Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Marques T, Darrieux F, Gouvêa F, Garambone L, Lima APL, Lage JGB, Sacilotto L, Coimbra AL, Pinheiro M, Olivetti N, Lara S, Hardy C, Athayde G, Hachul D, Pisani C, Wu TC, Scanavacca M; Obtenção de dados: Marques T, Darrieux F, Gouvêa F, Garambone L, Lima APL, Lage JGB; Análise estatística: Marques T; Redação do manuscrito: Marques T, Darrieux F, Gouvêa F, Garambone L, Lima APL, Lage JGB, Hachul D, Scanavacca M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Marques T, Darrieux F, Sacilotto L, Coimbra AL, Pinheiro M, Olivetti N, Lara S, Hardy C, Athayde G, Pisani C, Wu TC, Scanavacca M.
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo.
No tratamento da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais frequente, com ablação por cateter (ABL) ou cardioversão elétrica (CVE), o período periprocedimento é uma das fases mais críticas. Atualmente, o uso de novos anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) é cada vez mais frequente, no entanto, no mundo real, ainda existem poucos dados de estudos sobre a incidência de trombo no átrio esquerdo (TrAE) ou contraste espontâneo denso (CE) no ecocardiograma transesofágico (ETE).
Analisar a prevalência de TrAE, por ETE, em pacientes em uso de DOAC submetidos à CVE/ABL. Secundariamente: avaliar a associação de comorbidades com a presença de trombos e CE.
Estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico, com pacientes do Ambulatório de Arritmia (InCor-HCFMUSP). Foram selecionados e analisados dados clínicos e ecocardiográficos no prontuário da instituição de pacientes com indicação de procedimentos e em uso de DOACs. Considerado um nível de significância de 5%.
Foram incluídos 354 pacientes, no total de 400 procedimentos, de março de 2012-março de 2018. TrAE foi encontrado em 11 pacientes (2,8%), associado com idade avançada (p=0,007) e CHA2DS2-VASc maior (p<0,001). Foi encontrado CE no AE no procedimento antes da ETE em 29 pacientes (7,3%), com menor FEVE (p <0,038) e maior dimensão do AE (p <0,0001).
A incidência de TrAE e CE em pacientes em uso de DOAC no contexto de CVE/ABL de FA, embora pequena, não é desprezível. Pacientes com escore CHA2DS2-VASc maior, principalmente mais idosos e com diâmetro do AE maior, são mais propensos a esses achados ecocardiográficos.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, com prevalência em torno de 1% na população geral.
Estudo de coorte retrospectiva, unicêntrico com pacientes acompanhados no Ambulatório de Arritmia do Instituto do Coração – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP).
Pacientes com idade ≥ 18 anos com diagnóstico de FA persistente, submetidos a CVE e/ou ABL, em uso de DOACs pelo menos 3 semanas antes do procedimento, foram incluídos, consecutivamente, por um período de 6 anos (2012-2018) Todos os pacientes foram submetidos a ETE na mesma internação. A escolha e a dose de DOAC (rivaroxabana, dabigatrana ou apixabana) foram estabelecidas pelo médico assistente com avaliação do clearance de creatinina durante o acompanhamento clínico. Pacientes que realizaram o procedimento (cardioversão ou ablação) há mais de 6 meses puderam ser incluídos novamente. Os pacientes mantiveram o uso constante do DOAC, suspendendo apenas no dia do procedimento.
Foram analisados dados clínicos como idade, comorbidades e escore CHA2DS2-VASc, bem como dados estruturais do ETE – dimensão do átrio esquerdo (AE) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). A dimensão do diâmetro foi escolhida ao invés do volume indexado do AE, pois esta medida não é padrão no exame. A equipe da ETE definiu a presença de trombos e/ou contraste espontâneo denso.
O objetivo primário foi analisar a prevalência de trombo em AE, por meio do ETE, em pacientes em uso de DOAC por pelo menos 3 semanas, submetidos à CVE e/ou ablação. O objetivo secundário foi avaliar a associação de comorbidades com a presença de trombos e contraste espontâneo.
Este estudo faz parte de um registro maior (“Registro Institucional com o uso dos Anticoagulantes de ação direta em pacientes com Fibrilação atrial não-valvar”), CAAE Nº 57417716.6.0000.0068, aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo – CEP-HCFMUSP, aprovação nº 1.637.837. O Comitê de Ética concordou com a não necessidade de um consentimento informado, já que o estudo foi retrospectivo, em dados de prontuários da instituição. Todos os dados foram anonimizados antes de serem coletados.
Os dados coletados foram descritos por meio de média e desvio padrão para variáveis contínuas de distribuição normal. As variáveis categóricas foram descritas em números absolutos e porcentagens. A normalidade das variáveis foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os testes estatísticos foram realizados, de acordo com o tipo de variável (qualitativa/quantitativa) e a normalidade de distribuição, usando teste t de Student não pareado, teste do qui-quadrado e regressão logística multivariada. Valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada por meio do software SSPS (versão 22.0).
Foram incluídos 354 pacientes, de março de 2012 a março de 2018. Foram realizados 400 procedimentos, 122 cardioversões e 278 ablações. Dentre as comorbidades observadas, a maioria dos pacientes apresentava hipertensão essencial e cerca de 33% eram acima de 60 anos (
Sexo masculino (n) (%)
288 (72)
Idade (DP)
59,9 (11,4)
FEVE % (DP)
59,6 (8,5)
AE mm (DP)
43,3 (6,2)
CHA 2 DS 2 -VASc (DP)
1,68 (0,25)
Hipertensão (n) (%)
214 (53,6)
AVE (n) (%)
27 (6,8)
IC (n) (%)
48 (12,0)
Diabetes (n) (%)
61 (15,3)
Vasculopatia (n) (%)
26 (6,5)
DOACs
Apixabana (n) (%)
79 (19,8)
Dabigatrana (n) (%)
99 (24,8)
Rivaroxabana (n) (%)
222 (55,5)
Dosagem – dose única (n) (%)
222 (55,5)
Trombo (n) (%)
11 (2,8)
Contraste espontâneo (n) (%)
29 (7,3)
Trombo e contraste (n) (%)
39 (9,8)
Procedimento
Ablação (n) (%)
278 (69,5)
Cardioversão (n) (%)
122 (30,5)
DOACs
p
Apixabana n: 79
Dabigatrana n: 99
Rivaroxabana n: 222
Sexo masculino (%)
61 (77,2)
66 (66,7)
161 (72,5)
0,29
IC (%)
5 (6,3)
15 (15,2)
28 (12,6)
0,18
AVE (%)
5 (6,3)
13 (13,1)
9 (4,1)
Hipertensão (%)
35 (44,3)
58 (58,6)
121 (54,5)
0,15
Diabetes (%)
8 (10,1)
18 (18,2)
35 (15,8)
0,32
Vasculopatia (%)
5 (6,3)
4 (4)
17 (7,7)
0,48
Trombo (%)
4 (5,1)
3 (3,0)
4 (1,8)
0,31
Contraste espontâneo (%)
2 (2,5)
13 (13,1)
14 (6,3)
Houve presença de trombo em AE em 11 pacientes (
Paciente N°
Sexo
Idade
CHA2DS2-VASc
Ritmo no ETE
DOAC
1
Feminino
72
2
Irregular
Rivaroxabana 20mg
2
Feminino
67
3
Irregular
Dabigatrana 150mg
3
Masculino
74
3
Irregular
Rivaroxabana 20mg
4
Masculino
66
1
Irregular
Apixabana 2,5mg
5
Masculino
64
1
Irregular
Apixabana 5mg
6
Masculino
67
5
Irregular
Rivaroxabana 20mg
7
Feminino
83
4
Irregular
Dabigatrana 110mg
8
Masculino
58
3
Irregular
Apixabana 5mg
9
Feminino
78
6
Irregular
Dabigatrana 110mg
10
Feminino
75
3
Irregular
Rivaroxabana 20mg
11
Masculino
56
2
Irregular
Apixabana 5mg
Trombo
p
Contraste espontâneo
p
Trombo e contraste
p
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sexo masculino (%)
6 (2,1)
282 (97,9)
0,19
18 (6,3)
270 (93,8)
0,22
24 (8,3)
264 (91,7)
0,13
Idade (DP)
69,1 (8,2)
59,6 (11,4)
61,7 (7,2)
59,7 (11,7)
0,19
63,5 (8,1)
59,5 (11,7)
IC (%)
2 (4,2)
46 (95,8)
0,52
6 (12,5)
42 (87,5)
0,14
8 (16,7)
40 (83,3)
0,09
AVE (%)
3 (11,1)
24 (88,9)
6 (22,2)
21 (77,8)
9 (33,3)
18 (66,7)
Hipertensão (%)
8 (3,7)
206 (96,3)
0,20
17 (7,9)
197 (92,1)
0,57
25 (11,7)
189 (88,3)
0,16
Diabetes (%)
1 (1,6)
60 (90,4)
0,56
7 (11,5)
54 (88,5)
0,17
8 (13,1)
53 (86,9)
0,34
Vasculopatia (%)
1 (3,8)
25 (96,2)
0,72
0 (0)
26 (100)
0,14
1 (3,8)
25 (96,2)
0,29
Dose duas vezes ao dia (%)
7 (3,9)
171 (96,1)
0,20
15 (8,4)
163 (91,6)
0,42
22 (12,4)
156 (87,6)
0,12
AE (DP)
43,6 (4,4)
43,3 (6,2)
0,86
47,8 (5,6)
43,0 (6,1)
46,6 (5,6)
43,0 (6,1)
FEVE (DP)
59,8 (10,0)
59,6 (8,5)
0,94
56,5 (9,0)
59,9 (8,4)
57,2 (9,3)
59,9 (8,4)
0,06
CHA 2 DS 2 -VASc (DP)
3,0 (1,5)
1,64 (1,3)
2,1 (1,4)
1,6 (1,4)
0,06
2,4 (1,5)
1,6 (1,3)
Contraste espontâneo denso em AE no procedimento prévio à ETE foi observado em 29 pacientes (7,3%). Comparando os dados desse grupo com aqueles sem a presença de contraste, observou-se menor FEVE (p <0,038) e maior dimensão do AE (p <0,0001). (
A presença de achados combinados (trombo e contraste) ocorreu em 39 (9,8%) pacientes. Nesse grupo, observou-se maior idade (p = 0,007), maior dimensão do AE (p <0,001) e maior CHA2DS2-VASc (p <0,001). (
Ao combinar a influência de cada fator por meio de regressão logística múltipla, há um risco maior em pacientes com AVE prévio (OR: 4,8), em pacientes com IC (OR: 2,9), em idosos (OR: 1,04) e naqueles com tamanho atrial maior (OR: 1,11). Uma análise adicional foi realizada entre os pacientes que usaram DOAC em dose única diária e aqueles que usaram a medicação duas vezes ao dia, sem diferença entre os grupos quanto a trombo, contraste ou ambas as situações combinadas. (
OR
(95% IC)
p
Inferior
Superior
Sexo masculino
0,61
0,27
1,36
0,23
IC
2,90
1,15
7,31
Hipertensão
1,43
0,67
3,07
0,36
Idade (anos)
1,04
1,00
1,08
AVE
4,80
1,84
12,51
Dose (2x)
1,72
0,83
3,56
0,14
AE (mm)
1,11
1,04
1,17
Na literatura atual, a prevalência de TrAE entre pacientes que foram adequadamente anticoagulados com varfarina antes da ETE varia de 0,3% a 7,7%, em comparação com 2,75% em outras séries com o uso de DOACs.
Nosso estudo demonstrou que, mesmo em pacientes em uso de DOACs, foi encontrada uma taxa (9,8%) de trombo ou contraste espontâneo denso no AE em pacientes submetidos à CVE eletiva periprocedimento e/ou ABL. Foi utilizado um período mínimo de 3 semanas de uso prévio de DOACs, que consideramos razoável baseado na literatura, e não houve diferença estatística comparado com 4 semanas.
Em uma análise de subgrupo do estudo RE-LY, as taxas de trombos no AE em pacientes antes da cardioversão foi de 1,5% para pacientes em uso de dabigatrana. No estudo ARISTOTLE, os registros de ETE estavam disponíveis em 86 pacientes em uso de apixabana e nenhum desses pacientes apresentava TrAE. No estudo ROCKET-AF, os dados de ETE não foram coletados para avaliar a prevalência de TrAE.
Frenkel et al. analisaram retrospectivamente dados de 388 pacientes com ETE antes da CVE de FA ou com flutter atrial, em uso de DOAC contínuo ou terapia com varfarina por 4 semanas. A prevalência de TrAE foi de 4,4% no grupo DOAC e 2,9% no grupo da varfarina, sem significância estatística.
Apesar das vantagens teóricas do tratamento de pacientes com FA com DOACs em relação à varfarina, no que diz respeito a questões de dosagem e anticoagulação subterapêutica, a prevalência de TrAE não é desprezível, mesmo com o paciente usando DOAC corretamente por pelo menos 3 semanas. Nossas taxas são comparáveis às relatadas anteriormente entre pacientes em uso de terapia anticoagulante com varfarina, que variam amplamente, conforme mencionado anteriormente.
Atualmente, a indicação de realização de ETE eletivo antes da ablação e/ou cardioversão da FA/flutter atrial ainda é controversa. De acordo com o Consenso HRS/EHRA/ECAS de 2017 sobre ABL de FA, 50% dos membros do grupo de escrita realizaram ETE de rotina, enquanto o grupo restante realizou ETE apenas se os pacientes tivessem fatores de risco significativos para trombo de AE ou não tivessem feito anticoagulação terapêutica por pelo menos quatro semanas. No entanto, é geralmente aceito que a presença de um trombo detectado por ETE é uma contraindicação para cardioversão ou ABL de FA.
Existem várias razões potenciais para a presença desses achados, apesar da anticoagulação eficaz com DOAC, que inclui fatores subjacentes do paciente, incluindo: miopatia atrial grave, que torna o trombo refratário; má adesão; dosagem inadequada devido a flutuações na depuração da droga (por exemplo, alterações na função renal) e níveis séricos inadequados da droga devido ao modo incorreto de administração (por exemplo, não tomar rivaroxabana com alimentos, levando a biodisponibilidade reduzida). É importante notar que não houve diferença entre os pacientes de acordo com o regime de dosagem do DOAC. Um outro fator que pode influenciar são as interações medicamentosas, no entanto, no nosso trabalho, não houve relato do uso concomitante de drogas com elevada interação já descritas pela literatura como, por exemplo, rifampicina, antirretrovirais e/ou antifúngicos, dentre outras.
Nosso estudo sugere que a triagem com ETE deve ser realizada em pacientes com altos escores CHA2DS2-VASc, AVC isquêmico prévio e dimensão do AE maior que 45 mm, apesar da terapia ininterrupta com DOAC, uma hipótese que deve ser testada em futuros ensaios clínicos randomizados.
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, este é um estudo observacional transversal. Embora pacientes com história documentada de perda de doses de DOAC nas 3 semanas anteriores à ETE em nosso estudo tenham sido excluídos, não foi possível garantir a adesão total em todos os indivíduos. Além disso, não verificamos sistematicamente se os pacientes estavam tomando DOAC corretamente (por exemplo, administração de rivaroxabana com as refeições). No entanto, nosso desenho de estudo reflete a prática do mundo real. Outra limitação refere-se ao fato de não ter sido possível descartar se parte desses pacientes já apresentava trombos no AE antes, que não foram dissolvidos no momento da ETE durante a cardioversão eletiva e/ou ABL, uma vez que não foram submetidos a ETE antes da primeira prescrição do DOAC. Por fim, dada a ausência de pacientes em uso de edoxabana em nossa instituição, não é possível extrapolar essas observações para esse medicamento.
A incidência de trombo atrial esquerdo e contraste espontâneo em pacientes em uso de DOAC no contexto de CVE e/ou ablação de FA, embora pequena, não é desprezível. Pacientes com escore CHA2DS2-VASc mais alto (especialmente os mais velhos) e com diâmetro do AE maior estão mais expostos a esses achados ecocardiográficos.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Author Contributions
Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Marques T, Darrieux F, Gouvêa F, Garambone L, Lima APL, Lage JGB, Sacilotto L, Coimbra AL, Pinheiro M, Olivetti N, Lara S, Hardy C, Athayde G, Hachul D, Pisani C, Wu TC, Scanavacca M; Acquisition of data: Marques T, Darrieux F, Gouvêa F, Garambone L, Lima APL, Lage JGB; Statistical analysis: Marques T; Writing of the manuscript: Marques T, Darrieux F, Gouvêa F, Garambone L, Lima APL, Lage JGB, Hardy C, Hachul D, Scanavacca M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Marques T, Darrieux F, Sacilotto L, Coimbra AL, Pinheiro M, Olivetti N, Lara S, Athayde G, Pisani C, Wu TC, Scanavacca M.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
In the treatment of atrial fibrillation (AF), the most frequently sustained arrhythmia, with catheter ablation (CA) or electrical cardioversion (ECV), the periprocedural period is one of the most critical phases. Currently, the use of new direct action oral anticoagulants (DOAC) is increasingly frequent; however, in the real world, there are still few data on studies on the thrombus incidence in the left atrium (TrLA) or dense spontaneous contrast (DSC) on transesophageal echocardiogram (TEE).
To evaluate the prevalence of events and association with risk factors in patients using DOACs. Primary objective: to analyze the prevalence of thrombus in the LA by TEE in patients using DOAC undergoing ECV/CA. Second, evaluate the association of comorbidities with the presence of thrombi and DSC.
Retrospective cohort, single-center study with patients followed at the Arrhythmia Outpatient Unit (InCor-HCFMUSP). Patients indicated for procedures and using DOACs were selected, and their clinical/echocardiographic data were analyzed. A significance level of 5% was considered.
354 patients were included, a total of 400 procedures, from March 2012-March 2018. Thrombus in the LA was found in 11 patients (2.8%), associated with advanced age (p=0.007) and higher CHA2DS2-VASc (p<0.001) score. DSC in the LA before TEE was found in 29 patients (7.3%), with lower LVEF (p<0.038) and greater LA dimension (p<0.0001).
The incidence of LA thrombus and DSC in patients using DOC in the context of AF ECV/CA, although small, is not negligible. Patients with higher CHA2DS2-VASc scores, especially older and with larger LA diameter, are more prone to these echocardiographic findings.
Atrial fibrillation (AF) is the most frequent sustained arrhythmia in clinical practice, with a prevalence of around 1% in the general population.
Retrospective cohort, single-center study with patients followed at the Arrhythmia Outpatient Unit of Instituto do Coração – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP).
Medical records of patients aged ≥ 18 years with a diagnosis of persistent AF, who underwent ECV and/or CA under the use of DOACs at least 3 weeks before the procedure, were included consecutively over 6 years (2012-2018). All patients underwent a transesophageal echocardiogram (TEE) during the same hospitalization. The choice and dose of DOAC (rivaroxaban, dabigatran or apixaban) were established by the attending physician, with the assessment of creatinine clearance during clinical follow-up. Patients who had undergone the procedure (cardioversion or ablation) more than 6 months before could be included again. Patients were constantly using DOAC, suspended only on the day of the procedure.
Clinical data such as age, comorbidities, the CHA2DS2-VASc score, structural TEE data - left atrial (LA) dimension, and left ventricular ejection fraction (LVEF) were analyzed. The diameter dimension was chosen for calculation instead of the left atrium indexed volume, as this measurement is not standard in the exam. The TEE team defined the presence of thrombi and/or dense spontaneous contrast.
The primary objective was to analyze the prevalence of thrombus in the left atrium, employing TEE, in patients using DOAC for at least 3 weeks who were undergoing ECV and/or ablation. The secondary objective was to evaluate the association of comorbidities with the presence of thrombi and spontaneous contrast.
This study is part of a larger register (“Registro Institucional com o uso dos Anticoagulantes de ação direta em pacientes com Fibrilação atrial não-valvar” [Institutional register for the use of direct-acting oral anticoagulants in patients with non-valvar atrial fibrillation] – CAAE # 57417716.6.0000.0068) approved by the Institutional Research Ethics Committee of the Hospital das Clínicas, University of São Paulo - CEP-HCFMUSP, approval number 1,637,837. The Ethics Committee agreed that informed consent was not required, as the study was retrospective, based on data from the institution’s medical records. All data were anonymized before being collected.
The collected data were described as means and standard deviation values for continuous variables of normal distribution. Categorical variables were described in absolute numbers and percentages. The normality of the variables was tested using the Kolmogorov-Smirnov test. Statistical tests were performed, according to the type of variable (qualitative/quantitative) and the normality of distribution, using unpaired Student’s t-test, chi-square test and multivariate logistic regression. P-values less than 0.05 were considered statistically significant. The statistical analysis was performed using the SSPS software (version 22.0).
Three hundred fifty-four patients were included from March 2012 to March 2018. A total of 400 procedures, 122 cardioversions and 278 ablations, were performed. Among the comorbidities observed, most patients had essential hypertension, and about 33% were over 60 years old (
Male (n) (%)
288 (72)
Age (SD)
59.9 (11.4)
LVEF % (SD)
59.6 (8.5)
LA mm (SD)
43.3 (6.2)
CHA2DS2-VASc (SD)
1.68 (0.25)
Hypertension (n) (%)
214 (53.6)
Stroke (n) (%)
27 (6.8)
Heart failure (n) (%)
48 (12.0)
Diabetes (n) (%)
61 (15.3)
Vasculopathy (n) (%)
26 (6.5)
DOACs
Apixaban (n) (%)
79 (19.8)
Dabigatran (n) (%)
99 (24.8)
Rivaroxaban (n) (%)
222 (55.5)
Dosage – Single dose (n) (%)
222 (55.5)
Thrombus (n) (%)
11 (2.8)
Spontaneous contrast (n) (%)
29 (7.3)
Thrombus and contrast (n) (%)
39 (9.8)
Procedure
Ablation (n) (%)
278 (69.5)
Cardioversion (n) (%)
122 (30.5)
DOACs
p
Apixaban n: 79
Dabigatran n: 99
Rivaroxaban n: 222
Male (%)
61 (77.2)
66 (66.7)
161 (72.5)
0.29
HF (%)
5 (6.3)
15 (15.2)
28 (12.6)
0.18
Stroke (%)
5 (6.3)
13 (13.1)
9 (4.1)
Hypertension (%)
35 (44.3)
58 (58.6)
121 (54.5)
0.15
Diabetes (%)
8 (10.1)
18 (18.2)
35 (15.8)
0.32
Vasculopathy (%)
5 (6.3)
4 (4)
17 (7.7)
0.48
Thrombus (%)
4 (5.1)
3 (3.0)
4 (1.8)
0.31
Spontaneus contrast (%)
2 (2.5)
13 (13.1)
14 (6.3)
There was the presence of thrombus in the left atrium in 11 patients (
Patient N°
Sex
Age
CHA2DS2-VASc
Rhythm in TEE
DOAC
1
Female
72
2
Irregular
Rivaroxaban 20mg
2
Female
67
3
Irregular
Dabigatran 150mg
3
Male
74
3
Irregular
Rivaroxaban 20mg
4
Male
66
1
Irregular
Apixaban 2,5mg
5
Male
64
1
Irregular
Apixaban 5mg
6
Male
67
5
Irregular
Rivaroxaban 20mg
7
Female
83
4
Irregular
Dabigatran 110mg
8
Male
58
3
Irregular
Apixaban 5mg
9
Female
78
6
Irregular
Dabigatran 110mg
10
Female
75
3
Irregular
Rivaroxaban 20mg
11
Male
56
2
Irregular
Apixaban 5mg
Thrombus
p
Spontaneous contrast
p
Thrombus and contrast
p
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Male (%)
6 (2.1)
282 (97.9)
0.19
18 (6.3)
270 (93.8)
0.22
24 (8.3)
264 (91.7)
0.13
Age (SD)
69.1 (8.2)
59.6 (11.4)
61.7 (7.2)
59.7 (11.7)
0.19
63.5 (8.1)
59.5 (11.7)
HF (%)
2 (4.2)
46 (95.8)
0.52
6 (12.5)
42 (87.5)
0.14
8 (16.7)
40 (83.3)
0.09
Stroke (%)
3 (11.1)
24 (88.9)
6 (22.2)
21 (77.8)
9 (33.3)
18 (66.7)
Hypertension (%)
8 (3.7)
206 (96.3)
0.20
17 (7.9)
197 (92.1)
0.57
25 (11.7)
189 (88.3)
0.16
Diabetes (%)
1 (1.6)
60 (90.4)
0.56
7 (11.5)
54 (88.5)
0.17
8 (13.1)
53 (86.9)
0.34
Vasculopathy (%)
1 (3.8)
25 (96.2)
0.72
0 (0)
26 (100)
0.14
1 (3.8)
25 (96.2)
0.29
Dosage-twice a day (%)
7 (3.9)
171 (96.1)
0.20
15 (8.4)
163 (91.6)
0.42
22 (12.4)
156 (87.6)
0.12
LA (SD)
43.6 (4.4)
43.3 (6.2)
0.86
47.8 (5.6)
43.0 (6.1)
46.6 (5.6)
43.0 (6.1)
LVEF (SD)
59.8 (10.0)
59.6 (8.5)
0.94
56.5 (9.0)
59.9 (8.4)
57.2 (9.3)
59.9 (8.4)
0.06
CHA2DS2-VASc (SD)
3.0 (1.5)
1.64 (1.3)
2.1 (1.4)
1.6 (1.4)
0.06
2.4 (1.5)
1.6 (1.3)
Dense spontaneous contrast in the left atrium in the procedure prior to TEE was observed in 29 patients (7.3%). Comparing the data of this group with those without the presence of contrast, a lower LVEF (p<0.038) and a greater LA dimension (p<0.0001) were observed. (
Combined findings (thrombus and contrast) occurred in 39 (9.8%) patients. In this group, older age (p = 0.007), greater LA dimension (p <0.001) and higher CHA2DS2-VASc (p <0.001) were observed. (
When combining the influence of each factor by multiple logistic regression, there is a greater risk in patients with previous stroke (OR: 4.8), patients with HF (OR: 2.9), the elderly (OR: 1.04) and those with larger atrial size (OR: 1.11). An additional analysis was carried out between patients who used DOAC in a single daily dose and those who used the medication twice daily, with no difference between groups regarding thrombus, contrast, or combined situations. (
OR
CI (95%)
p
Inferior
Superior
Male
0.61
0.27
1.36
0.23
HF
2.90
1.15
7.31
Hypertension
1.43
0.67
3.07
0.36
Age (years)
1.04
1.00
1.08
Stroke
4.80
1.84
12.51
Dosage (twice)
1.72
0.83
3.56
0.14
LA (mm)
1.11
1.04
1.17
In the current literature, the prevalence of thrombus in the LA among patients who were adequately anticoagulated with warfarin before TEE ranges from 0.3% to 7.7%, compared with 2.75% among other series with the use of DOACs.
Our study demonstrated that, even in patients using DOACs, a rate of thrombus or dense spontaneous contrast in the LA (9,8%) was found in patients who underwent periprocedural elective ECV and/or CA. A minimum period of 3 weeks of previous use of DOACs was used, which we considered reasonable based on the literature, and there was no statistical difference compared to 4 weeks.
In a subgroup analysis of the RE-LY study, the rate of thrombi in the left atrium in patients before cardioversion was 1.5% for patients using dabigatran. In the ARISTOTLE study, TEE records were available in 86 patients using apixaban; none had a thrombus in the LA. In the ROCKET-AF study, TEE data were not collected to assess the prevalence of thrombus in the LA.
Frenkel et al. retrospectively analyzed data from 388 TEE patients before AF or atrial flutter ECV using continuous DOAC or warfarin therapy for 4 weeks. Without statistical significance, the prevalence of thrombus in the LA was 4.4% in the DOAC group and 2.9% in the warfarin group.
Despite the theoretical advantages of treating AF patients with DOACs over warfarin, concerning dosage issues and subtherapeutic anticoagulation, the prevalence of thrombus in the LA is not negligible, even with the patient correctly using DOAC for at least 3 weeks. Our rates are comparable to those previously reported among patients using anticoagulation therapy with warfarin, which vary widely, as previously mentioned.
Currently, the indication to perform elective TEE before ablation and/or cardioversion of AF/atrial flutter is still controversial. According to the 2017 HRS / EHRA / ECAS Consensus on AF Catheter Ablation, 50% of the writing group members performed routine TEE, while the remaining group performed TEE only if patients had significant risk factors for LA thrombus or had not been on therapeutic anticoagulation for at least four weeks. However, it is generally accepted that the presence of a thrombus detected by TEE is a contraindication to AF catheter ablation and cardioversion.
There are several potential reasons for the presence of these findings, despite effective anticoagulation with DOAC, which include underlying factors of the patient, including severe atrial myopathy, which makes the thrombus refractory; poor adherence; inadequate dosage due to fluctuations in drug clearance (e.g., changes in renal function) and inadequate serum levels of the drug due to the incorrect mode of administration (e.g., not taking rivaroxaban with food, leading to reduced bioavailability). Of note, there was no difference between patients according to DOAC dosage regimen (bid versus qd). Another factor that can influence are drug interactions; however, in our study, there was no report of the concomitant use of drugs with high interactions already described in the literature, such as, for example, rifampicin, antiretrovirals and/or antifungals.
Our study suggests that TEE screening should be performed in patients with high CHA2DS2-VASc scores, previous ischemic stroke, and LA dimension greater than 45 mm, despite uninterrupted therapy with DOAC, a hypothesis that should be tested in future randomized clinical trials.
Our study has several limitations. First, this is a cross-sectional observational study. Although we excluded patients with a documented history of missed doses of DOAC in the 3 weeks prior to TEE from our study sample, it was not possible to guarantee full adherence in all individuals. In addition, we did not systematically check whether patients were taking DOAC correctly (for example, administering rivaroxaban with meal). However, our study design reflects real-world practice. Another limitation refers to the fact that it was not possible to rule out whether part of these patients already had thrombi previously in the LA that were not dissolved at the time of TEE during elective cardioversion and/or CA, since they did not undergo TEE before the first prescription of the DOAC. Finally, given the absence of patients using edoxaban in our institution, it is not possible to extrapolate these observations to this drug.
The incidence of LA thrombus and spontaneous contrast in patients using DOAC in the context of AF ECV and/or ablation, although small, is not negligible. Patients with a higher CHA2DS2-VASc score (especially older ones) and a larger LA diameter are more prone to these echocardiographic findings.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.