Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC n5Fb64hwDMndMWXvS4Gd7GP S0066-782X2022005001104 S0066-782X2022001000564 abc.20210763 10.36660/abc.20210763 Artigo Original Associação entre Bloqueio Atrioventricular e Mortalidade em Pacientes de Atenção Primária: O Estudo CODE 0000-0003-1349-1745 Paixão Gabriela Miana de Mattos 1 Lima Emilly M. 1 Quadros André B. 2 Cabral Daniel P. R. 2 Coelho Renato R. 2 Oliveira Derick M. 1 Nascimento Jamil de Souza 3 Gomes Paulo R. 1 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio L. 1 Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil Faculdade da Saúde e Ecologia Humana Vespasiano MG Brasil Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, MG – Brasil Ministério da Saúde Superintendência Estadual do Ministério da Saúde em Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Ministério da Saúde, Superintendência Estadual do Ministério da Saúde em Minas Gerais (SEMS-MG), Belo Horizonte, MG – Brasil Correspondência: Gabriela Miana de Mattos Paixão • Universidade Federal de Minas Gerais – Avenida Alfredo Balena, 110. CEP 31270-901, Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail: gabimiana@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Paixão GMM, Quadros AB, Cabral DPR, Coelho RR, Ribeiro AL; Obtenção de dados: Oliveira DM, Nascimento JS, Gomes PR; Análise e interpretação dos dados: Paixão GMM, Lima EM, Oliveira DM, Nascimento JS, Gomes PR, Ribeiro AL; Análise estatística: Lima EM; Obtenção de financiamento: Ribeiro AL; Redação do manuscrito: Paixão GMM, Quadros AB, Cabral DPR, Coelho RR, Ribeiro AL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Paixão GMM, Ribeiro AL.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 18 07 2022 10 2022 119 4 564 571 02 09 2021 01 02 2022 06 04 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O bloqueio atrioventricular (BAV) descreve um comprometimento na condução dos átrios para os ventrículos. Embora o curso clínico do BAV tenha sido avaliado, os achados são de países de alta renda e, portanto, não podem ser extrapolados para a população latina.

 Objetivo

Avaliar a associação entre BAV e mortalidade.

 Métodos

Foram incluídos pacientes do estudo CODE (Clinical Outcomes in Digital Electrocardiology), maiores de 16 anos que realizaram eletrocardiograma (ECG) digital de 2010 a 2017. Os ECGs foram relatados por cardiologistas e por software automatizado. Para avaliar a relação entre BAV e mortalidade, foram utilizados o modelo log-normal e as curvas de Kaplan-Meier com valores de p bicaudais < 0,05 considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

O estudo incluiu 1.557.901 pacientes; 40,23% eram homens e a média de idade foi de 51,7 (DP ± 17,6) anos. Durante um seguimento médio de 3,7 anos, a mortalidade foi de 3,35%. A prevalência de BAV foi de 1,38% (21.538). Os pacientes com BAV de primeiro, segundo e terceiro graus foram associados a uma taxa de sobrevida 24% (taxa de sobrevida relativa [RS] = 0,76; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,71 a 0,81; p < 0,001), 55% (RS = 0,45; IC de 95%: 0,27 a 0,77; p = 0,01) e 64% (RS = 0,36; IC de 95%: 0,26 a 0,49; p < 0,001) menor quando comparados ao grupo controle, respectivamente. Os pacientes com BAV 2:1 tiveram 79% (RS = 0,21; IC de 95%: 0,08 a 0,52; p = 0,005) menor taxa de sobrevida do que o grupo controle. Apenas Mobitz tipo I não foi associado a maior mortalidade (p = 0,27).

 Conclusão

BAV foi um fator de risco independente para mortalidade geral, com exceção do BAV Mobitz tipo I.

 Doenças Cardiovasculares/complicações Bloqueio Atrioventricular/fisiopatologia Bloqueio Atrioventricular/complicações Mortalidade Diagnóstico por Imagem Eletrocardiografia/métodos Introdução

O nó atrioventricular (AV) é responsável pela conexão elétrica entre os átrios e os ventrículos.1 A presença de atraso ou interrupção na condução AV é denominada bloqueio atrioventricular (BAV),2 que é classificado em três graus, de acordo com a apresentação do eletrocardiograma (ECG).3 As causas conhecidas do BAV são várias, incluindo cardiopatia isquêmica, doença degenerativa do sistema de condução, cardiopatia congênita, doença do tecido conjuntivo, doenças inflamatórias, medicamentos e aumento do tônus autonômico.4

A prevalência do BAV varia entre 0,6% a 6,04% na literatura, dependendo da população estudada e do grau de BAV.5 , 6 A prevalência é geralmente maior em idosos e em homens.5 O BAV de primeiro grau é o mais comum e pode ser encontrado com frequência em pacientes com desfechos.4

O curso clínico do BAV de primeiro grau tem sido avaliado em estudos com amostras de base comunitária, como a coorte de Framingham.4 Pacientes com BAV de primeiro grau têm maior risco de fibrilação atrial,7 morte, acidente vascular cerebral ou hospitalização por insuficiência cardíaca.8 Também é descrito que, em pacientes com infarto agudo do miocárdio, o BAV de alto grau está associado a um risco aumentado de morbimortalidade.9

No entanto, não há estudo prospectivo sobre o valor prognóstico de todos os graus de BAV em uma população geral, o que limita a compreensão do significado dessas anormalidades no ambiente ambulatorial. De fato, estudos anteriores do nosso grupo mostraram que anormalidades do ECG consideradas prognosticamente importantes, como a síndrome de pré-excitação, não têm impacto prognóstico em um ambiente comunitário.10 Em contraste, o risco de mortalidade para um paciente com bloqueio de ramo direito é quase tão alto quanto o de um paciente com bloqueio de ramo esquerdo,11 embora este último seja considerado um marcador de risco muito mais forte na prática cardiológica geral. O estudo CODE (Clinical Outcomes in Digital Electrocardiology) é um grande banco de dados que compreende todos os ECGs realizados majoritariamente em unidades básicas de saúde pela Rede Telessaúde de Minas Gerais, Brasil, no período de 2010 a 2017.12 O banco de dados de ECG foi vinculado ao Sistema de Informação sobre Mortalidade nacional e pode fornecer informações epidemiológicas em uma população que é representativa da população geral. Assim, no presente estudo, objetivamos descrever a prevalência e os fatores de risco do BAV e, principalmente, avaliar a associação entre o BAV e a mortalidade geral nesta grande coorte brasileira de atenção primária.

 Métodos Delineamento do estudo

Foi realizado um estudo retrospectivo utilizando um banco de dados de ECGs digitais da Rede Telessaúde de Minas Gerais.13 Foi analisado o conjunto de dados do estudo CODE,12 , 14 que compreende todos os ECGs válidos realizados em pacientes maiores de 16 anos pela Rede Telessaúde de Minas Gerais de 2010 a 2017. Foram excluídos exames sem traçados válidos ou com problemas técnicos. Nos pacientes que realizaram mais de um ECG, foi analisado apenas o primeiro exame.

 Coleta de dados

Os dados clínicos foram coletados por meio de um questionário padronizado, que incluiu idade, sexo e comorbidades autorreferidas, tais como: hipertensão, diabetes, tabagismo, doença de Chagas, infarto prévio do miocárdio e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Os ECGs foram realizados pelo profissional da atenção primária local, utilizando eletrocardiógrafos digitais da Tecnologia Eletrônica Brasileira, modelo ECGPC (São Paulo, Brasil) ou Micromed Biotecnologia, modelo ErgoPC (Brasília, Brasil).

Um software específico, desenvolvido internamente, foi capaz de capturar o traçado do ECG, fazer o upload do ECG e do histórico clínico do paciente e, então, enviá-los para o centro de análise da Rede Telessaúde de Minas Gerais pela internet. As informações clínicas, traçados de ECG e relatórios foram armazenados em um banco de dados específico. Os laudos de ECG foram gerados em modelo de texto livre por cardiologistas e, também, interpretados e codificados automaticamente em códigos de Glasgow e Minnesota pelo programa de análise de ECG de Glasgow 12 derivações (versão 28.4.1, emitido em 16 de junho de 2009).15

 Definição de bloqueio atrioventricular

Os laudos médicos foram realizados por uma equipe de 14 cardiologistas treinados, utilizando critérios padronizados. Cada ECG foi interpretado por apenas um cardiologista. O diagnóstico eletrocardiográfico de BAV foi dividido em: BAV de primeiro grau, BAV de segundo grau Mobitz tipo I, BAV de segundo grau Mobitz tipo II, BAV 2:1, BAV de alto grau e BAV de terceiro grau3 ( Tabela 1 ). No presente estudo, não incluímos Mobitz tipo II devido à baixa prevalência (7 casos) e BAV de alto grau (6 casos) foi agrupado em BAV de terceiro grau para análise.

Definição e classificação de bloqueio atrioventricular3
Tipo de BAV Definição
Primeiro grau Ondas P associadas à condução atrioventricular 1:1 e intervalo PR > 200 ms
Segundo grau Mobitz tipo I Ondas P com frequência constante (< 100 bpm) com uma única onda P periódica não conduzida associada a ondas P antes e depois da onda P não conduzida, com intervalos PR inconstantes
Segundo grau Mobitz tipo II Ondas P com frequência constante (< 100 bpm) com uma única onda P periódica não conduzida associada a outras ondas P antes e depois da onda P não conduzida com intervalos PR constantes (excluindo bloqueio atrioventricular 2:1)
2:1 Ondas P com uma frequência constante (ou quase constante devido à arritmia sinusal ventriculofásica) (< 100 bpm) onde 1 em cada 2 ondas P conduz para os ventrículos
Alto grau ≥ 2 ondas P consecutivas a uma taxa fisiológica constante que não conduzem para os ventrículos, com evidência de alguma condução atrioventricular
Terceiro grau Nenhuma evidência de condução atrioventricular

BAV: bloqueio atrioventricular.

Os laudos de ECG foram gerados como um texto livre não organizado. Para reconhecer o diagnóstico de BAV entre mais de um milhão de relatórios, foi usado o aprendizado de máquina hierárquico de texto livre. Primeiramente, o texto foi pré-processado removendo palavras de parada e gerando n-gramas. Em seguida, utilizou-se o modelo de classificação denominado Lazy Associative Classifier, 16 que foi construído com um dicionário de 2.800 amostras criado manualmente por especialistas com base em textos de diagnósticos reais. O relatório final foi obtido imputando os resultados da Lazy Associative Classifier a uma árvore de decisão para desambiguação de classes. A árvore de decisão foi treinada usando o conjunto original de dados. O modelo de classificação foi testado em 4.557 laudos médicos rotulados manualmente por 2 cardiologistas com 99% de acurácia, 100% de valor preditivo positivo e 99% de sensibilidade.17

O diagnóstico eletrocardiográfico de BAV foi considerado automaticamente quando houve concordância entre o laudo do cardiologista e o laudo automático no código de Glasgow ou Minnesota. Nos casos em que houve discordâncias entre o laudo médico e um dos programas automáticos, foi realizada uma revisão manual de 9.038 ECGs por uma equipe treinada. Não foram considerados os casos em que o BAV foi diagnosticado por apenas um dos sistemas automáticos ( Figura 1 ). O grupo controle foi composto por pacientes sem nenhum tipo de BAV.

Diagrama para diagnóstico de bloqueio atrioventricular no banco de dados de ECG. BAV: bloqueio atrioventricular.

Ligação probabilística

A coorte eletrônica foi obtida ligando os dados dos exames de ECG (nome, sexo, data de nascimento, cidade de residência) e os do Sistema de Informação sobre Mortalidade nacional,12 utilizando métodos padrão de ligação probabilística (FRIL: fine-grained record linkage software, v. 2.1.5, Atlanta, GA).12 , 18

 Análise estatística

O programa R (versão 3.4.3, Viena, Áustria) foi utilizado para análise estatística. Os dados categóricos foram relatados como contagens e porcentagens; as variáveis contínuas foram relatadas como média e desvio padrão (DP). O desfecho foi mortalidade por todas as causas, incluindo todos os códigos da Classificação Internacional de Doenças na certificação médica da causa de óbito. Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar as curvas de sobrevida para todas as causas de óbito. Utilizamos o teste da razão de verossimilhança (TRV) para ajustar os dados para o melhor modelo paramétrico, uma vez que a suposição proporcional para o modelo de regressão de Cox foi violada. No TRV, o modelo generalizado, representado pelo modelo de regressão gamma generalizado, foi comparado com os demais modelos de interesse (Weibull e log-normal). Optamos por trabalhar com o modelo log-normal, pois a log-probabilidade desse modelo era maior e a análise de resíduos indicou que a distribuição log-normal foi a melhor escolha para esses dados. A taxa de sobrevida relativa (SR) foi utilizada como medida de associação, com intervalo de confiança de 95%. SR < 1 significa maior risco de mortalidade e SR > 1 significa risco menor. Valores de p bicaudais < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.

 Resultados

Em total, foram incluídos 1.557.901 pacientes; 40,23% eram homens e a média de idade foi de 51,67 (DP ± 17,58) anos. Durante um seguimento médio de 3,7 anos, a mortalidade foi de 3,35%. A prevalência de BAV foi de 1,38% (21.538); 1,32% (20.644) correspondendo ao BAV de primeiro grau, 0,02% (273) ao BAV de segundo grau e 0,04% (621) ao BAV de terceiro grau. Dentre esses, 273 casos eram de BAV de segundo grau, 212 eram Mobitz tipo I e 61 eram 2:1. As condições clínicas de todos os pacientes estão descritas na Tabela 2 .

Dados basais dos pacientes, de acordo com a presença de bloqueio atrioventricular e respectivo grau
Sem BAV n = 1.536.363 BAV de primeiro grau n = 20.644 OR* ajustado BAV de segundo grau n = 273 OR* ajustado BAV de terceiro grau n = 621 OR* ajustado
Idade (anos) 51,5 (17,5) 64,9 (16,9) - 61,7 (19,8) - 66,6 (17,5) -
Sexo masculino 615.097 (40) 11.176 (54,1) - 164 (60,1) - 286 (46,1) -
Hipertensão 492.488 (32,1) 9370 (45,4) 1,23 (1,19-1,26) 100 (36,6) 0,89 (0,69-1,15) 298 (48,0) 1,18 (1,01-1,39)
Diabetes 100.844 (6,6) 1826 (8,8) 1,10 (1,05-1,15) 18 (6,6) 0,87 (0,52-1,36) 55 (8,9) 1,05 (0,78-1,37)
Tabagismo atual 107.346 (7,0) 1384 (6,7) 0,90 (0,85-0,95) 20 (7,3) 0,93 (0,57-1,43) 51 (8,2) 1,21 (0,90-1,60)
Doença de Chagas 33.134 (2,2) 1336 (6,5) 2,76 (2,60-2,92) 35 (12,8) 6,04 (4,16-8,50) 81 (13,0) 5,75 (4,52-7,23)
Infarto do miocárdio 11.286 (0,7) 304 (1,5) 1,48 (1,31-1,66) 0 (0,0) - 11 (1,8) 1,80 (0,93-3,10)
DPOC 11.029 (0,7) 231 (1,1) 1,14 (1,00-1,30) 0 (0,0) - 4 (0,6) 0,64 (0,20-1,49)

Os dados são apresentados como média (desvio padrão) ou número (%). BAV: bloqueio atrioventricular; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; OR: odds ratio. *Idade, sexo, hipertensão, diabetes, tabagismo atual, doença de Chagas e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Após ajuste para sexo, idade e condições clínicas, os pacientes com BAV de primeiro, segundo e terceiro graus foram associados a uma taxa de sobrevida 24%, 55% e 64% menor quando comparado ao grupo controle, respectivamente ( Figura 2 ). Na análise de sobrevida dividida por subtipo de BAV, apenas o segundo grau Mobitz tipo I não foi associado a maior mortalidade. Pacientes com BAV 2:1 tiveram taxa de sobrevida 79% menor do que o grupo controle, enquanto os com BAV de terceiro grau tiveram 64% ( Tabela 3 ; Figura 2 ).

Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, de acordo com o subtipo de bloqueio atrioventricular. BAV: bloqueio atrioventricular.

Valor prognóstico dos pacientes com subtipos de bloqueio atrioventricular
SR (IC de 95%)
Tipo de BAV Modelo 1: Não ajustado Modelo 2: Ajustado para idade e sexo Modelo 3: Ajustado para variáveis clínicas*
Primeiro grau 0,24 (0,23-0,26) 0,73 (0,69-0,78) 0,76 (0,71-0,81)
Mobitz I 0,26 (0,13-0,50) 0,63 (0,33-1,20) 0,65 (0,34-1,24)
2:1 0,05 (0,02-0,13) 0,20 (0,08-0,50) 0,21 (0,09-0,52)
Terceiro grau 0,11 (0,08-0,15) 0,34 (0,25-0,46) 0,36 (0,26-0,49)

BAV: bloqueio atrioventricular; IC: intervalo de confiança; SR: taxa de sobrevida relativa. *Idade, sexo, hipertensão, diabetes, tabagismo atual, doença de Chagas e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Discussão

Nesta grande coorte eletrônica com mais de um milhão de pacientes, o BAV foi associado a maior risco de mortalidade geral. Em relação ao tipo de BAV, apenas o Mobitz tipo I não apresentou risco aumentado de mortalidade, comparado ao grupo controle.

Em pacientes com cardiopatia estrutural, o BAV de primeiro grau tem sido descrito como um fator de risco para desfechos adversos.19 , 20 Por outro lado, estudos longitudinais anteriores na população geral, que incluíram principalmente homens jovens e de meia-idade, verificaram que o intervalo PR prolongado tem um curso benigno.21 - 23 Devemos destacar que esses dados vieram de uma população específica com vigilância limitada e uma amostra relativamente baixa de pacientes com BAV. Mais recentemente, uma publicação da coorte de Framingham4 mudou esse paradigma. Após 20 anos de seguimento, o prolongamento do PR foi associado ao aumento do risco de fibrilação atrial, implante de marcapasso e óbito4 . Um grande estudo de ECG dinamarquês com 288.181 pacientes confirmou o maior risco de fibrilação atrial associado à presença do primeiro BAV.24

Em nossa população, foi encontrada uma redução de 24% na sobrevida de pacientes com PR > 200 ms, após ajuste para idade, sexo e condições clínicas, em contraste com um estudo anterior na população finlandesa.25 Devem ser apontadas algumas diferenças entre essas coortes. A coorte brasileira era mais velha (média de idade 51,7 versus 44 anos) e também incluia pacientes idosos. Analisamos cerca de 1,5 milhão de ECG contra 10 mil. A doença de Chagas foi relativamente prevalente e teve forte associação com a presença de BAV, independente do grau. As diferenças sociais entre os dois países também podem ter contribuído. O acesso aos serviços públicos de saúde e a educação da população são completamente desiguais em países de baixa e média renda e podem ter impacto prognóstico na população.26

Está bem estabelecido que BAV Mobitz tipo II irreversível, BAV de alto grau e BAV de terceiro grau são indicações para estimulação permanente, mesmo em pacientes assintomáticos.3 Sua associação com a mortalidade é esperada,9 pois a lesão da condução AV é mais grave e a cardiopatia está frequentemente relacionada.3 O prognóstico no BAV 2:1 está intimamente relacionado ao local do BAV: nodal ou infranodal.3 No presente estudo, o BAV 2:1 no ECG de 12 derivações foi associado a uma redução de 79% na sobrevida relativa, provavelmente indicando um bloqueio infranodal. O BAV Mobitz tipo I, por outro lado, não foi associado a maior mortalidade em nossa coorte.

BAV Mobitz tipo I frequentemente tem prognóstico benigno, principalmente em pacientes jovens sem doença cardíaca.27 Pode ser um BAV mediado vagal que não apresenta comprometimento anatômico da condução AV,28 não evoluindo, portanto, para BAV de alto grau. Em pacientes mais velhos, a história natural pode ser diferente, e eles podem se beneficiar de um marcapasso permanente.29 Não realizamos subanálise em pacientes idosos e a presença de sintomas é desconhecida.

Os pacientes com emergências cardiovasculares frequentemente procuram atendimento em unidades básicas de saúde, principalmente em municípios pequenos e remotos. Os serviços de tele-eletrocardiografia desempenham um papel importante nesse cenário, principalmente por reconhecerem anormalidades de ECG potencialmente fatais que são diagnosticadas erroneamente pelo médico local.30 Em nosso serviço, o BAV de segundo grau foi estatisticamente maior nos ECGs assinalados como eletivos do que naqueles com prioridade de emergência30 . Os desfechos dos pacientes podem mudar com o encaminhamento precoce ao hospital e consequente implante de marcapasso.31 Os dados de hospitalização não estavam disponíveis para toda a nossa coorte e, portanto, não foram incluídos no presente artigo. No entanto, futuros trabalhos estão planejados nesta área para avaliar a jornada dos pacientes em nosso sistema de saúde a partir do diagnóstico de BAV por ECG.

Limitações

O nosso estudo possui algumas limitações. Os dados clínicos foram autorrelatados e, portanto, podem ter sido subnotificados. O software Lazy Associative Classifier usado para classificar laudos de ECG tem boa precisão, sensibilidade e valor preditivo positivo, mas pode cometer erros. Para minimizar esse problema, incluímos a classificação automática de Glasgow e Minnesota no algoritmo diagnóstico. Além disso, foi realizada a revisão manual de mais de 9.000 ECGs para confirmar a presença de BAV. A ligação probabilística também apresenta alguns problemas, tais como sensibilidade menos que perfeita e a possibilidade de pares falsos. Portanto, definimos um alto ponto de corte para pares verdadeiros e realizamos revisão manual

para os casos duvidosos. Ainda não temos informações sobre sintomas ou dados de internação, mas os dados de procedimentos de marcapasso em cada grupo estarão disponíveis em breve para análise e têm sido planejados trabalhos futuros sobre esse tema.

Apesar disso, nosso estudo traz novos dados sobre o prognóstico do BAV, visto que avalia uma população latina de um centro de atenção primária com mais de um milhão de pacientes. Os nossos achados são consistentes e podem constituir uma ferramenta útil para direcionar políticas de saúde pública e recursos de financiamento.

 Conclusão

A presença de BAV foi associada a um risco aumentado de mortalidade geral na população da Rede Telessaúde de Minas Gerais. Nos pacientes com BAV de segundo e terceiro grau, apenas aqueles com Mobitz tipo I não apresentaram maior risco de mortalidade.

 Referências 1. Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol. 2016 Apr;106(4 Suppl 1):1-23. doi: 10.5935/abc.20160054. Pastore CA Pinho JA Pinho C Samesima N Pereira-Filho HG Kruse JCL et al III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos Arq Bras Cardiol 2016 04 106 4 Suppl 1 1 23 10.5935/abc.20160054. 2. Barra SNC, Providência R, Paiva L, Nascimento J, Marques AL. A review on advanced atrioventricular block in young or middle-aged adults. Pacing Clin Electrophysiol.2012;35(11):1395-405. doi/10.1111/j.1540-8159.2012.03489 Barra SNC Providência R Paiva L Nascimento J Marques AL A review on advanced atrioventricular block in young or middle-aged adults Pacing Clin Electrophysiol 2012 35 11 1395 1405 10.1111/j.1540-8159.2012.03489 3. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: Executive summary: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines, and the heart rhythm society. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):932–87. Doi: doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.043. Kusumoto FM Schoenfeld MH Barrett C Edgerton JR Ellenbogen KA Gold MR et al 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: Executive summary: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines, and the heart rhythm society J Am Coll Cardiol 2019 08 20 74 7 932 987 10.1016/j.jacc.2018.10.043. 4. Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA.2009;301(24):2571-7. doi.org/10.1001/jama.2009.888 Cheng S Keyes MJ Larson MG McCabe EL Newton-Cheh C Levy D et al Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block JAMA 2009 301 24 2571 2577 10.1001/jama.2009.888 5. Silva M, Palhares D, Ribeiro L, Gomes P, Macfarlane P, Ribeiro A, et al. Prevalence of major and minor electrocardiographic abnormalities in one million primary care Latinos. J Electrocardiol. 2021;64:36-41. doi:10.1016/j.jelectrocard.2020.11.013. Silva M Palhares D Ribeiro L Gomes P Macfarlane P Ribeiro A et al Prevalence of major and minor electrocardiographic abnormalities in one million primary care Latinos J Electrocardiol 2021 64 36 41 10.1016/j.jelectrocard.2020.11.013. 6. Giuliano ICB, Barcellos Jr, von Wangenheim A, Coutinho MS. Emissão de laudos eletrocardiográficos a distância: experiência da rede catarinense de telemedicina. Arq Bras Cardiol.2012;99(5):1023-30. Doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000094 Giuliano ICB Barcellos Jr von Wangenheim A Coutinho MS Emissão de laudos eletrocardiográficos a distância: experiência da rede catarinense de telemedicina Arq Bras Cardiol 2012 99 5 1023 1030 10.1590/S0066-782X2012005000094 7. Kottkamp H, Schreiber D. The Substrate in “Early Persistent” Atrial Fibrillation: Arrhythmia Induced, Risk Factor Induced, or From a Specific Fibrotic Atrial Cardiomyopathy? JACC Clin Electrophysiol.2016;2(2):140-2 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacep.2016.02.010 Kottkamp H Schreiber D The Substrate in “Early Persistent” Atrial Fibrillation: Arrhythmia Induced, Risk Factor Induced, or From a Specific Fibrotic Atrial Cardiomyopathy? JACC Clin Electrophysiol 2016 2 2 140 142 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacep.2016.02.010 8. Holmqvist F, Daubert JP. First-degree AV block-an entirely benign finding or a potentially curable cause of cardiac disease? Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013;18(3):215–24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anec.12062 Holmqvist F Daubert JP First-degree AV block-an entirely benign finding or a potentially curable cause of cardiac disease? Ann Noninvasive Electrocardiol 2013 18 3 215 224 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anec.12062 9. Alnsasra H, Ben-Avraham B, Gottlieb S, Ben-Avraham M, Kronowski R, Iakobishvili Z, et al. High-grade atrioventricular block in patients with acute myocardial infarction. Insights from a contemporary multi-center survey. J Electrocardiol.2018;51(3):386-91. Doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2018.03.003 Alnsasra H Ben-Avraham B Gottlieb S Ben-Avraham M Kronowski R Iakobishvili Z et al High-grade atrioventricular block in patients with acute myocardial infarction. Insights from a contemporary multi-center survey J Electrocardiol 2018 51 3 386 391 http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2018.03.003 10. Paixão GMM, Lima EM, Batista LM, Santos LF, Araujo SLO, Araujo RM, et al. Ventricular pre-excitation in primary care patients: Evaluation of the risk of mortality. J Cardiovasc Electrophysiol.2021;32(5):1290-5. doi: 10.1111/jce.14977 Paixão GMM Lima EM Batista LM Santos LF Araujo SLO Araujo RM et al Ventricular pre-excitation in primary care patients: Evaluation of the risk of mortality J Cardiovasc Electrophysiol 2021 32 5 1290 1295 10.1111/jce.14977 11. Paixão GMM, Lima EM, Gomes PR, Ferreira MPF, Oliveira DM, Ribeiro MH, et al. Evaluation of mortality in bundle branch block patients from an electronic cohort: Clinical Outcomes in Digital Electrocardiography (CODE) study. J Electrocardiol.2019;57S:S56-S60. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2019.09.004. Paixão GMM Lima EM Gomes PR Ferreira MPF Oliveira DM Ribeiro MH et al Evaluation of mortality in bundle branch block patients from an electronic cohort: Clinical Outcomes in Digital Electrocardiography (CODE) study J Electrocardiol 2019 57S S56 S60 10.1016/j.jelectrocard.2019.09.004. 12. Ribeiro ALP, Paixão GMM, Gomes PR, Ribeiro MH, Ribeiro AH, Canazart JA, et al. Tele-electrocardiography and bigdata: The CODE (Clinical Outcomes in Digital Electrocardiography) study. J Electrocardiol.2019;57S:S75–8. doi.org/10.1016/j.eletrocard.2019.09.008 Ribeiro ALP Paixão GMM Gomes PR Ribeiro MH Ribeiro AH Canazart JA et al Tele-electrocardiography and bigdata: The CODE (Clinical Outcomes in Digital Electrocardiography) study J Electrocardiol 2019 57S S75 S78 10.1016/j.eletrocard.2019.09.008 13. Alkmim MB, Figueira RM, Marcolino MS, Cardoso CS, Pena de Abreu M, Cunha LR, et al. Improving patient access to specialized health care: the Telehealth Network of Minas Gerais, Brazil. Bull World Health Organ. 2012;90(5):373–8. doi.org/10.2471/BLT.11.099408 Alkmim MB Figueira RM Marcolino MS Cardoso CS Pena de Abreu M Cunha LR et al Improving patient access to specialized health care: the Telehealth Network of Minas Gerais, Brazil Bull World Health Organ 2012 90 5 373 378 10.2471/BLT.11.099408 14. Paixão GMM, Silva LGS, Gomes PR, Lima EM, Ferreira MPF, Oliveira DM, et al. Evaluation of Mortality in Atrial Fibrillation: Clinical Outcomes in Digital Electrocardiography (CODE) Study. Glob Heart [Internet]. 2020 Jul 28;15(1):48. http://dx.doi.org/10.5334/gh.772 Paixão GMM Silva LGS Gomes PR Lima EM Ferreira MPF Oliveira DM et al Evaluation of Mortality in Atrial Fibrillation: Clinical Outcomes in Digital Electrocardiography (CODE) Study Glob Heart Internet 2020 07 28 15 1 48 http://dx.doi.org/10.5334/gh.772 15. Macfarlane PW, Latif S. Automated serial ECG comparison based on the Minnesota code. J Electrocardiol.1996;29(Suppl):29-34. DOI: 10.1016/s0022-0736(96)80016-1 Macfarlane PW Latif S Automated serial ECG comparison based on the Minnesota code J Electrocardiol 1996 29 Suppl 29 34 10.1016/s0022-0736(96)80016-1 16. Veloso A, Meira W, Gonçalves M, Zaki M. Multi-label Lazy Associative Classification. In: Knowledge Discovery in Databases: PKDD 2007. Springer Berlin:Springer Heidelberg;2007,p.605-12. doi.org/10.1007/978-3-540-74976-9_64 Veloso A Meira W Gonçalves M Zaki M Multi-label Lazy Associative Classification Knowledge Discovery in Databases: PKDD 2007 Springer Berlin Springer Heidelberg 2007 605 612 10.1007/978-3-540-74976-9_64 17. Pedrosa JAO, Oliveira D, Meira W Jr, Ribeiro A. Automated classification of cardiology diagnoses based on textual medical reports. In: Anais do VIII Symposium on Knowledge Discovery, Mining and Learning. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Computação; 2020.p:185-92. ISSN:2763-8944. Pedrosa JAO Oliveira D Meira W Jr Ribeiro A Automated classification of cardiology diagnoses based on textual medical reports Anais do VIII Symposium on Knowledge Discovery, Mining and Learning Porto Alegre Sociedade Brasileira de Computação 2020 185 192 ISSN:2763-8944 18. igowski A, Chaves RBM, Coeli CM, Ribeiro ALP, Tura BR, Kuschnir MCC, et al. Acurácia do relacionamento probabilístico na avaliação da alta complexidade em cardiologia. Rev Saúde Pública.2011;45(2):269-75. doi: 10.1590/s0034-89102011005000012. igowski A Chaves RBM Coeli CM Ribeiro ALP Tura BR Kuschnir MCC et al Acurácia do relacionamento probabilístico na avaliação da alta complexidade em cardiologia Rev Saúde Pública 2011 45 2 269 275 10.1590/s0034-89102011005000012. 19. Crisel RK, Farzaneh-Far R, Na B, Whooley MA. First-degree atrioventricular block is associated with heart failure and death in persons with stable coronary artery disease: data from the Heart and Soul Study. Eur Heart J .2011;32(15):1875-80. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr139 Crisel RK Farzaneh-Far R Na B Whooley MA First-degree atrioventricular block is associated with heart failure and death in persons with stable coronary artery disease: data from the Heart and Soul Study Eur Heart J 2011 32 15 1875 1880 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr139 20. Nikolaidou T, Ghosh JM, Clark AL. Outcomes related to first-degree atrioventricular block and therapeutic implications in patients with heart failure. JACC Clin Electrophysiol.2016;2(2):181-92.http://dx.doi.org/10.1016/j.jacep.2016.02.012 Nikolaidou T Ghosh JM Clark AL Outcomes related to first-degree atrioventricular block and therapeutic implications in patients with heart failure JACC Clin Electrophysiol 2016 2 2 181 192 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacep.2016.02.012 21. Erikssen J, Otterstad JE. Natural course of a prolonged PR interval and the relation between PR and incidence of coronary heart disease. A 7-year follow-up study of 1832 apparently healthy men aged 40-59 years. Clin Cardiol.1984;7(1):6-13. doi.org/10.1002/clc.4960070104 Erikssen J Otterstad JE Natural course of a prolonged PR interval and the relation between PR and incidence of coronary heart disease. A 7-year follow-up study of 1832 apparently healthy men aged 40-59 years Clin Cardiol 1984 7 1 6 13 10.1002/clc.4960070104 22. Mymin D, Mathewson FA, Tate RB, Manfreda J. The natural history of primary first-degree atrioventricular heart block. N Engl J Med. 1986;315(19):1183–7. Doi.org/10.1056/NEJM198611063151902 Mymin D Mathewson FA Tate RB Manfreda J The natural history of primary first-degree atrioventricular heart block N Engl J Med 1986 315 19 1183 1187 10.1056/NEJM198611063151902 23. Rose G, Baxter PJ, Reid DD, McCartney P. Prevalence and prognosis of electrocardiographic findings in middle-aged men. Br Heart J. 1978;40(6):636–43. doi.org/10.1136/hrt.40.6.636 Rose G Baxter PJ Reid DD McCartney P Prevalence and prognosis of electrocardiographic findings in middle-aged men Br Heart J 1978 40 6 636 643 10.1136/hrt.40.6.636 24. Nielsen JB, Pietersen A, Graff C, Lind B, Struijk JJ, Olesen MS, et al. Risk of atrial fibrillation as a function of the electrocardiographic PR interval: results from the Copenhagen ECG Study. Heart Rhythm.2013;10(9):1249-56. doi.org/10.1016/j.hrthm.2013.04.012 Nielsen JB Pietersen A Graff C Lind B Struijk JJ Olesen MS et al Risk of atrial fibrillation as a function of the electrocardiographic PR interval: results from the Copenhagen ECG Study Heart Rhythm 2013 10 9 1249 1256 10.1016/j.hrthm.2013.04.012 25. Aro AL, Anttonen O, Kerola T, Junttila MJ, Tikkanen JT, Rissanen HA, et al. Prognostic significance of prolonged PR interval in the general population. Eur Heart J [Internet]. 2014 Jan;35(2):123–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht176 Aro AL Anttonen O Kerola T Junttila MJ Tikkanen JT Rissanen HA et al Prognostic significance of prolonged PR interval in the general population Eur Heart J Internet 2014 01 35 2 123 129 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht176 26. Ferreira JP, Rossignol P, Dewan P, Lamiral Z, White WB, Pitt B, et al. Income level and inequality as complement to geographical differences in cardiovascular trials. Am Heart J.2019;218:66-74. Doi.org/10.1016/j.ahj.2019.08.019 Ferreira JP Rossignol P Dewan P Lamiral Z White WB Pitt B et al Income level and inequality as complement to geographical differences in cardiovascular trials Am Heart J 2019 218 66 74 10.1016/j.ahj.2019.08.019 27. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, Palileo E, Swiryn S, Bauernfeind R, et al. Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block. Circulation.1981;63(5):1043-9. http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.63.5.1043 Strasberg B Amat-Y-Leon F Dhingra RC Palileo E Swiryn S Bauernfeind R et al Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block Circulation 1981 63 5 1043 1049 http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.63.5.1043 28. Alboni P, Holz A, Brignole M. Vagally mediated atrioventricular block: pathophysiology and diagnosis. Heart.2013;99(13):904-8. doi.org/10.1136/heartjnl-2012-303220. Alboni P Holz A Brignole M Vagally mediated atrioventricular block: pathophysiology and diagnosis Heart 2013 99 13 904 908 10.1136/heartjnl-2012-303220. 29. Coumbe AG, Naksuk N, Newell MC, Somasundaram PE, Benditt DG, Adabag S. Long-term follow-up of older patients with Mobitz type I second degree atrioventricular block. Heart [Internet]. 2013 Mar;99(5):334–8. doi.org/10.1136/heartjnl-2012-302770 Coumbe AG Naksuk N Newell MC Somasundaram PE Benditt DG Adabag S Long-term follow-up of older patients with Mobitz type I second degree atrioventricular block Heart Internet 2013 03 99 5 334 338 10.1136/heartjnl-2012-302770 30. Marcolino MS, Santos TMM, Stefanelli FC, Oliveira JA, Silva MVRS, Andrade Jr DF,et al. Cardiovascular emergencies in primary care: an observational retrospective study of a large-scale telecardiology service. Sao Paulo Med J.2017;135(5):481–7. http://dx.doi.org/10.1590/1516-3180.2017.0090110617 Marcolino MS Santos TMM Stefanelli FC Oliveira JA Silva MVRS Andrade DF Jr et al Cardiovascular emergencies in primary care: an observational retrospective study of a large-scale telecardiology service Sao Paulo Med J 2017 135 5 481 487 http://dx.doi.org/10.1590/1516-3180.2017.0090110617 31. Cunnington MS, Plummer CJ, McDiarmid AK, Mc Comb JM. The patient journey from symptom onset to pacemaker implantation. QJM.2008;101(12):955-60. http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/hcn122 Cunnington MS Plummer CJ McDiarmid AK Mc Comb JM The patient journey from symptom onset to pacemaker implantation QJM 2008 101 12 955 960 http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/hcn122

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Gabriela Miana de Mattos Paixão pela Universidade Federal de Minas Gerais.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número de protocolo 68496317.7.00005149. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por IATS/CNPq e FAPEMIG.

 Original Article Association between Atrioventricular Block and Mortality in Primary Care Patients: The CODE Study 0000-0003-1349-1745 Paixão Gabriela Miana de Mattos 1 Lima Emilly M. 1 Quadros André B. 2 Cabral Daniel P. R. 2 Coelho Renato R. 2 Oliveira Derick M. 1 Nascimento Jamil de Souza 3 Gomes Paulo R. 1 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio L. 1 Brazil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, MG – Brazil Brazil Ministério da Saúde, Superintendência Estadual do Ministério da Saúde em Minas Gerais (SEMS-MG), Belo Horizonte, MG – Brazil Mailing Address: Gabriela Miana de Mattos Paixão • Universidade Federal de Minas Gerais – Avenida Alfredo Balena, 110. Postal code 31270-901, Belo Horizonte, MG – Brazil E-mail: gabimiana@gmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Paixão GMM, Quadros AB, Cabral DPR, Coelho RR, Ribeiro AL; Acquisition of data: Oliveira DM, Nascimento JS, Gomes PR; Analysis and interpretation of the data: Paixão GMM, Lima EM, Oliveira DM, Nascimento JS, Gomes PR, Ribeiro AL; Statistical analysis: Lima EM; Obtaining financing: Ribeiro AL; Writing of the manuscript: Paixão GMM, Quadros AB, Cabral DPR, Coelho RR, Ribeiro AL; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Paixão GMM, Ribeiro AL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Atrioventricular block (AVB) describes an impairment of conduction from the atria to the ventricles. Although the clinical course of AVB has been evaluated, the findings are from high-income countries and, therefore, cannot be extrapolated to the Latinx population.

 Objective

Evaluate the association between AVB and mortality.

 Methods

Patients from the CODE (Clinical Outcomes in Digital Electrocardiology) study, older than 16 years who underwent digital electrocardiogram (ECG) from 2010 to 2017 were included. ECGs were reported by cardiologists and by automated software. To assess the relationship between AVB and mortality, the log-normal model and the Kaplan-Meier curves were used with two-tailed p-values < 0.05 considered statistically significant.

 Results

The study included 1,557,901 patients; 40.2% were men, and mean age was 51.7 (standard deviation ± 17.6) years. In a mean follow-up of 3.7 years, the mortality rate was 3.35%. The AVB prevalence was 1.38% (21,538). Patients with first-, second-, and third-degree AVB were associated with 24% (relative survival rate [RS] = 0.76; 95% confidence interval [CI]: 0.71-0.81; p < 0.001), 55% (RS = 0.45; 95% CI: 0.27-0.77; p = 0.01), and 64% (RS = 0.36; 95% CI: 0.26-0.49; p < 0.001) lower survival rate when compared to the control group, respectively. Patients with 2:1 AVB had 79% (RS = 0.21; 95% CI: 0.08-0.52; p = 0.005) lower survival rate than the control group. Only Mobitz type I was not associated with higher mortality (p = 0.27).

 Conclusion

AVB was an independent risk factor for overall mortality, with the exception of Mobitz type I.

 Cardiovascular Diseases/complications Atrioventricular Block/physiopathology Atrioventricular Block/complications, Mortality Diagnostic Imaging Electrocardiography/methods Introduction

The atrioventricular (AV) node is responsible for the electrical connection between the atria and ventricles.1 The presence of delay or interruption in AV conduction is called atrioventricular block (AVB),2 which is classified into three degrees, according to the electrocardiogram (ECG) presentation.3 There are several known causes of AVB, including ischemic heart disease, degenerative conduction system disease, congenital heart disease, connective tissue disease, inflammatory diseases, medications, and increased autonomic tonus.4

AVB prevalence varies between 0.6% to 6.04% in the literature, depending on the population studied and the degree of AVB.5 , 6 The prevalence is usually higher in the elderly and in men.5 First-degree AVB is the most common, and can be frequently found in outcome patients.4

The clinical course of first-degree AVB has been evaluated in studies from community-based samples, such as the Framingham cohort.4 Patients with first-degree AVB have a higher risk of atrial fibrillation,7 death, stroke, or hospitalization for heart failure.8 It is also described that, in patients with acute myocardial infarction, high-degree AVB is associated with an increased risk of morbidity and mortality.9

Nonetheless, there is no prospective study on the prognostic value of all degrees of AVB in a general population, which limits the understanding of the significance of these abnormalities in an outpatient setting. Indeed, previous studies from our group showed that ECG abnormalities that are considered prognostically important, such as pre-excitation syndrome, have no prognostic impact in a community setting.10 In contrast, the risk of mortality for a patient with right bundle branch block (BBB) is almost as high as that of a patient with left BBB,11 even though the latter is considered a much stronger marker of risk in general cardiology practice. The CODE (Clinical Outcomes in Digital Electrocardiology) study is a large database that comprises all ECGs performed mostly at primary health care facilities by the Telehealth Network of Minas Gerais, Brazil, from 2010 to 2017.12 The ECG database was linked to the Brazilian Mortality Information System and can provide epidemiological information in a population that is representative of the general population. Thus, in the present study, we aim to describe the prevalence and risk factors of AVB and, mainly, to evaluate the association between AVB and overall mortality in this large primary care Brazilian cohort.

 Methods Study design

We conducted a retrospective study using a database of digital ECGs from the Telehealth Network of Minas Gerais (TNMG),13 The CODE dataset,12 , 14 which comprises all valid ECGs performed in patients over 16 years old by the TNMG from 2010 to 2017, was analyzed. Exams without valid tracings or with technical problems were excluded. In patients who underwent more than one ECG, only the first exam was analyzed.

 Data collection

Clinical data were collected using a standardized questionnaire, which included age, sex, and self-reported comorbidities, such as: hypertension, diabetes, smoking, Chagas disease, previous myocardial infarction, and chronic obstructive pulmonary disease.

ECGs were performed by the local primary care professional, using digital electrocardiographs by Tecnologia Eletrônica Brasileira, model ECGPC (São Paulo, Brazil) or Micromed Biotecnologia, model ErgoPC 13 (Brasilia, Brazil).

Specific software, developed in-house, was capable of capturing ECG tracing, uploading the ECG and the patient’s clinical history, and sending them to the TNMG analysis center through the internet. The clinical information, ECG tracings, and reports were stored in a specific database. The ECG reports were generated in a free text model by cardiologists and, also, automatically interpreted and coded into Glasgow and Minnesota codes by the Glasgow 12-lead ECG analysis program (release 28.4.1, issued on June 16, 2009).15

 Definition of atrioventricular block

The medical reports were performed by a team of 14 trained cardiologists using standardized criteria. Each ECG was interpreted by only one cardiologist. The electrocardiographic diagnosis of AVB was divided into: first-degree AVB, second-degree Mobitz type I AVB, second-degree Mobitz type II, 2:1 AVB, high-degree AVB, and third-degree AVB3 ( Table 1 ). In this study, we did not include Mobitz type II because of the low prevalence (7 cases) and high-degree AVB (6 cases) was grouped into third-degree AVB for the analysis.

Definition and classification of atrioventricular block3
Type of AVB Definition
First-degree P waves associated with 1:1 atrioventricular conduction and a PR interval > 200 ms
Second-degree Mobitz type I P waves with a constant rate (< 100 bpm) with a periodic single nonconducted P wave associated with P waves before and after the nonconducted P wave with inconstant PR intervals
Second-degree Mobitz type II P waves with a constant rate (< 100 bpm) with a periodic single nonconducted P wave associated with other P waves before and after the nonconducted P wave with constant PR intervals (excluding 2:1 atrioventricular block)
2:1 P waves with a constant (or near constant rate because of ventriculophasic sinus arrhythmia) rate (< 100 bpm) where every other P wave conducts to the ventricles
High-degree ≥ 2 consecutive P waves at a constant physiologic rate that do not conduct to the ventricles with evidence of some atrioventricular conduction
Third-degree No evidence of atrioventricular conduction

AVB: atrioventricular block.

ECG medical reports were generated as an unorganized free text. In order to recognize AVB diagnosis among more than a million reports, hierarchical free-text machine learning was used. First, the text was preprocessed by removing stop words and generating n-grams. Then, we used the classification model called Lazy Associative Classifier,16 which was built with a 2800-sample dictionary manually created by specialists based on text from real diagnoses. The final report was obtained by imputing the Lazy Associative Classifier results to a decision tree for class disambiguation. The decision tree was trained using the original dataset. The classification model was tested on 4557 medical reports manually labeled by 2 cardiologists with 99% accuracy, 100% positive predictive value, and 99% sensibility.17

Electrocardiographic diagnosis of AVB was considered automatically when there was agreement between the cardiologist report and the automatic report from Glasgow or Minnesota code. In the cases where there were discordances between the medical report and one of the automatic programs, manual revision of 9038 ECGs was carried out by trained staff. Cases where AVB were diagnosed by only one of the automatic systems were not considered ( Figure 1 ). The control group was composed of patients without any type of AVB.

Diagram for atrioventricular block diagnosis in the ECG database. AVB: atrioventricular block.

Probabilistic linkage

The electronic cohort was obtained linking data from the ECG exams (name, sex, date of birth, city of residence) and those from the Brazilian Mortality Information System,12 using standard probabilistic linkage methods (FRIL: fine-grained record linkage software, v.2.1.5, Atlanta, GA).12 , 18

 Statistical analysis

R program (version 3.4.3, Vienna, Austria) was used for statistical analysis. Categorical data were reported as counts and percentages; continuous variables were reported as mean and standard deviation (SD). The endpoint was all-cause mortality, including all International Classification of Diseases codes in the medical certification of cause of the death. The Shapiro-Wilk test was used to verify the normality of the data. The Kaplan-Meier method was used to estimate the survival curves for all causes of death. We used the likelihood ratio test (LRT) to adjust data for the best parametric model, since the proportional assumption for the Cox regression model was violated. In the LRT, the generalized model, represented by the generalized gamma regression model, was compared with the other models of interest (Weibull and log-normal). We chose to work with the log-normal model, since the log-likelihood of this model was higher and the residual analysis indicated that log-normal distribution was a better choice for this data. Relative survival rate (RS) was used as the measure of association, with a confidence interval of 95%. RS < 1 means higher risk of mortality, and RS > 1 means lower risk. Two-tailed p-values < 0.05 were considered statistically significant. This study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais.

 Results

A total of 1,557,901 patients were included; 40.23% were men, and mean age was 51.67 (SD ± 17.58) years. In a mean follow-up of 3.7 years, the mortality rate was 3.35%. The prevalence of AVB was 1.38% (21,538); 1.32% (20,644) corresponding to first-degree AVB, 0.02% (273) to second-degree AVB, and 0.04% (621) to third-degree AVB. Among these 273 cases of second-degree AVB, 212 were Mobitz type I, and 61 were 2:1. The clinical conditions of all patients are described in Table 2 .

Dados basais dos pacientes, de acordo com a presença de bloqueio atrioventricular e respectivo grau
Without AVB n = 1,536,363 First-degree AVB n = 20,644 Adjusted OR* Second-degree AVB n = 273 Adjusted OR* Third-degree AVB n = 621 Adjusted OR*
Age (years) 51.5 (17.5) 64.9 (16.9) - 61.7 (19.8) - 66.6 (17.5) -
Male sex 615.097 (40) 11.176 (54.1) - 164 (60.1) - 286 (46.1) -
Hypertension 492.488 (32.1) 9370 (45.4) 1.23 (1.19-1.26) 100 (36.6) 0.89 (0.69-1.15) 298 (48.0) 1.18 (1.01-1.39)
Diabetes 100.844 (6.6) 1826 (8.8) 1.10 (1.05-1.15) 18 (6.6) 0.87 (0.52-1.36) 55 (8.9) 1.05 (0.78-1.37)
Current smoking 107.346 (7.0) 1384 (6.7) 0.90 (0.85-0.95) 20 (7.3) 0.93 (0.57-1.43) 51 (8.2) 1.21 (0.90-1.60)
Chagas disease 33.134 (2.2) 1336 (6.5) 2.76 (2.60-2.92) 35 (12.8) 6.04 (4.16-8.50) 81 (13.0) 5.75 (4.52-7.23)
Myocardial infarction 11.286 (0.7) 304 (1.5) 1.48 (1.31-1.66) 0 (0.0) - 11 (1.8) 1.80 (0.93-3.10)
COPD 11.029 (0.7) 231 (1.1) 1.14 (1.00-1.30) 0 (0.0) - 4 (0.6) 0.64 (0.20-1.49)

Data are presented as mean (standard deviation) or number (%). AVB: atrioventricular block; COPD: chronic obstructive pulmonary disease;OR: odds ratio. *Age, sex, hypertension, diabetes, current smoking, Chagas disease, and chronic obstructive pulmonary disease.

After adjustment for sex, age, and clinical conditions, patients with first-, second-, and third-degree AVB were associated with 24%, 55%, and 64% lower survival rate when compared to the control group, respectively ( Figure 2 ). In the survival analysis divided by subtype of AVB, only the second-degree Mobitz type I was not associated with higher mortality. Patients with 2:1 AVB had 79% lower survival rate than the control group, while third-degree AVB had 64% ( Table 3 ; Figure 2 ).

Kaplan-Meier survival curves, according to the subtype of atrioventricular block. 1dAVb: first-degree atrioventricular block; 2dAVb: second-degree atrioventricular block; 3dAVb: third-degree atrioventricular block; MI: Mobitz type I.

Prognostic value of patients with subtypes of atrioventricular block
RS (95% CI)
Type of AVB Model 1: Unadjusted Model 2: Adjusted for age and sex Model 3: Adjusted for clinical variables*
First-degree 0,24 (0,23-0,26) 0,73 (0,69-0,78) 0,76 (0,71-0,81)
Mobitz I 0,26 (0,13-0,50) 0,63 (0,33-1,20) 0,65 (0,34-1,24)
2:1 0,05 (0,02-0,13) 0,20 (0,08-0,50) 0,21 (0,09-0,52)
Third-degree 0,11 (0,08-0,15) 0,34 (0,25-0,46) 0,36 (0,26-0,49)

AVB: atrioventricular block; CI: confidence interval; RS: relative survival rate. *Age, sex, hypertension, diabetes, current smoking, Chagas disease and chronic obstructive pulmonary disease.

Discussion

In this large electronic cohort with more than one million patients, AVB was associated with higher risk of overall mortality. Regarding the type of AVB, only Mobitz type I did not have an increased risk of mortality, compared to the control group.

In patients with structural heart disease, first-degree AVB has been described as a risk factor for adverse outcome.19 , 20 On the other hand, previous longitudinal studies in the general population that mainly included young and middle-age men found that prolonged PR interval has a benign course.21 - 23 We should highlight that this data came from a specific population with limited surveillance and a relatively low sample of patients with AVB. More recently, a publication from the Framingham cohort4 changed this paradigm. After 20 years of follow up, PR prolongation was associated with increased risk of atrial fibrillation, pacemaker implantation, and death4 . A large Danish ECG study with 288,181 patients confirmed the higher risk for atrial fibrillation associated with the presence of the first AVB.24

In our population, a 24% reduction in the survival rate of patients with PR > 200 ms, after adjustment for age, sex and clinical conditions were found, contrary to a previous study in the Finnish population.25 Some differences between these cohorts must be pointed out. The Brazilian cohort was older (mean age 51.7 versus 44 years), and it also included elderly patients. We analyzed about 1.5 million ECG versus 10,000. Chagas disease was relatively prevalent and it had a strong association with the presence of AVB, regardless of the degree. The social differences between both countries might also have contributed. Access to public health services and population education are completely unequal in low- and middle-income countries and may have a prognostic impact on the population.26

It is well established that irreversible Mobitz type II, high and third-degree AVB are indications for permanent pacing, even in asymptomatic patients.3 Their association with mortality is expected,9 since AV conduction injury is more severe, and heart disease is often related.3 The prognosis in 2:1 AVB is intimately related to the site of the AVB: nodal or infranodal.3 In the present study, 2:1 AVB in the 12-lead ECG was associated with a 79% reduction in relative survival, probably indicating an infranodal block. Mobitz type I AVB, on the other hand, was not associated with higher mortality in our cohort.

Mobitz type I AVB frequently has a benign prognosis, especially in young patients without cardiac disease.27 It can be a vagal mediated AVB that does not have an anatomical involvement of AV conduction,28 and it does not, therefore, progress to a high-degree AVB. In older patients, the natural history can be different, and they might benefit from a permanent pacemaker.29 We did not perform a sub-analysis in elderly patients, and the presence of symptoms is unknown.

Patients with cardiovascular emergencies often seek health assistance in primary care units, especially in small and remote counties. Tele-electrocardiography services play an important role in this setting, mainly for recognizing potentially life-threatening ECG abnormalities that are misdiagnosed by the local physician.30 In our service, second-degree AVB was statistically higher in the ECGs assigned as elective than in those with emergency priority.30 Patients’ outcomes could change with early referral to the hospital and consequent pacemaker implantation.31 Hospitalization data was not available for our entire cohort and, therefore, was not included in this paper. Nonetheless, further work in this field is planned to evaluate patients’ journey in our healthcare system from the ECG diagnosis of AVB.

Limitations

Our study has limitations. The clinical data was self-reported and, thus, might have been underreported. The Lazy Associative Classifier software used to classify ECG reports has good accuracy, sensibility, and positive predictive value, but it may make errors. In order to minimize this problem, we included the Glasgow and Minnesota automatic classification in the diagnostic algorithm. Furthermore, manual revision of more than 9,000 ECGs was conducted to confirm the presence of AVB. The probabilistic linkage also has some issues, such as less than perfect sensitivity and the possibility of false pairs. Therefore, we defined a high cutoff point for true pairs and conducted manual revision for the doubtful cases. We still do not have information on symptoms or hospitalization data, but data from pacemaker procedures in each group will soon be available for analysis, and future work on this topic has been planned.

Nevertheless, our study brings new data on AVB prognosis, as it evaluates a Latinx population from a primary care centers with more than one million patients. Our findings are consistent and might be a useful tool to direct public health policies and funding resources.

 Conclusion

The presence of AVB was associated with an increased risk of overall mortality in the TNMG population. In patients with second and third-degree AVB, only those with Mobitz type I did not have a higher risk of mortality.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Gabriela Miana de Mattos Paixão, from Universidade Federal de Minas Gerais.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under the protocol number 68496317.7.00005149. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

Sources of Funding: This study was partially funded by IATS/CNPq and FAPEMIG.