Para a análise do estudo, as respostas correspondentes às práticas de TAVI dos centros latino-americanos em 2015 (LATAM15) foram usadas como referência. As variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e porcentagens, sendo as contínuas expressas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). Na comparação das variáveis categóricas, usou-se o teste exato de Fisher para avaliar a associação entre variáveis independentes (grupo dos centros) e dependentes (resultados do questionário) para respostas dicotômicas com valor de P bicaudal. Para as questões com mais de duas respostas possíveis, a associação entre variáveis independentes e dependentes foi testada com o teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram comparadas usando o teste de Mann-Whitney, devido à sua distribuição não normal, confirmada pelo teste de Shapiro-Wilk, também com valor de P bicaudal. Adotou-se nível de significância de 5% para todas as análises estatísticas, que foram realizadas com o software GraphPad Prism, versão 7.0 (GraphPad Software, EUA).

Em todos os três grupos, a maioria dos pacientes submetidos a TAVI apresentava risco cirúrgico alto ou proibitivo. No entanto, ao se comparar os centros LATAM15 e LATAM20, observou-se aumento na proporção de pacientes com risco cirúrgico intermediário e baixo ao longo do tempo (Figura 3). Os centros WORLD15 apresentaram uma mediana maior de número de reuniões do ‘heart team’ mensais do que os centros LATAM15 (4, IIQ: 2 a 4 vs. 1, IIQ: 1 a 2, p=0,001), com leve aumento nos centros LATAM20 (1,5, IIQ: 1 a 4, p=0,27). O escore da Sociedade de Cirurgiões Torácicos Americana (STS) foi a ferramenta de estratificação de risco mais comum, usada rotineiramente por 90%, 69% e 98% dos centros LATAM15, WORDL15 e LATAM20, respectivamente. Por outro lado, apenas 28%, 47% e 39% dos centros, respectivamente, aplicaram testes de fragilidade de maneira rotineira. Com relação a testes de imagem pré-TAVI (Figura 4), praticamente todos os centros incluíram tomografia computadorizada cardíaca em sua prática. Ecocardiografia transesofágica antes do procedimento foi realizada de rotina mais frequentemente nos centros LATAM15.

Uma menor proporção de centros WORLD15 e LATAM20 administrou regularmente terapia de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) antes de procedimentos transfemorais em comparação aos centros LATAM15 (45% e 56% vs. 83%, p<0,001 e p=0,02, respectivamente). Com relação ao tempo da intervenção coronariana percutânea (ICP) quando da detecção de lesão coronariana proximal grave, a abordagem mais comum pelos centros de todos os grupos foi a realização de ICP antes da TAVI. Em casos considerados de risco para obstrução coronariana, os três grupos concordaram quanto à adoção de deixar um fio-guia de proteção na coronária durante a TAVI como estratégia mais comum (Tabela suplementar 4). Quanto à profilaxia antibiótica, mais de 90% dos centros administram antibióticos de rotina, sendo que metade deles administra 1 dose e a outra metade, pelo menos 2 doses.

As comparações das respostas sobre manejo periprocedimento estão sumarizadas na Tabela 1. A abordagem transfemoral foi a mais empregada pelos centros dos três grupos, mas uma maior proporção de centros LATAM15 em relação a centros WORLD15 optou pelo acesso transfemoral em ≥ 90% dos seus casos (72% vs. 42%, respectivamente, p=0,003). Não houve alteração significativa após 5 anos (LATAM20 87%, p=0,14). Quase todos os centros reportaram a presença de um anestesiologista para auxiliar nos procedimentos transfemorais, mas os centros LATAM15 mais comumente realizaram esses procedimentos sob anestesia geral em comparação aos centros WORLD15 e LATAM20 (Figura 5). Além disso, 86% dos centros LATAM15 reportaram a presença de cirurgião cardíaco para auxiliar TAVI transfemoral vs. 61% dos centros WORLD15 (p=0,01) e 52% dos LATAM20 (p=0,005). Ainda, cardiologistas intervencionistas assistiram regularmente procedimentos transapicais/transaórticos na maioria dos centros LATAM15 (88%) e WORLD15 (88%), com uma significativa redução após 5 anos nos centros LATAM20 (56%, p=0,008). Com relação à utilização de ecocardiografia transesofágica para orientação do procedimento, 83% dos centros LATAM15 reportaram sempre utilizá-la em comparação a 41% dos centros WORLD15 e 15% dos LATAM20 (Tabela 1).

Nos casos transfemorais, TAVI com uma abordagem totalmente percutânea foi mais frequentemente realizada pelos centros WORLD15 e LATAM20 (Figura 5). Para esses, o dispositivo Perclose (Abbott Vascular, Abbott Park, IL) foi o mais utilizado em todos os grupos (Tabela 1). Quando perguntados sobre as estratégias de proteção no acesso percutâneo transfemoral, todos os grupos apontaram como estratégia mais frequente deixar um fio-guia de proteção contralateral apenas em casos de acesso iliofemoral mais desafiador e utilizar balão periférico durante o fechamento do acesso apenas na presença de complicação. No caso de perfuração femoral, a rotina mais comum consistiu no uso de stent revestido autoexpansível ou balão-expansível pelo próprio operador (Tabela 1).

A maioria dos centros dos três grupos relatou o uso regular do sistema Corevalve (Medtronic, Minneapolis, MN) e das válvulas Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Entretanto, em 2015 uma maior proporção de centros latino-americanos implantou uma válvula autoexpansível em > 50% dos seus pacientes em comparação aos centros do resto do mundo sem, sem uma alteração significativa deste cenário após 5 anos nos centros latino-americanos. Importante notar que, em 2015, apenas as válvulas cardíacas transcateter Corevalve e Sapien XT estavam comercialmente disponíveis na América Latina para essas famílias de próteses. Em contraste, na pesquisa LATAM20, a maioria dos centros usou os sistemas Evolut R e Sapien 3. Os centros WORLD15 utilizaram mais rotineiramente a valvoplastia com pré-dilatação do que os centros LATAM15 e LATAM20 (Tabela 2). Nem os centros LATAM15, nem os LATAM20 relataram o uso de dispositivos de proteção embólica como rotina em comparação a 16% dos centros WORLD15 (Tabela 1).

Os principais achados do manejo pós-procedimento são apresentados na Tabela 3. A manutenção de telemetria pós-TAVI variou muito entre as instituições, sem diferença entre os centros LATAM15 e WORLD15 (72% vs. 59% durante 48 horas), embora tenha havido significativa redução nos centros LATAM20 (72% dos centros mantiveram telemetria por apenas 24 horas). Quando uma válvula autoexpansível foi implantada, os centros LATAM15 tenderam a remover o marca-passo temporário mais tarde do que os centros WORLD15 e LATAM20, não tendo sido observada diferença com as válvulas balão-expansíveis. A conduta inicial preferida no bloqueio atrioventricular transitório por todos os grupos foi manter o marca-passo temporário e observar, independentemente do tipo da válvula. Os centros também concordaram quanto à conduta em um novo bloqueio de ramo esquerdo, a maioria optando por manter a telemetria ou o marca-passo temporário por período mais longo enquanto se espera uma outra indicação de implante de marca-passo permanente (Tabela suplementar 5).

Quanto à terapia antitrombótica à alta hospitalar, na ausência de qualquer indicação de anticoagulação, DAPT com aspirina e clopidogrel foi a estratégia de escolha da maioria das instituições. Entretanto, nos últimos 5 anos, mais centros latino-americanos deram alta a seus pacientes em uso de apenas um agente antiagregante plaquetário (Figura 6). A duração da DAPT foi heterogênea, mas ~90% dos centros suspenderam um dos agentes em 6 meses. Nos pacientes com indicação de anticoagulantes, a terapia antitrombótica variou consideravelmente, sendo a associação de um anticoagulante oral com apenas um antiagregante plaquetário a opção preferida pela maioria dos centros em todos os grupos. Nesses casos, a utilização dos novos anticoagulantes orais (NOAC) aumentou significativamente de 4% para 28% nos centros latino-americanos no período de 5 anos (Figura 6).

Estudos recentes salientaram a importância do volume e da experiência do centro como indicadores na TAVI, relacionando-os a melhores desfechos clínicos e a mudanças nas técnicas/práticas de TAVI.^8–11 No presente estudo, observamos que o volume de procedimentos nos centros latino-americanos é ainda inferior ao dos países desenvolvidos. Mesmo em 2020, a mediana do número de procedimentos realizados nas instituições latino-americanas correspondeu a um terço daquela nos centros do resto do mundo 5 anos antes. Nossos dados corroboram uma estimativa de 2017 sobre a dispersão geográfica da TAVI pelo mundo, mostrando que os países latino-americanos implantam, por 1 milhão de habitantes, menos de 10 válvulas, enquanto países como os Estados Unidos, França e Alemanha implantam mais de 100.¹² Ao se considerar a proporção de números de centros por habitantes idosos, essa discrepância é ainda mais evidente. Atualmente, estima-se que existam 200 centros ativos de TAVI na América Latina para uma população idosa de ~56 milhões (3,6 centros/milhão) vs. 698 centros nos Estados Unidos para ~52 milhões de idosos (13,4 centros/milhão), de acordo com o Registro Nacional de Dados Cardiovasculares.^13,14 Os fatores econômicos estão entre os motivos mais prováveis para explicar essa disparidade.

Nas últimas décadas, a despeito do crescimento econômico e da melhoria nos indicadores sociais, a desigualdade de riqueza persiste sendo um importante problema na América Latina, impactando de forma direta o bem-estar da população e os sistemas de saúde.¹⁵ Países em desenvolvimento em geral ficam atrás dos mais ricos quanto à implementação de procedimentos médicos de alta tecnologia e custo em seus sistemas de saúde, o que é o caso da TAVI e da cirurgia cardiovascular em geral.¹⁶ Com as alterações demográficas na América Latina tendendo ao envelhecimento populacional, espera-se que a demanda por TAVI aumente. Para que os sistemas de saúde deem conta dessa demanda, os governos e líderes locais precisam encontrar maneiras de melhorar a custo-efetividade da TAVI no continente. A implementação de políticas para a redução dos custos dos procedimentos é fundamental, primeiramente ao reduzir os preços dos dispositivos que hoje representam, em média, ~70% do custo total do procedimento. Isso poderia ser obtido com o subsídio ou redução das taxas de importação, estimulando a vinda de mais indústrias médicas para a América Latina e criando incentivos para a fabricação local de próteses de alto custo, o que vem acontecendo no Brasil recentemente. Quanto à efetividade, o presente estudo sinaliza para a redução nas disparidades quanto às práticas atuais de TAVI entre países latino-americanos e do restante do mundo. Além disso, dados do registro brasileiro de TAVI de 2016 mostram desfechos clínicos em concordância com a literatura.¹⁷ Essas boas práticas se devem principalmente a um importante apoio das sociedades e indústrias médicas locais, promovendo sessões científicas, treinamentos práticos e programas intensivos de proctoring na América Latina nos últimos anos.

Além da relação volume-desfecho, existe uma relação volume-prática, pois os centros com maior volume de TAVI alteram suas práticas rotineiras ao longo do tempo. Uma análise recente do registro norte-americano de terapia valvar transcateter (TVT) sobre a curva de aprendizado de TAVI demonstra que, à medida que a experiência cumulativa da instituição progride, aumenta a probabilidade de os procedimentos de TAVI serem realizados com sedação consciente, anestesia local e acesso vascular totalmente percutâneo, a chamada abordagem minimalista.^8,11 A despeito da falta de dados definitivos na literatura mostrando que essas técnicas menos invasivas estão diretamente associadas com melhora nos desfechos clínicos duros,^18–21 com certeza elas representam um avanço na expertise desses ‘heart teams’.

O presente estudo capturou este fenômeno. Em 2015, uma maior proporção de centros ao redor do mundo já havia adotado o uso rotineiro da TAVI minimalista em comparação aos centros latino-americanos. Interessante notar que, após 5 anos, embora os centros latino-americanos continuem com baixos volumes de procedimentos em geral, com mediana de apenas 16 casos por ano, essas técnicas mais atuais vêm sendo consistentemente incorporadas. A proporção de centros que realizaram mais de metade dos casos com anestesia local e sedação consciente aumentou cerca de seis vezes. Tendência similar foi observada no registro TVT nos últimos anos, com relato de aumento consistente dos procedimentos com sedação consciente, atualmente correspondendo a 64% dos casos da América do Norte.²² Da mesma forma, abordagem totalmente percutânea como prática rotineira aumentou de 62% para 91% nos centros latino-americanos, mostrando que a prática de TAVI está evoluindo no continente a despeito das limitações para aumentar o volume de procedimentos.

O manejo pós-procedimento adequado é outro fator fundamental, ainda que por vezes negligenciado, num programa de TAVI. Importante salientar que, a maioria dos ensaios clínicos até o momento visou avaliar aspectos do procedimento de TAVI. Consequentemente, há escassez de dados definitivos sobre a melhor conduta em relação aos pacientes após o procedimento. Não é de surpreender que o presente estudo mostre heterogeneidade na prática entre os centros nesse aspecto. No entanto, algumas mudanças significativas na prática foram observadas nos centros latino-americanos nos últimos 5 anos. Houve menos prescrição rotineira de DAPT na alta hospitalar e utilização mais frequente de NOAC para pacientes com indicação de anticoagulação. Tais mudanças na prática podem ser atribuídas a dados publicados entre as duas pesquisas mostrando o potencial benefício da terapia antiplaquetária oral única na redução de complicações de sangramento²³ e ao uso mais disseminado de NOAC na cardiologia em geral, devido ao melhor perfil de segurança nos pacientes idosos. No entanto, o regime antitrombótico ótimo e a utilização de NOAC após TAVI permanecem em debate, particularmente após os resultados desanimadores de um grande ensaio randomizado recente testando a rivaroxabana no pós-TAVI.²⁴ Portanto, dados de ensaios clínicos randomizados futuros são necessários para definir o melhor manejo pós-procedimento.

Por fim, a progressão das práticas de TAVI na América Latina revela que mesmo os centros dos países em desenvolvimento e com menores volumes podem acompanhar a rápida evolução nessa área. Isso tem sido catalisado graças ao grande engajamento das sociedades médicas na disseminação do conhecimento na América Latina. No Brasil, por exemplo, adotou-se uma certificação formal de TAVI desde 2017. Através de programas educacionais multifacetados e em vários níveis, o país já treinou mais de 700 cardiologistas. Da mesma forma, iniciativas similares foram adotadas em outros países, como Argentina, Chile, Colômbia e México. Todos esses esforços contribuíram para o aumento do número de novos centros que realizam TAVI na América Latina e desempenharam papel significativo no desenvolvimento das técnicas mais modernas e na adesão às mesmas. Entretanto, muito há que se fazer para que se continue a diminuir a lacuna em relação aos países desenvolvidos. À medida que aumenta o número de centros de TAVI, será necessário expandir a supervisão e fornecer programas de educação médica continuada. Na era pós-COVID-19, inovações, como telemonitoramento, podem ter valor inestimável. A criação de programas de simulação virtual para reduzir a curva de aprendizado dos centros/operadores de baixo volume parece outra opção atraente.²⁵ Por fim, melhorar a publicação de conteúdo científico pelos centros latino-americanos se faz necessário, além da criação de bancos de dados de abrangência nacional nos países latino-americanos para determinar os reais desfechos clínicos e definir as potenciais oportunidades de melhoria.

Embora este estudo tenha sido uma oportunidade única para capturar variações na prática entre centros e regiões do mundo, assim como as mudanças nos centros latino-americanos nos últimos 5 anos, algumas limitações devem ser mencionadas. Primeiramente, este foi um estudo baseado numa pesquisa voluntária autorrelatada, estando propenso a viés. Seus resultados podem sub- ou superestimar a verdadeira realidade dos centros participantes. Relatos sobre as diferenças nas características de base dos pacientes tratados em cada centro, que poderiam influenciar a adoção de práticas diferentes, não estavam disponíveis. Além disso, o estudo não incluiu informação sobre desfechos clínicos. Portanto, não se pode concluir se as diferenças na prática impactaram os desfechos dos pacientes. Ademais, há grande heterogeneidade entre os países, as regiões e as instituições latino-americanas. É difícil supor que uma pesquisa possa representar com precisão a realidade de todo o continente, a despeito da estimativa de que ~15% do total de centros latino americanos de TAVI participaram da última pesquisa. De toda forma, os resultados do presente manuscrito indicam a direção em que seguimos e as lacunas que ainda precisam ser preenchidas, além de servirem como guia para os centros de menor experiência na definição de seus protocolos institucionais. Por fim, como a pesquisa WRITTEN não foi reconduzida no resto do mundo no período 2019-2020, não foi possível fazer uma comparação direta da prática de TAVI atual na América Latina com a de outros centros.