Castro et al.,¹ devem ser elogiados por fornecerem à comunidade científica uma publicação útil que analisa os preditores de mortalidade por todas as causas em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPP).

A ICPP é o método preferido de reperfusão para pacientes com IAMCSST que se apresentam dentro de 12 horas de evolução do início dos sintomas.² Do que seja do meu conhecimento, a metanálise mais recente que comparou terapia fibrinolítica com ICPP encontrou odds ratios de 0,73 (p = 0,002), 0,38 (p < 0,001), 0,38 (p < 0,001) e 1,03 (p = 0,86), respectivamente para morte por todas as causas, reinfarto, acidente vascular cerebral e sangramento maior. Porém, a ausência de ampla disponibilidade de laboratórios de cateterismo e problemas logísticos, principalmente relacionados ao transporte, limitam o acesso dos pacientes com IAMCSST a essa forma de tratamento.³ Isso é destacado na presente publicação, onde apenas 0,26% da população analisada era da vasta região Norte do Brasil, enquanto a maioria (58%) era da região Sudeste. Talvez mais importante seja o fato de que a utilização de terapias de reperfusão (fibrinolíticos ou ICPP) em geral está longe do ideal no Brasil, e importantes diferenças regionais têm sido observadas.^{4 , 5} É importante ressaltar que a metanálise anteriormente citada de Fazel et al.,³ encontrou odds ratios de 0,79, 0,53, 0,70 e 1,19 para morte por todas as causas, reinfarto, acidente vascular cerebral e sangramento grave, respectivamente, ao comparar o tratamento farmacoinvasivo e a abordagem com tratamento fibrinolítico, que pode ser uma opção para problemas relacionados ao acesso à ICPP.

A comparação entre o artigo de Castro et al.¹ e a literatura resumida na Tabela 3 deve ser interpretada com cautela. Primeiro, o artigo brasileiro analisou apenas a fase intra-hospitalar, enquanto os demais analisaram períodos de seguimento que variaram de 30 dias a 1 ano. Segundo, nem todos os estudos estavam relacionados a pacientes submetidos à ICPP. Por exemplo, o “DynTIMI”⁶ foi derivado do estudo ExTRACT, que testou o papel da enoxaparina versus heparina não fracionada em pacientes com IAMCSST, e o GRACE⁷ foi um registro internacional com uma ampla população de pacientes com síndromes coronárias agudas (com ou sem supradesnível do segmento ST). Vale ressaltar que todos os estudos incluídos na Tabela 3 desenvolveram escores de risco para facilitar a compreensão e facilitar a utilização dos resultados na prática diária, o que não foi o caso da publicação de Castro et al.¹ Os autores perderam uma excelente oportunidade para desenvolver um escore de risco baseado em uma população brasileira, assim como fizeram algumas publicações anteriores do Brasil.⁸

De maneira um tanto simplificada, Castro et al.,¹ afirmaram que o único fator de risco da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) que não estava de acordo com as demais publicações era o sexo feminino. O papel do sexo feminino como fator de risco prognóstico no IAMCSST é motivo de discussão há décadas, com alguns estudos, como o presente, concluindo que o sexo feminino é um fator de risco independente para pior prognóstico, e outros concluindo o contrário.⁹ Talvez a melhor explicação seja aquela fornecida na publicação clássica de Vacarinno et al.,¹⁰ há muitos anos, a saber, que existe uma interação entre sexo, idade e mortalidade por infarto do miocárdio, onde mulheres mais jovens, mas não mulheres mais velhas, apresentam maiores taxas de óbito hospitalar do que homens da mesma idade;¹⁰ no entanto, publicação recente sugeriu que outras interações também podem ser importantes.¹¹ Em uma análise mais detalhada, podemos notar que existem muitas outras diferenças entre o estudo brasileiro e os demais. Por exemplo, o escore de risco CADILLAC incluiu 7 variáveis, incluindo anemia e insuficiência renal,¹² e o escore ALPHA teve apenas 5 variáveis, incluindo frequência cardíaca, necessidade de suporte de vida e acesso arterial, atingindo uma estatística c impressionante de 0,88 para mortalidade por todas as causas em 30 dias.¹³

Em resumo, o estudo de Castro et al.,¹ contribui para uma melhor compreensão da epidemiologia do IAMCSST no Brasil, com um número robusto de aproximadamente 27.000 pacientes analisados. Sua principal limitação é provavelmente um potencial viés de inclusão, uma vez que a contribuição dos pesquisadores foi espontânea e, talvez mais importante, foi perdida a oportunidade de se desenvolver e validar um escore brasileiro para pacientes com IAMCSST submetidos à ICPP.