Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC wgvMGvZM7d6YNLcWfLtM5kJ S0066-782X2022005013404 S0066-782X2022001000505 10.36660/abc.20210804 Artigo Original Variabilidade da Pressão Arterial em Única Visita e Risco Cardiovascular em Participantes do ELSA-Brasil 0000-0003-0249-4510 Zarife André Sant’Anna 1 2 Fraga-Maia Helena 3 0000-0002-0987-368X Mill José Geraldo 4 Lotufo Paulo 5 Griep Rosane Harter 6 Fonseca Maria de Jesus Mendes da 6 Brito Luciara Leite 1 Almeida Maria da Conceição 7 0000-0002-2161-3696 Aras Roque 1 Matos Sheila Maria Alvim 1 Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Universidade Federal da Bahia – UFBA, Salvador , BA – Brasil Hospital Geral Roberto Santos Salvador BA Brasil Hospital Geral Roberto Santos , Salvador , BA – Brasil Universidade do Estado da Bahia Salvador BA Brasil Universidade do Estado da Bahia – UNEB, Salvador , BA – Brasil Universidade Federal do Espírito Santo Centro de Ciências da Saúde Vitoria ES Brasil Universidade Federal do Espírito Santo – Centro de Ciências da Saúde , Vitoria , ES – Brasil Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro RJ Brasil Fundação Oswaldo Cruz , Rio de Janeiro , RJ – Brasil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz Salvador BA Brasil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz , Salvador , BA – Brasil Correspondência: André Sant’Anna Zarife • Universidade Federal da Bahia – Cardiologia – Rua Augusto Viana, S/N. CEP 40110-060, Canela, Salvador, BA – Brasil E-mail: andrezarife@terra.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Zarife AS, Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Almeida MC, Matos SMA; Obtenção de dados: Almeida MC, Matos SMA; Análise e interpretação dos dados: Zarife AS, Fraga-Maia H, Brito LL, Almeida MC, Aras R; Análise estatística: Zarife AS, Fraga-Maia H, Brito LL, Almeida MC; Obtenção de financiamento: Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Matos SMA; Redação do manuscrito: Zarife AS, Fraga-Maia H, Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Brito LL, Aras R, Matos SMA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Zarife AS, Fraga-Maia H, Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Brito LL, Almeida MC, Aras R, Matos SMA.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 02 09 2022 10 2022 119 4 505 511 19 09 2021 02 02 2022 06 04 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A variabilidade da pressão arterial (VPA) tem valor prognóstico para desfechos cardiovasculares fatais e não fatais.

 Objetivos

Este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre a VPA em uma única visita e o risco cardiovascular em participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

 Métodos

O presente estudo transversal foi conduzido com dados basais (2008-2010) de 14.357 participantes do ELSA-Brasil, sem história de doença cardiovascular. A VPA foi quantificada pelo coeficiente de variação de três medidas padronizadas da pressão arterial sistólica (PAS) realizadas com um oscilômetro. Medidas antropométricas e exames laboratoriais também foram realizados. O risco cardiovascular foi avaliado pelo estimador de risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), e se empregou a análise de regressão logística multivariada com nível de significância de 5%.

 Resultados

Um risco cardiovascular significativamente maior foi determinado por uma VPA elevada para ambos os sexos. Uma prevalência significativamente maior de alto risco foi observada mais em homens que em mulheres em todos os quartis, com a maior diferença observada no quarto quartil de variabilidade (48,3% vs. 17,1%). Comparações entre quartis por sexo revelaram um risco significativamente mais alto para homens no terceiro (OR=1,20; IC95%: 1,02 - 1,40) e no quarto quartis OR=1,46; IC95%: 1,25 -1,71), e para mulheres no quarto quartil (OR=1,27; IC95%: 1,03 - 1,57).

 Conclusão

Análises de dados basais de participantes do ELSA-Brasil revelaram que a variabilidade da pressão arterial se associou com risco cardiovascular aumentado, especialmente nos homens.

 Pressão arterial Fatores de Risco de Doenças Cardíacas Hipertensão Introdução

A hipertensão é considerada o principal fator de risco para doenças cardiovasculares, que vêm apresentando uma crescente mortalidade global nos últimos anos. 1 - 3 No Brasil, estima-se que a hipertensão arterial afeta aproximadamente 36 milhões de brasileiros, com uma prevalência entre 21,4% e 35,8% segundo estudos epidemiológicos. 4 - 7

Apesar de a hipertensão arterial ser considerada um fator de risco importante para acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio (IAM), evidências sugerem que a elevação na pressão arterial não é o único fator fisiopatológico relevante envolvido em eventos cardiovasculares. 8 , 9 Vários estudos demonstraram a importância da variabilidade da pressão arterial (VPA) na associação entre a hipertensão arterial e o risco cardiovascular. 10 - 24 A VPA é um fenômeno complexo, no qual flutuações da pressão arterial podem ser influenciadas pelo ambiente, comportamento, atividade do sistema nervoso central, e atividade hormonal de um indivíduo, entre outros fatores.

A VPA é avaliada batimento a batimento através de medidas intra-arteriais da pressão arterial, por médicos em ambiente clínico, ou utilizando-se um aparelho de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), ou por monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) em intervalos muito curtos, curtos, intermediários ou longos. 25 , 26 A VPA em curto prazo (24 horas), médio prazo (≥ 2 dias), e longo prazo (intervalos semanais, mensais, ou anuais) está associada com risco cardiovascular elevado, 12 , 13 hipertrofia ventricular esquerda, 14 , 15 espessura da íntima-média da carótida aumentada, 16 , 17 insuficiência renal crônica, 18 , 19 e eventos cardiovasculares fatais e não fatais. 20 - 22

Alguns estudos demonstraram que a VPA em uma mesma visita pode estar positivamente associada com risco de acidente vascular cerebral e doença cardiovascular, 27 , 28 enquanto outros não encontraram associações com desfechos cardiovasculares ou mortalidade total. 29 , 30 Dados previamente publicados do estudo do tipo coorte “Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto” (ELSA-Brasil) relataram uma associação entre a VPA em uma mesma visita e a espessura da íntima-média carotídea. 17 Apesar do conhecimento acumulado na literatura, ainda não se pode concluir que a VPA representa um fator de risco independente que deveria ser modulado e controlado por tratamento anti-hipertensivo, ou simplesmente um marcador que acompanha a pressão arterial elevada. 26 Assim, o presente estudo teve como objetivo estabelecer associações entre VPA em uma única visita e risco cardiovascular entre participantes da linha de base do ELSA-Brasil. 31

 Métodos Delineamento do estudo

Este foi um estudo transversal conduzido com dados basais (2008-2010) do estudo ELSA-Brasil. O ELSA-Brasil é um estudo do tipo coorte iniciado em 2008, envolvendo funcionários públicos de instituições de educação superior e de pesquisa localizadas em seis capitais brasileiras (Salvador, Vitória, Belo Horizonte, Porto Alegre, São Paulo e Rio de Janeiro), com o objetivo de investigar a incidência e a progressão de doenças cardiovasculares e diabetes, bem como fatores biológicos, ambientais, psicológicos e sociais associados. A coleta de dados basais consistiu em entrevistas, medidas antropométricas, exames clínicos e coleta de amostras biológicas. Os participantes são contatados por telefone anualmente para registro de eventos de saúde, e a cada quatro anos são chamados para novas entrevistas, e avaliação do estado de saúde e desfechos. 32

 População

Foram incluídos servidores públicos ativos e aposentados de seis instituições, com idade entre 35 e 74 anos. Foram considerados não elegíveis indivíduos com deficiência cognitiva ou de comunicação séria, indivíduos com pretensão de se aposentarem em breve, ou que se aposentaram e se mudaram para uma residência distante de seus centros de pesquisa locais. Mulheres grávidas e mulheres que deram à luz menos de quatro meses antes da visita basal foram também consideradas não elegíveis. Do total de 15.105 participantes do período basal do ELSA-Brasil, excluímos 749 (5,0%) que relataram história de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, revascularização ou insuficiência cardíaca. Assim, a amostra de nosso estudo foi composta de 14.357 indivíduos. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento, e o protocolo do estudo foi aprovado pelos comitês de ética locais de cada instituição.

 Variáveis do estudo

A VPA foi considerada a principal variável independente, definida pelo coeficiente de variação de três medidas da pressão arterial sistólica (PAS) obtidas durante a primeira visita do participante no período basal do ELSA-Brasil.

As variáveis sociodemográficas avaliadas foram sexo, idade, cor/raça autodeclarada (negra, parda, branca, asiática e indígena), nível educacional (ensino fundamental, ensino médio, ou superior), e renda familiar per capita, em reais.

As variáveis de risco cardiovascular avaliadas foram obesidade abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens, > 88 cm para mulheres), hipertensão, diabetes, tabagismo, hipercolesterolemia (LDL ≥ 130mg/dL), hipertrigliceridemia (>150 mg/dL), taxa de filtração glomerular reduzida (<60mL/min), e velocidade de onda de pulso (m/s).

Para estimar o risco de um primeiro episódio de acidente vascular encefálico ou IAM (fatal/não fatal) ou morte por doença cardiovascular entre os participantes, durante um período de 10 anos, utilizou-se o estimador de risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), que foi considerado a variável dependente neste estudo. Desenvolvido pela força tarefa da American Heart Association em 2013, esse escore foi gerado com dados de coortes de indivíduos afro-americanos e brancos, com idade entre 40 e 79 anos, sem história prévia de doença cardiovascular, acompanhados prospectivamente por um mínimo de 12 anos. Métodos estatísticos foram implementados para a obtenção e validação das equações logarítmicas internas para estimativas específicas de risco de acordo com raça e sexo. As variáveis incluídas para estimar o risco foram idade, colesterol total, colesterol HDL, pressão sistólica, bem como um diagnóstico de diabetes e tabagismo. Indivíduos com um risco estimado em ≥7,5% são considerados de alto risco, e aqueles com risco estimado <7,5% são considerados de baixo risco para acidente vascular encefálico, IAM, ou morte cardiovascular durante os próximos 10 anos. 33

Informações detalhadas sobre os procedimentos laboratoriais e a metodologia usada para medir a velocidade de onda de pulso podem ser encontradas em publicações prévias. 34 , 35

A hipertensão foi determinada pela média aritmética das duas últimas medidas quando a PAS era ≥ 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica era ≥ 90 mmHg, ou se o indivíduo usava medicação anti-hipertensiva. Diabetes foi definida por um diagnóstico clínico prévio, uso de medicamentos hipoglicemiantes, glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl, hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou glicemia pós-prandial ≥ 200 mg/dL. 34

O coeficiente de variação (desvio padrão/média x 100) das três medidas de PAS obtidas de cada indivíduo foi calculado no período basal e dividido em quartis. Variáveis sociodemográficas e de risco cardiovascular, bem como risco ASCVD, foram estratificados segundo cada quartil, e expressas em média e desvio padrão, ou porcentagens.

 Aferição da pressão arterial

A pressão arterial foi medida utilizando-se um oscilômetro validado, o Omron HEM 705CPINT. 35

Para as medidas, os pacientes encontravam-se sentados, com a bexiga vazia, e sem comer, beber, fumar ou se exercitar por pelo menos 30 minutos. O tamanho do manguito foi selecionado de acordo com a circunferência do braço. A artéria braquial foi localizada por palpação entre o tríceps e o bíceps, com o manguito colocado 2 cm acima da fossa cubital, centralizado sobre a artéria braquial. Três medidas foram obtidas em intervalos de um minuto, preferencialmente no braço esquerdo, enquanto os participantes permaneciam sentados confortavelmente sem cruzarem as pernas. Todo esforço foi feito para se obter leituras precisas e minimizar erros de medidas, e o treinamento incluiu protocolos de teste e reteste para se assegurar que condições similares fossem aplicadas a todos os participantes. O coeficiente de correlação Kappa para PAS e pressão arterial diastólica foram 0,88 (IC95%: 0,82-0,91) e 0,89 (IC95%: 0,83-0,92), respectivamente. 7

 Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas como frequências (porcentagens). O teste de Shapiro Wilk foi usado para testar a normalidade da distribuição dos dados. As variáveis contínuas foram descritas em média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IIQ; percentis 25 ao 75), de acordo com a distribuição dos dados. As variáveis categóricas foram descritas como proporções e comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson. O teste ANOVA foi usado para comparação das médias, e o teste de Kruskal-Wallis para comparação das medianas. Para estimar associações entre risco de doença cardiovascular e VPA, realizou-se análise bivariada (teste qui-quadrado de Pearson e o teste qui-quadrado de tendência). Análise multivariada foi realizada por regressão logística. As covariáveis foram testadas como potenciais modificadores de efeito e, quando isso não se confirmou no modelo, foram testadas como potenciais confundidores. As variáveis de confusão foram identificadas quando se detectou uma variância de 10% ou mais em relação aos valores de odds ratio (OR), correspondendo a associações entre VPA e risco cardiovascular. Para analisar as variáveis como potenciais modificadores do efeito, adotou-se o procedimento de regressão ( backward ) no modelo de regressão logística, o que permitiu o cálculo do OR e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para avaliar a modificação do efeito, o teste de razão de verossimilhança foi usado, comparando-se o modelo completo com o modelo reduzido – sem o(s) termo(s) do produto. O nível de significância adotado no estudo foi de 5%. Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o programa STATA (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA), versão 14.0 ® .

 Resultados

Foram incluídos na análise 14.357 indivíduos, dos quais 7.884 eram mulheres e 6.473 eram homens, com idade média de 51,7 anos. Na Tabela 1 , estão descritas as características clínicas e demográficas dos indivíduos estudados, estratificados de acordo com os quartis determinados para o coeficiente de variação da pressão arterial no período basal. O sexo feminino foi predominante tanto na população total (54,1%) como em todos os quartis. Em relação à raça/cor autorrelatada, a branca foi a predominante em todos os quartis. A maioria dos participantes de cada quartil tinha nível universitário ou superior. A renda aumentou gradualmente nos quartis, com o nível mais alto observado no quarto quartil (p=0,010).

Características clínicas e sociodemográficas dos participantes do período basal do estudo ELSA-Brasil segundo quartis de variabilidade da pressão arterial
Variáveis Variabilidade da pressão sistólica (%) Valor p
1º quartil (0 – 1,78) 2º quartil (1,79 – 2,88) 3º quartil (2,89 – 4,34) 4º quartil (>4,34)
Sexo (Masculino = 6473; Feminino=7883)
Mulheres, n (%) 52,7 54,1 54,5 56,3 0,018 p
Idade (anos), mediana (IIQ) 50 (44 - 57) 50 (44 - 57) 51 (45 -58) 53 (45 - 59) <0,001 k
Cor / raça, n (%)
Negra/parda 46,4 44,3 43,4 41,6
Branca 50,5 52,4 52,2 54,6
Asiática 2,0 2,3 3,0 2,5
Indígena 1,1 0,9 0,8 1,2 0,003 p
Escolaridade, n (%)
Baixa 9,3 8,2 9,6 10,1
Média 30,8 30,6 30,1 30,8
Superior 59,9 61,2 60,3 59,1 0,151 p
Renda, mediana (IIQ) 1348,6 (691,5 - 2074,8) 1348,6 (726,1 - 2074,8) 1410,9 (726,1 - 2282,3) 1452,3,1 (726,1 - 2351,5) 0,010 k
PAS (mm Hg), média (SD) 120,2±16,7 120,4±16,5 121,2±17,0 123,6/±17,9 <0,001 a
PAD (mm Hg), média (SD) 76,3±10,5 76,3±10,6 76,4±10,6 77,1±10,8 0,001 a
LDL colesterol (mg / dL), mediana (IIQ) 127 (107 - 150) 129 (108 - 151) 130 (109 - 154) 130 (109 - 154) <0,001 k
HDL colesterol (mg / dL), mediana (IIQ) 54 (46 - 65) 54 (46 - 65) 55 (47 - 65) 55 (47 - 65) 0,020 k
Triglicerídeos (mg / dL), mediana (IIQ) 113 (81 - 163) 114 (80 - 165) 113 (81 - 166) 115 (83 - 167) 0,470 k
Glicemia (mg / dL), mediana (IIQ) 104 (98 - 113) 105 (98 - 113) 105 (98 - 113) 105 (99 - 115) 0,001 k
Hemoglobina glicada (%), mediana (IIQ) 5,3 (4,9 - 5,7) 5,5 (4,9 - 5,8) 5,3 (4,9 - 5,7) 5,3 (5,0 - 5,8) <0,001 k
Circunferência da cintura (cm), mediana (IIQ) 90,5 (82,4 - 99,4) 90,2 (81,5 - 99,7) 90,2 (81,6 - 98,6) 89,8 (81,9 - 98,2) 0,034 k
TFG <60mL / min, (%) 3,6 3,9 4,0 5,2 0,004 p
Diabetes mellitus, (%) 17,4 17,7 18,1 20,7 0,001 p
Tabagismo, (%) 42,1 41,2 42,7 43,7 0,157 p
Velocidade de onda de pulso (m /s), mediana (IIQ) 8,9 (8,0 - 10,0) 9,0 (8,1 - 10,0) 9,0 (8,1 - 10,2) 9,1 (8,1 - 10,3) <0,001 k
Alto risco cardiovascular (%) 23,3 23,7 25,7 30,5 <0,001 p

* Variáveis categóricas expressas em número (%). As comparações foram testadas pelo teste χ2 de Pearson ( p ), ANOVA ( a ) teste de Kruskal-Wallis ( k ); IIQ: intervalo interquartil; DP: desvio padrão; TFG: taxa de filtração glomerular; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Os indivíduos do quarto quartil da VPA apresentaram valores maiores de medianas de idade (p<0,001), de LDL colesterol (p<0,001), glicemia (p=0,001) e hemoglobina glicada (p<0,001) em comparação ao primeiro quartil. As prevalências de diabetes e de taxa de filtração glomerular reduzida foram significativamente mais altas nos indivíduos do último quartil (p=0,001 e p=0,004, respectivamente). A mediana da velocidade de onda de pulso também foi significativamente maior nos indivíduos nesse quartil (p<0,001). A prevalência de alto risco para doença cardiovascular aterosclerótica foi significativamente maior no último quartil em comparação ao primeiro (p<0,001).

A Tabela 2 descreve a prevalência de alto risco cardiovascular entre os quartis de coeficiente de variação da PAS segundo o sexo, o qual foi considerado como um modificador do efeito na associação entre VPA e risco cardiovascular. Em geral, os homens apresentaram uma prevalência significativamente maior de alto risco cardiovascular que as mulheres (p<0,001). Uma vez que a VPA aumentou em ambos os sexos, a prevalência de risco elevado também foi maior, com as maiores diferenças observadas no último quartil de variabilidade ( Tabela 2 ).

Prevalência de alto risco cardiovascular ( <italic>≥</italic> 7,5%) segundo quartil de variabilidade da pressão arterial e sexo
Quartis de variação da pressão sistólica Prevalência de alto risco cardiovascular Valor p*
Sexo
Masculino Feminino
n (%) Prevalência (IC95%) n (%) Prevalência (IC95%)
1º 1648 (25,9) 36,2 (33,8 – 38,5) 1896 (24,3) 12,1 (10,7 – 13,6) <0,001
2º 1601 (25,1) 37,1 (34,7 – 39,5) 1937 (24,9) 12,7 (11,3 – 14,2) <0,001
3º 1598 (25,0) 41,0 (38,6 – 43,5) 1951 (25,0) 13,2 (11,7 – 14,7) <0,001
4º 1550 (24,0) 48,3 (45,8 – 50,8) 2011 (25,8) 17,1 (15,4 – 18,7) <0,001
Valor p <0,001 <0,001

* teste Χ2 de tendência.

A Tabela 3 apresenta detalhes do modelo final da análise multivariada avaliando a associação entre risco elevado para doença cardiovascular aterosclerótica e VPA de acordo com o sexo. Comparações entre os quartis revelaram um risco cardiovascular mais alto para os homens classificados no penúltimo e no último quartil de coeficiente de VPA (OR=1,20; IC95%: 1,02 - 1,40; OR=1,46; IC95%: 1,25 - 1,71 respectivamente), e para as mulheres no último quartil (OR=1,27; IC95%: 1,03 - 1,57), após ajuste quanto aos fatores de confusão (obesidade abdominal, renda e nível educacional), incluindo média de PAS.

Modelo final da associação entre alto risco cardiovascular (≥ 7,5%) e variabilidade da pressão arterial entre homens e mulheres
Quartis de variação da pressão sistólica Sexo
Masculino Feminino
OR não ajustado (IC95%) *OR ajustado (IC95%) OR não ajustado (IC95%) *OR ajustado (IC95%)
1º 1,0 1,0 1,0 1,0
2º 1,04 (0,90 – 1,20) 1,03 (0,89 – 1,21) 1,06 (0,87 – 1,28) 1,08 (0,86 – 1,35)
3º 1,23 (1,06 – 1,41) 1,20 (1,02 – 1,40) 1,10 (0,91 – 1,33) 1,09 (0,87 -1,36)
4º 1,65 (1,43 – 1,90) 1,46 (1,25 – 1,71) 1,49 (1,24 – 1,78) 1,27 (1,03 – 1,57)

* Ajustado para média de pressão arterial sistólica, obesidade abdominal, renda e escolaridade

 Discussão

Nos dados coletados dos indivíduos incluídos na fase basal do estudo ELSA-Brasil, a VPA em uma mesma visita associou-se a um risco elevado de se desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica, e a marcadores de risco cardiovascular, tais como hipercolesterolemia, diabetes, taxa de filtração glomerular reduzida e velocidade de onda de pulso elevada. A prevalência de alto risco cardiovascular aumentou progressivamente com a VPA, e foi significativamente maior em homens que em mulheres em todos os quartis avaliados. Independentemente da média da PAS, uma variação mais alta no coeficiente de VPA foi significativamente associado com risco cardiovascular para homens nos dois quartis mais altos, e para mulheres no último quartil.

O valor prognóstico da VPA em longo prazo, tanto medida por MAPA como por medidas casuais da pressão arterial, foi comprovado em estudos prévios. 9 , 11 , 16 , 18 Um estudo 36 do tipo coorte coreano, recentemente publicado, demonstrou uma associação da variabilidade de PAS, glicemia, colesterol total e índice de massa corporal com mortalidade e eventos cardiovasculares. 36

O valor prognóstico da VPA em curto prazo (24 horas), medida por MAPA, foi bem demonstrado quanto a lesões em órgãos-alvo e desfechos cardiovasculares em estudos transversais e longitudinais. 11 , 14 , 15 , 23 , 24 Contudo, há menos evidências em relação à VPA em uma mesma consulta, 12 , 17 , 28 destacando a necessidade de confirmação em termos das implicações clínicas. Em comparação a outros estudos que avaliaram essa questão, nossos resultados corroboraram os achados de Grassi et al., 12 que descreveram a relação entre a VPA em uma mesma visita e fatores de risco cardiovascular, tais como idade avançada, hipercolesterolemia, e a presença de diabetes, os quais foram significativamente mais prevalentes no último quartil do coeficiente da variação da PAS. Em um estudo 13 envolvendo uma população menor na Turquia, os autores avaliaram a VPA por MAPA e o coeficiente de variação da PAS, e observaram uma associação independente entre risco e VPA, porém sem diferença entre os sexos.

Além disso, encontramos uma maior frequência de taxa de filtração glomerular reduzida e de velocidade de onda de pulso mais elevada entre indivíduos com VPA mais alta. Apesar do fato de que medidas casuais da pressão arterial tenham sido usadas para avaliar VPA em curto prazo, nós identificamos uma relação com a taxa de filtração glomerular reduzida, um marcador precoce de risco para doença renal crônica, o que foi similar aos resultados de outro estudo conduzido em uma população coreana. 28 Um dado interessante em nosso estudo foi a observação de uma associação entre VPA na mesma visita e a velocidade de onda de pulso elevada, um marcador importante de rigidez de grandes artérias, o que corrobora resultados somente vistos em estudos em que se empregou MAPA. 37 , 38

A avaliação da VPA pode ser influenciada pela escolha do método e o intervalo de tempo considerado entre as medidas. 12 Uma revisão da literatura destacou possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos na associação observada entre VPA em uma única visita e alto risco cardiovascular, incluindo aumento da atividade simpática central e da viscosidade sanguínea, redução do reflexo arterial e da complacência arterial, e mudança dos níveis séricos de angiotensina II, bradicinina, endotelina e óxido nítrico, além de fatores emocionais e comportamentais. 26

Os achados no presente estudo sugerem que a VPA em uma única visita pode ser considerada um importante marcador de risco cardiovascular, e que sua avaliação pode auxiliar médicos a identificarem pacientes que necessitem de um monitoramento mais próximo, ou mesmo de um tratamento mais intensivo. É importante notar que a população estudada consistiu principalmente de indivíduos normotensos (64,2%), o que reforça a ideia de que a pressão arterial seja uma variável de risco contínuo, e que a avaliação da VPA seja importante não somente entre os pacientes hipertensos. 10 , 17 Nossos resultados reforçam ainda a importância clínica de se monitorar a VPA, além de se obter medidas isoladas em uma única visita, dada a possibilidade de se identificar indivíduos com alto risco cardiovascular. 28

Nossos resultados ganham força pelo tamanho da população avaliada, pelo uso de um método simples, de baixo custo, reprodutível e eficiente para avaliar a VPA, e em determinar a associação entre VPA e o risco cardiovascular. Quanto às limitações, destacamos a utilização de uma amostra de conveniência sem randomização e a natureza transversal deste estudo que não nos permitiu determinar se o risco cardiovascular leva ao desenvolvimento de VPA, ou vice-versa.

Embora não seja possível generalizarmos nossos resultados a toda a população, é notável que nossa amostra é altamente representativa de populações urbanas de grandes capitais brasileiras, com características sociodemográficas similares às encontradas em outros centros importantes do país. De uma perspectiva futura, nós destacamos a possibilidade de se avaliar a associação entre variabilidade da PAS em uma única visita e eventos cardiovasculares fatais e não fatais entre os participantes do ELSA-Brasil. Os autores ainda sugerem que mais estudos são necessários, como ensaios clínicos randomizados utilizando diferentes classes de drogas anti-hipertensivas, na tentativa de se determinar o impacto desses tratamentos sobre a VPA, bem como estabelecer associações com desfechos cardiovasculares e mortalidade.

 Conclusão

A maior variabilidade da PAS em uma mesma visita nos participantes do período basal do ELSA-Brasil foi associada a um risco cardiovascular mais alto, principalmente entre homens, independentemente da média da PAS.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de André Sant’Anna Zarife pela Universidade Federal da Bahia.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Saúde Coletiva/Universidade Federal da Bahia sob o número de protocolo 027-06/CEP-ISC. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Departamento de Ciência e Tecnologia, Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (Financiadora de Projetos-FINEP) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

 Original Article Within-Visit Blood Pressure Variability and Cardiovascular Risk in ELSA-Brasil Study Participants 0000-0003-0249-4510 Zarife André Sant’Anna 1 2 Fraga-Maia Helena 3 0000-0002-0987-368X Mill José Geraldo 4 Lotufo Paulo 5 Griep Rosane Harter 6 Fonseca Maria de Jesus Mendes da 6 Brito Luciara Leite 1 Almeida Maria da Conceição 7 0000-0002-2161-3696 Aras Roque 1 Matos Sheila Maria Alvim 1 Brazil Universidade Federal da Bahia – UFBA, Salvador, BA – Brazil Brazil Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA – Brazil Brazil Universidade do Estado da Bahia – UNEB, Salvador, BA – Brazil Brazil Universidade Federal do Espírito Santo – Centro de Ciências da Saúde, Vitoria, ES – Brazil Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Salvador, BA – Brazil Mailing Address: André Sant’Anna Zarife • Universidade Federal da Bahia – Cardiologia - Rua Augusto Viana, S/N. Postal Code 40110-060, Canela, Salvador, BA – Brazil E-mail: andrezarife@terra.com.br

Author Contributions

Conception and design of the research: Zarife AS, Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Almeida MC, Matos SMA; Acquisition of data: Almeida MC, Matos SMA; Analysis and interpretation of the data: Zarife AS, Fraga-Maia H, Brito LL, Almeida MC, Aras R; Statistical analysis: Zarife AS, Fraga-Maia H, Brito LL, Almeida MC; Obtaining financing: Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Matos SMA; Writing of the manuscript: Zarife AS, Fraga-Maia H, Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Brito LL, Aras R, Matos SMA; Critical revision of the manuscript for important intellectual contente: Zarife AS, Fraga-Maia H, Mill JG, Lotufo P, Griep RH, Fonseca MJM, Brito LL, Almeida MC, Aras R, Matos SMA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Blood pressure variability (BPV) is of prognostic value for fatal and non-fatal cardiovascular outcomes.

 Objective

This study aimed to evaluate the association between within-visit BPV and cardiovascular risk among participants of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).

 Methods

The present cross-sectional study was carried out using baseline data (2008-2010) of 14,357 ELSA-Brasil participants with no prior history of cardiovascular disease. Within-visit BPV was quantified by the coefficient of variation of three standardized systolic blood pressure (SBP) measurements using an oscillometer. Anthropometric measurements and laboratory tests were also performed. Cardiovascular risk was assessed using the atherosclerotic cardiovascular disease risk estimator (ASCVD) and multivariate logistic regression analysis was employed with a significance level of 5%.

 Results

Significantly higher cardiovascular risk was determined by increased BPV for both sexes. A significantly higher prevalence of high risk was found in men than women across all quartiles, with the highest difference observed in the fourth quartile of variability (48.3% vs. 17.1%). Comparisons among quartiles in each sex revealed a significantly higher cardiovascular risk for men in the third (OR=1.20; 95%CI: 1.02 - 1.40) and fourth quartiles (OR=1.46; 95%CI: 1.25 -1.71), and for women in the fourth quartile (OR=1.27; 95%CI: 1.03 - 1.57).

 Conclusion

Analysis of baseline data of the ELSA-Brasil participants revealed that blood pressure variability was associated with increased cardiovascular risk, especially in men.

 Arterial Pressure Heart Disease Risk Factors Hypertension Introduction

Hypertension is considered the main risk factor for cardiovascular disease, with increasing global mortality evidenced in recent years.1 - 3 In Brazil, it is estimated that arterial hypertension affects approximately 36 million Brazilians, with epidemiological studies reporting a prevalence ranging from 21.4 - 35.8%.4 - 7

Although arterial hypertension is considered an important risk factor for stroke and acute myocardial infarction (AMI), evidence suggests that elevated blood pressure is not the only relevant pathophysiological factor involved in cardiovascular events.8 , 9 Several studies have demonstrated the importance of blood pressure variability (BPV) in the association between arterial hypertension and cardiovascular risk.10 - 24 BPV is a complex phenomenon, in which fluctuations in blood pressure readings can be influenced by the individual’s environment, behavior, hormonal and central nervous system activity, among other factors.

BPV is assessed beat-by-beat through intra-arterial measurements, by physicians in a clinical setting, by using an ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) device, or a home blood pressure monitor (HBPM) at very short, short, medium or long intervals.25 , 26 Short-term (24 hours), medium-term (2+ days) and long term (at weekly, monthly or yearly intervals) BPV is associated with high cardiovascular risk,12 , 13 left ventricular hypertrophy,14 , 15 increased carotid intima-media thickness,16 , 17 chronic renal failure,18 , 19 and fatal and non-fatal cardiovascular events.20 - 22

Some studies have demonstrated that the within-visit BPV can be positively associated with stroke and cardiovascular risk,27 , 28 while others found no associations with cardiovascular or total mortality outcomes.29 , 30 Previously published data from the Brazilian Longitudinal Study on Adult Health (ELSA-Brasil) reported an association between within-visit BPV and carotid intima-media thickness.17 Despite the body of accumulated knowledge in the literature, it remains impossible to conclude that BPV represents an independent risk factor that should be modulated and controlled through antihypertensive treatment, or whether it is simply a marker that accompanies elevated blood pressure.26 Thus, the present study aimed to establish associations between BPV in a single visit and cardiovascular risk in a cohort of participants at baseline of the ELSA-Brasil.31

 Methods Study design

The present cross-sectional study was carried out with baseline data (2008-2010) from the ELSA-Brasil. ELSA-Brasil is a cohort study initiated in 2008 involving public servants at higher education and research institutions located in six Brazilian capitals (Salvador, Vitória, Belo Horizonte, Porto Alegre, São Paulo, and Rio de Janeiro) and aims to investigate the incidence and progression of cardiovascular diseases and diabetes, as well as associated biological, environmental, psychological, and social factors. At baseline, data collection consisted of interviews, anthropometric measurements, clinical examinations and the collection of biological samples. Participants are contacted by phone annually to record health events, and every four years they are called back for new interviews and assessment of health status and outcomes.32

 Population

Active and retired public servants from six institutions were included, aged between 35 and 74 years. Individuals with severe cognitive or communication impairment were considered ineligible, as well as those who intended to retire in the near future or had retired and then moved to a residence far from their respective local research center. Also, women who were pregnant or had given birth less than four months prior to their baseline visit were ineligible to participate. Of the 15,105 ELSA-Brasil baseline participants, we excluded 749 (5.0%) who self-reported previous stroke, myocardial infarction, revascularization, or heart failure. As a result, our study sample comprised 14,357 individuals. All participants signed an informed consent form, and the study protocol was approved by the institutional review board of each institution.

 Study variables

BPV was considered the main independent variable, defined by the coefficient of variation of three systolic blood pressure (SBP) measurements obtained during the first visit of each participant at baseline.

The sociodemographic variables evaluated were sex, age, self-declared race/skin color (black, brown, white, asian, indigenous), education level (elementary school, high school or university degree) and per capita family income in Brazilian reals.

The cardiovascular risk variables evaluated were abdominal obesity (waist circumference >102 cm for men, >88 cm for women), hypertension, diabetes, smoking, hypercholesterolemia (LDL ≥130 mg/dL), hypertriglyceridemia (>150 mg/dL), reduced glomerular filtration rate (<60 mL/min), and pulse wave velocity (m/s).

To estimate the risk of a first episode of stroke or AMI (fatal / non-fatal) or cardiovascular death among the study participants over a 10-year period, the risk estimator of cardiovascular atherosclerotic disease (ASCVD) was used, which was considered the dependent variable in this study. Developed by an American Heart Association task force in 2013, this score was generated using data obtained from cohorts that included African-American and white individuals, aged 40-79 years, with no previous history of cardiovascular disease, and who were prospectively followed for a minimum of 12 years.

Statistical methods were implemented to obtain and validate the internal logarithmic equations for specific risk estimates according to sex and race. The variables included to estimate the risk were age, total cholesterol, HDL cholesterol and systolic pressure, as well as a diagnosis of diabetes and smoking habit. Individuals with a risk estimated at ≥7.5% are considered to be at high risk, while those <7.5% are considered to be at low risk for stroke, AMI or cardiovascular death over the next 10 years.33

Detailed information on laboratory testing procedures and the methodology used to measure pulse wave velocity can be found in previous publications.34 , 35

Hypertension was determined by the arithmetic mean of the last two measurements when SBP was ≥ 140 mmHg or diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg, or if the subject used antihypertensive medication. Diabetes was defined by a previous clinical diagnosis, use of antidiabetic medications, fasting glucose ≥126 mg/dl, glycated hemoglobin ≥ 6.5% or postprandial glucose ≥ 200 mg /dL.34

The coefficient of variation (standard deviation/mean x 100) of the three SBP measurements obtained for each individual was calculated at baseline of the study and divided into quartiles. Sociodemographic and cardiovascular risk variables, as well as ASCVD risk, were stratified according to each quartile, and expressed as means and standard deviation, or percentages.

 Blood pressure measurement

A validated oscillometer device, Omron HEM 705CPINT, was used to measure arterial blood pressure.35

Measurements were performed in sitting position, with an empty bladder, and without eating, drinking, smoking or exercising for at least 30 minutes before the measurement. Cuff size was selected according to arm circumference. The brachial artery was detected by palpation between the triceps and biceps, with the cuff placed 2 cm above the cubital fossae, centered over the brachial artery. Three measurements were obtained at one-minute intervals, preferably on the left arm, while the participant was seated comfortably without crossing their legs. Every effort was made to obtain accurate readings and minimize measurement errors, and training included test-retest protocols to ensure that similar conditions would be used for all participants. The Kappa correlation coefficient for SBP and diastolic blood pressure were 0.88 (95%CI: 0.82-0.91) and 0.89 (95%CI: 0.83-0.92), respectively.7

 Statistical analysis

Categorical variables were described as frequencies (percentages). The Shapiro-Wilk test was used to test normality of data distribution. Continuous variables were described as mean and standard deviation (SD) or median and interquartile range (IQR; 25th to 75th percentile), according to data distribution. Categorical variables were described by proportions and compared using Pearson’s chi-squared test. The ANOVA test was used to compare the means, and the Kruskal-Wallis test for the medians. To estimate associations between risk of cardiovascular disease and BPV, bivariate analysis was performed (Pearson’s chi-squared test and chi-square test for trend). Lastly, multivariate analysis was performed by logistic regression. Covariates were tested as potential effect modifiers; when not confirmed in the model as such, they were tested as potential confounders. Confounding variables were identified when a variance of 10% or more was detected with respect to odds ratio (OR) values corresponding to associations between BPV and cardiovascular risk. To analyze the variables as potential effect modifiers, the backward procedure was adopted in the logistic regression model, which allowed the estimation of OR and respective 95% confidence intervals (95% CI). To assess the effect modification, the likelihood-ratio test was used, comparing the complete model with the reduced model - without the product term (s). The level of significance admitted in the study was 5%. For the statistical analysis of the data, the STATA (Stata Corporation, College Station, Texas, USA), version 14.0®software was used.

 Results

A total of 14,357 individuals were included in the analysis, 7,884 of whom were females and 6,473 were males, with a mean age of 51.7 years. Table 1 lists the sociodemographic and clinical characteristics of the studied individuals, stratified according to the quartiles determined for the BP coefficient of variation at baseline. Females predominated in both the overall population (54.1%), as well as in all quartiles. With respect to self-reported race/skin color, white was the most predominant across all quartiles. Most participants had university degree or higher in each quartile. Income level gradually increased across the quartiles, with the highest level seen in the fourth quartile (p=0.010).

Sociodemographic and clinical characteristics of participants in the ELSA-Brasil baseline according to blood pressure variability quartiles
Variables Systolic blood pressure variability (%) p-value
1stquartile (0 – 1.78) 2ndquartile (1.79 – 2.88) 3rdquartile (2.89 – 4.34) 4thquartile (>4.34)
Sex (Male=6,473; Female=7,883)
Female, n (%) 52.7 54.1 54.5 56.3 0.018p
Age (years), median (IQR) 50 (44 - 57) 50 (44 - 57) 51 (45 -58) 53 (45 - 59) <0.001k
Skin color, n (%)
Black/brown 46.4 44.3 43.4 41.6
White 50.5 52.4 52.2 54.6
Asian 2.0 2.3 3.0 2.5
Indigenous 1.1 0.9 0.8 1.2 0.003p
Schooling, n (%)
Low 9.3 8.2 9.6 10.1
Medium 30.8 30.6 30.1 30.8
Superior 59.9 61.2 60.3 59.1 0.151p
Income, median (IQR) 1348.6 (691.5 - 2074.8) 1348.6 (726.1 - 2074.8) 1410.9 (726.1 - 2282.3) 1452.3.1 (726.1 - 2351.5) 0.010k
SBP (mm Hg), mean (SD) 120.2±16.7 120.4±16.5 121.2±17.0 123.6/±17.9 <0.001a
DBP (mm Hg), mean (SD) 76.3±10.5 76.3±10.6 76.4±10.6 77.1±10.8 0.001a
LDL cholesterol (mg / dL), median (IQR) 127 (107 - 150) 129 (108 - 151) 130 (109 - 154) 130 (109 - 154) <0.001k
HDL cholesterol (mg / dL), median (IQR) 54 (46 - 65) 54 (46 - 65) 55 (47 - 65) 55 (47 - 65) 0.020k
Triglycerides (mg / dL), median (IQR) 113 (81 - 163) 114 (80 - 165) 113 (81 - 166) 115 (83 - 167) 0.470k
Blood glucose (mg / dL), median (IQR) 104 (98 - 113) 105 (98 - 113) 105 (98 - 113) 105 (99 - 115) 0.001k
Glycated hemoglobin (%), median (IQR) 5.3 (4.9 - 5.7) 5.5 (4.9 - 5.8) 5.3 (4.9 - 5.7) 5.3 (5.0 - 5.8) <0.001k
Waist circumference (cm), median (IQR) 90.5 (82.4 - 99.4) 90.2 (81.5 - 99.7) 90.2 (81.6 - 98.6) 89.8 (81.9 - 98.2) 0.034k
GFR <60ml / min, (%) 3.6 3.9 4.0 5.2 0.004p
Diabetes mellitus, (%) 17.4 17.7 18.1 20.7 0.001p
Smoking, (%) 42.1 41.2 42.7 43.7 0.157p
Pulse wave velocity (m / s), median (IQR) 8.9 (8.0 - 10.0) 9.0 (8.1 - 10.0) 9.0 (8.1 - 10.2) 9.1 (8.1 - 10.3) <0.001k
High cardiovascular risk (%) 23.3 23.7 25.7 30.5 <0.001p

*Categorical variables expressed as number (%). Comparisons were made by Pearson’s χ2 (p), ANOVA (a) or Kruskal-Wallis test (k); IQR: interquartile range; SD: standard deviation; GFR: glomerular filtration rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

Individuals of the fourth quartile of BPV presented significantly higher median age (p<0.001), higher median LDL cholesterol levels (p<0.001), blood glucose (p=0.001) and glycated hemoglobin (p<0.001) in comparison to the first quartile. The prevalence of diabetes and reduced glomerular filtration rate were significantly higher among individuals in the last quartile (p=0.001 and p=0.004, respectively). The median pulse wave velocity was also significantly higher among individuals in this quartile (p<0.001). The prevalence of high risk of atherosclerotic cardiovascular disease was significantly higher in the last quartile compared to the first (p<0.001).

Table 2 describes the prevalence of an elevated risk of developing atherosclerotic cardiovascular disease among the quartiles of SBP coefficient of variation according to sex, which was considered as a modifier of effect in the association between BPV and cardiovascular risk. In general, men presented a significantly higher prevalence of high ASCVD risk than women (p <0.001). As BPV increased in both sexes, the prevalence of high risk was also higher, with the largest differences seen in the last quartile of variability ( Table 2 ).

Prevalence of high cardiovascular risk (≥ 7.5%) according to quartile of blood pressure variability and sex
Systolic blood pressure variation quartiles Prevalence of high cardiovascular risk p-value*
Sex
Male Female
n (%) Prevalence (95CI%) n (%) Prevalence (95%CI)
1st 1648 (25.9) 36.2 (33.8 – 38.5) 1896 (24.3) 12.1 (10.7 – 13.6) <0.001
2nd 1601 (25.1) 37.1 (34.7 – 39.5) 1937 (24.9) 12.7 (11.3 – 14.2) <0.001
3rd 1598 (25.0) 41.0 (38.6 – 43.5) 1951 (25.0) 13.2 (11.7 – 14.7) <0.001
4th 1550 (24.0) 48.3 (45.8 – 50.8) 2011 (25.8) 17.1 (15.4 – 18.7) <0.001
p value <0.001 <0.001

* Χ2 trend test

Table 3 details the final model of the multivariate analysis assessing the association between high atherosclerotic cardiovascular risk and BPV according to sex. Comparisons among the quartiles revealed a significantly higher overall cardiovascular risk for men classified in the penultimate and last BPV coefficient quartiles (OR=1.20; 95%CI: 1.02 - 1.40; OR=1.46; 95%CI: 1.25 -1.71, respectively), and for women in the last quartile (OR=1.27; 95%CI: 1.03 - 1.57), after adjusting for confounders (abdominal obesity, income and education level), including mean SBP.

Final model of the association between high cardiovascular risk and blood pressure variability between men and women
Systolic blood pressure variation quartiles Sex
Male Female
Crude OR (95CI%) *Adjusted OR (95CI%) Crude OR (95CI%) *Adjusted OR (95CI%)
1st 1.0 1.0 1.0 1.0
2nd 1.04 (0.90 – 1.20) 1.03 (0.89 – 1.21) 1.06 (0.87 – 1.28) 1.08 (0.86 – 1.35)
3rd 1.23 (1.06 – 1.41) 1.20 (1.02 – 1.40) 1.10 (0.91 – 1.33) 1.09 (0.87 -1.36)
4th 1.65 (1.43 – 1.90) 1.46 (1.25 – 1.71) 1.49 (1.24 – 1.78) 1.27 (1.03 – 1.57)

* Adjusted for average systolic pressure, abdominal obesity, income and education

 Discussion

In the data collected from individuals included the ELSA-Brasil, within-visit BPV was found to be associated with a high risk of developing atherosclerotic cardiovascular disease, and was related to markers of cardiovascular risk, such as hypercholesterolemia, diabetes, reduced glomerular filtration rate and high pulse wave velocity. The prevalence of high cardiovascular risk progressively increased with BPV, and was observed to be significantly higher among men compared to women in all quartiles evaluated. Regardless of mean SBP, a higher blood pressure coefficient of variation was significantly associated with cardiovascular risk for men in the two highest quartiles, and in the last quartile for women.

The prognostic value of long-term BPV, both through ABPM and casual blood pressure measurements, has been proven in previous studies.9 , 11 , 16 , 18 A recently published Korean cohort study36 demonstrated an association of SBP, blood glucose, total cholesterol and body mass index variability with mortality and cardiovascular events.36

The prognostic value of short-term (24-hour) BPV, as measured by ABPM, has been extensively demonstrated regarding target organ damage and cardiovascular outcomes in cross-sectional and longitudinal studies.11 , 14 , 15 , 23 , 14 However, there is less evidence regarding BPV in a single consultation,12 , 17 , 28 highlighting the need for further confirmation in terms of clinical implications. Compared to other studies that evaluated this issue, our results corroborated findings reported by Grassi et al.,12 who described the relationship between within-visit BPV and cardiovascular risk factors, such as advanced age, hypercholesterolemia and the presence of diabetes, which were significantly more prevalent in the last quartile of the SBP coefficient of variation. In contrast to the results reported by Grassi et al., we demonstrated a positive relationship between elevated cardiovascular risk and BPV among both sexes, which was shown to be stronger in men. Another study13 involving a smaller-sized population in Turkey evaluated BPV by ABPM and SBP coefficient of variation, observing an independent association between risk and BPV, with no differences between sexes though.

We additionally found a higher prevalence of reduced glomerular filtration rate and higher pulse wave velocity among individuals with higher BPV. Despite the fact that casual blood pressure measurements were used to assess short-term BPV, we did identify a link with reduced glomerular filtration rate, an early risk marker of chronic kidney disease, which was similar to results from another study conducted in a Korean population.28 Interestingly, the association observed herein between within-visit BPV and elevated pulse wave velocity, an important marker of stiffness in large arteries, corroborated results only seen in studies employing ABPM.37 , 38

The assessment of BPV can be influenced by the choice of method and the time interval considered between measurements.12 A review of the literature highlighted possible pathophysiological mechanisms involved in the association observed between short-term BPV in a single visit and high cardiovascular risk, including increased central sympathetic activity, decreased arterial and cardiopulmonary reflexes, increased blood viscosity, decreased arterial compliance, changes in serum insulin levels, angiotensin II, bradykinins, endothelin and nitric oxide, in addition to emotional and behavioral factors.26

The findings here suggest that BPV in a single visit can be considered an important marker of cardiovascular risk, and that the evaluation of this parameter can help physicians to identify patients who should be monitored more closely, as well as those that may even require more intensive treatment. It is important to note that the population studied consisted mainly of normotensive individuals (64.2%), which reinforces the notion that blood pressure is a continuous risk variable and that the assessment of BPV is important not only among hypertensive patients.10 , 17 Our results further reinforce the clinical importance of monitoring BPV, in addition to obtaining isolated measures in a single visit, given the possibility of identifying individuals with high cardiovascular risk.28

Our results are strengthened by the size of the population evaluated, the use of a simple, low-cost, reproducible and efficient method to assess BPV, and in determining the association between BPV and cardiovascular risk. With regard to limitations, a convenience sample was employed without randomization, and the cross-sectional nature of this study prevents us from determining whether cardiovascular risk lead to development BPV, or vice-versa. Although it is not feasible to generalize our results to the overall population, it is notable that our sample is highly representative of urban populations from large Brazilian capitals, with similar sociodemographic characteristics as those found in other major centers throughout the country. From a future perspective, we highlight the possibility of assessing the association between SBP variability in a single visit and fatal and non-fatal cardiovascular events among the ELSA-Brasil participants in the context of the ongoing research project. The authors further suggest that future studies should be conducted, such as randomized clinical trials using different classes of antihypertensive drugs, in an attempt to determine the impact of these treatments on BPV, as well as establish associations with cardiovascular outcomes and mortality.

 Conclusion

The higher values of within-visit variability of SBP found in ELSA-Brasil participants at baseline were associated with higher cardiovascular risk, especially among males, regardless of mean SBP.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by André Sant’Anna Zarife, from Universidade Federal da Bahia.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Saúde Coletiva/Universidade Federal da Bahia under the protocol number 027-06/CEP-ISC. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: This study was partially funded by Ministério da Saúde do Brasil, Departamento de Ciência e Tecnologia, Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (Financiadora de Projetos-FINEP) and Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).