Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC VmMGLnhkkxbQkwYPWPvPpKM S0066-782X2022000601150 abc.20210523 10.36660/abc.20210523 Imagem Valor do 18F-FDG PET/CT no Diagnóstico e Avaliação de Resposta ao Tratamento da Miocardite Lúpica 0000-0001-9854-2788 Perazzo Alvaro M. 1 2 3 4 5 Andrade Larissa G. F. 3 4 Venancio Leonardo G. A. 3 4 Gouveia Pedro Alves da Cruz 2 6 Galvão Mariana Feitosa Ramalho 2 6 Lins Esdras M. 3 4 7 Moraes Fernando Neto 3 4 5 Brandão Simone Cristina Soares 3 4 8 Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE Recife PE Brasil Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE, Recife, PE – Brasil Universidade de Pernambuco - UPE Recife PE Brasil Universidade de Pernambuco - UPE, Recife, PE – Brasil Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Departamento de Cirurgia Recife PE Brasil Departamento de Cirurgia - Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brasil Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Recife PE Brasil Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brasil Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Disciplina de Cirurgia Cardio-Torácica Recife PE Brasil Disciplina de Cirurgia Cardio-Torácica, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brasil Hospital Universitário Oswaldo Cruz Departamento de Clínica Médica Recife PE Brasil Departamento de Clínica Médica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE - Brasil Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Departamento de Cirurgia Vascular Recife PE Brasil Departamento de Cirurgia Vascular, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brasil Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Departamento de Medicina Nuclear Recife PE Brasil Departamento de Medicina Nuclear, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brasil Correspondência: Simone Cristina Soares Brandão • Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco, UFPE - Av. Prof. Moraes Rego, S/N, Cidade Universitaria, Recife, PE- Brasil. E-mail: simone.brandao@ufpe.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA; Obtenção de dados: Perazzo AM, Brandão SCS, Gouveia PAC, Galvão MFR; Análise e interpretação dos dados: Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA, Lins EM, Brandão SCS, Neto FM; Redação do manuscrito: Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA, Brandão SCS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA, Lins EM, Brandão SCS, Neto FM, Gouveia PAC, Galvão MFR.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 10 06 2022 2022 118 6 1150 1152 13 06 2021 10 10 2021 08 12 2021 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Lupus Eritematoso Sistêmico/complicações Miocardite Lúpica Diagnóstico por imagem/métodos Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons Tomografia/métodos Imunossupressores/uso terapêutico

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune com um grande espectro de manifestações clínicas. Dentre os órgãos afetados, o sistema cardiovascular tem importância clínica relevante por estar associado a maior mortalidade nestes pacientes. O coração pode ser afetado em quaisquer de suas estruturas, sendo a miocardite lúpica um grande desafio diagnóstico na prática clínica.1

Exames não invasivos como eletrocardiograma e ecocardiograma não são sensíveis ou específicos o suficiente para esse diagnóstico. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é a modalidade de imagem preferida para diagnóstico de miocardite, porém tem suas contraindicações, tais como portadores de implantes metálicos ou o uso de gadolínio na doença renal crônica.

A biópsia miocárdica, apesar de ser considerada o padrão-ouro, tem a grande desvantagem de ser um procedimento invasivo com riscos inerentes ao procedimento.2 Desta forma, tem-se estudado alternativas diagnósticas com maior sensibilidade, especificidade e com menor risco para o paciente.

O uso da tomografia por emissão de pósitrons associado a tomografia computadorizada com fluorodeoxiglicose (18F-FDG PET/CT) surge como um novo método de imagem para avaliação de processos inflamatórios em doenças reumatológicas, incluindo o LES.3 , 4 O 18F-FDG PET/CT combina a técnica da medicina nuclear com imagens de tomografia computadorizada.

Embora o miocárdio possa captar glicose como substrato energético, na investigação de processos inflamatórios cardíacos, o preparo com jejum de no mínimo 12h, dieta pobre em carboidratos, rica em gordura e uso de heparina 15 minutos antes da injeção do 18F-FDG suprime a captação fisiológica de glicose pelos cardiomiócitos. Assim, se visualizarmos captação cardíaca de 18F-FDG, infere-se captação por células inflamatórias, uma vez que elas não sofrem interferência na captação de glicose com este preparo.5 Há poucos trabalhos associando o uso do 18F-FDG PET/CT ao diagnóstico e acompanhamento da miocardite lúpica.3 , 4 A imagem deste caso é de uma paciente do sexo feminino, 16 anos, internada com quadro de febre persistente, perda de peso importante, tosse, edema e atraso menstrual. Iniciou investigação para diversas doenças infecciosas incluindo a pericardite tuberculosa, assim como, para doenças autoimunes. Dentre os exames realizados, o ecodopplercardiograma transtorácico evidenciou déficit biventricular, hipertensão arterial pulmonar e insuficiência mitral importante. No decorrer da investigação diagnóstica, devido a disfunção renal, optou-se pela realização do 18F-FDG PET/CT. Após a realização deste exame, que mostrou hipercaptação cardíaca, de grau acentuado e difuso de FDG ( Figura 1 ), aventou-se a possibilidade de miocardite lúpica, que diante de todo o contexto clínico foi posteriormente confirmada pelos testes sorológicos. A paciente foi tratada com imunossupressores (Metilprednisolona e Micofenolato de mofetila) e após 2 meses repetiu o exame mostrando regressão completa da captação pelo miocárdio ( Figura 2 ). Considerando o caso clínico em questão e mediante revisão de literatura, sugere-se que o uso do 18F-FDG PET/CT pode ser útil e promissor no diagnóstico e seguimento de pacientes com miocardite lúpica. Mais estudos clínicos destinados a avaliar este método diagnóstico nessa população serão necessários.

<sup>18</sup>F-FDG PET/CT na miocardite lúpica pré-tratamento: Observa-se intensa captação difusa de 18F-FDG no ventrículo esquerdo inferindo quadro de miocardite <sup>18</sup>F-FDG PET-CT na miocardite lúpica pós-tratamento: Observa-se regressão completa da captação após 2 meses de tratamento com imunossupressor.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

 Referências Doria A Laccarino L Sarzi-Puttini P Atzeni F Turriel M Petri M Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus Lupus 2005 14 9 683 686 10.1191/0961203305lu2200oa 1 Doria A, Laccarino L, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Turriel M, Petri M. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14(9):683-6. doi: 10.1191/0961203305lu2200oa. Cooper LT Myocarditis N Engl J Med 2009 360 15 1526 1538 10.1056/NEJMra0800028 2 Cooper LT. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360(15):1526-38. doi: 10.1056/NEJMra0800028. Alchammas J Al-Faham Z Roumayah Y Wong OCY The evaluation of lupus myocarditis with 13N-Ammonia and 18F-FDG PET J Nucl Med Technol 2016 44 3 210 211 10.2967/jnmt.115.165639 3 Alchammas J, Al-Faham Z, Roumayah Y, Wong OCY. The evaluation of lupus myocarditis with 13N-Ammonia and 18F-FDG PET. J Nucl Med Technol. 2016;44(3):210-1. doi: 10.2967/jnmt.115.165639. Perel-Winkler A Bokhari S Perez-Recio T Zartoshti A Askanase A Geraldino-Pardilla A Myocarditis in systemic lupus erythematosus diagnosed by 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography Lupus Sci Med 2018 5 1 e000265 10.1136/lupus-2018-000265 4 Perel-Winkler A, Bokhari S, Perez-Recio T, Zartoshti A, Askanase A, Geraldino-Pardilla A. Myocarditis in systemic lupus erythematosus diagnosed by 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Lupus Sci Med. 2018; 5(1):e000265. doi: 10.1136/lupus-2018-000265. Al-Fahan Z Jolepalem P Wong CO The evaluation of cardiac sarcoidosis with 18F-FDG PET scan J Nucl Med Technol 2016 44 2 92 93 10.2967/jnmt.115.158857 5 Al-Fahan Z, Jolepalem P, Wong CO. The evaluation of cardiac sarcoidosis with 18F-FDG PET scan. J Nucl Med Technol. 2016; 44(2):92-3. DOI: 10.2967/jnmt.115.158857 Image Value of18F-FDG PET/CT in the Diagnosis and Assessment of Response to Treatment of Lupus Myocarditis 0000-0001-9854-2788 Perazzo Alvaro M. 1 2 3 4 5 Andrade Larissa G. F. 3 4 Venancio Leonardo G. A. 3 4 Gouveia Pedro Alves da Cruz 2 6 Galvão Mariana Feitosa Ramalho 2 6 Lins Esdras M. 3 4 7 Moraes Fernando Neto 3 4 5 Brandão Simone Cristina Soares 3 4 8 Recife PE Brazil Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Universidade de Pernambuco - UPE, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Departamento de Cirurgia - Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Disciplina de Cirurgia Cardio-Torácica, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Departamento de Clínica Médica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE - Brazil Recife PE Brazil Departamento de Cirurgia Vascular, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Departamento de Medicina Nuclear, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE – Brazil Simone Cristina Soares Brandão • Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco, UFPE - Av. Prof. Moraes Rego, S/N, Cidade Universitaria, Recife, PE- Brazil. E-mail: simone.brandao@ufpe.br

Author Contributions

Conception and design of the research: Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA; Acquisition of data: Perazzo AM, Venancio LGA, Brandão SCS, Gouveia PAC, Galvão MFR; Analysis and interpretation of the data: Perazzo AM, Andrade LGF, Lins EM, Brandão SCS, Neto FM; Writing of the manuscript: Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA, Brandão SCS; Critical revision of the manuscript for intellectual contente:Perazzo AM, Andrade LGF, Venancio LGA, Lins EM, Brandão SCS, Neto FM, Gouveia PAC, Galvão MFR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Keywords Lupus Erythematosus, Systemic/complications Lupus Myocarditis Diagnostic, Imaging Tomography Computed Emission Positrons Tomography/methods Immunosupressive Agents/therapeutic use

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is an autoimmune disease with a wide spectrum of clinical manifestations. The cardiovascular system has relevant clinical importance among the affected organs because it is associated with higher mortality in these patients. The heart can be affected in any structure, and lupus myocarditis is a major diagnostic challenge in clinical practice.1

Non-invasive tests such as electrocardiograms and echocardiograms are not sensitive or specific enough for this diagnosis. Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) is the preferred imaging modality for diagnosing myocarditis, but it has contraindications, such as patients with metallic implants or using gadolinium in chronic kidney disease.

Despite being considered the gold standard, myocardial biopsy has the great disadvantage of being an invasive procedure with inherent risks.2Thus, diagnostic alternatives with greater sensitivity, specificity, and less risk to the patient have been studied. The use of positron emission tomography associated with computed tomography with fluorodeoxyglucose (18F-FDG PET/CT) emerges as a new imaging method for evaluating inflammatory processes in rheumatologic diseases, including SLE.3 , 4 18F-FDG PET/CT combines the technique of nuclear medicine with computed tomography imaging.

Although the myocardium can capture glucose as an energy substrate, in the investigation of cardiac inflammatory processes, the preparation with fasting of at least 12 hours, a low-carbohydrate diet, fat and use of heparin 15 minutes before injection of18F-FDG suppresses physiological glucose uptake by cardiomyocytes. Thus, if we visualize cardiac uptake of18F-FDG, uptake by inflammatory cells is inferred since they do not suffer interference in glucose uptake with this preparation.5Few studies associate18F-FDG PET/CT with the diagnosis and follow-up of lupus myocarditis.3 , 4 The image of this case is of a female patient, 16 years old, hospitalized with persistent fever, significant weight loss, cough, edema, and menstrual delay. She initiated research for several infectious diseases, including tuberculous pericarditis and autoimmune diseases. Among the tests performed, the transthoracic echocardiogram showed a biventricular deficit, pulmonary arterial hypertension, and severe mitral regurgitation. It was decided to perform 18F-FDG PET/CT during the diagnostic investigation due to renal dysfunction. After performing this examination, which showed a marked and diffuse cardiac hyperuptake of FDG ( Figure 1 ), the possibility of lupus myocarditis was raised, which was later confirmed by serological tests, given the entire clinical context. The patient was treated with immunosuppressants (Methylprednisolone and mycophenolate mofetil), and after 2 months, the exam was repeated, showing complete regression of myocardial uptake ( Figure 2 ). Considering the clinical case in question and a literature review, it is suggested that the use of18F-FDG PET/CT may be useful and promising in the diagnosis and follow-up of patients with lupus myocarditis.

<sup>18</sup>F-FDG PET/CT in pre-treatment lupus myocarditis: There is intense diffuse uptake of<sup>18</sup>F-FDG in the left ventricle, suggesting myocarditis. <sup>18</sup>F-FDG PET-CT in post-treatment lupus myocarditis: Complete regression of uptake is observed after 2 months of immunosuppressant treatment.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.