O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é uma ferramenta consolidada na avaliação funcional e prognóstica do paciente com insuficiência cardíaca¹ com fração de ejeção reduzida (ICFER), tratando-se de uma pedra angular na avaliação para indicação de terapias avançadas na ICFER.^{1 , 2} A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), além de redução da mortalidade, pode melhorar a aptidão cardiorrespiratória, levando a um aumento do consumo de oxigênio de pico (VO₂ pico) e uma redução da inclinação da relação do equivalente respiratório de CO2 (VE/VCO2 slope).^{3 - 5} Nos últimos anos, com a evolução dos tratamentos, a mortalidade geral e o risco de morte súbita dos pacientes com ICFER vem sendo reduzidas.^{6 , 7} Neste contexto, torna-se importante revisar o prognóstico e os valores associados a um maior risco dentre as variáveis do TCPE nos pacientes submetidos à TRC.

A medida da pressão de dióxido de carbono no final de expiração (P_ETCO₂) durante o TCPE, tanto em repouso,⁸ quanto no primeiro limiar ventilatório ou limiar anaeróbio (P_ETCO_2LA)⁹ tem valor prognóstico já consolidado na insuficiência cardíaca.^{8 , 9} O aumento da ventilação de espaço morto, causada pelo prejuízo da relação ventilação/perfusão (V/Q) como, por exemplo, nos pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo, leva à uma redução do CO2 alveolar e consequentemente do P_ETCO₂. É esperado que haja um aumento na sua medida até o limiar anaeróbico e este se correlaciona a um aumento do débito cardíaco.

Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Reis et al.,¹⁰ apresentam interessante análise do papel prognósticos do TCPE em uma coorte de 450 pacientes, sendo 114 submetidos à TRC.¹⁰ Os pacientes foram seguidos por 2 anos e o desfecho avaliado foi mortalidade cardiovascular e necessidade de transplante urgente. Os estudos clássicos de avaliação para transplante cardíaco^{9 , 11} envolvendo o TCPE não contemplam pacientes com TRC, o que torna importante o questionamento sobre como seria o comportamento das variáveis prognósticas nesse contexto.^{9 , 11} O conhecimento desse cenário é escasso, e algumas evidências sugerem um papel não tão importante do VO₂ pico nesses pacientes na seleção para transplante cardíaco.¹²

No estudo de Reis et al.,¹⁰ o VO₂ pico, o VE/VCO2 slope, o P_ETCO₂ e o P_ETCO_2LA apresentaram capacidade de predizer desfechos nos pacientes com IC e TRC, nas análises uni e multivariável.¹⁰ Todavia, na análise da curva ROC, o P_ETCO_2LA aparentemente apresentou acurácia superior para predição de eventos. De maneira interessante, o ponto de corte ótimo foi de 33 mmHg, mais baixo do que os 36 mmHg de estudos prévios que avaliaram essa variável.^{8 , 13} Já os pontos de corte do VO₂ pico (12 ml/kg/min) e do VE/VCO2 slope (35), foram semelhantes a valores descritos previamente na literatura¹⁶, não havendo diferença nos pacientes com e sem TRC.¹⁴ É importante ressaltar que, nesse estudo observacional, não houve diferença na incidência de eventos cardiovasculares maiores entre os pacientes com e sem TRC. Outro achado importante foi o excelente valor preditivo negativo (VPN) de medidas de PETCO2, VO2pico e VE/VCO2 slope nos seus pontos de corte, mais evidente ainda nos pacientes do grupo TRC.

Uma possível limitação do estudo, já mencionada pelos autores, é a presença de testes submáximos em uma quantidade razoável de pacientes, o que reduz o poder discriminatório do VO₂ pico para a predição de eventos. Entretanto, as evidências fornecidas, além de consolidar o papel prognóstico do TCPE nesses pacientes, chamam atenção para a importância da medida do P_ETCO_2LA rotineiramente nesses casos. O uso dessa variável apresenta excelente poder prognóstico e pode adicionar informações às medidas tradicionais do TCPE. A sua medida apresenta excelente relação com o aumento do débito cardíaco ao esforço, e uma resposta alterada (ausência de aumento até o LA) caracteriza maior prejuízo no aumento do débito no exercício.

Estudos com maior tamanho amostral, preferencialmente multicêntricos, avaliando o poder prognóstico do P_ETCO_2LA nos pacientes com IC e comparando-o às outras medidas prognósticas são bem-vindos. A replicação de resultados em populações distintas fortalece a evidência encontrada e amplia a validade externa dos achados encontrados.