superior e renda familiar entre seis e 15 salários mínimos brasileiros (aproximadamente 1860 a 4650 dólares americanos/mês). A FFA foi detectada em traçados de ECG em 80 (0,6%) participantes. A métrica do ICVH mais frequente foi tabagismo, presente em 11548 (87,9%) participantes. A Tabela 1 Suplementar apresenta as características dos participantes do estudo após exclusão daqueles com história de infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência cardíaca.

Características da amostra do estudo
Sem fibrilação ou flutter atrial (N=13061) Com Sem fibrilação ou flutter atrial (N=80) Total (N=13141)
Idade (anos; média ± DP) 55,0 [49,0 - 62,0] 64,5 [57,0 - 73,2] 55,0 [49,0 - 62,0]
Sexo feminino (N (%)) 7117 (54,5%) 30 (37,5%) 7147 (54,4%)
Raça (N (%))
Branca 6750 (52,3%) 46 (60,5%) 6796 (52,3%)
Mulata 3625 (28,1%) 21 (27,6%) 3646 (28,1%)
Negra 2071 (16,0%) 9 (11,8%) 2080 (16,0%)
Outras 471 (3,6%) 0 (0,0%) 471 (3,6%)
Nível educacional, N (%)
Ensino médio incompleto 1472 (11,3%) 13 (16,2%) 1485 (11,3%)
Ensino médio completo 4110 (31,5%) 25 (31,2%) 4135 (31,5%)
Superior 7476 (57,3%) 42 (52,5%) 7518 (57,2%)
Renda familiar mensal (N (%))
< 6 SMs 2816 (21,7%) 16 (20,0%) 2832 (21,6%)
6 - 15 SMs 6112 (47,0%) 29 (36,2%) 6141 (46,9%)
> 15 SMs 4073 (31,3%) 35 (43,8%) 4108 (31,4%)
Uso de medicamento anti-hipertensivo (N (%)) 5800 (44,4%) 61 (76,2%) 5861 (44,6%)
Uso de medicamento hipoglicemiante, N (%) 2577 (20,9%) 30 (39,5%) 2607 (21,0%)
Uso de medicamento hipolipemiante, N (%) 6658 (51,0%) 37 (46,2%) 6695 (51,0%)
Métricas do ICVH (N (%))
Dieta 177 (1,4%) 0 (0,0%) 177 (1,3%)
Atividade física 3488 (26,7%) 15 (18,8%) 3503 (26,7%)
Índice de massa corporal 4229 (32,4%) 27 (33,8%) 4256 (32,4%)
Tabagismo 11474 (87,8%) 74 (92,5%) 11548 (87,9%)
Pressão arterial 4499 (34,4%) 7 (8,8%) 4506 (34,3%)
Glicemia de jejum 5927 (45,4%) 23 (28,7%) 5950 (45,3%)
Colesterol Total 5213 (39,9%) 38 (47,5%) 5251 (40,0%)
Escore ICVH (média ± DP)
Global 3,0 [2,0 - 4,0] 2,0 [1,0 - 3,0] 3,0 [2,0 - 4,0]
Estilo de vida 1,0 [1,0 - 2,0] 1,0 [1,0 - 2,0] 1,0 [1,0 - 2,0]
Saúde 1,0 [0,0 - 2,0] 1,0 [0,0 - 1,0] 1,0 [0,0 - 2,0]

SM: salário mínimo; o salário mínimo brasileiro durante a coleta de dados foi de aproximadamente 310 dólares americanos. ICVH: Ideal cardiovascular health (saúde cardiovascular ideal). Fonte: os autores.

A Figura Suplementar 1 apresenta a curva ROC referente à acurácia dos escores de ICVH global em identificar indivíduos com FFA na amostra. A área sob a curva ROC é 0,59, indicando um poder discriminatório relativamente baixo dos escores de ICVH global neste cenário. Mais detalhes são apresentados na Tabela Suplementar 2 , que mostra valores de sensibilidade e especificidade para diferentes pontos de corte do escore de ICVH global.

A Tabela 2 apresenta os valores de odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança (IC95%) para a associação de escores e métricas de ICVH com prevalência de FFA. Em toda a amostra, os escores de ICVH foram inversamente associados com o diagnóstico de FFA no modelo bruto (p<0,001) e no modelo ajustado (p=0,007). A exclusão dos indivíduos em uso de estatina das análises levou a uma perda de significância da associação entre o perfil de colesterol total no ICVH e a FFA nos modelos ajustados (OR: 2,22; IC95%: 0,86 – 5,70; p=0,098). Contudo, essa perda de significância parece ser devida principalmente a uma perda de poder estatístico, uma vez que 46,2% dos participantes com FFA e 51,0% dos participantes sem FFA usavam estatinas.

Odds ratios (IC95%) para a associação de escores e métricas de ICVH e diagnóstico de fibrilação ou <italic>flutter</italic> atrial
Toda a amostra Excluindo pacientes que relataram história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca
Bruta Ajustada para idade, sexo e raça Bruta Ajustada para idade, sexo e raça
Escore de ICVH global 0,80 (0,67 - 0,95)* 0,96 (0,80 - 1,16) 0,87 (0,71 - 1,08) 1,01 (0,81 - 1,26)
Escore de estilo de vida do ICVH 0,95 (0,71 - 1,26) 0,96 (0,70 - 1,30) 1,00 (0,70 - 1,42) 0,96 (0,67 - 1,38)
Dieta † † † †
Atividade física 0,63 (0,36 - 1,11) 0,65 (0,37 - 1,15) 0,71 (0,36 - 1,38) 0,67 (0,34 - 1,31)
Índice de massa corporal 1,06 (0,67 - 1,69) 1,19 (0,74 - 1,92) 1,33 (0,77 - 2,32) 1,38 (0,79 - 2,40)
Tabagismo 1,71 (0,74 - 3,93) 1,40 (0,60 - 3,23) 1,08 (0,46 - 2,52) 0,92 (0,39 - 2,18)
Escore de saúde do ICVH 0,66 (0,51 - 0,85)* 0,96 (0,73 - 1,26) 0,77 (0,57 - 1,03) 1,06 (0,77 - 1,46)
Pressão arterial 0,18 (0,08 - 0,40)* 0,33 (0,15 - 0,74)* 0,23 (0,10 - 0,53)* 0,36 (0,15 - 0,87)*
Glicose 0,49 (0,30 - 0,79)* 0,79 (0,48 - 1,31) 0,65 (0,37 - 1,13) 0,97 (0,54 - 1,74)
Colesterol Total 1,36 (0,88 - 2,12) 1,88 (1,19 - 2,98)* 1,62 (0,95 - 2,79) 2,14 (1,23 - 3,72)*

ICVH: Ideal cardiovascular health (saúde cardiovascular ideal); † Estimativas de odds ratio para a associação entre métrica de dieta do ICVH e fibrilação ou flutter atrial não puderam ser estimadas devido à ausência de indivíduos com um perfil ótimo de dieta e um diagnóstico de fibrilação ou flutter atrial; * p<0,05. Fonte: os autores

Uma vez que as associações da FFA com a pressão arterial e a métrica de colesterol total do ICVH eram antagônicas, a FFA não se associou com escore de ICHV global nos modelos ajustados (p=0.76). Após exclusão de indivíduos com relato de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca prévia, as associações da FFA com pressão arterial (p=0.023) e métrica de colesterol total do ICVH (p=0,007) nos modelos ajustados foram mantidas.

Também verificamos se os escores de saúde e os escores de ICVH global foram associados com FFA após exclusão da métrica de colesterol total. O escore de ICVH global mostrou-se inversamente associado com um diagnóstico de FFA nos modelos brutos (OR: 0,70; IC95%: 0,57 – 0,86; p=0,001) com uma tendência não significativa a uma associação inversa nos modelos ajustados (OR: 0,84; IC95%: 0,67 – 1,04; p=0,11). Os escores de saúde do ICVH foram inversamente associados com um diagnóstico de FFA no modelo absoluto (OR: 0,41; IC95%: 0,28 – 0,59; p<0,001) e no modelo ajustado (OR: 0,63; IC95%: 0,42 – 0,93; p=0,020).

 Discussão

Na amostra do ELSA-Brasil, os escores de ICVH global foram associados com prevalência de FFA nos modelos brutos. No entanto, os escores foram ajustados com valores de área sob a curva ROC e a significância estatística desapareceu nos modelos ajustados para idade, sexo e raça. Analisando as métricas de ICVH separadamente, encontrou-se uma forte associação inversa entre a métrica de pressão arterial do ICVH e a FFA. Uma associação positiva, mas paradoxal, foi observada entre métrica de colesterol total do ICVH e FFA: uma métrica de colesterol total ideal do ICVH foi associada com diagnóstico de FFA. A restrição da amostra para indivíduos sem relato de infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência cardíaca levou a resultados similares. A exclusão da métrica do colesterol total do ICVH levou a uma associação inversa significativa entre escores de saúde do ICVH e FFA.

A importância da hipertensão como um fator de risco para FFA está bem definida na literatura. Em uma revisão sistemática de fatores de risco para FFA Allan et al. 24 revisaram dados de 32 estudos de coortes de base populacional, incluindo mais de 20 milhões de indivíduos. Os autores encontraram que o diagnóstico de hipertensão e pressão arterial sistólica elevada foram consistentemente associados com incidência de FFA. Recentemente, Rattani et al. 25 utilizaram dados do estudo ARIC para calcular o risco atribuível na população de hipertensão para FFA. Os autores definiram hipertensão de acordo com os critérios do Sétimo Relatório do Joint National Committee (≥140/90 mmHg) e as diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology de 2017 (≥130/80 mmHg), e encontraram valores de fração atribuível populacional de 11% e 13%, respectivamente. Como esperado, a presença de um perfil ideal de pressão arterial também foi inversamente associada à FFA nos estudos de tipo coorte ARIC, 10 REGARDS, 11 e MESA. 9

Embora o colesterol total (principalmente por fração LDL-colesterol) seja um fator de risco importante para DCV aterosclerótica, sua associação com FFA não é tão bem estabelecida. Outros autores indicaram o paradoxo do colesterol na FFA, descrevendo níveis mais baixos de colesterol em indivíduos com FFA, em comparação a controles em vários cenários, tais como indivíduos tratados em centros de atenção primária, 26 , 27 ou mesmo indivíduos de amostras da comunidade. 28 Em uma revisão sistemática recente, Guan et al. 29 encontraram que níveis elevados de colesterol total (definidos em pontos de corte entre 220 e 260 mg/dL, ou com base na distribuição empírica na amostra) foram associados a uma razão de risco agrupado ( pooled hazard ratio ) para FFA de 0,81 (IC95%: 0,72-0,92), o que foi consistente como nossos achados. Na mesma revisão sistemática, análises utilizando níveis de LDL-colesterol em vez de níveis de colesterol total mostraram resultados similares.

Existem evidências de que as estatinas possam tem potencial benefício sobre a incidência de fibrilação atrial. 22 , 23 No entanto, a métrica do ICVH considera um perfil como não ideal se os indivíduos estão em uso de medicamentos hipolipemiantes, independentemente de seus níveis de colesterol total. Portanto, poderia ser argumentado que a associação paradoxal entre perfil de ICVH quanto ao colesterol total e FFA é explicada pelo uso de estatina; porém, nossos dados sugerem que esse não é o caso. A proporção de indivíduos de nossa amostra usando medicamentos hipolipemiantes é similar. Ainda, embora a exclusão de indivíduos que usam estatinas tenha levado à perda de significância estatística, isso provavelmente tenha ocorrido pelo elevado número de exclusões dessa análise de sensibilidade (51,0% da nossa amostra), uma vez que as estimativas do OR também eram similares (1,88 para toda a amostra; 2,22 após exclusão dos pacientes usando agentes hipolipemiantes).

O critério usado como a métrica de colesterol total do ICVH (<200 mg/dL sem uso de hipolepimantes) é mais rígido que aqueles adotados nos estudos incluídos nesta revisão sistemática. Os estudos coorte 9 - 11 que avaliaram os escores de ICVH e sua relação com diagnóstico de FFA também investigaram a métrica de colesterol total do ICVH separadamente. Em todos os casos, as estimativas do risco sugeriram maior chance para FFA nos indivíduos com colesterol total ideal, mas sem diferença estatisticamente significativa. Essa ausência de significância nesses estudos contrasta com nossos achados de uma associação significativa, positiva, mas paradoxal entre a métrica de colesterol total ICVH e o diagnóstico de FFA nos modelos ajustados. Essa associação estatisticamente significativa em nosso estudo foi evidente mesmo com menos casos de FFA na amostra, em comparação a publicações anteriores. Diferenças de populações e delineamento dos estudos, podem ser parcialmente responsáveis por tal discrepância. Similar ao que se observa nos Estados Unidos, indivíduos brasileiros da raça negra apresentam uma prevalência maior de hipertensão 30 e uma prevalência mais baixa de dislipidemia 31 em comparação aos de raça branca. Dada a forte associação inversa entre pressão arterial e FFA, poderia ser argumentado que a raça seria um fator de confusão na associação positiva entre perfil de colesterol total do ICVH e diagnóstico de FFA. No entanto, é importante notar que nossos resultados se mantiveram mesmo após o ajuste por raça. Análises longitudinais futuras do ELSA-Brasil, incluindo a ocorrência de mais casos de FFA, irá esclarecer se o paradoxo do colesterol em indivíduos com FFA é particularmente forte na população brasileira.

Em 2018, Isakadze et al. 32 propuseram que o uso do escore ICVH para melhorar a saúde cardiovascular global pode reduzir substancialmente a prevalência de FFA. Embora evidências atuais sugiram que tal fato seja verdadeiro, nossos resultados e dados prévios também destacam que métricas individuais do ICVH podem ter efeitos diferentes (e mesmo antagônicos) sobre a prevalência da FFA. Assim, é discutível se o progresso na prevenção da FFA resultante não só de melhorias nos escores do ICVH devam ser estimadas considerando não só o impacto de todas as métricas do ICVH em conjunto como também cada métrica separadamente.

O presente estudo tem pontos fortes. Primeiro, o estudo avaliou dados de uma grande amostra no Brasil. Em nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a analisar a associação entre FFA e métricas do ICVH em uma amostra da América do Sul com diferentes características comparadas às amostras analisadas em estudos prévios. Os traçados de ECG também foram analisados em um local de leitura centralizado, usando um protocolo padronizado, 19 e os critérios de escore do ICVH pôde ser aplicado com mínimas adaptações.

O estudo também precisa ser interpretado no contexto de suas limitações. A amostra deste estudo incluiu um pequeno número de participantes com FFA. Isso deve-se muito provavelmente à alta proporção de indivíduos com idade inferior a 60 anos de idade. Com o passar do tempo, os casos incidentes de FFA podem aumentar o poder de nossas análises. Isso pôde ter influenciado nosso resultado de não associação entre diagnóstico de FFA e escores de ICVH. O questionário de frequência alimentar não foi aplicado na segunda visita dos participantes no estudo ELSA-Brasil; portanto, considerou-se que os participantes mantiveram o status de dieta no ICVH após o basal. A prevalência de uma dieta ideal (segundo critérios do ICVH) foi muito baixa no período basal do ELSA-Brasil (1,3%), 21 que é consistente com os achados de outras populações. 33 Assim, é improvável que uma grande proporção de participantes teria adotado uma dieta ideal entre o período basal e a segunda visita. A FFA foi definida com base somente nos traçados de ECG do ELSA-Brasil e, apesar de conferir alta especificidade, FFA paroxística pode ser pouco representada em nossas análises.

 Conclusões

Não foram observadas associações significativas entre escores de ICVH global e diagnóstico de FFA em nossas análises, devido, ao menos em parte, às associações antagônicas de FFA com pressão arterial e colesterol total. Nossos resultados sugerem que estimar o efeito da prevenção de FFA usando escores de ICVH global pode não ser adequado, e as métricas do ICVH devem ser consideradas separadamente.

 Agradecimentos

A fase basal do ELSA-Brasil teve apoio do Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia) e do Ministério de Ciências, tecnologia e Inovação (financiadora de estudos e projetos e CNPq) (auxílios 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ). ALR recebeu apoio financeiro do CNPq (auxílio 310679/2016–8), do Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde - IATS, auxílio 465518/2014–1) e da FAPEMIG (Programa Pesquisador Mineiro, PPM-00 428–17). Este estudo também foi financiado pelo National Institute for Health Research (projeto 17/63/121, Global Health Research Group on Atrial Fibrillation Management do NIHR ).

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da USP sob o número de protocolo 659/06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil e Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde.

 * Material suplementar

Para informação adicional da Figura Suplementar 1, por favor, clique aqui .

Para informação adicional das Tabelas Suplementares, por favor, clique aqui .

 Original Article Cardiovascular Health and Atrial Fibrillation or Flutter: A Cross-Sectional Study from ELSA-Brasil 0000-0003-3212-8466 Santos Itamar S. 1 2 Lotufo Paulo A. 1 2 Goulart Alessandra C. 2 0000-0002-7317-1367 Brant Luisa C. C. 3 0000-0002-6646-1163 Pinto Marcelo M Filho 4 Pereira Alexandre C. 5 Barreto Sandhi M. 6 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio L. P. 3 Thomas G Neil 7 Lip Gregory Y. H. 8 Bensenor Isabela M. 1 2 NIHR Global Health Research Group on Atrial Fibrillation Management * Arasalingam Ajini Beane Abi Bensenor Isabela M Brocklehurst Peter Cheng Kar Keung El-Bouri Wahbi Feng Mei Goulart Alessandra C Greenfield Sheila Guo Yutao Guruparan Mahesan Gusso Gustavo Gooden Tiffany E Haniffa Rashan Humphreys Lindsey Jolly Kate Jowett Sue Kumarendran Balachandran Lancashire Emma Lane Deirdre A Li Xuewen Lip (Co-PI) Gregory Y.H Li Yan-guang Lobban Trudie Lotufo Paulo A Manseki-Holland Semira Moore David J Nirantharakumar Krishnarajah Olmos Rodrigo D Paschoal Elisabete Pirasanth Paskaran Powsiga Uruthirakumar Romagnolli Carla Santos Itamar S Shantsila Alena Sheron Vethanayagam Antony Shribavan Kanesamoorthy Szmigin Isabelle Subaschandren Kumaran Surenthirakumaran Rajendra Tai Meihui (Co-PI) G. Neil Thomas Varella Ana C Wang Hao Wang Jingya Zhang Hui Zhong Jiaoyue Brazil Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil UK Institute of Applied Health Research, College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, Birmingham – UK UK Liverpool Centre for Cardiovascular Science, University of Liverpool and Liverpool Heart & Chest Hospital and Aalborg Thrombosis Research Unit, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Liverpool – UK Members of the NIHR Global Health Group on Atrial Fibrillation Management listed in alphabetical order Mailing Address: Itamar S. Santos • Universidade de São Paulo – Av. Prof. Lineu Prestes, 2565. Postal code 05508-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: itamarss@usp.br

Author Contributions

Conception and design of the research: Santos IS, Lotufo PA, Goulart AC, Barreto SM, Ribeiro ALP, Bensenor IM; Acquisition of data: Brant LCC, Pinto Filho MM, Barreto SM, Ribeiro ALP; Analysis and interpretation of the data: Santos IS, Lotufo PA, Goulart AC, Brant LCC, Pinto Filho MM, Pereira AC, Barreto SM, Ribeiro ALP, Thomas GN, Lip GYH, Bensenor IM; Statistical analysis: Santos IS; Obtaining financing: Lotufo PA, Barreto SM, Ribeiro ALP, Thomas GN, Lip GYH, Bensenor IM; Writing of the manuscript: Santos IS, Bensenor IM; Critical revision of the manuscript for important intellectual content: Lotufo PA, Goulart AC, Brant LCC, Pinto Filho MM, Pereira AC, Barreto SM, Ribeiro ALP, Thomas GN, Lip GYH.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

The association between ideal cardiovascular health (ICVH) status and atrial fibrillation or flutter (AFF) diagnosis has been less studied compared to other cardiovascular diseases.

 Objective

To analyze the association between AFF diagnosis and ICVH metrics and scores in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).

 Methods

This study analyzed data from 13,141 participants with complete data. Electrocardiographic tracings were coded according to the Minnesota Coding System, in a centralized reading center. ICVH metrics (diet, physical activity, body mass index, smoking, blood pressure, fasting plasma glucose, and total cholesterol) and scores were calculated as proposed by the American Heart Association. Crude and adjusted binary logistic regression models were built to analyze the association of ICVH metrics and scores with AFF diagnosis. Significance level was set at 0.05.

 Results

The sample had a median age of 55 years and 54.4% were women. In adjusted models, ICVH scores were not significantly associated with prevalent AFF diagnosis (odds ratio [OR]:0.96; 95% confidence interval [95% CI]:0.80-1.16; p=0.70). Ideal blood pressure (OR:0.33; 95% CI:0.15–0.74; p=0.007) and total cholesterol (OR:1.88; 95% CI:1.19–2.98; p=0.007) profiles were significantly associated with AFF diagnosis.

 Conclusions

No significant associations were identified between global ICVH scores and AFF diagnosis after multivariable adjustment in our analyses, at least partially due to the antagonistic associations of AFF with blood pressure and total cholesterol ICVH metrics. Our results suggest that estimating the prevention of AFF burden using global ICVH scores may not be adequate, and ICVH metrics should be considered in separate.

 Atrial Fibrillation Atrial Flutter Epidemiology Stroke Introduction

In 2010, the American Heart Association (AHA) set a decade-long goal to decrease cardiovascular disease (CVD) and stroke mortality by 20%.1 The main strategy to achieve this goal included raising the prevalence of ideal cardiovascular profiles, measured by seven ideal cardiovascular health (ICVH) metrics: diet, physical activity, smoking, body mass index (BMI), blood pressure, fasting plasma glucose, and total cholesterol. The AHA established specific definitions for each of these metrics, as well as a ICVH score for an individual as the sum of the ideal profiles.

The effectiveness of such a strategy is subject to the strength of the associations between each ICVH metric and occurrence of fatal or non-fatal CVD. Some authors evaluated the association of the ICVH score and its components with subclinical CVD,2 clinical CVD3 and cardiovascular mortality.4 A less studied cardiovascular condition in this context is atrial fibrillation or flutter (AFF). AFF has a lifetime risk of 25%,5 is associated with multiple cardiovascular risk factors, and is a major risk factor for stroke, with population attributable fractions of stroke estimated between 2% and 6%.6 - 8 Ogunmoroti et al.9 analyzed data from 6,506 participants from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and found that individuals with an optimum ICVH score at the baseline had a 27% lower risk of AFF after a median follow-up of 11.2 years as compared to those with inadequate ICVH scores. Garg et al.10 analyzed data from 13,182 Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) participants and found that, after a follow-up of 25.1 years, each ideal component increase was associated with a 17% lower risk for AFF. Similar analyses were also performed by Garg et al. in the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study (REGARDS),11 resulting in a smaller (7%) although significant reduction in the risk for AFF for each ideal component increase. Recently, Lee et al.12 analyzed 208,598 individuals who underwent national health check-up examinations in South Korea and found, after a median follow-up of 7.2 years, that ICVH scores were significantly associated with incident AFF.

Most information about the association between AFF and ICVH metrics and score come from large cohorts in the United States; however, 72% of global disability-adjusted life-years and 67% of deaths due to stroke were estimated to occur in countries with middle or low sociodemographic index in 2016.13 AFF is also common in Brazil, with a frequency of about 2% in primary care-based studies,14 with higher frequencies associated with advancing age.

The aim of the present study is to report the associations between AFF diagnosis and ICVH metrics and score in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), a Brazilian multicenter cohort study of individuals of 35-74 years of age at the baseline.

 Methods

The ELSA-Brasil design15 and cohort profile16 are detailed elsewhere. ELSA-Brasil is an ongoing multicenter cohort study in Brazil which enrolled 15,105 active or retired civil servants, from 35 to 74 years of age at baseline, from six institutions in six Brazilian cities. Baseline assessment occurred between August 2008 and December 2010. During this period, trained staff conducted in-person interviews, as well as clinical, laboratory, and imaging exams. After the baseline, all participants received a yearly telephone follow-up contact. From August 2012 to December 2014, all participants were invited to a second visit, during new questionnaires were administered, together with clinical and laboratory evaluations. A total of 14,014 (92.8%) individuals were reassessed. In the present article, information was obtained from the second visit, unless stated otherwise. The study protocol conformed to the ethical guidelines of the 1975 Declaration of Helsinki and was approved by the Institutional Review Boards of all institutions where ELSA-Brasil investigation centers are located. Informed consent was obtained from each participant.

Study sample

From 14,014 individuals who were present in the second onsite assessment, 505 individuals were excluded due to a lack of electrocardiographic (ECG) information and 368 participants due to missing information on ICVH metrics. Therefore, our main sample consisted of 13,141 individuals. For some sensitivity analyses, the sample was restricted to 12,307 individuals without previous self-reported myocardial infarction, stroke, or heart failure.

 Data collection

ELSA-Brasil protocols17 , 18 for anthropometric, clinical and laboratory exams did not change between the first and second assessments. Age, sex, race, education level, and monthly family income were self-reported and stratified accordingly. Monthly income was analyzed as multiples of the Brazilian minimum wage (one Brazilian minimum wage during data collection averaged approximately 310 US dollars). Systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP, respectively) measurements were taken using a validated oscillometric device (Omron HEM 705CPINT). Three measurements were taken at one-minute intervals after a five-minute rest with the subject in the sitting position, and the average of the second and third measurements was considered to define SBP and DBP. Fasting plasma glucose was determined using the hexokinase method and total cholesterol using the cholesterol oxidase method, conducted in an ADVIA 1200 Siemens® equipment.

 AFF diagnosis

ECG recordings in ELSA-Brasil were obtained as described elsewhere.19 , 20 Electrocardiography in onsite assessments was performed using a Burdick Atria 6100 device, calibrated at 10 mm/mV and a speed of 25 mm/second. The recordings were transmitted to the reading center in the Minas Gerais Investigation Center. Analyses followed the Glasgow system and were coded according to the Minnesota Coding System. Selected codes (including AFF) were manually reviewed by trained staff. These methods have been adopted in all ELSA-Brasil assessments to date. AFF diagnosis in this article was defined as its presence in ECG tracing at the baseline or on the second visit.

 ICVH score

Detailed information about the ideal ICVH scoring in ELSA-Brasil can be found elsewhere.21 The following definitions were used for the seven ICVH metrics, based on the AHA guidelines:1

Diet: Four adequate components from (a) ≥ 4 servings of fruit and vegetables per day, (b) ≥ 7 ounces of fish per week, (c) ≥ 2 servings of fiber-rich whole grains per day, (d) ≤ 450 kcal of sugar-sweetened beverages per week, and (e) sodium consumption ≤ 1500 mg/day;

Physical activity: ≥ 75 minutes/week of vigorous physical activity, or ≥ 150 minutes/week of moderate physical activity, or ≥ 150 minutes/week of moderate + vigorous physical activity;

Smoking: never smoked or former smoker age upon quitting of at least two years less than the age at onsite assessment;

BMI < 25 kg/m2 ;

Blood pressure: SBP < 120 mmHg and DBP < 80 mmHg, without antihypertensive medication;

Fasting plasma glucose: < 100 mg/dL, without hypoglycemic medication;

Total cholesterol: < 200 mg/dl, without lipid-lowering medication.

All information for ICVH scoring was obtained from the second visit, except for the diet ICVH metric. The diet ICVH metric was evaluated using information from the complete food frequency questionnaire, which was applied in the ELSA-Brasil baseline. The global ICVH score was calculated as the sum of the ideal profiles (range: 0 to 7 points). Scores of participants’ lifestyle (diet, physical activity, smoking, and BMI; range 0-4) and health (blood pressure, fasting plasma glucose, and total cholesterol; range 0-3) were evaluated separately.

 Statistical analysis

Categorical variables were presented as counts and proportions, and continuous variables were presented as medians and interquartile ranges. Normality of data was evaluated using density plots and the Anderson-Darling test. We calculated the sensitivity and specificity of different cutoffs for global ICVH score to classify individuals with and without AFF in the sample. We plotted a receiver-operating characteristic (ROC) curve using these values and calculated the area under the ROC curve (AUROC) to estimate the discriminative capacity of the global ICVH scores to identify individuals with AFF in this setting. Binary logistic regression models were built to analyze the association of ICVH metrics and global, lifestyle, and health scores with AFF diagnosis. These models are presented in their crude form and adjusted for age, sex, and race. Sensitivity analyses were performed, restricting the sample to the individuals without previous self-reported myocardial infarction, stroke, or heart failure. After observing a paradoxical association between the total cholesterol ICVH metric and AFF, we ran some analyses a posteriori, (1) excluding individuals under statin use, as some authors pointed a potential benefit of statins on incident atrial fibrillation;22 , 23 (2) excluding the total cholesterol ICVH metric from the global and health ICVH scores. The crude and adjusted binary logistic regression models were also presented in order to analyze the association between these modified scores and AFF diagnosis. Analyses were performed using R software, version 4.0.0. The significance level was set at 5%.

 Results

Table 1 summarizes the characteristics of the sample. Median age was 55 years and 7,147 (54.4%) were women. Most participants were of white race, had a college education and a family income between six and 15 Brazilian minimum wages (approximately 1,860 to 4,650 US dollars/month). AFF in ECG tracings was detected in 80 (0.6%) participants. The most frequent ICVH metric was smoking, present in 11,548 (87.9%) participants. Supplemental Table 1 shows the characteristics of study participants after excluding those with previous self-reported myocardial infarction, stroke, or heart failure.

Characteristics of the study sample
No atrial fibrillation or flutter (N=13,061) Atrial fibrillation or flutter (N=80) Total (N=13141)
Age (years; mean ± SD) 55.0 [49.0 - 62.0] 64.5 [57.0 - 73.2] 55.0 [49.0 - 62.0]
Female sex (N (%)) 7117 (54.5%) 30 (37.5%) 7147 (54.4%)
Race (N (%))
White 6750 (52.3%) 46 (60.5%) 6796 (52.3%)
Brown 3625 (28.1%) 21 (27.6%) 3646 (28.1%)
Black 2071 (16.0%) 9 (11.8%) 2080 (16.0%)
Other 471 (3.6%) 0 (0.0%) 471 (3.6%)
Educational level (N (%))
Incomplete high school 1472 (11.3%) 13 (16.2%) 1485 (11.3%)
High school 4110 (31.5%) 25 (31.2%) 4135 (31.5%)
College or above 7476 (57.3%) 42 (52.5%) 7518 (57.2%)
Monthly family income (N (%))
< 6 BMW 2816 (21.7%) 16 (20.0%) 2832 (21.6%)
6 to 15 BMW 6112 (47.0%) 29 (36.2%) 6141 (46.9%)
> 15 BMW 4073 (31.3%) 35 (43.8%) 4108 (31.4%)
Use of antihypertensive medication (N (%)) 5800 (44.4%) 61 (76.2%) 5861 (44.6%)
Use of hypoglycemic medication (N (%)) 2577 (20.9%) 30 (39.5%) 2607 (21.0%)
Use of lipid-lowering medication (N (%)) 6658 (51.0%) 37 (46.2%) 6695 (51.0%)
ICVH metrics (N (%))
Diet 177 (1.4%) 0 (0.0%) 177 (1.3%)
Physical activity 3488 (26.7%) 15 (18.8%) 3503 (26.7%)
Body-mass index 4229 (32.4%) 27 (33.8%) 4256 (32.4%)
Smoking 11474 (87.8%) 74 (92.5%) 11548 (87.9%)
Blood pressure 4499 (34.4%) 7 (8.8%) 4506 (34.3%)
Fasting plasma glucose 5927 (45.4%) 23 (28.7%) 5950 (45.3%)
Total cholesterol 5213 (39.9%) 38 (47.5%) 5251 (40.0%)
ICVH score (mean ± SD)
Global 3.0 [2.0 - 4.0] 2.0 [1.0 - 3.0] 3.0 [2.0 - 4.0]
Lifestyle 1.0 [1.0 - 2.0] 1.0 [1.0 - 2.0] 1.0 [1.0 - 2.0]
Health 1.0 [0.0 - 2.0] 1.0 [0.0 - 1.0] 1.0 [0.0 - 2.0]
BMW: Brazilian minimum wage; one Brazilian minimum wage during data collection averaged approximately 310 US dollars. ICVH: Ideal cardiovascular health. Source: The authors.

Supplemental Figure 1 shows the ROC curve addressing the accuracy of global ICVH scores in identifying individuals with AFF in the sample. The AUROC is 0.59, indicating a relatively low discriminatory power of global ICVH scores in this scenario. More details are shown in the Supplemental Table 2 , which displays sensitivity and specificity values for different global ICVH score cutoffs.

Odds ratios (95% CI) for the association between ICVH scores and metrics and atrial fibrillation or flutter diagnosis
All sample Excluding patients with self-reported myocardial infarction, stroke or heart failure
Crude Adjusted for age, sex and race Crude Adjusted for age, sex and race
Global ICVH score 0.80 (0.67 - 0.95)* 0.96 (0.80 - 1.16) 0.87 (0.71 - 1.08) 1.01 (0.81 - 1.26)
Lifestyle ICVH score 0.95 (0.71 - 1.26) 0.96 (0.70 - 1.30) 1.00 (0.70 - 1.42) 0.96 (0.67 - 1.38)
Diet † † † †
Physical activity 0.63 (0.36 - 1.11) 0.65 (0.37 - 1.15) 0.71 (0.36 - 1.38) 0.67 (0.34 - 1.31)
Body mass index 1.06 (0.67 - 1.69) 1.19 (0.74 - 1.92) 1.33 (0.77 - 2.32) 1.38 (0.79 - 2.40)
Smoking 1.71 (0.74 - 3.93) 1.40 (0.60 - 3.23) 1.08 (0.46 - 2.52) 0.92 (0.39 - 2.18)
Health ICVH score 0.66 (0.51 - 0.85)* 0.96 (0.73 - 1.26) 0.77 (0.57 - 1.03) 1.06 (0.77 - 1.46)
Blood pressure 0.18 (0.08 - 0.40)* 0.33 (0.15 - 0.74)* 0.23 (0.10 - 0.53)* 0.36 (0.15 - 0.87)*
Glucose 0.49 (0.30 - 0.79)* 0.79 (0.48 - 1.31) 0.65 (0.37 - 1.13) 0.97 (0.54 - 1.74)
Total cholesterol 1.36 (0.88 - 2.12) 1.88 (1.19 - 2.98)* 1.62 (0.95 - 2.79) 2.14 (1.23 - 3.72)*
ICVH: Ideal cardiovascular health. † Odds ratio estimates for the association between the diet ICVH metric and atrial fibrillation or flutter could not be obtained due to the lack of individuals with an optimal profile of diet and a diagnosis of atrial fibrillation or flutter; * p<0.05. Source: The authors.

Table 2 shows the odds ratios (OR) and respective 95% confidence intervals (95%CI) for the association of ICVH scores and metrics with prevalent AFF. In the entire sample, ICVH scores were inversely associated with AFF diagnosis in crude models (p=0.012), although this association disappeared vanished after adjustment for age, sex, and race (p=0.70). No lifestyle ICVH metric nor the lifestyle ICVH score was significantly associated with AFF. The blood pressure ICVH metric was inversely associated with AFF in both crude (p<0.001) and adjusted (p=0.007) models. There was a paradoxical positive association between the total cholesterol ICVH profile and AFF in the adjusted models (p=0.007). The exclusion of individuals under statin use from analyses led to a loss of significance for the association between the total cholesterol ICVH profile and AFF in the adjusted models (OR: 2.22; 95%CI: 0.86 - 5.70; p=0.098). However, this loss of significance seems to be primarily due to a lack of statistical power, as 46.2% of participants with AFF and 51.0% of participants without AFF were under statins.

As the associations of AFF with blood pressure and total cholesterol ICVH metrics were antagonistic, AFF was not associated with an overall health ICVH score in adjusted models (p=0.76). After excluding individuals with self-reported myocardial infarction, stroke, or heart failure, the associations between AFF and blood pressure (p=0.023) and total cholesterol ICVH metrics (p=0.007) in adjusted models remained.

We also verified whether the global and/or health ICVH scores were associated with AFF after the exclusion of the total cholesterol ICVH metric. The global ICVH score was shown to be inversely associated with an AFF diagnosis in crude models (OR: 0.70; 95% CI: 0.57 – 0.86; p=0.001) with a non-significant trend towards an inverse association in adjusted models (OR: 0.84; 95% CI: 0.67 – 1.04; p=0.11). Health ICVH scores were inversely associated with an AFF diagnosis in both crude (OR: 0.41; 95% CI: 0.28 – 0.59; p<0.001) and adjusted (OR: 0.63; 95% CI: 0.42 – 0.93; p=0.020) models.

 Discussion

In the ELSA-Brasil sample, global ICVH scores were associated with prevalent AFF in crude models. However, they were associated with low AUROC values and statistical significance disappeared in models adjusted for age, sex, and race. Analyzing ICVH metrics separately, a strong inverse association was found between the blood pressure ICVH metric and AFF. A positive but paradoxical association was observed between the total cholesterol ICVH metric and AFF: an ideal total cholesterol ICVH metric was associated with AFF diagnosis. The restriction of the sample to individuals with no self-reported myocardial infarction, stroke, or heart failure yielded similar results. The exclusion of the total cholesterol ICVH metric led to a significant inverse association between health ICVH scores and AFF.

The importance of hypertension as a risk factor for AFF is well defined in the literature. In a systematic review of risk factors for incident AFF, Allan et al.24 reviewed data from 32 population-based cohorts, including more than 20 million subjects. The authors found that the diagnosis of hypertension and high systolic blood pressure were consistently associated with incident AFF. Recently, Rattani et al.25 used data from the ARIC study to calculate the population attributable risk of hypertension for AFF. The authors defined hypertension according to the criteria from the 7th Report of the Joint National Committee (≥140/90 mmHg) and the 2017 American Heart Association/American College of Cardiology guidelines (≥130/80 mmHg), and found population attributed fraction values of 11% and 13%, respectively. Expectedly, the presence of an ideal blood pressure profile was also inversely associated with AFF in the ARIC,10 REGARDS,11 and MESA9 cohort studies.

Although total cholesterol (mainly due to its main subfraction, LDL-c) is a major risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease, its association with AFF is much less clear. Other authors have pointed to the cholesterol paradox in AFF, describing lower cholesterol levels in individuals with AFF, upon comparing controls in diverse scenarios, such as individuals treated in referral centers for other cardiovascular diseases, those treated in primary care units,26 , 27 or even those from community samples.28 In a recent systematic review, Guan et al.29 found that high levels of total cholesterol (defined at cutoffs between 220 and 260 mg/dL across studies, or based on the empirical distribution within the sample) were associated with a pooled hazard ratio for AFF of 0.81 (95% CI: 0.72-0.92), which was consistent with our findings. In the same systematic review, analyses using LDL-C instead of total cholesterol levels yielded similar results.

There is some evidence that statins may have a potential benefit on incident atrial fibrillation.22 , 23 However, the ICVH metric considers as a non-ideal profile if the individual is under lipid-lowering medications, regardless of his/her total cholesterol levels. Therefore, it could be argued that the paradoxical association between total cholesterol ICVH profile and AFF is explained by statin use. Our data suggest this is not the case. The proportion of individuals in our sample using lipid-lowering medication is similar. Moreover, although the exclusion of individuals under statins led to a loss of statistical significance, this was probably due to the high number of exclusions from this sensitivity analysis (51.0% of our sample), as the OR point estimates were also similar (1.88 for the whole sample; 2.22 after excluding those using lipid-lowering medication)

The criterion used as the total cholesterol ICVH metric (<200 mg/dL without lipid-lowering medication use) is stricter than those in the studies included in this systematic review. The cohort studies9 - 11 that evaluated ICVH scores and their relationship with AFF diagnosis have also studied the total cholesterol ICVH metric separately. In all cases, the hazard point estimates suggested higher odds for AFF in individuals with ideal total cholesterol, but without statistical significance. Their non-significant results contrast to our finding of a significant, positive, but paradoxical association between the total cholesterol ICVH metric and AFF diagnosis in adjusted models. This significant association in our study was evident even with less AFF cases in the sample, when compared to these previous publications. Differences in study populations and design may be partly responsible for this discrepancy. Similar to the United States, black Brazilians have a higher prevalence of hypertension30 and a lower prevalence of dyslipidemia,31 when compared to white Brazilians. It could be argued, given the strong inverse association between blood pressure and AFF, that race could be a confounder in the positive association between a total cholesterol ICVH profile and AFF diagnosis. However, it is important to note that our results were maintained even after adjustment for race. Future longitudinal analyses from the ELSA-Brasil, including the occurrence of more AFF cases, will clarify if the cholesterol paradox in individuals with AFF is particularly strong in the Brazilian population.

In 2018, Isakadze et al.32 proposed that the use of the ICVH score to improve overall cardiovascular health may substantially reduce AFF prevalence. Although current evidence suggests this is probably true, our results and previous data also point out that individual ICVH metrics may have different (and even antagonistic) effects on AFF prevalence. Therefore, it is arguable that the progress in AFF prevention resulting from improvements in ICVH scores must be estimated considering not only the impact of all ICVH metrics together but also of each metric separately.

The present study has strengths. First, it evaluated data from a large sample in Brazil. To our knowledge, this is the first study to analyze the association between AFF and ICVH metrics in a South American sample with different characteristics compared to the samples analyzed in previous studies. ECG tracings were also analyzed in a centralized reading center, using a standardized protocol,19 and the ICVH score criteria could be applied with minimal adaptations.

This study also needs to be interpreted in the context of its limitations. The sample of this study included a small number of AFF participants. This is most probably due to its high proportion of individuals of less than 60 years of age. As time progresses, incident AFF cases may increase the power of our analyses. This may have influenced our finding of non-association between AFF diagnosis and ICVH scores. The food frequency questionnaire was not applied in the second visit of patients in the ELSA-Brasil; therefore, it was considered that participants maintained their diet ICVH status after the baseline. The prevalence of an ICVH diet was very low in the ELSA-Brasil baseline (1.3%),21 which is consistent with the findings from other populations.33 Therefore, it is unlikely that a large proportion of participants would have adopted an ideal diet between the baseline and the second onsite assessment. The AFF was defined based only on ECG tracings of the ELSA-Brasil and, although this ensures high specificity, paroxysmal AFF may be underrepresented in our analyses.

 Conclusions

In conclusion, no significant associations were observed between global ICVH scores and AFF diagnosis in our analyses, at least partially due to antagonistic associations of AFF with blood pressure and total cholesterol. Our results suggest that estimating the AFF prevention effect using global ICVH scores may not be adequate, and ICVH metrics should be considered in separate.

 Acknowledgements

The ELSA-Brasil baseline study was supported by the Brazilian Ministry of Health (Science and Technology Department) and the Brazilian Ministry of Science, Technology and Innovation (Funder of studies and projects and CNPq National Research Council) (grants 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ). ALR was supported in part by CNPq (grant 310679/2016–8), Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde (IATS, grant 465518/2014–1) and by FAPEMIG (Programa Pesquisador Mineiro, PPM-00 428–17). This research was also funded by the National Institute for Health Research (project reference 17/63/121, the NIHR Global Health Research Group on Atrial Fibrillation Management).

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário da USP under the protocol number 659/06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: This study was partially funded by Brazilian Ministry of Health, Brazilian Ministry of Science and Technology, National Institute for Health Research.

 * Supplemental Materials

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