A incidência da endocardite infecciosa (EI) varia entre 3 e 15 casos por 100 000 em estudos populacionais.¹ Tal variação provavelmente esteja relacionada a vários fatores: critérios para definição dos casos (caso definitivo, caso possível, inclusão de EI com cultura negativa), diferentes fontes de caso ou o período temporal analisado tendo como referência a publicação das diretrizes. Nesta análise, não incluímos estudos observacionais unicêntricos ou multicêntricos com alto risco de viés de seleção que poderiam, então, subestimar a real incidência da doença. Observou-se uma predominância do sexo masculino, com uma razão de homens:mulheres entre 0,96 e 2.8. Tal fato também é observado em grandes registros internacionais, tais como o estudo ICE,⁴ o registro GAMES na Espanha,⁵ ou o estudo EURO-ENDO recentemente publicado.⁶

Na maioria das séries populacionais e registros internacionais, os pacientes mais velhos são os geralmente mais afetados, com idade mediana entre 50 (mais para fim da década) e 60 anos ( Tabela 1 ). Ainda, a incidência aumenta com a idade.⁷

Tabela 1

Autores/estudo	País	Tamanho amostral (Fonte)	Período de tempo	Fontes dos casos	Número de casos	Incidência/100 000	Faixa etária	Homens/Mulheres	Cultura negativa (%)	Desfechos: cirurgia de válvula e mortalidade
Fonager et al.1	Dinamarca	5,2 milhões	1980-1997	Registro nacional da Dinamarca	3351	Análise por sexo: Homens 4 - 6 Mulheres 3 - 4	60,4	1,32	ND	Taxa de letalidade em 30 dias 23%
Tleyjeh et al.2	Estados Unidos (Olmsted)	1970 - 51 000 2000 - 90 000	1970-2000	Projeto de epidemiologia Rochester	107	5,0-7,0	61,5 (18,8-90,6)	2,7	1	Cirurgia de válvula 15% Mortalidade em seis meses 14-33%
Sy et al.7	Austrália (Nova Gales do Sul)	6,6 milhões	2000-2006	Banco de dados estadual	1536	4,7	62 (42-75)	1,8	15	Cirurgia de válvula 20% Mortalidade hospitalar 14% Mortalidade em seis meses 18%
Fedeli et al.8	Itália (Veneto)	4,8 milhões	2000-2008	Arquivos eletrônicos dos registros de alta hospitalar	1863	4,4	68	1,4 - 2	ND	Cirurgia de válvula 23% Mortalidade hospitalar 14%
Selton-Suty et al.108	França (grande Paris, Lorraine, Rhône-Alpes, Franco- Condado, Marne, Ille-et-Vilaine, eLanguedoc-Roussillon)	15,3 milhões	2008	Formulários de relato de caso enviados a médicos envolvidos no tratamento de endocardite infecciosa	497	3,2	62,3	2,8	5	Cirurgia de válvula 45% Mortalidade hospitalar 23%
Bikdeli et al.109	EUA	NA (pacientes internados >65 anos de idade)	1999-2010	Serviços do Medicare & Medicaid Arquivos padrões de internação de pacientes usuários do Medicare	262 658	7,2	79	0,7-0,8	ND	Mortalidade hospitalar 9-11% Mortalidade em 30 dias – 14-16,5% Mortalidade em um ano – 32,6-36,2%
Duval et al.9	França (grande Paris, Lorraine, e Ródano-Alpes)	11 milhões	Inquérito de um ano (1991, 1999 e 2008)	Formulários de relato de caso enviados a médicos envolvidos no tratamento de endocardite infecciosa	1991 - 323 1999 – 331 2008 - 339	1991 – 3,5 1999 – 3,3 2008 – 3,2	1991 – 57,9 1999 – 59,8 2008 – 61,6	1991 – 1,9 1999 – 2,3 2008 – 2,9	ND	Cirurgia valvar (1991 – 31,3%; 1999 – 50,2%; 2008 – 49,6%) Mortalidade hospitalar (1991 – 20,7%; 1999 – 15,4%; 2008 – 21,2%)
Ternhag et al.110	Suécia		1997-2007	Registro de alta hospitalar do Swedish Hospital	7603	7,7	65,7	1,45	ND	Mortalidade de 30 dias – 10,4% Taxa de mortalidade 1-5 anos 14,7%
Dayer et al.111	Inglaterra	ND	2000-2013	Dados do Secondary Uses Service	19804	2,7	ND	ND	ND	ND
Pant et al.112	EUA	ND	2000-2011	Banco de dados nacional de pacientes hospitalizados	457052	11-15	ND	ND	ND	ND
Erichsen et al.10	Dinamarca	ND	1994–2011	Registro nacional da Dinamarca	5486	7,55 (2009–2011)	63	1,8	ND	ND
Keller et al.62	Alemanha	80 milhões	2005-2014	Banco de dados nacional do Departamento de Estatística da Alemanha	94364	11,6	ND	ND	ND	Mortalidade hospitalar 17%
Toyoda et al.11	EUA (Califórnia e estado de Nova Iorque)	ND	1998-2013	Banco de dados estadual cooperativo de planejamento e pesquisa (Nova Iorque); Banco de dados estadual do serviço de desenvolvimento e planejamento da saúde (Califórnia)	75 829	7,6 a 9,3	62,3	1,2	25	Cirurgia de válvula - 17-13% Mortalidade em 90 dias– 24%
Van den Brink et al. 113	Países baixos	ND	2005-2011	Autoridade em saúde dos Países Baixos	5213	2005-3.0 2011- 6.3	66,4	2,3	9.3	Mortalidade por todas as causas 36,1%
Cresti et al.3	Itália (Grosseto)	217 778	1998-2014	Dados do sistema de saúde	170	4.6	69,5	1,54	19	Cirurgia de válvula – 46% Mortalidade hospitalar 25% Mortalidade em um ano 32%
Ahtela et al.114	Finlândia	ND	2005-2014	Dados do sistema de saúde ( Care Register for Health Care )	2611	6.33	60,0	2,1	ND	Mortalidade em 30 dias– 11,3%
Olmos et al.97	Espanha	ND	2003-2014	Sistema nacional de saúde da Espanha	16867	2,7 em 2003 3,5 em 2014 por 100 000 pessoas/ano	ND	2	ND	Mortalidade hospitalar 20,4%
Shah et al.65	Escócia	ND	1990-2014	Registro nacional de internação hospitalar Registro nacional de microbiologia	7638	5,3 em 1990	65	0,96	58	Desfecho em 30 dias: Mortalidade por todas as causas– 9,6%-17,3%% Cirurgia de válvula – 3,8-6,3% Desfecho em um ano: mortalidade por todas as causas– 27-33,3% Cirurgia de válvula– 9,2-15,5%

ND: não disponível.

Finalmente, uma metanálise publicada em 2013¹² que incluiu 160 estudos de todo o mundo concluiu que a predominância do sexo masculino e a idade aumentaram com o tempo.

Três condições subjacentes podem predispor o paciente a adquirir EI:

A doença valvular cardíaca contribui fortemente para o volume de pacientes cardíacos nos centros de saúde, com uma prevalência importante na comunidade,¹³ resultante de uma maior expectativa de vida, envelhecimento populacional,¹⁴ e melhor atendimento médico e cirúrgico desses pacientes. Um declínio na doença valvar reumática foi observado nas últimas décadas,¹⁴ com a etiologia degenerativa como a causa mais comum em países desenvolvidos. No entanto, a carga da doença valvar reumática persiste em países de rendas baixa e média, com prevalência (a doença afeta até 7 em 1000 crianças escolares no Brasil, versus 0,1-0,4 em 1000 nos EUA)¹⁸ e mortalidade (275 mil mortes por ano no mundo) significativas.¹⁷ Um estudo recente de Glaser et al.¹⁹ indicou que as bioprósteses têm maior risco de infecção em comparação a válvulas mecânicas, mas mais estudos ainda são necessários.

Além disso, o implante de próteses, enxertos ou dispositivos cardíacos está aumentado continuamente, com impacto crescente sobre o número de infecções nesses implantes. Estima-se que 25-30% de todos os casos de EI ocorram em próteses valvares, de acordo com registros dos estudos Euro-Heart Survey de 2005,²⁰ ICE de 2009,⁴ GAMES de 2015⁵ e EURO-ENDO de 2019.⁶ O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) tem sido cada vez mais utilizado em pacientes com estenose aórtica sintomática grave.²¹ Uma metanálise²² de quatro estudos, com um total de 3761 pacientes, publicada em 2019, concluiu que o risco de EI com TAVI não foi diferente quando comparado ao risco com cirurgia convencional de substituição da válvula aórtica.

As infecções relacionadas a marca-passo permanente e a cardioversor desfibrilhador implantável também têm aumentado ao longo do tempo,²³ e correspondem a cerca de 10% dos episódios de EI.^{4 , 5 , 24}

Em relação às CCs, a incidência acumulada em 25 anos²⁵ de EI pós-cirurgia variou entre 1,3 e 13,3%, sendo mais elevada no grupo com estenose valvar aórtica. De fato, CC complexa, defeito do septo ventricular, válvula aórtica bicúspide, tetralogia de Fallot, e substituição da válvula aórtica constituem importantes fatores predisponentes para EI,²⁶ com alto risco de mortalidade, cuja taxa foi estimada entre 6 e 14%.²⁶

Séries de acompanhamento em longo prazo de pacientes com EI revelam que uma proporção significativa de pacientes que sobrevivem ao primeiro episódio de EI têm alto risco de recidiva (novo episódio de EI causada pelo mesmo microrganismo dentro dos primeiros seis meses após o episódio inicial³⁰ ) ou reinfecção³¹ (infecção por um microrganismo diferente), estimado em 2,6-8,8%,^{31 , 33} com uma alta taxa de complicações e mortalidade.^{34 , 36}

Outras condições importantes aumentam o risco de EI e necessitam ser consideradas clinicamente.

Apesar de o uso de drogas injetáveis, principalmente opioides, estar possivelmente diminuindo na União Europeia, o risco de infecções sanguíneas ainda é alto, com um aumento na infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina e Staphylococcus aureus resistente à meticilina registrada nos últimos seis anos.³⁷

A evidência crescente de bacteremia induzida por manipulação vascular e por cateter^{38 , 39} pode explicar o risco aumentado de EI no setor da saúde,^{40 , 41} atingindo até 35% das coortes, no setor de tatuagem e body piercing, ⁴² e pacientes com doença renal crônica em hemodiálise,^{43 , 44} o que tem influenciado fortemente o padrão mais contemporâneo de microrganismos predominantes nessa doença.

Além da insuficiência renal crônica, outras comorbidades aumentam o risco de EI, tais como diabetes mellitus,⁴⁵ doença pulmonar crônica,⁴⁶ doença hepática crônica,⁴⁶ câncer,^{47 , 48} em particular câncer colorretal e urogenital, e doença periodontal.⁴⁹

Embora a história e o exame clínicos sejam fundamentais no diagnóstico de EI, o exame por imagem contribui exponencialmente para essa confirmação.

A ecocardiografia, pilar na prática clínica diária, desenvolveu consideravelmente, desde o exame bidimensional, ecocardiograma transesofágico (ETE),⁵⁰ imagem harmônica,^{51 , 52} até a contribuição valiosa do ETE tridimensional na imagem de prótese valvar,⁵³ melhorando a sensibilidade do ecocardiograma em detectar endocardite e complicações cardíacas locais.

No entanto, os critérios modificados de Duke ainda têm um papel limitado na confirmação do diagnóstico de casos mais complexos, tais como próteses valvulares, dispositivos cardíacos, e casos de hemoculturas negativas.⁵⁴

Novas modalidades de imagem, tais como tomografia computadorizada (TC) cardíaca e TC por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglicose (¹⁸ FDG-PET) ou cintilografia com leucócitos marcados (TC por emissão de fóton único - SPECT)⁵⁵ parecem complementar a ecocardiografia, especialmente em próteses valvares,⁵⁶ com melhora na sensibilidade quando associados aos critérios de Duke modificados. Por isso, em 2015, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, European Society of Cardiology )⁵⁷ publicou novos critérios baseados nos critérios modificados de Duke incluindo o valor adicional (critérios “maiores”) dessas novas técnicas de imagem.

Ainda, a busca ativa por eventos embólicos ou aneurismas infecciosos por ressonância magnética (RM), TC de corpo inteiro, e/ou PET/CT foi adicionada como critério “menor”.

Praticamente qualquer agente pode causar EI, embora os mais frequentes sejam bactérias gram-positivas, principalmente Staphylococcus e Streptococcus , e mais recentemente, Enterococcus .

Na década de 70, estudos com pacientes internados revelaram Streptococcus viridans como o agente causal mais frequente de EI,⁵⁸ e simultaneamente reconheceram que a frequência de infecção por Staphylococcus estava crescendo em pacientes com IE. Entre as Streptococcus spp , a mais frequente é Streptococcus viridans (um patógeno comum da mucosa oral), seguido por Streptococcus bovis (associado com neoplasias do cólon). Em 2007, uma metanálise⁶¹ concluiu que a incidência de Staphylococci e Enterococci aumentava, enquanto a incidência de EI causada por Streptococci e EI com cultura negativa reduziam significativamente. Essa tendência é preocupante, uma vez que esses agentes estão associados a uma alta taxa de mortalidade,^{26 , 40 , 62} sendo localmente destrutivos, com alta capacidade de causar embolia séptica.⁶³

De fato, uma revisão sistemática recentemente publicada⁶⁴ sobre agentes causadores de EI em 105 estudos concluiu que Staphylococcus aureus era o agente mais comum; S. viridans também estava entre os agentes mais comuns nos subgrupos de pacientes pediátricos, pacientes com CCs, e usuários de drogas injetáveis. No entanto, não podemos descartar a possibilidade de um viés de seleção, uma vez que a maioria dos estudos incluídos eram europeus e norte-americanos, com menor representação da Ásia, América do Sul, e África, onde o S. viridans é ainda um patógeno muito relevante e comum, apesar do menor número de estudos com foco nesse agente.

As bactérias do grupo HACEK ( Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella kingae ), normalmente presentes na orofaringe, são descritas como bactérias fastidiosas com uma baixa taxa em culturas, e responsável por menos que 5% das EIs.

Em relação à EI com cultura negativa, sua ocorrência é de cerca de 10 a 20% dos casos, segundo a maioria dos estudos populacionais ( Tabela 1 ), com exceção do estudo escocês de Shah et al.⁶⁵ que relatou uma alta taxa de 58% em sua coorte. O uso prévio ou concomitante de antibiótico é uma etiologia comum.⁶⁶ Além disso, diferenças em amostragem e testes,⁶⁷ bem como infecção causada por microrganismos fastidiosos, intracelulares ou de difícil cultura também contribui para EI com cultura negativa. Tem se observado um atraso no diagnóstico clínico e escolha de um regime de antibióticos associados com deterioração hemodinâmica,^{66 , 68} embora haja evidências conflitantes sobre seu impacto sobre a mortalidade.⁶⁹ Ainda, deve-se suspeitar de fungos e bactérias fastidiosas, e realizar culturas em meios específicos, considerando-se que uma baixa taxa de crescimento é esperada. Devem ser realizados testes sorológicos para Coxiella burnetii, Bartonella spp, Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp. e Legionella pneumophila. Testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) para Tropheryma whipplei, Bartonella spp e fungos (Candida spp, Aspergillus spp)⁵⁷ podem ser realizados, apesar de sua baixa especificidade.⁷⁰ Na área da cirurgia, Brandão et al.⁷¹ relataram que a inclusão da análise histopatológica e de PCR em válvulas cardíacas explantadas cirurgicamente foi mais útil no diagnóstico da causa da EI que somente a cultura da válvula.

Assim, uma abordagem sistemática, incluindo história completa do paciente (aspectos geográficos, viagem recente, contato com animais), histopatologia, investigações baseadas na cultura e aspectos moleculares e sorológicos é essencial na prática diária⁶⁴ para aumentar a probabilidade de se identificar o agente causal.