Uma mulher de 41 anos de idade veio ao atendimento de emergência com início de dispneia aguda, ingurgitamento jugular, e com o primeiro som cardíaco diminuído, seguido de um sopro holossistólico de grau III/IV que era melhor ouvido no vértice e no edema das extremidades inferiores. Os sinais vitais eram frequência cardíaca de 91 bpm, frequência respiratória de 21 rpm, pressão arterial 110/60 mmHg e saturação de oxigênio de 91%. O raio X do tórax mostrou cardiomegalia com um índice cardiotorácico de 0,62, e hipertensão venocapilar pulmonar.

A ecocardiografia transtorácica bidimensional mostrou uma lesão com aparência de cisto, ocupando um espaço com parede fina no átrio esquerdo ( Figura 1 , Painéis A e B), regurgitação mitral moderada, função sistólica ventricular de 68% e efusão pleural esquerda ( Figura 1 , Painéis C e D). Uma técnica transesofágica (TEE) a 60° ( Figura 1 , Painel E) e a 90% ( Figura 1 , Painel F) foi realizada para se obter uma melhor caracterização que confirmou a presença de uma massa com aparência de cisto não-homogêneo no átrio esquerdo envolvendo o anel mitral posterior e ocupando aproximadamente 60% da câmara atrial (Vídeo 1). O Doppler colorido revelou fluxo sanguíneo na direção dessa pseudocavidade ( Figura 1 , Painel G). A TEE 3D vista do cirurgião mostrou claramente uma pseudocavidade dentro do átrio esquerdo que aparecia e desaparecia em relação ao ciclo cardíaco ( Figura 2 , Painel A) e incluía o segmento póstero-medial do anel mitral ( Figura 2 , Painel B) (Vídeo 2).

Figura 1

Figura 2

O tratamento médico para insuficiência cardíaca aguda foi iniciado com resposta fraca e evolução para choque cardiogênico. A paciente foi levada imediatamente para o bloco cirúrgico.

Foi executada uma abordagem de emergência de acordo com os achados ecocardiográficos. Foi realizada uma pericardiotomia, foi iniciada uma abordagem do átrio esquerdo, em que o se observou perfuração de P2 e P3 no folheto retraído e fibrótico anterior, com evidência do orifício de dissecção no anel e na parede posterior do átrio.

A gestão do controle de danos e o sistema de suporte à vida foram iniciados com resposta fraca e, infelizmente, a paciente morreu durante a cirurgia.

A dissecção espontânea do átrio esquerdo é uma doença extremamente rara e deve ser suspeitada como causa incomum da insuficiência cardíaca aguda. Sua incidência real, fisiopatologia, evolução clínica e gestão não são entendidas satisfatoriamente.^{1 , 2} A TEE, especialmente o método 3D, é a modalidade diagnóstica de escolha para essa entidade. Antes da era da TEE, o diagnóstico era baseado em achados intraoperatórios brutos ou achados autopsiais incidentais.^{2 , 3}