A fibrilação atrial (FA) é reconhecida como a arritmia cardíaca sustentada mais comum, com prevalência de aproximadamente 0,5 a 2% da população geral. Pacientes com FA têm um risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral (AVC) e um risco três vezes maior de insuficiência cardíaca. Além disso, a FA é um preditor independente de morbidade e mortalidade cardiovascular.^1,2

Os fatores que predispõem ao desenvolvimento de FA incluem o envelhecimento (a prevalência de FA chega a 10% em pacientes com mais de 80 anos),³ distúrbios cardiovasculares como hipertensão, valvopatia, insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar e uma variedade de comorbidades não-cardiovasculares como diabetes, doença pulmonar crônica, apneia obstrutiva do sono, doença renal crônica, disfunção tireoidiana, doença inflamatória intestinal, entre outras.

A associação entre FA e câncer é reconhecida há muito tempo e é de certa forma esperada com base no aumento da prevalência de câncer com o envelhecimento e na alta frequência de comorbidades que predispõem à FA em pacientes com câncer.

Vários estudos de coorte de base populacional mostraram a clara associação bidirecional entre essas entidades. Uma meta-análise recente mostrou que a taxa de diagnóstico de câncer foi três vezes maior nos primeiros três meses após o diagnóstico de FA. Por outro lado, o risco de FA estava particularmente aumentado nos primeiros três meses após o diagnóstico de câncer (OR 7,62, IC 3,08 a 18,88).^4,5 Além disso, em um grande estudo caso-controle populacional com 28.833 casos de FA, 0,59% deles foram diagnosticados com câncer colorretal nos 90 dias anteriores ao diagnóstico de FA, em comparação com apenas 0,05% dos controles.⁶ Outro estudo de coorte também descobriu que a FA estava associada a uma maior taxa de incidência de diagnóstico de câncer nas duas décadas subsequentes de seguimento e, mais uma vez, isso é particularmente verdadeiro dentro do período de 90 dias após o diagnóstico de FA. Nesse período de 90 dias, os homens apresentaram risco aproximadamente três vezes maior de ter um diagnóstico de câncer, enquanto as mulheres tiveram um risco quatro vezes maior.⁷ Em um estudo observacional publicado recentemente, abrangendo 4.324.545 indivíduos, dos quais 316.040 apresentavam diagnóstico de câncer, a FA permaneceu independentemente associada a todos os principais subtipos de câncer.⁸ A prevalência geral de FA foi de 1,74% entre os pacientes com câncer versus 0,37% na população geral, e essa diferença aumentou com a idade. A força da associação diminuiu ao longo do tempo a partir do diagnóstico de câncer, mas permaneceu significativa mesmo após 5 anos (taxa de incidência de 3,4 do dia 0 ao dia 90 e 1,1 de 2 a 5 anos a partir do diagnóstico de câncer). Outro estudo de coorte nacional concluiu que a FA estava fortemente associada ao câncer metastático.⁹

Sabe-se que a FA pode ser uma condição assintomática, principalmente em idosos. A frequente natureza paroxística da FA complica ainda mais o seu reconhecimento precoce. Estudos demonstraram que até 45% de todos os AVCs relacionados à FA ocorreram em pacientes com FA assintomática e desconhecida.¹⁰ Acredita-se que o risco significativo de complicações tromboembólicas da FA seja ainda maior em pacientes com câncer, em quem geralmente prevalece um estado pró-coagulante.

O rastreamento e a investigação da FA podem ter um papel potencial na prevenção de complicações se o tratamento adequado for prescrito precocemente.

Por outro lado, como a associação entre FA e câncer vai ainda mais longe, alguns estudos sugerem que a FA pode ser um marcador de câncer oculto. Os autores de uma meta-análise composta por 5 estudos observacionais de base populacional, incluindo mais de 5.500.000 pacientes, recomendaram que pacientes com FA de início recente fossem avaliados para câncer oculto.⁵ Atualmente isso é bastante controverso, e foi refutado por outros autores.^7,11

Esta revisão se concentrará nos desafios atuais de diagnóstico e manejo de FA em pacientes com câncer, com ênfase especial no rastreamento de FA e terapia de anticoagulação para prevenção de AVC tromboembólico nesses pacientes. Alguns insights sobre as perspectivas futuras para a prevenção, identificação e tratamento da FA nesta população especial também serão fornecidos.

Múltiplas relações fisiopatológicas foram propostas para explicar a forte associação entre as duas entidades (Figura 1).

A existência de fatores de risco compartilhados para câncer e FA – como doenças cardiovasculares preexistentes, envelhecimento, obesidade, diabetes, consumo de álcool e tabagismo – pode explicar uma proporção significativa dessa relação epidemiológica.

Além disso, pacientes com câncer frequentemente experimentam dor, hipóxia, anormalidades eletrolíticas e desnutrição, todas as quais podem provocar várias anormalidades autonômicas e endócrino-metabólicas que contribuem para a FA.¹²

No nível dos átrios, o crescimento tumoral primário ou metastático pode provocar compressão ou invasão local, ambos com potencial para desencadear FA.

Tem sido sugerido que o câncer aumenta a incidência de FA através da produção anormal de peptídeos semelhantes aos hormônios tireoidianos.¹³ Uma variedade de síndromes paraneoplásicas pode levar a desarranjos endócrinos ou metabólicos e preparar o terreno para o desenvolvimento de FA. Outros mecanismos autoimunes que têm como alvo o tecido atrial foram postulados.¹⁴

O câncer oculto não diagnosticado, acompanhado pelo tônus autonômico alterado e um estado pró-inflamatório, pode preceder a FA e explicar, pelo menos em parte, a associação. Em alguns desses casos, a terapia de anticoagulação pode desmascarar o distúrbio neoplásico, promovendo eventos hemorrágicos relacionados ao tumor. Além disso, estando mais expostos a exames médicos e testes diagnósticos, pacientes com câncer recentemente diagnosticados têm maior probabilidade de diagnóstico de FA de início recente.

Há uma grande quantidade de evidências ligando a FA a distúrbios inflamatórios. A alta prevalência de FA no pós-operatório e em estágios agudos de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou miocardite, fornecem uma valiosa visão sobre a relação entre FA e inflamação. Estudos histológicos exploraram ainda mais essa questão, com pacientes com FA apresentando infiltrados de células inflamatórias no endocárdio do átrio direito, o que não foi observado nos controles.¹⁵ Vários estudos avaliaram biomarcadores inflamatórios nesse contexto, mostrando que a proteína C reativa (PCR).^16,17 interleucina 2 (IL-2),¹⁸ interleucina 6 (IL-6),¹⁹ fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e proteína quimiotática de monócitos 1 (MCP-1)²⁰ estavam significativamente elevados em pacientes com FA quando comparados aos controles. A associação entre câncer e inflamação, sendo notavelmente robusta,^21,22 permite levantar a hipótese de que a inflamação é provavelmente um substrato comum para FA e câncer em alguns pacientes.²³

A FA é frequentemente observada após a terapia cirúrgica para câncer, e isso é particularmente evidente após a ressecção pulmonar para câncer de pulmão, com um grande estudo observacional mostrando uma prevalência de 12,6%.²⁴ Isso também foi documentado após cirurgia para câncer de esôfago, colorretal e de mama.^25-27

Finalmente, vários medicamentos anticancerígenos amplamente utilizados têm sido associados a um risco aumentado de FA incidente (Tabela 1). Um interesse renovado neste campo surgiu após os primeiros relatos de FA relacionada ao ibrutinibe, um inibidor de tirosina quinase (TKi) utilizado em pacientes com leucemia linfocítica crônica, linfoma de células do manto e outras malignidades hematológicas. A incidência de FA em pacientes sob terapia com ibrutinibe variou de 3% a 16%.²⁸ Os efeitos antiplaquetários do ibrutinibe, que parece inibir as etapas iniciais de adesão e ativação plaquetárias,²⁹ podem representar desafios terapêuticos quando é necessário tomar uma decisão sobre a anticoagulação. Tem sido sugerido que a terapia de privação androgênica utilizada para tratar o câncer de próstata pode levar a uma maior incidência de FA, possivelmente relacionada ao hipogonadismo relacionado à hormonoterapia.³⁰ Esse risco foi mais pronunciado com a abiraterona, medicamento que também bloqueia as enzimas CYP17, podendo causar hipermineralocortisolismo, promovendo hipocalemia e FA.³¹ Mais recentemente, os inibidores do checkpoint imunológico (ICI, immune checkpoint inhibitors), também foram associados à FA de início recente devido à sua propensão a causar inflamação miocárdica e pericárdica através de mecanismos autoimunes.³² Outros efeitos colaterais autoimunes dos ICIs, como tireoidite, também podem predispor ao desenvolvimento de FA.

A radioterapia torácica está associada à fibrose miocárdica potencialmente causando uma cardiomiopatia restritiva em longo prazo, e a associada elevação da pressão de enchimento favorece o desenvolvimento de FA. O aumento da fibrose miocárdica a nível dos átrios pode preparar o terreno para a subsequente remodelação mecânica e/ou elétrica, eventualmente causando a FA.

Deve-se reconhecer, no entanto, que a incidência real de FA relacionada à terapia do câncer provavelmente será subestimada, pois o monitoramento de rotina é raramente realizado ou compreende apenas um ECG de 12 derivações de registro único.

A FA não raramente é uma condição assintomática, e o risco de AVC ou morte foi semelhante entre a FA sintomática e a FA silenciosa.^33,34 Até 5% dos indivíduos com FA têm um AVC como manifestação clínica inicial de sua arritmia.³⁵ Isso pode representar cerca de um terço de todos os AVCs relacionados à FA. A FA está associada ao aumento do risco de mortalidade na população geral,^36-39 e isso também se mostrou verdadeiro em pacientes com câncer.^40,41

A prevenção de AVC tromboembólico devido à introdução precoce de anticoagulante oral em pacientes de risco é talvez o benefício mais plausível dos programas de rastreamento de FA.⁴² Outros benefícios teóricos propostos do reconhecimento e manejo precoce da FA incluem redução da morbidade e hospitalizações relacionadas à FA e redução da mortalidade relacionada à FA.

O valor agregado do rastreamento oportunista/sistemático versus o padrão de cuidado para detectar FA silenciosa na população geral está bem estabelecido, e as taxas de FA recém-diagnosticada variaram de 0,5 a 3,9% na maioria dos estudos.^43-49 O ganho crescente dos programas de rastreio parece estar mais intimamente relacionado com a população rastreada e a duração do rastreamento do que com as características dos dispositivos/testes específicos.

Fatores como idade,⁴⁴ histórico anterior de AVC tromboembólico,^50,51 escore CHA2DS2-VASc^52,53 e níveis de NT-proBNP,^54,55 têm sido propostos como potencialmente úteis para otimizar o “número necessário para rastreamento” desses programas, possivelmente permitindo a melhora do benefício clínico líquido e custo-benefício.

Curiosamente, o escore CHA2DS2-VASc não apenas prediz o risco de AVC entre pacientes com FA conhecida, mas também tem um desempenho bastante razoável na previsão de FA recém-diagnosticada. Isso pode ser útil como uma porta de entrada para programas de rastreamento, não apenas (1) ajudando a selecionar os pacientes com maior probabilidade pré-teste de FA silenciosa, mas também porque (2) garante que todos os casos detectados obtenham benefício clínico da prescrição do anticoagulante oral (ACO).

O ensaio clínico STROKESTOP incluiu indivíduos de 75 e 76 anos, selecionando participantes com um escore CHA2DS2-VASc de pelo menos 2 pontos (idade>75). FA previamente desconhecida foi encontrada em 0,5% da população rastreada em seu primeiro ECG, enquanto registros de ECG intermitentes aumentaram a detecção de FA em 4 vezes.⁴⁴

O estudo STROKESTOP II acrescentou a isso o uso do NT-proBNP, em uma estratégia gradual para rastreamento de FA em indivíduos de 75 e 76 anos. O grupo de alto risco (NT-proBNP ≥125 ng/L) recebeu um rastreio de ECG estendido, enquanto o grupo de baixo risco realizou apenas um registro de ECG. No grupo de alto risco, 4,4% tiveram FA recém-diagnosticada.⁵⁶

Mesmo em coortes com maior risco de AVC tromboembólico (ou seja, aqueles com AVC embólico anterior de origem indeterminada), o tratamento empírico com ACO não demonstrou redução no AVC recorrente. Isso reforça a importância do registro eficaz da FA antes da implementação de tais terapias,^57,58 mesmo em coortes de alta prevalência e alto risco, como pacientes com câncer. Em pacientes com FA documentada, a terapia com ACO reduziu as taxas de AVC em dois terços.⁵⁰

Vários métodos estão disponíveis para rastreamento de FA (Figura 2). O método mais simples de rastreamento para FA é a tomada de pulso, que fornece boa sensibilidade, mas uma especificidade modesta (intervalo relatado de 65 a 91%). Outras abordagens incluem dispositivos automatizados de pressão arterial (aqueles capazes de realizar análises oscilométricas),⁵⁹ dispositivos não invasivos para registro de ECG de derivação única e patches de monitoramento do ritmo cardíaco.

Mais recentemente, o monitoramento ambulatorial baseado em smartphone e smartwatch introduziu a capacidade de monitoramento ativado pelo paciente sem a necessidade de dispositivos vestíveis e por períodos indefinidos. O smartwatch mostrou resultados promissores em um estudo com 419.000 participantes, sobre rastreamento em massa para FA. Padrões de ritmo irregulares foram detectados em 0,52% dos participantes, e isso levou à confirmação posterior com um eletrocardiograma (ECG) por patch. O valor preditivo positivo dos ritmos irregulares detectados pelo smartwatch como possível FA foi de 0,71. Deve-se notar, no entanto, o perfil etário desfavorável dos indivíduos inscritos, em sua maioria jovens (52% com menos de 40 anos e apenas 6% com 65 anos ou mais).⁴⁶

A análise de ritmo baseada em inteligência artificial é frequentemente dependente de algoritmos heterogêneos e, portanto, é necessária a validação subsequente dos achados. Isso se aplica não apenas à análise de pletismografia para irregularidades de onda de pulso, mas também para geração de ECG de derivação única de alguns dispositivos, cuja precisão diagnóstica ainda não substitui o julgamento humano. Isso pode representar um desafio para os sistemas de saúde, já frequentemente confrontados com escassez de recursos humanos, uma vez que a grande quantidade de dados gerados por esses dispositivos acaba por necessitar de validação.

Até o momento, estudos randomizados de rastreamento de FA não demonstraram redução no AVC ou outros desfechos importantes. Deve-se reconhecer, no entanto, que nenhum desses estudos tinha poder adequado para demonstrar tal efeito. Vários estudos estão atualmente em andamento, buscando fornecer insights sobre esse importante tópico (SAFER,⁶⁰ DANCANVAS,⁶¹ LOOP,⁶² GUARD-AF⁶³).

Duas importantes desvantagens têm sido apontadas a respeito das estratégias de rastreamento da FA. A primeira diz respeito ao risco de resultados falso-positivos e potencial de risco aumentado de sangramento em pacientes nos quais a ACO não traz benefício clínico. As consequências psicológicas esperadas de um resultado falso positivo, no que diz respeito aos níveis de ansiedade e diminuição da qualidade de vida, podem ter importância redobrada em pacientes oncológicos. A segunda enfatiza o significado clínico incerto de episódios curtos de FA documentados com modalidades de rastreamento prolongado. De fato, esses episódios de arritmia de curta duração podem não representar risco aumentado de eventos tromboembólicos.⁶⁴

Após a detecção de FA de início recente com qualquer estratégia de rastreamento, deve-se ressaltar, no entanto, que a confirmação de FA por ECG ainda é obrigatória nas diretrizes.²

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, European Society of Cardiology) recomenda o rastreamento oportuno da FA através da tomada de pulso ou fita de ECG em pacientes com >65 anos, com Classe de Recomendação (COR, Class of Recommendation) I e Nível de Evidência (LOE, Level of Evidence) B.² De acordo com as mesmas recomendações, o rastreamento sistemático por ECG pode ser considerado para detectar FA em pacientes com 75 anos ou mais ou naqueles com alto risco de AVC (COR IIb, LOE B).Um documento de consenso da European Heart Rhythm Association (EHRA) acrescenta que o rastreamento para FA é recomendado em populações de alto risco, devido ao seu custo-efetividade.⁴²

Em contrapartida, a United States Preventive Services Task Force (Força-Tarefa de Serviços Preventivos) dos Estados Unidos afirma que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos do rastreamento de FA com eletrocardiografia.⁶⁵

Apesar da alta carga de FA em pacientes com câncer, não há recomendações específicas sobre o rastreamento de FA nesses pacientes.

Há uma surpreendente escassez de dados sobre o rastreamento de FA em pacientes com câncer. Além disso, malignidade atual e/ou exposição à quimioterapia ou radioterapia foram critérios de exclusão em alguns estudos sobre rastreamento de FA.^62,66,67

Curiosamente, a maioria dos estudos de rastreamento de FA nem sequer relata a prevalência de câncer quando se trata de caracterização da população rastreada. Entre os poucos estudos que relatam a prevalência de câncer no início do estudo, não existe uma descrição clara sobre a taxa de FA recém identificada e/ou o “número necessário rastrear” nesses pacientes.

Um estudo transversal nacional da Irlanda rastreou aleatoriamente 2.200 pacientes com 70 anos ou mais com um monitor de ECG de 3 derivações na atenção primária. A taxa de incidência de FA recém-diagnosticada foi de 1,2%. Este estudo relatou uma prevalência de câncer de pulmão de 0,3% na população geral rastreada, mas, uma vez mais, não há dados disponíveis sobre a taxa de incidência de FA recém-identificada para esses pacientes.

Os princípios gerais de prevenção e tratamento da FA e recomendações gerais de manejo também se aplicam a pacientes com câncer. Por uma questão de consistência, o autor seguirá a abordagem “ABC” recomendada pelas diretrizes para o tratamento da FA (A: evitar acidente vascular cerebral, anticoagulação (avoid stroke, anticoagulation); B: melhor controle dos sintomas, incluindo decisões compartilhadas pelo paciente sobre estratégias de controle de frequência ou ritmo (better symptom management, including patient-shared decisions on rate or rhythm control strategies); C: redução do risco cardiovascular e de comorbidade (cardiovascular and comorbidity risk reduction). Também abordamos algumas particularidades dos pacientes com câncer que merecem consideração.

O encerrramento percutâneo do apêndice atrial esquerdo (AAE) não foi inferior à varfarina para a prevenção de eventos tromboembólicos, e pode ser considerado naqueles pacientes com maior risco de AVC que apresentam contraindicação para anticoagulação.⁸⁸ A ACO não é nem mesmo necessária no pós-procedimento, pois a terapia antiplaquetária dupla nos primeiros seis meses mostrou-se igualmente segura.⁸⁹ É interessante lembrar que pacientes com trombocitopenia (contagem de plaquetas <100.000) ou anemia (hemoglobina <10g/dL) foram excluídos dos principais estudos que validaram seu uso.

Para controle sintomático, uma estratégia de controle da frequência cardíaca (controle do batimento) ou restauração e manutenção do ritmo sinusal (controle do ritmo) pode ser razoável. A idade e o estado funcional do paciente, as comorbidades, a duração da FA e as interações medicamentosas previstas com o uso de medicamentos antiarrítmicos e de controle de frequência são aspectos valiosos ao decidir entre as duas estratégias.

A FA de início recente pode surgir no contexto de distúrbios sistêmicos, infecciosos, metabólicos e/ou endócrinos, e sua correção pode ser suficiente para restaurar o ritmo sinusal.

Além desses cenários, na FA hemodinamicamente estável com duração >48h, uma estratégia de controle de frequência cardíaca costuma ser a primeira abordagem. Evidências de ECR de referência que mostram ausência de benefício com uma estratégia de controle de ritmo e um potencial menor de interações medicamentosas com drogas de controle de frequência, foram recentemente questionadas.^90,91 Aconselha-se uma estratégia moderada de controle da frequência, com um objetivo de frequência cardíaca em repouso de 100-110bpm.⁹² Para este propósito, bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos (diltiazem, verapamil) e a digoxina apresentam o maior risco de interações medicamentosas relevantes com tratamentos de câncer, e betabloqueadores não significativamente metabolizados pelas enzimas hepáticas (atenolol, nadolol) podem ser preferidos.

Os agentes antiarrítmicos têm um perfil de segurança estreito e, ao escolher um antiarrítmico, deve ser dada atenção às interações graves com medicamentos contra o câncer. Mesmo em pacientes submetidos à cardioversão elétrica planejada para esse fim, os antiarrítmicos podem aumentar a probabilidade de manutenção do ritmo sinusal. A amiodarona é um substrato importante da enzima CYP3A e também um inibidor da glicoproteína P, e deve ser usada com cautela quando estritamente necessário. Antiarrítmicos alternativos em pacientes sem doença estrutural cardíaca (SHD, structural heart disease) são o sotalol, a flecainida e a propafenona. A mexiletina (antiarrítmico classe Ib) pode ser considerada em pacientes com SHD.

Dados do registro ORBIT-AF mostram prevalência de 4% de procedimento anterior de ablação por cateter em pacientes com FA com histórico de câncer.⁷⁸ Não há informações se esses procedimentos ocorreram antes ou após o diagnóstico do câncer. Pacientes com histórico de câncer apresentaram menor probabilidade de terem sido submetidos à ablação por cateter de FA, em comparação com aqueles sem histórico de câncer.

O procedimento tem bons resultados em longo prazo em mãos experientes, com baixas taxas de complicações. Pacientes com câncer com expectativa de vida percebida acima de 12 meses seriam teoricamente candidatos plausíveis, visando benefício sintomático e/ou prognóstico.

Apesar de serem esperadas menos interações alimentares e medicamentosas com o uso de NOACs em comparação com a varfarina, algumas considerações farmacocinéticas têm relevância clínica. Um transportador intestinal, a glicoproteína P (P-gp), é responsável pela re-secreção gastrointestinal de todos os NOACs. A P-gp também está envolvida na secreção renal de NOACs. Previsivelmente, fortes inibidores da P-gp resultam em níveis plasmáticos aumentados de NOAC.

As vias enzimáticas do citocromo P450 3A4 (CYP3A4) são uma etapa crítica na clearance hepática de rivaroxabana e apixabana. Fortes inibidores da CYP3A4 irão potencialmente aumentar os níveis plasmáticos desses medicamentos.

Como regra geral, inibidores fortes de P-gp e CYP3A4 não são recomendados em combinação com NOACs. Por outro lado, fortes indutores de P-gp e CY3A4, resultando em baixos níveis plasmáticos de NOAC, podem comprometer a eficácia do tratamento. Interações medicamentosas detalhadas e combinações perigosas são detalhadas em outros lugares.^93,94

Quando evitar a interação medicamentosa grave compromete a eficácia da terapêutica antineoplásica, as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) podem ser consideradas como uma alternativa.

As considerações farmacodinâmicas incluem não apenas o aumento do risco hemorrágico com terapia antiplaquetária simultânea (por exemplo, em pacientes com síndromes coronarianas agudas), mas também o tratamento concomitante com agentes quimioterápicos com atividade antitrombótica. Aconselha-se a avaliação individual do risco trombótico e hemorrágico.

Em geral, o uso de NOAC não é recomendado na doença renal crônica (DRC) estágio V (clearance de creatinina <15mL/min/m²). A apixabana é considerada uma alternativa razoável à varfarina nesses pacientes, de acordo com algumas recomendações,^1,95 mas as evidências de suporte ainda são fracas. Pacientes com DRC estágio IV (CrCl entre 15 e 30 mL/min/m²) podem ser tratados com regime de dose reduzida de rivaroxabana, apixabana ou edoxabana. A DRC em estágio III (CrCl 30-60mL/min/m²) geralmente exige o ajuste da dose de NOAC, juntamente com as características do paciente que afetam a farmacocinética do fármaco (por exemplo, idade e peso).

Todos os NOACs permanecem contraindicados na doença hepática terminal (cirrose Child-Turcotte-Pugh C) devido à falta de dados. A rivaroxabana também deve ser evitada em pacientes com cirrose hepática Child B.⁹³

Pacientes com câncer com trombocitopenia têm risco aumentado de sangramento, permanecendo em risco aumentado para complicações trombóticas. Até o momento, não surgiram dados robustos sobre qual estratégia de anticoagulação deve ser seguida nesse cenário desafiador. Foi proposta uma estratégia de transfusão de plaquetas ou um regime de anticoagulação com dose modificada com HBPM em pacientes com trombocitopenia grave (contagem de plaquetas <50 x 109/L).^94,96 Algumas causas de trombocitopenia envolvendo mecanismos imunomediados são caracterizadas por um risco trombótico proeminente, bem como risco hemorrágico. Dito isto, não há consenso sobre um limite inferior de contagem de plaquetas quando se considera a anticoagulação, pois isso é ditado pelo cenário clínico e pelo risco prevalente.

A modificação do fator de risco é crucial na prevenção da FA e na prevenção da recorrência. Isso inclui perda de peso, tratamento do diabetes, controle da hipertensão arterial, reconhecimento e tratamento da apneia do sono, correção da disfunção da tireoide, cessação do tabagismo, evitar o consumo de álcool e tratamento de qualquer doença cardíaca estrutural/isquêmica subjacente.