Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC FNCF77CL94ScRYZmpG7PBLj S0066-782X2022005001101 S0066-782X2022001000522 abc.20210613 10.36660/abc.20210613 Artigo Original Dependência de Pacing a Longo-Prazo e Preditores de Implante de Pacemaker após Implante Percutâneo de Prótese Valvular Aórtica – 1 Ano de Seguimento 0000-0003-1002-9985 Pinto Ricardo Alves 1 0000-0002-0881-9411 Proença Tânia 1 0000-0003-0671-009X Carvalho Miguel Martins 1 Pestana Gonçalo 1 Lebreiro Ana 1 Adão Luis 1 Macedo Filipe 1 2 Departamento de Cardiologia Centro Hospitalar Universitário de São João Porto Portugal Departamento de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, E.P.E., Porto – Portugal Faculdade de Medicina Universidade do Porto Porto Portugal Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto – Portugal Correspondência: Ricardo Alves Pinto • Departamento de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, E.P.E. – Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal E-mail: ricardojrapinto@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Pinto RA, Proença T, Carvalho MM, Pestana G, Lebreiro A, Adão L, Macedo F; Obtenção de dados: Pinto RA, Proença T, Carvalho MM; Análise e interpretação dos dados: Pinto RA, Proença T; Análise estatística: Pinto RA; Redação do manuscrito: Pinto RA, Proença T, Pestana G; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Carvalho MM, Pestana G, Lebreiro A, Adão L, Macedo F.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 18 07 2022 10 2022 119 4 522 530 19 07 2021 02 01 2022 09 03 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Os distúrbios de condução (DC) são a complicação mais frequente após a substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) e ainda não há consenso sobre seu tratamento.

 Objetivo

Avaliar novos DC e implante de marca-passo definitivo (MPD) após a TAVR e avaliar a porcentagem de estimulação ventricular (EV) até 1 ano de acompanhamento.

 Métodos

Pacientes submetidos a TAVR de outubro de 2014 a novembro de 2019 foram cadastrados; pacientes com MPD anterior foram excluídos. Dados clínicos, do procedimento, do ECG e do MPD foram coletados até 1 ano após o implante. O nível de significância adotado para a análise estatística foi 0,05%.

 Resultados

Um total de 340 indivíduos foram submetidos a TAVR. O DC mais comum foi bloqueio de ramo esquerdo novo (BRE; 32,2%), sendo que 56% destes foram resolvidos após 6 meses. O bloqueio do ramo direito (BRD) foi o maior fator de risco para bloqueio atrioventricular avançado (BAV) [RC=8,46; p<0,001] e implante de MPD [RC=5,18; p<0,001], seguido de BAV de baixo grau prévio [RC=2,25; p=0,016 para implante de MPD]. Em relação às características do procedimento, válvulas de gerações mais recentes e procedimentos de válvula-em-válvula foram associados a menos DC. No total, 18,5% dos pacientes tiveram MPD implantado após a TAVR. Na primeira avaliação do MPD, pacientes com BAV avançado tinham uma porcentagem mediana de EV de 80%, e, após um ano, de 83%. Em relação aos pacientes com BRE e BAV de baixo grau, a EV mediana foi mais baixa (6% na primeira avaliação, p=0,036; 2% após um ano, p = 0,065).

 Conclusão

O BRE foi o DC mais frequente após a TAVR, com mais da metade dos casos se resolvendo nos primeiros 6 meses. O BRD foi o principal fator de risco para BAV avançado e implante de MPD. O BAV avançado foi associado a uma porcentagem mais alta de EV no acompanhamento de 1 ano.

 Estenose Aórtica Bloqueio Atrioventricular Substituição Valva Aórtica Transcateter Implante Marcapasso Implante Prótese Valvar Aórtica Distúrbios de Condução Cardíaca Introdução

A substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) é um procedimento bem estabelecido para o tratamento de pacientes com estenose aórtica grave sintomática com risco cirúrgico aumentado ou proibitivo. O aumento da experiência levou ao crescimento da consideração da TAVR como uma opção para as pessoas com risco mais baixo.1 - 3 A adoção generalizada da TAVR foi seguida de uma redução na maioria das complicações periprocedurais, exceto pelos novos distúrbios de condução e consequente necessidade de implante de MPD.1 , 4 , 5 Novos BRE, com uma incidência de cerca de 25% (4 a 65%), são os distúrbios de ritmo mais frequentemente documentados após a TAVR e provavelmente os mais desafiadores.1 Embora seja frequentemente autolimitado, uma porcentagem significativa desses pacientes desenvolve BAV avançado ou bloqueio cardíaco total, as complicações de condução pós-TAVR mais graves.1 , 2 , 4 , 6 , 7

Ainda há questões importantes sobre o tratamento dos distúrbios de condução após a TAVR, levando a abordagens diferentes entre os vários centros. Geralmente, os pacientes permanecem monitorados como telemetria e eletrocardiogramas (ECG) diários após o procedimento, às vezes com marca-passo reserva temporário, aumentando o período de internação e os custos do procedimento.4 , 7 , 8 Há dados limitados sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de BAV avançado e a necessidade de se manter um marca-passo temporário, o que também se traduz na variação dos índices de implante de MPD pós-TAVR.1 , 7

O objetivo do presente estudo foi descrever novos distúrbios de condução e implante de MPD em pacientes submetidos a TAVR com uma prótese valvar balão-expansível ou autoexpansível. Também foi avaliada a porcentagem de EV em pacientes que foram submetidos a implante de MPD em até um ano de acompanhamento.

 Métodos População do estudo

O presente estudo incluiu uma amostra de pacientes consecutivos submetidos a TAVR no Centro Hospitalar Universitário de São João, E.P.E., um centro terciário no Porto, Portugal, de outubro de 2014 a novembro de 2019 (n = 371). Pacientes que tinham MPD antes do implante da válvula foram excluídos (n = 31). Os demais 340 pacientes foram analisados retrospectivamente. Dados clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e do procedimento foram coletados na apresentação e até 1 ano após o implante, incluindo a interrogação sistemática de MPD implantados. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional.

 Definições, dados e coleta de ECG

Os desfechos clínicos e a definição de distúrbios de condução estavam de acordo com o Consenso do Valve Academic Research Consortium (Consórcio de pesquisa acadêmica valvar) (VARC)-2 e o consenso do JACC Scientific Expert Panel (Painel científico de especialistas do JACC), respectivamente.1 , 9 Os ECG foram obtidos sistematicamente na linha de base (geralmente no dia anterior à TAVR), imediatamente após o implante da válvula (na admissão na unidade de tratamento cardiológico) e pelo menos uma vez ao dia até a alta hospitalar. Todos os pacientes tiveram monitoramento eletrocardiográfico durante a internação hospitalar. A maioria dos ECG em nossa instituição foram registrados eletronicamente e foram avaliados e analisados por cardiologistas. Os dados clínicos, ecocardiográficos e do procedimento foram obtidos de registros digitais. O BAV de baixo grau foi definido como BAV Mobitz I de 1º ou 2º graus. O BAV avançado foi definido como BAV Mobitz II de 2º grau ou de 3º grau.

 Procedimento

Pacientes submetidos a TAVR com válvulas autoexpansíveis (Medtronic CoreValve, Medtronic CoreValve Evolut R, Medtronic CoreValve Evolut Pro, Boston Scientific Acurate Neo, Abbott Portico e Boston Scientific LOTUS) e balão-expansíveis (Edwards SAPIEN 3) foram incluídos. Todos os pacientes tiveram um cateter de estimulação transvenoso temporário colocado no ventrículo direito. Dependendo do novo surgimento de distúrbios de condução ou risco de distúrbio de ritmo pré-procedimento, e de acordo com o consenso do JACC Scientific Expert Pane,1 o marca-passo temporário foi retirado imediatamente no laboratório de cateterização ou posteriormente durante a internação hospitalar (geralmente 24 – 48h). Para fins deste estudo, a análise de válvulas de nova geração incluiu procedimentos com as válvulas SAPIEN 3, CoreValve Evolut Pro e Acurate Neo, enquanto as demais foram classificadas como válvulas de geração anterior.

 Indicação de marca-passo definitivo e acompanhamento

Os MPD foram implantados de acordo com as diretrizes ACC/AHA/HRS de 2018 para bradicardia e retardo de condução cardíaca e de acordo com o JACC Scientific Expert Panel.1 , 10 Todos os dispositivos foram analisados no 1º e no 7º dia após o implante. A condução intrínseca de VA foi sistematicamente questionada e foram aplicados algoritmos para minimizar a EV (modo de estimulação ventricular gerenciada ou modo de estimulação AAI com reserva de VVI na maioria dos pacientes). Para fins deste estudo, a primeira avaliação do MPD foi definida como primeira avaliação do dispositivo após a alta (tempo mediano 3 meses após o implante, FIQ 3 - 4 meses) e a avaliação de um ano foi definida como a segunda avaliação ambulatorial do dispositivo (tempo mediano de 12 meses após o implante, FIQ 10 - 12 meses). Como alguns pacientes foram acompanhados em outras instituições médicas, os dados do acompanhamento do MPD não estavam disponíveis para 30% e 43% dos pacientes para a primeira avaliação do MPD e para a avaliação de um ano, respectivamente.

 Análise estatística

Os dados foram expressos como mediana (faixa interquartil [FIQ]) para variáveis contínuas e porcentagens para variáveis categóricas. O teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra foi realizado para avaliar a distribuição normal. Variáveis categóricas foram comparadas pelo teste Qui-quadrado, e razões de chance (RC) são apresentadas quando se considera relevante. As variáveis contínuas foram comparadas usando-se o teste U de Mann-Whitney. Diferenças com um p valor = <0,05 foram consideradas estatisticamente significativas. A análise estatística foi realizada no IBM SPSS Statistics versão 25.

 Resultados População do estudo

Um total de 340 pacientes submetidos a TAVR entre outubro de 2014 e novembro de 2019 foram incluídos nesta amostra, após a exclusão de 31 pacientes com MPD prévio.

As características de linha de base da população do estudo estão resumidas na tabela 1 e na tabela 2 . A idade mediana foi de 81 anos (FIQ 76 a 85 anos) e 57% dos pacientes eram mulheres.

Linha de base
N 340
Idade, anos (FIQ) 81 (76 - 81)
Feminino (%) 193 (57)
Hipertensão (%) 294 (87)
Diabetes (%) 127 (37)
Dislipidemia (%) 244 (72)
Doença renal prévia (%) 185 (62)
em diálise (%) 10 (3)
Fibrilação atrial (%) 78 (23)
Função do VE preservada (%) 244 (73)
Válvula bicúspide (%) 8 (3)
Área da válvula aórtica (FIQ) 0,7 cm2 (0,6 – 0,9)
Gradiente de pressão transvalvar (FIQ) 46 mmHg (39,5 - 59)
Fração de ejeção VE (FIQ) 60 % (44 - 65)
Regurgitação aórtica grave (%) 15 (6)

A tabela 1 apresenta as características de linha de base da população do estudo. Os valores foram apresentados como mediana (FIQ) ou número de casos (%). FIQ: faixa interquartil; anos - idade; VE: ventrículo esquerdo.

Características de ritmo pré-TAVR
Ritmo
Ritmo sinusal 262 (77)
Fibrilação atrial 78 (23)
Condução AV
Condução AV normal 207 (79)
BAV de 1º grau 53 (20)
BAV Mobitz I de 2º grau 2 (1)
Condução IV
BRE 31 (9)
BRD 25 (7)
Bloqueio fascicular anterior esquerdo 24 (7)
Bloqueio bifascicular 23 (7)
Retardo de condução intraventricular não específico 33 (10)

A tabela 2 resume o ritmo cardíaco, a condução atrioventricular (AV) e a condução intraventricular (IV) da população do estudo antes da TAVR. A condução AV foi considerada apenas no ritmo sinusal. Os valores foram apresentados como número de casos (%). BAV: bloqueio atrioventricular; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito.

Na linha de base, 77% dos pacientes estavam em ritmo sinusal e 23% tinham FA. A maioria dos pacientes que estavam em ritmo sinusal tinha condução atrioventricular (AV) normal. Em relação à condução intraventricular (IV), 60% não tinham distúrbio de condução e o distúrbio mais frequente foi um retardo de condução intraventricular não específico (NICD; tabela 2 ).

A válvula autoexpansível CoreValve Evolut R foi a usada mais frequentemente (41% dos casos), seguida das válvulas CoreValve Evolut Pro e Acurate Neo ( tabela 3 ). Houve 23 procedimentos válvula-em-válvula, e 90 pacientes foram submetidos a pré-dilatação de válvula balão.

Características do procedimento
Tipo de válvula
CoreValve Evolut R 140 (41)
CoreValve Evolut Pro 72 (21)
Acurate Neo 44 (13)
SAPIEN 3 33 (10)
Portico 31 (9)
CoreValve 14 (4)
LOTUS 6 (2)
Pré-dilatação de balão 90 (27)
Válvula-em-válvula 23 (7)

A tabela 3 apresenta as características do procedimento da amostra TAVR. Os valores foram apresentados como número de casos (%).

Distúrbios de condução pós-TAVR e preditores nos ECG

Depois da TAVR, 50,9% dos pacientes apresentaram novos distúrbios de condução ( tabela 4 ). Em relação à condução AV, 13,6% dos pacientes desenvolveram BAV de baixo grau (Mobitz I de 1º grau ou 2º grau) e 12,4% desenvolveram BAV avançado (Mobitz II de 2º grau ou 3º grau). Em relação à condução IV, o BRE de novo foi o distúrbio mais frequente (32,2%).

Novos distúrbios de condução
N 172 (50,9)
Condução AV
BAV de 1º grau 42 (12,4)
BAV Mobitz I de 2º grau 4 (1,2)
BAV Mobitz II de 2º grau 2 (0,6)
BAV de 3º grau 40 (11,8)
Condução IV
Bloqueio fascicular 5 (1,5)
BRE 109 (32,2)
BRD 1 (0,3)
BRA 1 (0,3)
NICD 2 (0,6)

A tabela 4 mostra distúrbios de condução de novo após o implante valvar. Os valores foram apresentados como número de casos (%). AV: atrioventricular; BAV: bloqueio atrioventricular; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito; BRA: bloqueio de ramo alternante; NICD: retardo de condução intraventricular não específico.

A FA prévia não foi associada a implante de MPD ou BAV avançado. O BAV de baixo grau, quando comparado a pacientes com condução AV normal, foi associado a um índice de implante de MPD mais alto (30,4% vs. 16,2%, p=0,016), mas não a BAV avançado ( Figuras 2 e 3 ).

Preditores de BAV avançado. A figura 2 apresenta um gráfico de floresta que compila os principais preditores possíveis de BAV avançado. O teste qui-quadrado foi usado para analisar a diferença entre os grupos. BAV: bloqueio atrioventricular avançado.

Preditores de implante de MPD. A figura 3 apresenta um gráfico de floresta que resume os principais preditores possíveis de implante de MPD. O teste qui-quadrado foi usado para analisar a diferença entre os grupos. MPD: marca-passo definitivo.

Em relação à condução IV, o BRE prévio não aumentou o risco de novo BAV avançado ou implante de MPD. Em contraste, a presenças de BRD prévio demonstrou ser um fator de risco forte para BAV avançado (7,2% vs. 39,6%, p<0,001) e implante de MPD (14,0% vs. 45,8%, p<0,001). O bloqueio fascicular e o NICD não foram associados a implante de MPD ou BAV avançado.

Três casos de BAV avançado foram revertidos logo após a TAVR (menos de 24h). Na alta hospitalar, 27,5% de BRE de novo foram resolvidos. Após 6 meses de acompanhamento, o índice de recuperação foi mais alto, com 56,1% dos casos revertidos à condução intraventricular normal.

 Procedimento TAVR e distúrbios de ritmo

A maior proporção de novos distúrbios de condução foi observada com a válvula LOTUS (80% dos pacientes), seguida de Portico (71%), CoreValve (64%), CoreValve Evolut R (51%), CoreValve Evolut Pro (47%), SAPIEN 3 (42%) e Acurate Neo (39%). A tabela 5 e a figura 1 resumem os principais achados com base nas características dos procedimentos. Houve uma diferença significativa entre as válvulas de geração mais novas e as de geração mais antiga em relação à incidência de novos distúrbios de condução, BAV avançado e implante de MPD.

Procedimento TAVR e distúrbios de ritmo
Procedimento Novos distúrbios de ritmo p valor BAV avançado p valor Implante de MPD p valor
Válvulas de geração mais nova vs. anterior 0,023 0,027 0,015
Geração mais nova 43,6% 7,4% 12,8%
Geração anterior 56,1% 15,2% 23,0%
Válvulas balão-expansíveis vs. autoexpansíveis 0,323 0,616 0,676
Balão-expansível 42,4% 9,1% 21,2%
Autoexpansível 51,5% 12,1% 18,2%
Pré-dilatação 0,320 0,545 0,245
Sem pré-dilatação 52,2% 12,4% 20,0%
Pré-dilatação 46,1% 10,0% 14,4%
Válvula-em-válvula 0,001 0,253 0,209
Válvula nativa 53,0% 12,3% 19,2%
Válvula-em-válvula 17,4% 4,3% 8,7%
Válvulas de geração mais nova 0,656 0,302 0,032
SAPIEN 3 42,4% 9,1% 21,2%
CoreValve Evolut Pro 47,2% 9,7% 15,3%
Acurate Neo 38,6% 2,3% 2,3%

A tabela 5 resume a associação das características do procedimento com novos distúrbios de ritmo, bloqueio atrioventricular (BAV) avançado e implante de marca-passo definitivo (MPD). Os dados foram apresentados em porcentagem e os p valores significativos, em negrito. Novos distúrbios de ritmo incluíram todos os distúrbios de condução de atrioventricular ou intraventricular de novo surgiram após o implante valvular aórtico percutâneo.

Procedimento TAVR e distúrbios de ritmo. A figura 1 apresenta a associação das características do procedimento com novos distúrbios de ritmo, BAV avançado e implante de MPD em relação à geração da válvula (A), válvula balão-expansível ou autoexpansível (B), implante válvula-em-válvula (C) ou modelos de válvulas de geração mais nova (D). BAV: bloqueio atrioventricular; MPD: marca-passo definitivo.

A pré-dilatação não foi associada ao desenvolvimento de distúrbios de condução ou de diferenças na regressão desses distúrbios no acompanhamento de 6 meses. Ao se comparar válvulas balão-expansíveis e autoexpansíveis, também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.

Procedimentos válvula-em-válvula foram associados a menos mudanças na condução, com apenas 17,4% dos pacientes desenvolvendo retardos de condução [RC=0,19 (95% IC 0,06-0,58)] e apenas 8,7% precisando de implante de MPD, apesar de um índice semelhante de distúrbios de condução AV e IV pré-TAVR.

Também foi realizada uma análise adicional incluindo apenas as válvulas de geração mais nova. Nesse grupo, não foram encontradas diferenças em distúrbios de condução novos e BAV avançado, mas uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada em relação ao implante de MPD em favor da Acurate Neo (p=0,032).

 Implante de MPD e acompanhamento

No geral, 18,5% (N = 63) dos pacientes passaram por um implante de MPD após a TAVR, 81% de dispositivos de câmara dupla sem complicações importantes durante a admissão. O principal motivo para implante de marca-passo foi BAV avançado (60,3%), seguido de BRE com BAV de baixo grau (22,2%), BRE isolado (4,8%) e bloqueio de ramo alternante (BRA, 4,8%).

Na primeira avaliação do MPD, pacientes com BAV avançado apresentaram uma porcentagem mediana de EV de 80%, com 44,4% dos pacientes apresentando >90% de EV e 14,8% <1% de EV. Um ano após a TAVR, a porcentagem mediana de EV era de 83%, quase metade dos pacientes (46,2%) com EV >90% e 19,2% com EV abaixo de um por cento.

Em relação aos pacientes com BRE e BAV de baixo grau, a EV mediana na primeira avaliação foi 6% (44,4% tinham <1% de EV) e 11,1% tinham >90% de EV; a avaliação do marca-passo após um ano apresentou uma EV mediana de 2%, com metade dos pacientes apresentando EV abaixo de um por cento. A diferença de EV entre pacientes com BAV avançado e pacientes com BRE e BAV de baixo grau é estatisticamente significativa na primeira avaliação (p = 0,036). Depois de um ano após o implante de MPD, pacientes com BRE e BAV de baixo grau tendiam a ter EV (p = 0,062) e menos pacientes apresentaram EV >40% (33,3% vs. 73,1%, p = 0,065).

Em pacientes com BRE isolado ou BRA, a EV mediana foi de 9% e 13% na primeira avaliação, e 20% e 15% após um ano, respectivamente.

Os gráficos de floresta nas figuras 2 e 3 resumem as principais características com o novo surgimento de BAV avançado e implante de MPD nesta amostra.

 Discussão

Distúrbios de condução após TAVR continuam a ser um desafio e deve-se fazer um esforço para reconhecer os pacientes que estão em risco de defeitos de condução de alto grau e implante de MPD.

Neste estudo, entre 340 pacientes sem MPD prévio, metade apresentou novos distúrbios de condução após a TAVR, e 18,5% dos pacientes tiveram implante de MPD. De acordo com a literatura, o BRE de novo foi o distúrbio de condução mais frequente observado após o procedimento,1 ocorrendo em um terço dos pacientes.

Vários estudos identificaram distúrbios de condução pré-existentes (especificamente, bloqueio de AV de primeiro grau, BRD, BRE e bloqueio fascicular) como fatores de risco para implante de MPD após a TAVR.1 , 2 , 5 , 11 , 12 O papel do bloqueio de AV de primeiro grau como um fator de risco para distúrbios de condução é controverso em estudos recentes.1 , 5 , 11 - 13 Nesta amostra, encontrou-se uma relação significativa entre BAV de baixo grau prévio e implante de MPD (RC de 2,25), mas não com BAV avançado. Isso provavelmente pode ser explicado pelo fato de que um dos principais motivos para implante de MPD em nosso centro foi o BAV de baixo grau e BRE (22,2% dos implantes de MPD).

O BRD foi o único distúrbio no ECG pré-TAVR que foi associado a um aumento significativo no risco de BAV avançado e de implante de MPD, com um risco aproximadamente oito vezes maior de BAV avançado e cinco vezes maior de implante de MPD. Isso está de acordo com vários outros relatos que identificam o BRD como o fator de risco mais importante para BAV avançado/bloqueio cardíaco total e a necessidade de MPD após a TAVR.1 , 7 , 12 - 14 Na verdade, Watanabe et al. demonstraram que pacientes com BRD pré-existente, sem MPD, tinham um risco mais alto de morte cardíaca após a alta, levantando-se a hipótese de que isso poderia se dever ao desenvolvimento de BAV de alto grau.15

O BRE e o bloqueio fascicular anterior esquerdo são outros fatores de risco controversos para implante de MPD.12 , 16 Nossos achados não foram consistentes com essa hipótese, não mostrando relação com BAV avançado ou com implante de MPD.

As características do procedimento também estão implicadas na ocorrência de complicações de condução peri-TAVR. Vários relatos anteriores sugeriram índices mais altos de distúrbios de ritmo com pré-dilatação de válvula nativa e válvulas autoexpansíveis,1 , 17 - 19 embora isso não tivesse sido observado em nossa amostra, como sugerido por dados mais atuais.20 , 21 Procedimentos válvula-em-válvula foram associados e menos distúrbios de condução de novo (RC = 0,19) e essa diferença não foi explicada por diferenças estatisticamente significativas na condução AV ou IV pré-TAVR, de acordo com dados publicados anteriormente.22

Conforme proposto na análise sistemática,23 válvulas de nova geração foram associadas a uma incidência significativamente mais baixa de novos distúrbios de condução, BAV avançado e implante de MPD. Realizamos uma análise adicional incluindo apenas válvulas de geração mais nova, encontrando uma diferença estatisticamente significativa no implante de MPD em favor da válvula Acurate Neo, possivelmente explicada por uma força radial mais baixa que causa menos lesão mecânica.24 Em relação ao novo surgimento de distúrbios de condução, apenas três casos de BAV avançado (7%) foram revertidos durante a internação hospitalar, todos durante as primeiras 24 horas. Esses pacientes tiveram alta e apresentaram BAV avançado durante o acompanhamento. Em relação ao BRE, de acordo com dados publicados,2 , 6 , 13 , 25 uma porcentagem mais alta dos casos foi revertida, com mais de um quarto dos casos sendo resolvidos antes da alta hospitalar e mais da metade após 6 meses de acompanhamento.

O BRE de novo continua sendo o distúrbio de ritmo mais desafiador para se lidar pós-TAVR. De acordo com os relatos anteriores, alguns pacientes com novo surgimento de BRE desenvolvem BAV avançado.2 , 7 , 26 mas uma proporção significativa terá seu ECG parcial ou totalmente normalizado1 , 5 , 6 , 8 Embora dados atuais não justifiquem o implante sistemático de MPD nesses pacientes, alguns estudos sugeriram risco mais alto de BAV avançado retardado durante o acompanhamento em pacientes com QRS longo (mais de 150 - 160 ms), especialmente quando associado a um intervalo PR longo (mais de 240 ms). De acordo com o recente consenso do JACC Scientific Expert Panel, pode ser razoável implantar MPD em pacientes com BRE e um intervalo PR acima de 240 ms ou BRE com duração de QRS maior que 150 - 160 ms.1 O consenso de especialistas da ACC de 2020 também considera a possibilidade de estudo eletrofisiológico e recomenda o monitoramento ambulatorial do ritmo por, no mínimo, 14 dias após a alta, com um monitor capaz de comunicar episódios de BAV avançado, permitindo a ativação imediata de serviços médicos emergenciais.5

Realizamos uma análise independente em pacientes com MPD de novo demonstrando que pacientes que tiveram MPD devido a BAV avançado tinham uma porcentagem mais alta de EV do que os pacientes que receberam MPD por outras indicações, com 44,4% e 46,2% apresentando mais de 90% de EV na primeira avaliação do MPD e um ano após o implante, respectivamente. Esses resultados são consistentes com um estudo publicado recentemente na Itália.27 No subgrupo dos pacientes com implantes de MPD devido a BRE e BAV de baixo grau, a EV mediana foi muito baixa (2% após um ano), com metade dos pacientes com menos de 1% de EV, e apenas 33,3%, mais de 40%. Apesar dessa porcentagem de EV mais baixa, não se pode excluir o uso de estimulação durante episódios paroxísticos de bradicardia extrema ou BAV avançado. Esses resultados melhoram o conhecimento em relação à dependência do MPD de longo prazo em pacientes pós-TAVR, destacando uma seleção mais precisa de pacientes com BRE que beneficie um implante de MPD e fortalecendo a importância do monitoramento ambulatorial do ritmo em pacientes com BRE novo para reconhecer eventos de BAV avançado imediatamente. Entretanto, a EV alta observada em pacientes com BAV avançado reforça a justificativa de se implantar mais modos estimulação, tais como, a estimulação do ramo His ou estimulação biventricular nesses pacientes.

Limitações

O presente estudo foi um estudo observacional retrospectivo de centro único, que foi sua principal limitação. Embora todos os ECG tenham sido avaliados por cardiologistas, não houve Core Lab responsável por sua revisão. As durações dos intervalos PR e QRS não foram registradas.

 Conclusões

Nosso estudo demonstrou que o BRE foi o distúrbio de condução de novo mais frequente após a TAVR, com mais da metade dos casos se resolvendo nos primeiros 6 meses. O BRD prévio e o BAV de baixo grau foram significativamente associados a índices mais altos de implante de MPD pós-TAVR, com um aumento de cinco vezes do risco em pacientes com BRD. Diferentemente da pré-dilatação da válvula nativa e válvulas autoexpansíveis, observou-se que os procedimentos válvula-em-válvula estavam associados a significativamente menos distúrbios de condução, e a válvula Acurate Neo estava associada a menos implantes de MPD. Em relação ao acompanhamento do MPD, pacientes que tinham um MPD devido a BAV avançado tiveram uma porcentagem significativamente mais alta de EV do que pacientes que receberam o MPD por outros motivos, tais como BRE e BAV de baixo grau. No geral, esse relato destaca a importância de mais evidências para selecionar, de maneira mais precisa, pacientes com BRE que podem se beneficiar do implante de MPD e os que não podem, fortalecendo a estratégia de monitoramento ambulatorial próximo para reconhecer imediatamente eventos de BAV avançado nesses pacientes. Além disso, os resultados de pacientes com BAV avançado reforçam a justificativa de se implantar modos estimulação mais fisiológicos nesse grupo.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Long-Term Ventricular Pacing Dependency and Pacemaker Implantation Predictors after Transcatheter Aortic Valve Replacement – A 1-Year Follow-Up 0000-0003-1002-9985 Pinto Ricardo Alves 1 0000-0002-0881-9411 Proença Tânia 1 0000-0003-0671-009X Carvalho Miguel Martins 1 Pestana Gonçalo 1 Lebreiro Ana 1 Adão Luis 1 Macedo Filipe 1 2 Portugal Departamento de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, E.P.E., Porto – Portugal Portugal Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto – Portugal Mailing Address: Ricardo Alves Pinto • Departamento de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, E.P.E., Porto, Portugal – Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal E-mail: ricardojrapinto@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Pinto RA, Proença T, Carvalho MM, Pestana G, Lebreiro A, Adão L, Macedo F; Acquisition of data: Pinto RA, Proença T, Carvalho MM; Analysis and interpretation of the data: Pinto RA, Proença T; Statistical analysis: Pinto RA; Writing of the manuscript: Pinto RA, Proença T, Pestana G; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Carvalho MM, Pestana G, Lebreiro A, Adão L, Macedo F.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Conduction disturbances (CD) are the most frequent complication after transcatheter aortic valve replacement (TAVR), and there continues to be a lack of consensus on their management.

 Objective

To assess new CD and permanent pacemaker (PPM) implantation after TAVR and to evaluate the ventricular pacing percentage (VP) up to 1 year of follow-up.

 Methods

Patients who underwent TAVR from October 2014 to November 2019 were enrolled; patients with previous PPM were excluded. Clinical, procedure, ECG, and PPM data were collected up to 1 year after implantation. The significance level adopted in the statistical analysis was 0.05.

 Results

A total of 340 patients underwent TAVR. The most frequent CD was the new left bundle branch block (LBBB; 32.2%), which 56% resolved after 6 months. Right bundle branch block (RBBB) was the biggest risk factor for advanced atrioventricular block (AVB) [OR=8.46; p<0.001] and PPM implantation [OR=5.18, p<0.001], followed by previous low-grade AVB [OR=2.25; p=0.016 for PPM implantation]. Regarding procedure characteristics, newer generation valves and valve-in-valve procedures were associated with fewer CDs. Overall, 18.5% of patients had a PPM implanted post-TAVR. At first PPM evaluation, patients with advanced AVB had a median percentage of VP of 80% and 83% at one year. Regarding patients with LBBB plus low-grade AVB, median VP was lower (6% at first assessment, p=0.036; 2% at one year, p = 0.065).

 Conclusion

LBBB was the most frequent CD after TAVR, with more than half being resolved in the first six months. RBBB was the major risk factor for advanced AVB and PPM implantation. Advanced AVB was associated with a higher percentage of VP at 1 year of follow-up.

 Aortic Valve Stenosis Atrioventriclar Block Transcatheter Aortic Valve Replacement Pacemaker,Artificial Heart Valve Prosthesis Implantation Cardiac Conduction System Disease Introduction

Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is a well-established procedure to treat patients with symptomatic severe aortic stenosis at increased or prohibitive surgical risk. Increased experience has led to a growing consideration of TAVR as an option to people at lower risk.1 - 3 The widespread adoption of TAVR was accompanied by a reduction in the majority of periprocedural complications, except for new conduction disturbances and consequent need for PPM implantation.1 , 4 , 5 New LBBB, with an incidence of about 25% (4% to 65%), is the most frequently documented rhythm disorder after TAVR and probably the most challenging.1 Although often self-limited, a significant percentage of these patients evolve to advanced AVB or complete heart block, the most serious complications of conduction after-TAVR.1 , 2 , 4 , 6 , 7

Major questions remain about the management of conduction disturbances after TAVR, leading to distinct approaches among different centers. Patients commonly continue to be monitored with telemetry and daily electrocardiogram (ECG) after the procedure, sometimes with backup temporary pacemaker, increasing the hospitalization length and procedural cost.4 , 7 , 8 There are limited data on risk factors for the development of advanced AVB and the need to maintain a temporary pacemaker, which also translates into varying rates of PPM implantation post-TAVR.1 , 7

The aim of the present study was to describe new conduction disturbances and PPM implantation in patients undergoing TAVR with either a balloon-expandable or a self-expandable valve prosthesis. We also evaluated the percentage of VP in patients who underwent PPM implantation up to 1 year of follow-up.

 Methods Study population

The present study included a sample of consecutive patients undergoing TAVR at Centro Hospitalar Universitário de São João, E.P.E., a tertiary center in Porto, Portugal, from October 2014 to November 2019 (n = 371). Patients who had PPM previous to valve implantation were excluded (n = 31). The remaining 340 patients were retrospectively analyzed. Clinical, electrocardiographic, echocardiographic, and procedure data were collected at presentation and up to 1 year after implantation, including systematic interrogation of implanted PPM. This study was approved by the institutional ethics committee.

 Definitions, data, and ECG collection

Clinical endpoints and definition of conduction disturbances were in accordance with the Valve Academic Research Consortium (VARC)-2 Consensus and the consensus by JACC Scientific Expert Panel, respectively.1 , 9 ECGs were systematically obtained at baseline (usually the day before TAVR), immediately after valve implantation (at admission in cardiac care unit) and at least daily until hospital discharge. All patients had continuous electrocardiographic monitoring during hospital stay. Most ECGs in our institution were electronically recorded, and were assessed and reviewed by cardiologists. Clinical, echocardiographic, and procedure data were collected from digital records. Low grade AVB was defined as 1stdegree or 2nddegree Mobitz I AVB. Advanced AVB was defined as 2nddegree Mobitz II or 3rddegree AVB.

 Procedure

Patients submitted to TAVR with self-expandable (Medtronic CoreValve, Medtronic CoreValve Evolut R, Medtronic CoreValve Evolut Pro, Boston Scientific Acurate Neo, Abbott Portico, and Boston Scientific LOTUS) and with balloon-expandable (Edwards SAPIEN 3) valves were included. All patients had a temporary transvenous pacing catheter placed in the right ventricle. Depending on new-onset conduction disturbances or pre-procedure risk of rhythm disorder, and in accordance with the consensus by JACC Scientific Expert Panel,1 the temporary pacemaker was removed, either immediately in the catheterization laboratory or later during hospitalization (usually 24 – 48h). For the purpose of this study, the newer generation valve analysis included procedures with SAPIEN 3, CoreValve Evolut Pro and Acurate Neo valves, while the remaining were classified as earlier generation valves.

 Permanent pacemaker indication and follow-up

PPM were implanted according to 2018 ACC/AHA/HRS guidelines for bradycardia and cardiac conduction delay and in accordance with JACC Scientific Expert Panel.1 , 10 All devices were reviewed on day 1 and 7 after implantation. Intrinsic AV conduction was systematically queried and algorithms to minimize VP were applied (Managed Ventricular Pacing mode or AAI mode with backup VVI pacing in most patients). For the purpose of the study, first PPM evaluation was defined as first ambulatory device evaluation after discharge (median time 3 months after implantation, IQR 3 - 4 months) and one-year evaluation was defined as second ambulatory device evaluation (median time 12 months after implantation, IQR 10 - 12 months). Because some patients were followed up at other medical institutions, data from PPM follow-up was unavailable in 30% and 43% of patients for first PPM and one-year evaluations, respectively.

 Statistical analysis

Data are presented as median (interquartile range [IQR]) for continuous variables, and as number and percentages for categorical variables. One-sample Kolmogorov-Smirnov test was performed to evaluate normal distribution. Categorical variables were compared using the chi-square test; odds ratios (OR) are presented when considered relevant. Continuous variables were compared using the Mann-Whitney U test. Differences were considered statistically significant when p value < 0.05. Statistical analysis was performed in IBM SPSS Statistics version 25.

 Results Study population

A total of 340 patients undergoing TAVR between October 2014 and November 2019 were included in our sample, after excluding 31 patients with a previous PPM.

Baseline characteristics of the study sample are summarized in table 1 and table 2 . Median age was 81 years (IQR 76 to 85 years) and 57% of the patients were female.

Baseline
N 340
Age, yrs (IQR) 81 (76 - 81)
Female (%) 193 (57)
Hypertension (%) 294 (87)
Diabetes (%) 127 (37)
Dyslipidemia (%) 244 (72)
Prior kidney disease (%) 185 (62)
on dialysis (%) 10 (3)
Atrial fibrillation (%) 78 (23)
Preserved LV function (%) 244 (73)
Bicuspid valve (%) 8 (3)
Aortic valve area (IQR) 0,7 cm2(0,6 – 0,9)
Transvalvular pressure gradient (IQR) 46 mmHg (39.5 - 59)
LV ejection fraction (IQR) 60 % (44 - 65)
Severe aortic regurgitation (%) 15 (6)

Table 1 presents the baseline characteristics of study population. Values were presented as median (IQR) or number of cases (%). IQR: interquartile range; yrs: years-old; LV: left ventricle.

Pre-TAVR rhythm characteristics
Rhythm
Sinus rhythm 262 (77)
Atrial Fibrillation 78 (23)
AV conduction
Normal AV conduction 207 (79)
1st degree AVB 53 (20)
2nd degree Mobitz I AVB 2 (1)
IV conduction
LBBB 31 (9)
RBBB 25 (7)
Left anterior fascicular block 24 (7)
Bifascicular block 23 (7)
Nonspecific intraventricular conduction delay 33 (10)

Table 2 summarizes cardiac rhythm, atrioventricular (AV) conduction and intraventricular (IV) conduction of study population before TAVR. AV conduction was considered only in sinus rhythm. Values were presented as number of cases (%). LBBB: left bundle branch block; RBBB: right bundle branch block; AVB: atrioventricular block.

At baseline, 77% of patients were in sinus rhythm and 23% AF; in patients who were in sinus rhythm (SR), most had normal atrioventricular (AV) conduction. Regarding intraventricular (IV) conduction, 60% had no conduction disturbance, and the most frequent disturbance was nonspecific intraventricular conduction delay (NICD; table 2 ).

Self-expandable CoreValve Evolut R was the most frequently used valve (41% of cases), followed by CoreValve Evolut Pro and Acurate Neo ( Table 3 ). There were 23 valve-in-valve procedures, and 90 patients underwent balloon valve pre-dilation.

Procedure characteristics
Valve type
CoreValve Evolut R 140 (41)
CoreValve Evolut Pro 72 (21)
Acurate Neo 44 (13)
SAPIEN 3 33 (10)
Portico 31 (9)
CoreValve 14 (4)
LOTUS 6 (2)
Balloon pre-dilation 90 (27)
Valve-in-valve 23 (7)

Table 3 shows the procedure characteristics of the TAVR sample. Values were presented as number of cases (%).

Conduction Disturbances Post-TAVR and ECG predictors

After TAVR, 50.9% of the patients exhibited new conduction disturbances ( table 4 ). Regarding AV conduction, 13.6% of patients developed low grade AVB (1stdegree or 2nddegree Mobitz I) and 12.4% developed advanced AVB (2nddegree Mobitz II or 3rddegree). Regarding IV conduction, de novo LBBB was the most frequent disturbance (32.2%).

New conduction disturbances
N 172 (50.9)
AV conduction
1st degree AVB 42 (12.4)
2nd degree Mobitz I AVB 4 (1.2)
2nd degree Mobitz II AVB 2 (0.6)
3rd degree AVB 40 (11.8)
IV conduction
Fascicular block 5 (1.5)
LBBB 109 (32.2)
RBBB 1 (0.3)
ABBB 1 (0.3)
NICD 2 (0.6)

Table 4 shows de novo conduction disturbances after valve implantation. Values were presented as number of cases (%). AV: atrioventricular; AVB: atrioventricular block; LBBB: left bundle branch block; RBBB: right bundle branch block; ABBB: alternating bundle branch block; NICD: nonspecific intraventricular conduction delay.

Previous AF was not associated with advanced AVB or PPM implantation. Low-grade AVB, when compared with patients with normal AV conduction, was associated with a higher PPM implantation rate (30.4% vs 16.2%, p=0.016), but not with advanced AVB ( Figures 2 and 3 ).

Predictors of advanced AVB. Figure 2 showed a forest plot that compiled the main possible predictors of advanced AVB. Chi-square test was used to analyze the difference between groups. AVB: atrioventricular block.

Predictors of PPM implantation. Figure 3 displayed a forest plot that summarized the main possible predictors of PPM implantation. Chi-square test was used to analyze the difference between groups. PPM: permanent pacemaker.

Concerning IV conduction, previous LBBB did not increase the risk of new advanced AVB or PPM implantation. By contrast, the presence of previous RBBB proved to be a strong risk factor for advanced AVB (7.2% vs 39.6%, p<0.001) and PPM implantation (14.0% vs 45.8%, p<0.001). Fascicular block and NICD were not associated with advanced AVB or PPM implantation.

Three cases of advanced AVB reverted early after TAVR (less than 24h). Upon hospital discharge, 27.5% of de novo LBBB was resolved. After 6 months of follow-up, the rate of recovery was higher, with 56.1% of the cases reverted to normal intraventricular conduction.

 TAVR procedure and rhythm disturbances

The highest proportion of new conduction disturbances was seen with the LOTUS valve (80% of patients), followed by Portico (71%), CoreValve (64%), CoreValve Evolut R (51%), CoreValve Evolut Pro (47%), SAPIEN 3 (42%), and Acurate Neo (39%). Table 5 and Figure 1 summarize the main findings based on procedure characteristics. There was a significant difference between newer and earlier generation valves regarding incidence of new conduction disturbances, advanced AVB and PPM implantation.

TAVR procedure and rhythm disturbances
Procedure New rhythm disturbances p-value Advanced AVB p-value PPM implantation p-value
Newer vs earlier generation valves 0.023 0.027 0.015
Newer generation 43.6% 7.4% 12.8%
Earlier generation 56.1% 15.2% 23.0%
Balloon- vs self-expandable valves 0.323 0.616 0.676
Balloon-expandable 42.4% 9.1% 21.2%
Self-expandable 51.5% 12.1% 18.2%
Pre-dilation 0.320 0.545 0.245
No pre-dilation 52.2% 12.4% 20.0%
Pre-dilation 46.1% 10.0% 14.4%
Valve-in-valve 0.001 0.253 0.209
Native valve 53.0% 12.3% 19.2%
Valve-in-valve 17.4% 4.3% 8.7%
Newer generation valves 0.656 0.302 0.032
SAPIEN 3 42.4% 9.1% 21.2%
CoreValve Evolut Pro 47.2% 9.7% 15.3%
Acurate Neo 38.6% 2.3% 2.3%

Table 5 summarizes the association of procedure characteristics with new rhythm disturbances, advanced atrioventricular block (AVB), and permanent pacemaker (PPM) implantation. Data were presented in percentage and significative p-values in bold. New rhythm disturbances included any de novo atrioventricular or intraventricular conduction disturbance that appeared after transcatheter aortic valve implantion.

TAVR procedure and rhythm disturbances. Figure 1 displayed the association of procedure characteristics with new rhythm disturbances, advanced AVB, and PPM implantation concerning valve generation (A), balloon- or self-expandable valve (B), valve-in-valve implantation (C), or newer generation valve model (D). AVB: atrioventricular block; PPM: permanent pacemaker.

Pre-dilation was not associated with development of conduction disorders nor differences in regression of these disturbances upon 6 months of follow-up. When comparing balloon-expandable with self-expandable valves, no statistically significant difference was found.

Valve-in-valve procedures were associated with fewer changes in conduction, with only 17.4% of patients developing conduction delays [OR=0.19 (95% CI 0.06-0.58)] and only 8.7% requiring PPM implantation, despite a similar rate of pre-TAVR AV and IV conduction disturbances.

An additional analysis was also conducted, including only newer generation valves. In this group, no difference was found in new conduction disturbances and advanced AVB, but a statistically significant difference was found in PPM implantation in favor of Acurate Neo (p=0.032).

 PPM implantation and follow-up

Overall, 18.5% (N = 63) had a PPM implanted after TAVR, 81% dual-chamber devices, and no major complications occurred during admission. The main reason for pacemaker implantation was advanced AVB (60.3%), followed by LBBB with low-grade AVB (22.2%), isolated LBBB (4.8%), and alternating bundle branch block (ABBB, 4.8%).

Upon first PPM evaluation, patients with advanced AVB had a median percentage of VP of 80%, with 44.4% of patients presenting >90% of VP and 14.8% <1% of VP; one year after TAVR the median percentage of VP was 83%, almost half of patients (46.2%) with VP >90% and 19.2% with VP under one percent.

Regarding patients with LBBB plus low-grade AVB, median VP upon first assessment was 6% (44.4% had < 1% of VP) and 11.1% had >90% of VP; PM evaluation at one year showed a median VP of 2%, half of patients with VP under one percent. The difference in VP between patients with advanced AVB and patients with LBBB plus low-grade AVB is statistically significant in the first evaluation (p = 0.036). After one year of PPM implantation, patients with LBBB plus low-grade AVB tended to have lower VP (p = 0.062) and lesser patients with VP >40% (33.3% vs 73.1%, p = 0.065).

In patients with isolated LBBB or ABBB, median VP was 9% and 13% at the first evaluation, and 20% and 15% after one year, respectively.

The forest plots in Figures 2 and 3 summarize the main characteristics associated with new-onset advanced AVB and PPM implantation in our sample.

 Discussion

Conduction disturbances after TAVR continue to be challenging, and an effort should be made to recognize patients at risk for high-degree conduction defects and PPM implantation.

In the present study study, among 340 patients without previous PPM, half exhibited new conduction disturbances after TAVR, and 18.5% of patients had a PPM implanted. In accordance with literature, de novo LBBB was the most frequent conduction disturbance observed post-procedure,1 occurring in one-third of the patients.

Several studies have identified pre-existing conduction disturbances (namely first-degree AV block, RBBB, LBBB, and fascicular block) as risk factors for PPM implantation after TAVR.1 , 2 , 5 , 11 , 12 The role of first-degree AV block as a risk factor for conduction disturbance has proven to be controversial in recent studies.1 , 5 , 11 - 13 In our sample, a significant relation between previous low-grade AVB and PPM implantation (OR of 2.25) was found, but not with advanced AVB. This can most likely be explained by the fact that one of the main reasons to implant a PPM in our center was low-grade AVB plus LBBB (22.2% of PPM implantations).

RBBB was the only disturbance in pre-TAVR ECG that was associated with a significant increase in the risk of both advanced AVB and PPM implantation, with an approximately eightfold increased risk of advanced AVB and five times more risk of PPM implantation. This is in agreement with several other reports that identified RBBB as the most important risk factor for advanced AVB / complete heart block and need for PPM following TAVR.1 , 7 , 12 - 14 In fact, Watanabe et al. demonstrated that patients with pre-existing RBBB, without PPM, had a higher risk for cardiac death after discharge, hypothesizing this could be due to the development of high-grade AVB.15

LBBB and left anterior fascicular block are other controversial risk factors for PPM implantation.12 , 16 Our findings were not consistent with that hypothesis, showing no relation with more advanced AVB nor PPM implantation.

Procedure characteristics are also implicated in the occurrence of peri-TAVR conduction complications. Several earlier reports suggested higher rates of rhythm disorders with native valve pre-dilation and self-expandable valves,1 , 17 - 19 although this was not observed in our sample, as has been suggested by more contemporary data.20 , 21 Valve-in-valve procedures were associated with less de novo conduction disturbances (OR = 0.19), and this difference was not explained by statistically significant differences in pre-TAVR AV or IV conduction, which runs in line with previously published data.22

As proposed in a systematic review,23 newer generation valves were associated with a significantly lower incidence of new conduction disturbances, advanced AVB, and PPM implantation. An additional analysis was conducted, including only newer generation valves, finding a statistically significant difference in PPM implantation in favor of Acurate Neo, possibly explained by a lower radial force causing less mechanical injury.24 Regarding new-onset conduction disturbances, only three cases of advanced AVB (7%) reverted during hospitalization, all during the first 24 hours; these were discharged and presented no advanced AVB during follow-up. Regarding LBBB, in accordance with published data,2 , 6 , 13 , 25 a higher percentage of cases were reverted, with more than a quarter being resolved before hospital discharge and more than half after 6 months of follow-up.

De novo LBBB remains the most challenging rhythm disorder to handle post-TAVR. According to previous reports, some patients with new-onset LBBB will develop advanced AVB,2 , 7 , 26 but a significant proportion will partially or completely normalize their ECG.1 , 5 , 6 , 8 Although current data do not support systematic implantation of PPM in these patients, some studies have suggested a higher risk of delayed advanced AVB during follow-up in patients with long QRS (over 150 - 160 ms), particularly when associated with a long PR interval (more than 240 ms). According to the recent JACC Scientific Expert Panel’s consensus, it may be reasonable to implant PPM in patients with LBBB and a PR interval over 240 ms or LBBB with QRS duration more than 150 - 160 ms.1 The 2020 ACC expert consensus also considers the possibility of electrophysiological study and recommends ambulatory rhythm monitoring for at least 14 days after hospital discharge with a monitor capable of communicating episodes of advanced AVB, allowing prompt activation of emergency medical services.5

This study conducted an independent analysis in patients with de novo PPM, showing that patients who had a PPM due to advanced AVB had a higher percentage of VP than patients receiving a PPM for other indications, with 44.4% and 46.2% presenting more than 90% of VP uopn first PPM evaluation and one year after implantation, respectively; these results are consistent with a recently published study from Italy.27 In the subgroup of patients implanting PPM due to LBBB plus low-grade AVB, the median VP was very low (2% at one year), with half having less than 1% of VP and only 33.3% more than 40%. Despite this lower percentage of VP, one cannot exclude pacing use during brief paroxysmal episodes of extreme bradycardia or advanced AVB. These results enhance the knowledge regarding PPM long-term dependency in post-TAVR patients, highlighting a more accurate selection of LBBB patients that benefit from PPM implantation and strengthening the importance of ambulatory rhythm monitoring in new-LBBB patients to promptly recognize advanced AVB events. On the other hand, high VP observed in patients with advanced AVB reinforces the rationale of implanting more physiological modes of pacing like His bundle pacing or biventricular pacing in these patients.

Limitations

The present study was a single-center retrospective observational study, which was its major limitation. Although ECGs were all assessed by cardiologists, there was no Core Lab responsible for ECG revision. PR and QRS interval durations were not recorded.

 Conclusions

This study showed that LBBB was the most frequent de novo conduction disturbance after TAVR, with more than half of the cases being resolved in the first 6 months. Previous RBBB and low-grade AVB were significantly associated with a higher rate of PPM implantation post-TAVR, with a fivefold increase of risk in patients with RBBB. Unlike native valve pre-dilation and self-expandable valves, valve-in-valve procedures were related to significantly less conduction disturbances, and the Acurate Neo valve was associated with less PPM implantation. Regarding PPM follow-up, patients who had a PPM due to advanced AVB presented a significantly higher percentage of VP than did patients receiving it for other reasons, such as LBBB plus low-grade AVB. Altogether, this report highlights the importance of further evidence to more accurately select patients with LBBB that benefit from PPM implantation and those who do not, strengthening the ambulatory close monitoring strategy to promptly recognize advanced AVB events in these patients. Furthermore, results in advanced AVB patients reinforce the rationale of implanting more physiological modes of pacing in this group.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.