Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 94vvnS3nr3hbvZrcmKX85Kf S0066-782X2022005005202 S0066-782X2022000700048 abc.20210275 10.36660/abc.20210275 Artigo Original Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo com a Prótese Lambre: Experiência Multicêntrica Inicial no Brasil 0000-0002-6004-4959 Chamié Francisco 1 2 0000-0002-2434-2561 Guerios Enio 3 0000-0003-1157-3405 Silva Daniel Peralta e 1 2 0000-0002-4874-9999 Fuks Valério 1 0000-0001-6443-8632 Torres Rômulo 4 Hospital Federal dos Servidores do Estado Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Federal dos Servidores do Estado – Cardiologia Intervencionista, Rio de Janeiro, RJ – Brasil INTERCAT Rio de Janeiro RJ Brasil INTERCAT - Cardiologia Intervencionista, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Paraná Hospital de Clínicas Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Paraná – Hospital de Clínicas, Curitiba, PR – Brasil Hospital Marcelino Champagnat Curitiba PR Brasil Hospital Marcelino Champagnat, Curitiba, PR – Brasil Correspondência: Francisco Chamié • INTERCAT – Cardiologia Intervencionista. Rua Visconde de Pirajá 550/ sala 2011 – Ipanema – CEP: 22.410-901. Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: chamief@gmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Chamie F, Guerios E; Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Chamie F, Guerios E, Silva DP, Fuks V, Torres R.

Potencial conflito de interesses

Dr. Francisco Chamie – proctor de oclusão de apêndice atrial esquerdo para Lifetech Scientific

Dr. Enio Guerios – proctor de oclusão de apêndice atrial esquerdo para Lifetech Scientific

 09 05 2022 07 2022 119 1 48 56 29 03 2021 23 07 2021 27 10 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) tem se mostrado uma alternativa à terapia de anticoagulação oral (ACO) para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvar (FANV).

 Objetivos

Descrever os primeiros resultados de uma experiência inicial multicêntrica no Brasil e investigar a viabilidade, a segurança e a eficácia da oclusão do AAE com o novo dispositivo LAmbre.

 Métodos

Coletamos dados do procedimento e do acompanhamento de 51 pacientes consecutivos com FANV, restrições para ACO em longo prazo e com anatomia adequada, submetidos à oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre em 18 centros no Brasil. Indicações para o procedimento foram: sangramento importante em pacientes recebendo ACO (47,1%), AVC ou trombo persistente no AAE apesar de ACO adequada (27.5%), sangramento e AVC (17.6%), outras contraindicações clínicas apara ACO (5,9%), e escolha do paciente devido à prática esportiva (1,9%).

 Resultados

Foram estudados 25 homens (49%) e 26 mulheres (51%), com idade média de 76±7,7 anos, escore CHA2DS2-VASc médio de 4,6± 1,7 e escore HAS-BLED médio de 3.4± 1,1. A taxa de sucesso do procedimento foi de 100%. As complicações imediatas relacionadas ao procedimento foram derrame pericárdico em dois pacientes, e embolização do dispositivo em um caso. Não foram observados shunts residuais > 5mm. Shunts < 5mm foram detectados em quatro pacientes por Doppler colorido ao final do procedimento. Após um período médio de acompanhamento de 18 meses ± 12 meses, não foram observados óbito, AVC ou complicações maiores.

 Conclusão

A oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre foi segura e eficaz nesta pequena série de casos. Apesar desses resultados iniciais encorajadores, dado o pequeno número de casos, serão necessários mais estudos com um maior período de acompanhamento.

 Fibrilação Atrial Apêndice Atrial Oclusão Coronária Introdução

A oclusão transcateter do apêndice atrial esquerdo (AAE) tem se tornado cada vez mais popular como alternativa à anticoagulação para profilaxia de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvar (FANV).1 A terapia de anticoagulação oral (ACO), seja com antagonistas de vitamina K (AVK) ou com anticoagulantes orais diretos (DOAC), é uma terapia efetiva para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com FA.2 Infelizmente, a adesão aos DOACs em longo prazo, subprescrição e complicações, impedem a utilização dessa terapia por um grande número de pacientes. Assim, a necessidade de uma forma não farmacológica de profilaxia aumentou no decorrer dos anos.3

Considerando que mais de 90% dos trombos atriais formados como consequência da FANV estão localizados na porção trabecular do apêndice atrial, a oclusão do AAE parece ser uma opção razoável.4 Inicialmente proposto como um procedimento cirúrgico, a oclusão percutânea é atualmente realizada em todo o mundo, e diferentes dispositivos e técnicas estão disponíveis. Ensaios randomizados mostraram que a oclusão do AAE não é inferior à varfarina e aos DOACs em termos de redução de AVC e embolismo sistêmico, e superior à varfarina quanto à mortalidade tardia.5-10

O LAmbre é um dispositivo de oclusão do AAE lançado no Brasil em 2018, depois dos dispositivos Amplatzer Cardiac Plug (ACP) e Watchman Filter. O presente artigo tem o objetivo de descrever os resultados do primeiro registro multicêntrico brasileiro do uso do LAmbre para oclusão percutânea do AAE na prevenção de AVC em pacientes com FANV.

 Métodos

Entre maio de 2018 e novembro de 2020, foram estudados, prospectivamente, pacientes consecutivos, submetidos à oclusão de AAE utilizando o dispositivo LAmbre em 18 centros no Brasil. Muitos desses procedimentos foram realizados sob supervisão de um preceptor. Todos os pacientes apresentaram FANV e uma contraindicação relativa ou absoluta para terapia com DOACs em longo prazo – a única exceção foi um paciente que se recusou a receber DOACs por preferência pessoal. Todos os pacientes foram submetidos previamente à ecocardiografia transesofágica (ETE) ou à tomografia computadorizada cardíaca (TCC) para avaliação da dimensão, da morfologia, e da zona de implante do AAE, e presença de trombos.

Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e intubação orotraqueal. Foram administrados heparina não fracionada (100 mg/kg ou 10 000 Unidades Internacionais) e profilaxia com antibiótico (2g de Cefazolina intravenosa) a todos os pacientes, seguido de 1g de Cefazolina intravenosa, dose única, seis horas após o procedimento, na unidade de terapia intensiva (UTI). Os procedimentos foram monitorados por ETE e fluoroscopia.

Depois de se obter acesso venoso femoral, realizou-se punção transeptal com agulha Brockenbrough, posicionando-a na região inferior e posterior da fossa oval. A pressão do átrio esquerdo foi registrada imediatamente após seu acesso; em caso de valores inferiores a 10mmHg, solução salina era infundida rapidamente para restaurar os diâmetros reais do AAE. Um cateter angiográfico Pigtail (5F) foi posicionado dentro do AAE para obtenção de medidas em projeção oblíqua anterior direita cranial e caudal. Após angiografia, um fio-guia Super-Stiff J-Tip (0,035”/260 cm) foi cuidadosamente introduzido dentro do AAE através do cateter Pigtail. O tamanho do dispositivo foi confirmado por angiografia intraoperatória e ETE e deveria ser 2-8 mm maior que a zona de implantação. O dispositivo foi implantado usando a bainha longa indicada para o tamanho do dispositivo escolhido. A técnica de implante foi descrita previamente.11

Os pacientes foram mantidos na UTI durante toda a noite, e tiveram alta hospitalar no dia seguinte após outro ETE, na ausência de complicações.

Foram prescritos aspirina (100 mg) e clopidogrel (75 mg) após o procedimento. O Clopidogrel foi interrompido após três meses, e o uso contínuo da aspirina prescrito em seguida. O ETE de acompanhamento foi realizado aos três meses e seis meses após o procedimento.

Dispositivo Lambre®

O LAmbre® (Lifetech Scientific, Shenzhen, China) é um dispositivo formado por uma malha de nitinol autoexpansível, coberta por nitreto de titânio (TiN). O dispositivo é composto por três partes: um disco que cobre o óstio do AAE, um pino conector, e uma estrutura de fixação composta por 8 braços em formato de guarda-chuva (umbrella) e pequenos ganchos que prende o dispositivo no corpo do AAE, aumentando a estabilidade. Os braços do umbrella se armam com um movimento de rotação anterógrada. e suas pontas atraumáticas, quando totalmente abertas, envolvem as trabéculas do AAE, e os pequenos ganchos distais se conectam à parede do AAE, aumentando a estabilidade do dispositivo. O disco é configurado para cobrir totalmente o óstio do AAE. Tanto o umbrella como o disco possuem tecido de tereftalato de polietileno costurado em seu interior (Figura 1). Ainda, o dispositivo LAmbre® tem duas versões: o modelo padrão e o modelo especial.

– Dispositivo LAmbre®: guarda-chuva (umbrella) e disco conectados por um pino central (à esquerda). Os braços possuem pontas arredondadas atraumáticas que envolvem a porção trabecular do apêndice atrial esquerdo (AAE) e pequenos ganchos que se fixam à parede do AAE. O disco cobre o óstio do AAE e se conecta ao guarda-chuva por um pino, sem visualização do parafuso na superfície externa do disco. À direita, fluoroscopia após o implante do dispositivo LAmbre®.

No LAmbre® do tipo padrão, o tamanho do umbrella varia entre 16 e 36 mm, com aumentos de dois em dois milímetros, com discos 6 mm maiores que os umbrellas de 16-30mm ou 4 mm maiores que os umbrellas de 32-36 mm. No tipo especial, o tamanho do umbrella varia entre 16 e 26 mm, com aumentos de dois em dois milímetros, com discos 14 mm maiores que os umbrellas de 16-18 mm ou 12 mm maiores que os umbrellas de 20-26 mm.

O sistema de entrega é composto de bainhas com dupla curvatura (45 e 30 graus) com calibres variando de 8F a 10F, e um cabo de entrega com sistema de rosca. Vale ressaltar que o parafuso sobre a superfície do disco fica recuado, para prevenir a formação de trombo sobre o próprio dispositivo.

 Análise estatística

Os eventos são expressos como números absolutos e porcentagens. As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão (DP). Foi realizada uma análise descritiva dos dados. Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS / PASW (IBM Corp, NY, USA).

 Resultados

Foram selecionados consecutivamente 51 pacientes (25 homens) para oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre em 18 centros no Brasil. A idade média foi de 76 ± 7,7 anos. Os valores médios dos escores CHA2DS2-VASc e HAS-BLED foram 4,6±1,7 e 3,4±1,1, respectivamente. As indicações para o procedimento foram sangramento importante (principalmente cerebral ou gastrointestinal) em 24 pacientes (47,0%), AVC apesar de ACO oral adequada em 13 (25,5%) e sangramento e AVC em nove pacientes (17,6%). Outras indicações para oclusão do AAE foram contraindicação para ACO em três casos, trombo no AAE apesar de ACO adequada em um caso e escolha do paciente (por prática de esportes) em outro.

– Características clínicas dos pacientes (n=51)
Variável Resultado*
Idade (anos) 76 ± 7,7
Sexo feminino 26 (51)
Fibrilação atrial
Permanente 26 (51)
Persistente 1 (2)
Paroxística 24 (47)
Escore CHA2DS2-VASc 4,6 ± 1,7
Escore HASBLED 3,4 ± 1,1
Indicações para oclusão do AAE 62 (68,1)
Sangramento importante 24 (47)
AVC apesar de TAO adequada 13 (25,5)
Sangramento + AVC 9 (17,6)
Contraindicação para TAO 3 (5,9)
Trombo persistente no AAE apesar de TAO adequada 1 (2)
Escolha do paciente 1 (2)

*Média ± DP ou números absolutos (porcentagem). AAE: apêndice atrial esquerdo; TAO: terapia de anticoagulação oral.

Os dados do procedimento estão descritos da Tabela 2. O tamanho da zona de implante (landing zone) foi 23,84±4,5 mm e o tamanho médio do dispositivo implantado foi 27±5,1 mm – portanto, o tamanho do dispositivo implantado foi em média 3,7 mm maior do que a zona de implante do AAE. O tipo padrão do dispositivo o foi usado na maioria (94,1%) dos pacientes e o tipo especial usado nos demais (5,9%). Os tamanhos dos dispositivos padrão foi 28-34mm (n=9), 24-30mm (n=7), 30-34mm (n=6), 26-32mm (n=5), 34-38mm (n=5), 22-28mm (n=4), 32-36mm (n=4), 36-40mm (n=4), 18-24mm (n=2), e 20-26mm (n=2). Os tamanhos do dispositivo especial foram 16-30mm, 22-34mm e 24-36mm.

– Dados dos procedimentos
Variável Resultado*
Acesso
Transeptal 48 (94,1)
FOP / DAS 3 (5,9)
Zona de implante (landing zone) (mm) 23,8 ± 4,5
Dispositivo implantado
Tamanho (mm) 27 ± 5,1
Tipo padrão 48 (94,1)
Tipo especial 3 (5,9)
Dispositivos por procedimento (n)
1 45 (88,2)
2 6 (11,8)
Sucesso 51 (100)
Shunt residual
Nenhum 47 (92,2)
< 5mm 4 (7,8)
> 5mm 0
Complicações
Óbito 0
AVC 0
Sangramento maior 0
Derrame pericárdico 2 (3,9)
Embolização (removido) 1 (2)

*Média ± DP ou números absolutos (porcentagem) FOP: forame oval patente; DAS: defeito do septo atrial; AVC: acidente vascular cerebral.

O primeiro dispositivo escolhido foi implantado em 45 pacientes (88,2%), e seis pacientes (11,8%) necessitaram de mais de um implante – em dois casos, o dispositivo primeiramente escolhido foi danificado durante o carregamento por operadores inexperientes e precisou ser substituído. Medidas incorretas levaram à necessidade de retirada e substituição do dispositivo por outro compatível com as dimensões do AAE em três pacientes. Um paciente apresentava AAE em formato de asa de galinha, e uma segunda punção transeptal em um ponto mais baixo, seguida de implante de um dispositivo menor, foi necessária para oclusão completa do apêndice.

Três pacientes eram portadores de forame oval patente (FOP). Em dois desses pacientes, o acesso ao átrio esquerdo foi obtido através do FOP. O terceiro paciente apresentava o AAE em formato de asa de galinha, e impediu a coaxialidade da bainha de entrega. Realizou-se punção transeptal, e o procedimento foi conduzido sem maiores dificuldades. O FOP foi fechado em dois desses casos com dispositivos específicos (CERA PFO 25-18 mm em um caso; e CERA MF ASD 25-25mm no outro) (Figura 2). Outro paciente apresentava um defeito do septo atrial, que foi ocluído durante o mesmo procedimento com um dispositivo Occlutech ASD 33mm.

– Apêndice atrial esquerdo (AAE) fechado através do forame oval patente (FOP). À esquerda: dispositivo LAmbre ocluindo o AAE e um segundo dispositivo ocluindo o FOP. À direita: a mesma imagem vista por ecocardiografia esofágica 3D.

Dois pacientes tiveram como complicação a formação de derrames pericárdicos. Em um deles, o apêndice foi perfurado pelo fio guia rígido. Realizou-se drenagem pericárdica imediata seguida pelo implante de uma prótese LAmbre 20-26mm que, no entanto, sofreu embolização imediata. Uma segunda prótese 34-38mm foi implantada com parada da progressão do derrame. A primeira prótese foi removida da aorta descendente no dia seguinte. Em um segundo paciente, derrame pericárdico com tamponamento cardíaco ocorreu poucas horas após o procedimento, devido à perfuração da artéria pulmonar principal pelos ganchos do dispositivo. Realizou-se drenagem cirúrgica, e o paciente se recuperou sem intercorrências.

Um paciente foi submetido à oclusão do AAE com dispositivo Watchman, mas sofreu um AVC poucos meses depois devido à presença de um segundo grande lobo que inadvertidamente não foi abordado no primeiro procedimento. Meses depois, um dispositivo LAmbre foi implantado durante um segundo procedimento, com completa oclusão do AAE (Figura 3).

– À esquerda: Dispositivo Watchman implantado no lobo inferior do apêndice atrial esquerdo (AAE); o lobo superior permaneceu descoberto. À direita: dispositivo Watchman dentro do lobo inferior e o dispositivo LAmbre implantado no lobo direito com o disco ocluindo completamente o óstio do AAE. Não foi observado shunt residual imediatamente após o procedimento.

Um paciente de 86 anos de idade havia se submetido à cirurgia de bypass coronário e implante de marcapasso. O paciente também apresentou estenose aórtica grave, que foi tratada com implante transcateter de válvula aórtica (TAVI). Uma semana após o TAVI, o paciente apresentou disfunção cardíaca grave devido à regurgitação mitral importante, e foi submetido ao implante de Mitraclip e LAmbre durante o mesmo procedimento cirúrgico (Figura 4).

– Paciente de 86 anos de idade com várias intervenções: bypass coronário (CABG), implante de marcapasso, implante transcateter de válvula aórtica, Mitraclip e dispositivo LAmbre ocluindo o apêndice atrial. O implante do Mitraclip e a oclusão do apêndice atrial esquerdo foram realizados durante a mesma cirurgia.

O implante do dispositivo foi possível em todos os casos. Não houve presença de shunts residuais significativos (>5 mm), embora shunts pequenos (<5mm) foram detectados por Doppler colorido em quatro pacientes (7,8%) ao final do procedimento. Nenhum paciente apresentou sangramento importante durante internação. Em um acompanhamento médio de 18 ± 12 meses, nenhum paciente sofreu outros episódios de sangramento importante ou tromboembolismo, e nenhum óbito ou complicações tardias foram relatados por nenhum centro.

 Discussão

Inicialmente descrito por Lam em 2013,12 a prótese LAmbre foi descrita como um dispositivo de fácil utilização, seguro e eficaz. Vantagens potenciais do LAMbre em comparação a outros dispositivos foram destacadas pelo autor e incluíam a utilização de bainhas de entrega menores, a capacidade de ser totalmente retirado e reposicionado muitas vezes, e a maior estabilidade após seu implante. Ainda a possibilidade do implante proximal no AAE com pequeno número de manobras para reposicionamento, ajuda a prevenir a perfuração do AAE e possibilita o uso do dispositivo para tratamento dos AAEs com trombo distal por técnica “no-touch”, na qual o oclusor é implantado sem avançar a bainha de entrega ou o fio-guia no apêndice.12-15 O design dos dispositivos LAmbre (tanto o padrão como o especial) torna-o mais adequado em casos anatômicos particulares, principalmente na existência de zonas de implante (landing zones) rasas ou um desajuste entre um grande óstio e uma zona de implante estreita16,17 (Figuras 5 e 6).

– À esquerda: apêndice atrial esquerdo (AAE) retrovertido, em formato de asa de galinha; à direita: AAE totalmente ocluído após implantação do dispositivo LAmbre (tipo padrão).

– À esquerda: apêndice atrial esquerdo (AAE) muito raso; à direita: AAE ocluído por um dispositivo LAmbre (tipo especial); esse paciente havia sido submetido à intervenção coronária percutânea e implante transcateter de válvula aórtica.

Apesar de mais de 7 000 implantes já terem sido realizado em todo o mundo, dados sobre o LAmbre® são ainda escassos na literatura. A publicação com o maior número de pacientes (n=153) mostrou uma taxa de complicações do procedimento de 3,3%, sem nenhum caso de embolização do dispositivo, e uma taxa anual de AVC de apenas 1,3% (vs. 6,4% predito pelo escore CHA2DS2-vasc) no seguimento.11 A experiência inicial europeia com 60 casos mostrou resultados similares (taxa de complicações de 3,3% e taxa anual de AVC de 1,6%).18

Uma revisão sistemática de 10 publicações, incluindo 403 pacientes com FANV tratados com LAmbre® apresentou uma taxa de sucesso do procedimento de 99,7% e uma taxa de complicações de 2,9% (0,3% de mortalidade, 1,7% de temponamento pericárdico, 0,3% AVC e complicações de sangramentos maiores), sem embolização do dispositivo. No seguimento, eventos adversos cardiovasculares maiores foram relatados em 3,3%; AVC ou ataque isquêmico transitório em 1,7%, formação de trombos no dispositivo em 0,7%, e fluxo residual > 5 mm em 1%.19

Um ensaio em andamento (Lifetech LAmbreTMLeft Atrial Appendage Closure System Post-Market Clinical Follow-Up – LISA Study - NCT03122028) tem como objetivo recrutar 500 pacientes em 22 locais de oito diferentes países europeus e a China, com o propósito de avaliar a segurança e a viabilidade de implantes do dispositivo LAmbre em pacientes com FANV que não podem receber ACO. A comparação entre o LAmbre e o Amplatzer mostrou eficácia em longo prazo e segurança similares em pacientes com FANV.20,21

Os resultados imediatos e tardios do presente estudo estão de acordo com a literatura disponível. A taxa aceitável das complicações do procedimento e o seguimento favorável desta coorte de pacientes (de alto risco e com condição complexa) é encorajadora. As características únicas do dispositivo LAmbre®, principalmente de sua configuração especial, tornou factível e segura a realização de procedimentos desafiadores. A prótese LAmbre® traz avanços tanto no design do dispositivo como na técnica de implantação, e pode representar uma alternativa útil no armamentário de oclusão do AAE.

Limitações

Este estudo tem várias limitações. Como uma limitação inerente a um estudo não randomizado, não há um grupo controle e, como em todo estudo observacional, falhas na seleção dos pacientes podem ter ocorrido. No entanto, este registro foi delineado para incluir todos os pacientes elegíveis para o procedimento (intenção de tratar), refletindo uma prática da vida real. Embora os dados tenham sido coletados prospectivamente, esta é uma análise retrospectiva, sem monitoramento independente ou análise de um laboratório central. Devido a dificuldades de reembolso no Brasil, basicamente todos os centros incluídos neste registro têm um baixo volume de oclusão de AAE e, assim, a curva de aprendizagem dos operadores é achatada, o que tem um impacto direto sobre as taxas de complicação. Por fim, todos os dados coletados foram espontaneamente relatados pelos investigadores, sem uma avaliação independente.

 Conclusões

A experiência inicial com o dispositivo LAmbre em 18 centros brasileiros foi segura e eficaz, neste pequeno número de pacientes. Assim como em todos os dispositivos usados para a oclusão do AAE, a curva de aprendizado com o LAmbre teve um impacto sobre as complicações, e taxas aceitáveis e comparáveis às da literatura. No entanto, são necessários um maior número de pacientes e um seguimento mais longo para se obter uma comparação mais apropriada entre o LAmbre e outros dispositivos atualmente utilizados para oclusão do AAE no Brasil.

 Agradecimentos

Agradecemos aos seguintes colegas que compartilharam com os autores dados do procedimento e acompanhamento de seus pacientes: Carlos Eduardo Gordilho (Hospital Esperança, Olinda, PE), Adriano Dourado Oliveira (Hospital Santa Izabel, Salvador, BA), Wilton Gomes (Instituto de Neurologia e Cardiologia, Curitiba, PR), Cleverson Zuckowski, Nilson Araújo e Cláudio Munhoz (Rede D’Or, Rio de Janeiro, RJ), Luiz Eduardo Camanho (Hospital ProCardíaco, Rio de Janeiro, RJ), Cristiano Guedes Bezerra (Hospital da Bahia, Salvador, BA), Arilson Rodrigues (Hospital do Coração, Belém, PA), Admar Silva Jr (Hospital Santa Rosa, Cuiabá, MT), Luciano N. Liberato Souza (Hospital São Francisco, Ceilandia, GO), Ricardo Petraco (Hospital Cruz Azul, São Paulo, SP), Henrique Ribeiro (Hospital Samaritano, São Paulo, SP), José Airton Arruda (Hospital Meridional, Vitoria, ES), Marcos Cherem (Hospital Vaz Monteiro, Lavras, MG), Felipe Baldissera (Hospital Marieta Konder, Itajaí, SC).

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Fontes de financiamento: O presente estudo não contou com fontes de financiamento externas.

 Original Article Left Atrial Appendage Closure with the LAmbre Device – Initial Multicentre Experience in Brazil 0000-0002-6004-4959 Chamié Francisco 1 2 0000-0002-2434-2561 Guerios Enio 3 0000-0003-1157-3405 Silva Daniel Peralta e 1 2 0000-0002-4874-9999 Fuks Valério 1 0000-0001-6443-8632 Torres Rômulo 4 Brazil Hospital Federal dos Servidores do Estado – Cardiologia Intervencionista, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil INTERCAT - Cardiologia Intervencionista, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Universidade Federal do Paraná – Hospital de Clínicas, Curitiba, PR – Brazil Brazil Hospital Marcelino Champagnat, Curitiba, PR – Brazil Mailing Address: Francisco Chamié • INTERCAT – Cardiologia Intervencionista – Rua Visconde de Pirajá, 550, sala 2011. Postal Code 22.410-901, Ipanema, RJ – Brazil E-mail: chamief@gmail.com

Authors Contribution

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Chamie F, Guerios E; Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Chamie F, Guerios E, Silva DP, Fuks V, Torres R.

Potential Conflict of Interest

Dr. Francisco Chamie – left atrial appendage occlusion proctor for Lifetech Scientific.

Dr. Enio Guerios – left atrial appendage occlusion proctor for Lifetech Scientific.

 Abstract Background

Left atrial appendage (LAA) closure has been an alternative to oral anticoagulation (OAC) for stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF).

 Objectives

To report the first results of an initial multicenter experience in Brazil and to investigate the feasibility, safety, and efficacy of LAA closure with the new LAmbre device.

 Methods

We collected procedural and follow-up data of 51 consecutive patients with non-valvular atrial fibrillation, restrictions for long-term OAC and suitable anatomy that underwent LAA closure with the LAmbre device in 18 centers in Brazil. Procedural indications were significant bleeding under OAC (47.1%), stroke or persistent LAA thrombus despite OAC (27.5%), bleeding plus stroke (17.6%), other clinical contraindications for OAC (5.9%), and patient’s choice due to sports practice (1.9%).

 Results

Twenty-five men (49%) and 26 women (51%), with a mean age of 76±7.7 years, mean CHA2DS2-VASc score of 4.6± 1.7 and mean HAS-BLED score of 3.4± 1.1 were studied. Procedural success rate was 100%. Procedure-related immediate complications were pericardial effusion in two patients, and immediate device embolization in one case. No large residual shunts (> 5 mm) were observed, and small shunts (<5mm) were detected in four patients by color Doppler at the end of the procedure. After a mean follow-up of 18 ± 12 months, there were no deaths, strokes nor any other major complications.

 Conclusion

LAA occlusion with the LAmbre device was safe and effective in this small case series. Despite these encouraging initial results, the small number of cases warrants further studies with longer-term follow-up.

 Atrial Fibrillation Atrial Appendage Coronary Occlusion Introduction

Transcatheter left atrial appendage (LAA) occlusion has become increasingly popular as an alternative option to anticoagulation for thromboembolic event prophylaxis in non-valvular atrial fibrillation (NVAF) patients.1 Oral anticoagulant therapy (OAC), either with Vitamin K Antagonists (VKA) or Direct Oral Anticoagulants (DOACs) has proven to be an effective therapy for preventing stroke in AF patients.2 Unfortunately, long-term OAC compliance, underprescription, and complications make this therapy not applicable for a significant number of patients.3 Thus, the need for a non-pharmacological form of prophylaxis has increased over the years.

Considering that over 90% of the intra-atrial thrombi formed as a consequence of NVAF are located inside the trabecular portion of the atrial appendage, LAA occlusion seemed to be a reasonable option.4 Initially proposed as a surgical procedure, percutaneous occlusion is now performed all over the world. Different devices and techniques are available for LAA occlusion. Randomized trials have shown that LAA occlusion is non-inferior to Warfarin and DOACs in terms of reduction of stroke and systemic embolism, and superior to warfarin regarding late mortality.5-10

LAmbre device is a LAA occluder released in Brazil in 2018, after the Amplatzer Cardiac Plug (ACP) and the Watchman Filter devices. This paper intends to report the results of the first multicenter Brazilian Registry of the use of the LAmbre device for percutaneous closure of the LAA for stroke prevention in patients with NVAF.

 Methods

Between May 2018 and November 2020 consecutive patients who underwent percutaneous LAA closure with the LAmbre device in 18 different centers in Brazil were prospectively studied. Many of these procedures were performed under the supervision of a proctor. All patients had NVAF and an absolute or relative contraindication for long-term OAC therapy – the only exception was one patient who refused OAC due to personal preferences. All of them had been submitted to transesophageal echocardiogram (TEE) or cardiac computed tomography (CT) for assessment of LAA size and morphology, intended landing zone diameters and the presence of thrombus.

The procedures were performed under general anesthesia and orotracheal intubation. Non-fractioned heparin (100 mg/kg or 10,000 International Units) and antibiotic prophylaxis (intravenous Cefazolin 2g) were administered to all patients, followed by Cefazolin 1g IV as single dose 6 h after procedure, in the intensive care unit (ICU). Procedures were monitored by TEE and fluoroscopy.

After femoral venous access was obtained, transseptal puncture with Brockenbrough needle was done targeting the inferior and posterior fossa ovalis. Left atrial (LA) pressure was recorded immediately after the left atrium was accessed; if values were lower than 10 mmHg, saline was rapidly infused for restoration of true LAA diameters. A 5F Pigtail catheter was positioned inside the LAA to obtain angiographies and measurements in right anterior oblique (RAO) caudal and cranial views. After angiography, a Super-Stiff guidewire J-Tip 0.035”/260 cm was cautiously introduced inside the LAA through the Pigtail catheter. The device size was confirmed by intraoperative angiography and TEE and should be 2 to 8 mm larger than the intended landing zone. The device was implanted through the long sheath indicated for the size of the chosen device. Implant technique was described elsewhere.11

Patients were kept in ICU overnight and discharged from hospital the next day after another TTE, provided no complications occurred.

Aspirin (100 mg) and Clopidogrel (75 mg) were prescribed after procedure. Clopidogrel was discontinued after three months, and lifelong Aspirin prescribed thereafter. Follow-up TEE was performed three and six-months after the procedure.

The Lambre Device

The LAmbreTM device (Lifetech Scientific, Shenzhen, China) is a self-expanding Titanium Nitride (TiN)-covered nitinol mesh occlusion device. It comprises three parts: a disc designed to cover the LAA ostium, a connector pin, and an eight-armed umbrella with small attachment hooks, that anchors the device to the body of the LAA, increasing stability. The umbrella is designed with a forward movement of the arms whose atraumatic tips, when fully opened, engage the trabeculae of the LAA, and the small distal hooks connect to the LAA wall, enhancing the stability of the device. The disk is configured to totally cover the LAA ostium. Both umbrella and disk have polyethylene terephthalate fabric sewn inside (Figure 1). In addition, LAmbreTM device comes in two versions: the standard type and the special type device.

– LAmbreTM device. Left panel shows umbrella and disk connected through a central pin. The arms have atraumatic round tips that engage the trabecular portion of the left atrial appendage (LAA) and small hooks that attach to the LAA wall. The disk covers the LAA ostium and is connected to the umbrella by a pin, with no screw protruding on the external surface of the disk. Right panel: fluoroscopy after implantation.

In the standard type device, the umbrella sizes range from 16 to 36 mm in two-millimeter increments, with disks that are 6 mm larger than 16-30mm umbrellas or 4 mm larger than 32-36mm umbrellas. In the special type device, the umbrella sizes range from 16 to 26 mm, also in two-millimeter increments, with disks 14 mm larger than 16-18 mm and 12 mm larger than 20-26 mm umbrellas.

The delivery system is composed of a double curve (45 and 30 degrees), sheath of 8F to 10F, and a delivery cable with screwing mechanism. Its noteworthy that the screw on the disk surface is recessed, to prevent thrombus formation over the device.

 Statistical analysis

Events are expressed as absolute numbers and percentages. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation (SD). A descriptive analysis of the data was carried out. Data were analyzed using the software SPSS / PASW (IBM Corp, NY, USA).

 Results

A total of 51 patients (25 men) were consecutively selected for LAA occlusion with the LAmbre device in 18 different centers in Brazil. Mean age was 76±7.7 years. Mean CHA2DS2-VASc and HAS-BLED were 4.6±1.7 and 3.4±1.1, respectively. AF was paroxistic in 24, persistent in 1 and permanent in 26 patients. Indications for the procedure were significant bleeding (mostly cerebral or gastrointestinal) in 24 patients (47.0%), stroke despite adequate OAC in 13 (25.5%) and bleeding and stroke in nine (17.6%) patients. Other indications for LAA occlusion were contraindication to OAC in three cases, persistent LAA thrombus despite OAC in one case and patient’s choice (due to sports practice) in another (Table 1).

– Clinical characteristics of the patients (n=51)
Variable Result*
Age (years) 76 ± 7.7
Female sex 26 (51)
Atrial fibrillation
Permanent 26 (51)
Persistent 1 (2)
Paroxystic 24 (47)
CHA2DS2-VASc Score 4.6 ± 1.7
HASBLED Score 3.4 ± 1.1
Indications for LAA closure 62 (68,1)
Significant bleeding 24 (47)
Stroke despite adequate OAC 13 (25.5)
Bleeding + stroke 9 (17.6)
Contraindication for OAC 3 (5.9)
Persistent thrombus in LAA despite OAC 1 (2)
Patient’s choice 1 (2)

*Mean ± SD or absolute numbers (percentage). LAA: left atrial appendage; OAC: oral anticoagulation.

Procedural data are presented in Table 2. Mean landing zone size was 23.84±4.5 mm and mean size of the implanted device was 27±5.1 mm – thus the size of the implant was 3.7mm (mean) larger than the measured LAA orifice. Standard type device was used in the majority (94.1%) of patients and the special type in the remainder (5.9%). The sizes of the implanted devices were 28-34mm (n=9), 24-30mm (n=7), 30-34mm (n=6), 26-32mm (n=5), 34-38mm (n=5), 22-28mm (n=4), 32-36mm (n=4), 36-40mm (n=4), 18-24mm (n=2), e 20-26mm (n=2). Special device sizes used were 16-30mm, 22-34mm and 24-36mm.

– Procedural data
Variable Result*
Access
Transeptal 48 (94.1)
PFO / ASD 3 (5.9)
Landing zone (mm) 23.8 ± 4.5
Device implanted
Size (mm) 27 ± 5.1
Standard design 48 (94.1)
Special design 3 (5.9)
Devices per procedure (n)
1 45 (88.2)
2 6 (11.8)
Success 51 (100)
Residual leak
None 47 (92.2)
Minor (< 5mm) 4 (7.8)
Major (> 5mm) 0
Complications
Death 0
Stroke 0
Major bleeding 0
Pericardial effusion 2 (3.9)
Embolization (snared) 1 (2)

*Mean ± SD or absolute numbers (percentage). PFO: patent foramen ovale; ASD: atrial septal defect.

The first chosen device was implanted in 45 patients (88.2%). A second device was necessary in six patients (11.8%): In two cases the first chosen device was damaged during loading by inexperienced operators and needed to be replaced. Incorrect measurements determined device retrieval and replacement for another one more compatible with LAA dimensions in three patients. In another case with challenging anatomy due to a retroflexed chicken wing appendage, a second lower transeptal puncture and smaller device implantation was deemed necessary to achieve total occlusion.

In addition, three patients had patent foramen ovale (PFO). In two of them, access to left atrium was obtained through the PFO tunnel. The third one had a retroflex chicken wing appendage and access via PFO tunnel prevented delivery sheath coaxiality. Transseptal puncture was performed, and the procedure was carried out without further difficulty. The PFO was closed in two of these cases with a dedicated device (25-18 mm CERA PFO device in one case and 25-25 mm CERA MF ASD device in the other) (Figure 2). Another patient had an ostium secundum atrial septal defect that was closed in the same procedure with a 33mm Occlutech ASD device.

– Left atrial appendage (LAAE) closed through a patent foramen ovale (PFO). Left: LAmbre device occluding the LAA and a second dedicated device occluding the PFO; right: the same image seen by 3D transesophageal echocardiogram .

Two patients developed pericardial effusions. In one of them the appendage was perforated by the stiff guidewire. Percutaneous pericardial drainage was immediately carried out and was followed by a LAmbre 20-26mm device implantation, which was immediately embolized. A second 34-38mm device was implanted and the effusion subsided. The first device was snared out from the descending aorta the next day. In a second patient pericardial effusion with cardiac tamponade occurred few hours after the procedure, due to perforation of the main pulmonary artery by the hooks of the device. Surgical drainage was performed, and the patient recovered uneventfully.

One patient underwent previous LAA closure with a Watchman device, but suffered a recurrent stroke few months thereafter due to a second large lobe that was inadvertently left uncovered in the first procedure. A LAmbre device was implanted in a second procedure months later with total occlusion of LAA (Figure 3).

– Left: Watchman device implanted in a lower lobe of the left atrial appendage (LAA); the upper lobe was left uncovered. Right: Watchman device inside the lower lobe and the LAmbre device implanted in the upper lobe with the disk totally occluding the ostium of the LAA. No residual shunt was seen immediately after the procedure.

An 86-year-old male patient had been previously submitted to coronary bypass graft surgery with pacemaker implantation. He also had severe aortic stenosis, which was treated with transcatheter aortic valve implantation (TAVI). One week after TAVI, the patient presented with important cardiac dysfunction due to significant mitral regurgitation and had Mitraclip and LAmbre implanted during the same surgical procedure (Figure 4).

– Eighty-six-year-old patient with multiple interventions: coronary artery bypass graft, pacemaker implantation, transcatheter aortic valve implantation (TAVI), Mitraclip and LAmbre device occluding the atrial appendage. Both Mitraclip implantation and the left atrial appendage occlusion were performed during the same surgical procedure.

Device implantation was possible in all cases. There were no large residual shunts (> 5 mm) and minor shunts (<5mm) were detected by color Doppler in four patients (7.8%) at the end of the procedure. No patient had significant bleeding during hospitalization. During a mean follow-up of 18±12 months, none of the patients suffered further significant bleeding or thromboembolic events, and no deaths or late complications were reported by any center.

 Discussion

Initially described by Lam in 2013,12 the LAmbre was described as an easy-to-use, safe and effective device. Potential advantages of LAmbre over other devices were pointed out by the author and included smaller delivery sheaths, the ability to be fully retrieved and repositioned many times and enhanced stability after implantation. Moreover, the possibility of shallow device deployment and the use of less maneuvers for positioning helps to prevent LAA perforation and enables the use of the device for treatment of LAAs with distal thrombus using the no-touch technique, in which the occluder is implanted without advancing neither the delivery sheath nor the guidewire into the appendage.12-15 The design of the standard and special LAmbre devices makes it more suitable in case of difficult anatomies, mainly when there are shallow landing zones or a mismatch between a large ostium and narrow landing zone16,17 (Figures 5 and 6).

– Left: retroflexed chicken wing left atrial appendage (LAA); right: LAA totally occluded after implantation of a standard-type LAmbre device.

– Left: very shallow left atrial appendage (LAA); right: LAA occluded by a special-type LAmbre device. Additionally, this patient was previously submitted to percutaneous coronary intervention and <italic>transcatheter aortic valve implantation.</italic>

Although more than 7,000 implants have already been made worldwide, literature on LAmbreTM is still scarce. The publication with the largest number of patients (n=153) showed a 3.3% procedural complication rate, with no case of device embolization, and a yearly stroke rate of only 1.3% (vs. 6.4% predicted by the CHA2DS2-vasc score) at follow up.11 The initial European experience with 60 cases had similar results (procedural complication rate of 3.3%, annual stroke rate at follow-up of 1.6%).18

A systematic review of 10 publications encompassing 403 NVAF patients treated with LAmbre showed a procedural success rate of 99.7% and an overall complication rate of 2.9% (0.3% mortality, 1.7% pericardial tamponade, 0.3% stroke and major bleeding complications) with no device embolization. At follow-up, major adverse cardiovascular events were reported in 3.3%; stroke or transient ischemic attack in 1.7%, thrombus formation on the device in 0.7% and residual flow > 5mm in 1%.19

An ongoing trial (Lifetech LAmbreTMLeft Atrial Appendage Closure System Post-Market Clinical Follow-Up – LISA Study; NCT03122028) aims to enroll 500 patients in 22 study sites in eight different countries in Europe and China, with the purpose to examine the safety and feasibility of LAmbre device implantations in patients with NVAF that cannot use OAC. Comparison between LAmbre and Amplatzer devices showed similar long-term efficacy and safety in patients with NVAF.20,21

The immediate and late results presented in this study are well in accordance with available literature. The acceptable rate of procedural complications and the favorable follow-up of this high-risk and complex cohort of patients is encouraging. The unique features of the LAmbreTM device, most particularly in its special configuration, rendered very challenging procedures safely feasible. This prosthesis brings advances in both device design and implantation technique and may be a valuable addition to the armamentarium of LAA closure.

Limitations

This study has several limitations. As an inherent limitation to a non-randomized study, there is no control group. As in every observational study, there may be flaws in patient selection. However, this registry was designed to include all patients eligible for the procedure (intention-to-treat), reflecting a real-world practice. Although the data have been prospectively collected, this is a retrospective analysis, without independent monitoring, or a core lab analysis. Especially due to reimbursement difficulties in Brazil, basically all centers included in this Registry are centers with low volume of LAA closure and, thus, the learning curve of the operators is flattened, which has a direct impact on complication rates. And, finally, all the data collected were spontaneously reported by investigators, without independent adjudication.

 Conclusions

Initial experience with the LAmbre device in 18 different centers in Brazil was safe and effective, in this small number of patients. As with all devices used for LAA closure, the learning curve with LAmbre had an impact on complications, but even so at rates that are acceptable and comparable to the literature. Be it as it may, a larger number of patients and a longer- term follow-up is warranted for obtaining a fair comparison between LAmbre and the other devices currently used for percutaneous LAA closure in Brazil.

 Acknowledgements

We thank the following colleagues who shared with the authors the procedural and follow-up data of their patients: Carlos Eduardo Gordilho (Hospital Esperança, Olinda, PE), Adriano Dourado Oliveira (Hospital Santa Izabel, Salvador, BA), Wilton Gomes (Instituto de Neurologia e Cardiologia, Curitiba, PR), Cleverson Zuckowski, Nilson Araújo e Cláudio Munhoz (Rede D’Or, Rio de Janeiro, RJ), Luiz Eduardo Camanho (Hospital ProCardíaco, Rio de Janeiro, RJ), Cristiano Guedes Bezerra (Hospital da Bahia, Salvador, BA), Arilson Rodrigues (Hospital do Coração, Belém, PA), Admar Silva Jr (Hospital Santa Rosa, Cuiabá, MT), Luciano N. Liberato Souza (Hospital São Francisco, Ceilandia, GO), Ricardo Petraco (Hospital Cruz Azul, São Paulo, SP), Henrique Ribeiro (Hospital Samaritano, São Paulo, SP), José Airton Arruda (Hospital Meridional, Vitoria, ES), Marcos Cherem (Hospital Vaz Monteiro, Lavras, MG), Felipe Baldissera (Hospital Marieta Konder, Itajaí, SC).

Sources of Funding: There was no external funding source for this study.