As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbimortalidade no Brasil. Em termos relativos, as condições cardíacas representaram 8,3% de todas as internações e 18,6% de todo o reembolso de despesas hospitalares do sistema único de saúde (SUS). A doença isquêmica do coração é a que causa o maior número de mortes dentre as DCV.¹

O acesso ao tratamento visando ao restabelecimento do fluxo coronariano é fundamental na redução da mortalidade por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Estudos com uso de aspirina, associada a medicações fibrinolíticas, mostraram significativa redução na mortalidade precoce.^{2 - 4}

Outro método de tratamento, a angioplastia primária (ATC) consiste na desobstrução mecânica da artéria relacionada ao IAMCSST, sendo esta a estratégia de tratamento preferencial, desde que possa ser realizada em tempo hábil, ou seja, até noventa minutos, por equipe experiente.^{5 - 7} A ATC, quando comparada a fibrinólise química, é considerada o tratamento mais efetivo, podendo reduzir as taxas de mortalidade, recorrência do infarto não fatal e acidente vascular cerebral.⁸

A identificação dos pacientes de maior risco é fundamental para informações prognósticas, auxiliando no processo de decisão médica. O conhecimento dessas variáveis, marcadoras de pior prognóstico, pode ajudar na seleção de grupos de pacientes com maior taxa de eventos para futuros estudos, ajustar as características basais da população em estudos epidemiológicos e gerar hipóteses para outros estudos.^{9 , 10}

Existem várias publicações com modelos para estratificação de risco, porém são poucos os dados na população brasileira.^{11 - 16} Em 1991, foi criada a Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC), um banco de dados oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Esse banco de dados traz informações que são provenientes da contribuição espontânea dos seus associados. O registro já foi caracterizado previamente e utilizado em outras publicações.^{17 - 19}

O objetivo do presente estudo é identificar os fatores de risco para morte nos pacientes submetidos a ATC.

Estudo de caso-controle, multicêntrico. Utilizamos uma fonte de dados secundária (CENIC). Os pacientes foram divididos em dois grupos, no primeiro (casos) foram alocados os dados dos pacientes que evoluíram a óbito (por qualquer causa) e no segundo grupo (controle), os pacientes submetidos ao procedimento e que sobreviveram. Os dados foram coletados durante o período de hospitalização.

Foram incluídos pacientes com critérios clínicos e eletrocardiográficos compatíveis com o diagnóstico de IAMCSST, selecionados para uma estratégia de angioplastia primária. O diagnóstico foi confirmado pela angiografia em todos os casos. A decisão de inclusão dos pacientes no registro foi a critério do cardiologista intervencionista.

A análise referente às variáveis angiográficas, incluindo a função ventricular foi realizada pela estimativa visual dos operadores, e as definições utilizadas seguiram a Diretriz de Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista da SBHCI.²⁰

A escolha do acesso vascular, uso de medicações adjuvantes e das técnicas do procedimento foi de livre escolha dos operadores.

O registro CENIC é gerido pela empresa Coreware (www.coreware.com.br), que realizou a extração dos dados para a pesquisa, sem identificação dos participantes e respectivos hospitais de origem, visando à preservação do sigilo.

As variáveis foram selecionadas baseando-se em publicações prévias.^{10 - 16}

Foram analisados 26990 registros provenientes de todas as regiões brasileiras, a distribuição de casos é apresentada na Figura 2 . A maioria dos registros, 1883 (69,8%) foram do sexo masculino, a idade mediana encontrada foi 61 (DI 17) anos e o fator de risco mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica, sendo relatada por 19045 (70,6%) dos participantes.

Figura 2

A maioria dos pacientes, 20560 (76,2%) apresentava classificação de Killip classe I com predomínio de doença acometendo um único vaso, 12699 (47,5%) e apresentando disfunção ventricular leve, 6167 (36,5%).

O número total de óbitos foi de 904 pacientes e a taxa de mortalidade geral foi 3,3%. A taxa de mortalidade foi menor nos homens em relação às mulheres (2,7% e 4,8% respectivamente, p<0,001, teste Qui-Quadrado).

A Tabela 1 mostra as características da amostra, a associação com o desfecho óbito e os resultados do teste de associação e as estimativas do odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95%, com seus respectivos valores p, obtidos por meio do ajuste de modelos logísticos univariados. Nesta análise, as variáveis com p <0,20 utilizadas na modelo múltiplo foram gênero, idade, classificação de Killip, localização da lesões, extensão da doença coronariana, tempo porta-balão, histórico de cirurgia de revascularização do miocárdio, relato de infarto prévio, diabetes, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, histórico familiar de doença coronariana precoce, classificação do fluxo TIMI antes e após a intervenção, diâmetro do vaso, desenvolvimento de complicações vasculares maiores, insuficiência renal, acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico, novo infarto pós intervenção, acesso vascular, número de lesões tratadas e presença de calcificação e trombo.

A Tabela 2 apresenta os fatores relacionados ao desfecho óbito, com respectivos resultados das estimativas da OR, intervalos de 95% de confiança e valores p, obtidos por meio do ajuste pelo modelo de regressão logística binária multivariado.

Tabela 2

Característica	OR	IC 95% OR	p-valor
Intercepto	0,021	(0,011; 0,039)	<0,001
Gênero M	0,789	(0,635; 0,981)	0,032
Idade (ref. <50)
50 a 59	1,625	(1,059; 2,540)	0,029
60 a 69	2,004	(1,336; 3,076)	0,001
70 a 79	2,462	(1,635; 3,789)	<0,001
≥ 80	3,688	(2,384; 5,812)	<0,001
Killip (ref. I)
II	2,718	(1,919; 3,827)	<0,001
III	8,139	(5,672; 11,637)	<0,001
IV	19,833	(14,851; 26,688)	<0,001
Dislipidemia	0,689	(0,558; 0,850)	<0,001
TIMI Pós (ref. 0)
1	1,303	(0,774; 2,162)	0,313
2	0,593	(0,409; 0,857)	0,005
3	0,176	(0,133; 0,235)	<0,001
Função VE (ref. Normal)
Disfunção global leve	0,799	(0,491; 1,322)	0,373
Disfunção global moderada	1,206	(0,782; 1,914)	0,410
Disfunção global acentuada	3,625	(2,393; 5,675)	<0,001
Infarto após intervenção	5,006	(2,568; 9,460)	<0,001
N° de lesões tratadas	0,859	(0,785; 0,938)	<0,001

P-valor Hosmer-Lemeshow 0,683. VE: ventrículo esquerdo. Fonte: elaboração do autor, 2021.

Os principais indicadores de mortalidade nos pacientes submetidos a ATC primária encontrados no nosso estudo, além da idade e sexo feminino, foram relacionados ao impacto do infarto na função ventricular, como a classificação de Killip e a presença de disfunção global acentuada do VE analisada pela angiografia. Por outro lado, a presença de fluxo TIMI II/III após a intervenção, refletiu o sucesso do tratamento, que visa justamente à manutenção da função ventricular e a prevenção de outras complicações cardiovasculares. A ocorrência de reinfarto foi infrequente, mas mostrou-se como um indicador independente de mortalidade nesses pacientes.

As taxas de mortalidade nos pacientes submetidos a ATC variam de 2,3% a 11,9% de acordo com diferentes fontes.^{15 , 21 - 24} No registro CENIC, encontramos uma taxa de óbitos de 3,4%. Esse achado pode ser relativo à subnotificação e ao menor risco da amostra. Na Tabela 3 , demonstramos comparação entre as variáveis correlacionadas ao desfecho morte, estabelecidas no nosso estudo, em relação a outros já publicados na literatura.^{11 - 14 , 25 , 26}

Tabela 3

	CENIC (n=26.990)	DynTIMI (n=20.506)	PAMI (n=3.252)	CADILLAC (n=2.082)	GRACE (n=11.389)	Zwolle (n=1.791)	ALPHA (n=1.255)
Tempo	Hospitalar	1 ano	6 meses	1 ano	6 meses	30 dias	30 dias
Idade	+	+	+	+	+	+	+
Gênero feminino	+
Hipotensão Arterial		+			+		+
Frequência Cardíaca		+	+		+		+
Classificação de Killip	+	+	+	+	+
Diabetes mellitus			+
HAS
Angina pectoris
IAM Anterior ou BRE		+	+			+
Peso		+				+
Tempo de isquemia		+
Fluxo (TIMI final de 0 a 2)	+			+		+
FEVE				+
Disfunção acentuada VE	+
Anemia				+
Doença nos três vasos				+		+
Desvio do segmento ST					+
Creatinina/IR		+		+	+
Parada cardíaca					+		+
Marcadores de lesão miocárdica					+
Recorrência de infarto	+	+
AVC		+
Arritmia		+
IC/Choque		+				+
Sangramento maior		+
Acesso femoral							+

CENIC: Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares; dynTIMI: dynamic Thrombolysis In Myocardial Infarction; PAMI: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction; CADILLAC: Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; ALPHA: (Age, Life support, Pressure, Heart rate, Access site); HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; BRE, bloqueio do Ramo Esquerdo; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; PAS: pressão arterial sistólica; IR: insuficiência renal; AVC: acidente vascular cerebral; IC: insuficiência cardíaca. Fonte: elaboração do autor, 2021.

Observa-se que o único indicador do estudo CENIC divergente dos demais modelos de risco apresentados na Tabela 3 foi o sexo feminino, porém, esse achado já foi relatado por outras publicações.^{27 , 28}

Alguns autores relacionam a maior presença de sintomas atípicos nas mulheres com atrasos no tratamento, a chamada síndrome de Yentl. A angioplastia também pode ser mais desafiadora, levando a uma menor taxa de sucesso.²⁹ Dados ausentes no nosso banco de dados, como o tempo total de isquemia, a ocorrência de sangramento fora do sítio de acesso e peso poderiam explicar em parte a pior evolução no sexo feminino.

A classificação de Killip e Kimball, foi a variável que se mostrou como melhor indicador de prognóstico, fato corroborado por outros estudos.^{10 , 12 , 13} No registro Grace, a chance óbito aumentava cerca de 3 vezes a cada incremento na classificação de Killip 3,30 (3,00-3,60) p <0.001. Na nossa casuística tivemos 1790 casos (6,6% do total) com choque cardiogênico (classe IV de Killip), semelhante à incidência descrita na literatura (5 a 10%).³⁰

A falência ventricular é a principal causa de morte nesses pacientes e o único tratamento que tem mostrado efetividade é a reperfusão precoce. O uso de dispositivos de assistência ventricular, como o balão intra-aórtico, apresenta resultados conflitantes.³¹ Outros dispositivos têm sido testados e até utilizados na prática clínica, porém ainda sem estudos conclusivos publicados.³²

O objetivo da intervenção é a obtenção do fluxo final TIMI III. Esse resultado relacionou-se fortemente com a redução nas chances de óbito OR 0,18 (IC 0,13-0,23 p<0,001). Esse achado é corroborado por outros estudos.³³ Outros indicadores que refletem a lesão da microcirculação, como, por exemplo, a resolução da elevação do segmento ST e quantificação do blush miocárdico, poderiam melhorar o nosso modelo.³⁴

De acordo com dados publicados na literatura, a taxa de reinfarto nos pacientes tratados com ATC é menor do que nos pacientes tratados por fibrinólise.^{8 , 35} Na nossa casuística a taxa foi de 0,5%. Esse achado é compatível com estudos randomizados, comparando a ATC com fibrinólise.⁸ Apesar da incidência de reinfarto ter sido relativamente baixa, a chance de óbito foi cerca de cinco vezes maior nos pacientes que tiveram este evento.

Em nosso estudo, encontramos correlação inversa entre o número de lesões tratadas e a chance de morte. Estudos prévios sugerem que a revascularização de outros vasos além daquele diretamente relacionado ao IAM não parece interferir de forma significativa nas chances de morte e reinfarto.³⁶ Portanto, especulamos que o motivo mais provável, seria um viés de seleção, em que pacientes de menor risco teriam sido selecionados para o tratamento intervencionista adicional. Entretanto, não podemos excluir a hipótese de que a intervenção seletiva em obstruções de alto risco possa ter melhorado o prognóstico.

Outro achado inesperado foi o potencial efeito protetor da dislipidemia. No estudo TIMI, o uso de drogas hipolipemiantes também foi associado a melhor evolução.¹⁰ A explicação para esta descoberta conhecida como “paradoxo lipídico” não é completamente conhecida. Supõe-se que pacientes que referem dislipidemia, tem maior probabilidade de usar medicações, bem como ter mais cuidado com a própria saúde. Por outro lado, o achado de baixos níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) pode levar a uma menor prescrição de estatinas.^{37 , 38}

Outros trabalhos, incluindo uma meta-análise de estudos randomizados³⁹ e um modelo de risco,²⁵ demonstraram o impacto do acesso radial na redução da mortalidade. Nosso modelo não corroborou esses achados. Uma possível explicação é a característica da nossa amostra. Nós excluímos pacientes tratados previamente com fibrinolíticos e tivemos uma baixa utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIa. Além disso, nossos operadores selecionaram o acesso baseado nas características clínicas do paciente e na sua própria expertise, levando a melhores resultados.

Dentre os modelos de risco apresentados na Tabela 3 , nosso trabalho foi um dos poucos a mencionar o sexo feminino como fator de risco ao óbito em pacientes tratados por ATC. Esse achado reforça a necessidade de um diagnóstico mais rápido e preciso e a adoção de estratégias de tratamento diferenciadas para as mulheres. Outro achado interessante, foi o pseudoefeito “protetor” da dislipidemia, como discutido, este achado sugere fortemente que os pacientes sem dislipidemia devem receber estatinas, nas mesmas doses preconizadas, independentemente do nível de colesterol, conforme indicado nas diretrizes.

Medidas com o objetivo de atenuar a lesão de reperfusão, podem diminuir ainda mais a taxa de mortalidade, pois, como demonstrado, além do fluxo TIMI III a função ventricular foi um importante marcador de bom prognóstico. Finalmente, o uso dos novos antiagregantes, associado a novos materiais e técnicas de intervenção podem reduzir a trombose do stent e consequentemente diminuir a letalidade.

Os preditores de mortalidade nos pacientes submetidos a ATC primária catalogados no registro CENIC foram: classificação de Killip, reinfarto, idade avançada, disfunção global acentuada do VE, sexo feminino e fluxo TIMI 0/I pós-intervenção. Essa identificação dos elementos associados ao pior prognóstico, pode ser útil na estratificação e cuidados ao paciente coronariopata.