Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC D7ZNtWW5FNTnCMnC63HvnjB S0066-782X2022005001217 S0066-782X2022000500875 abc.20210069 10.36660/abc.20210069 Artigo Original Comparação entre os Efeitos da Ingestão de Sal do Himalaia e de Sal Comum sobre os Valores de Sódio Urinário e Pressão Arterial em Indivíduos Hipertensos 0000-0003-1867-3943 Loyola Isabela P. 1 Sousa Mauri Félix de 2 0000-0002-7750-2792 Jardim Thiago Veiga 1 Mendes Marcela M. 3 Barroso Weimar Kunz Sebba 1 Sousa Ana Luiza Lima 1 0000-0002-5333-013X Jardim Paulo César B. Veiga 1 Liga de Hipertensão Arterial Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Liga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Departamento de Nutrição Faculdade de Ciências da Saúde de Brasília Brasília DF Brasil Departamento de Nutrição - Faculdade de Ciências da Saúde de Brasília, Brasília, DF – Brasil Correspondência: Isabela P. Loyola • Liga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás - R. 235, s/n, CEP 74605-050, Setor Leste, Universitário, Goiânia, GO – Brasil E-mail: isabelaployola@gmail.com, fvjardim.ufg@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Loyola IP, Sousa MF, Jardim PCBV; Obtenção de dados: Loyola IP; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Loyola IP, Sousa MF, Jardim TV, Mendes MM, Jardim PCBV; Análise estatística: Loyola IP, Sousa MF, Jardim TV, Mendes MM; Obtenção de financiamento: Loyola IP, Jardim PCBV; Redação do manuscrito: Loyola IP, Jardim TV, Mendes MM, Jardim PCBV.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 07 02 2022 05 2022 118 5 875 882 08 06 2020 07 05 2021 16 06 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O sal do Himalaia (SH) tornou-se uma alternativa popular para o sal de mesa (SM) devido às suas alegações de benefícios à saúde, principalmente para indivíduos com hipertensão arterial. Porém, apesar do aumento do consumo de SH, ainda faltam evidências clínicas que sustentem a recomendação de seu consumo por profissionais de saúde.

 Objetivo

Este estudo teve como objetivo comparar o impacto da ingestão de SH e SM sobre a pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e concentração de sódio urinário em indivíduos com PA.

 Métodos

Este estudo recrutou 17 pacientes do sexo feminino com hipertensão arterial que comiam fora de casa no máximo uma vez por semana. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, para receber e consumir SH ou SM. Antes e depois de cada intervenção, os participantes tiveram sua pressão arterial medida e urina coletada para análise mineral. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Não houve diferenças estatisticamente significativas antes e depois da intervenção SH para PAD (70 mmHg vs. 68,5 mmHg; p = 0,977), PAS (118,5 mmHg vs. 117,5 mmHg; p = 0,932) e concentração urinária de sódio (151 mEq / 24h vs. 159 mEq / 24; p = 0,875). Além disso, a análise entre os grupos não mostrou diferenças significativas após a intervenção em relação a PAS (117 mmHg vs 119 mmHg; p = 0,908), PAD (68,5 mmHg vs 71 mmHg; p = 0,645) ou concentração urinária de sódio (159 mEq / 24h vs 155 mEq / 24h; p = 0,734).

 Conclusão

Este estudo sugere que não há diferenças significativas no impacto do consumo de SH em relação ao SM na PA e concentração urinária de sódio em indivíduos com hipertensão arterial.

 Pressão Arterial Hipertensão Doenças Cardiovasculares Fatores de Risco Cloreto de Sódio Sódio na Dieta Urinalise Introdução

A hipertensão (HTN) é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), e afeta mais de 35% da população brasileira acima de 40 anos de idade.1 Já está bem estabelecido que o tratamento da HTN pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares e, por isso, essa medida é considerada uma das principais estratégias na saúde pública para o controle das DCVs.

A ingestão de sódio é um fator de risco modificável chave na HTN.2 Estudos mostram que uma elevada ingestão de sódio está associada a níveis mais elevados de pressão sanguínea, e uma ingestão baixa ou moderada pode estar associada a níveis mais baixos.2-4 A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda atualmente uma ingestão de sódio de 2g por dia;5 contudo, em muitos países, o consumo de sal é mais que o dobro.6 No Brasil, por exemplo, a média de consumo de sódio é de 4,7 gramas por dia, sendo a maioria originária do sal de mesa (SM) e temperos (74,4%).7

Nesse contexto, o sal do Himalaia (SH) tornou-se uma alternativa popular para o SM tradicional, particularmente para indivíduos hipertensos. As mídias sociais tornaram-se parte do cenário da saúde pública, sendo usadas para acessar, compartilhar, e espalhar informações médicas, e responsáveis por mudanças recentes no comportamento em saúde. Nesse contexto de consumo excessivo de mídia, alavancado pelo aumento de propagandas de alimentos via mídias sociais, muitos benefícios à saúde foram atribuídos ao SH, sem evidência científica robusta, contribuindo para a moda do SH.8

Aqueles que defendem o consumo do SH para o controle da HTN baseiam-se no fato de o sal não ser refinado e seus efeitos benéficos. A explicação é que, diferentemente do sal tradicional, o SH reteria uma concentração maior de minerais tais como ferro, magnésio, cálcio, zinco, e potássio, os quais são inversamente associados com valores de pressão arterial.9-11

Apesar do aumento no consumo do SH e seus supostos benefícios à saúde, ainda há pouca evidência científica que apoiem recomendações clínicas por profissionais da saúde. Assim, o presente estudo teve como objetivo comparar o impacto do SH e do SM sobre a pressão arterial, e sobre concentrações urinárias de sódio e potássio de indivíduos com hipertensão arterial.

 Métodos Delineamento do estudo

Este estudo foi um ensaio randomizado do tipo crossover que comparou os efeitos da ingestão de SH e de SM sobre as concentrações de sódio urinário e da pressão sanguínea de indivíduos hipertensos. Foram recrutadas mulheres hipertensas com idade entre 40 e 65 anos de idade a partir de um serviço multidisciplinar para o manejo da HTN. Os critérios de inclusão foram: residir em uma região metropolitana de uma cidade brasileira, sem mudanças no tratamento medicamentoso para HTN por no mínimo 60 dias.

Os cálculos foram baseados em dados prévios sobre os efeitos da redução da ingestão de sódio sobre a pressão arterial.3 O tamanho amostral foi calculado para comparação das médias, considerando um tamanho do efeito de 1,56,3 alfa de 0,05 e poder do teste (1-β) de 90%, e o resultado foi de 10 participantes em cada grupo.

Foram excluídos pacientes com insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral nos últimos seis meses, infarto agudo do miocárdio nos últimos três meses, diabetes mellitus não controlada (hemoglobina glicada acima de 8%), doença hepática, hipotiroidismo, doença renal crônica, doenças psiquiátricas não estabilizadas, usuários de drogas ilícitas, e alcóolatras, bem como pacientes que, mais que uma vez por semana, preparavam suas refeições utilizando um sal diferente daquele fornecido no estudo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas de uma universidade brasileira (069428/2017), e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento. O estudo foi conduzido seguindo a Resolução número 446 de 2012.12

Antes e após cada intervenção (SH e SM), os participantes compareceram a duas visitas, com um intervalo de 3-4 dias entre elas, conduzidas pelo mesmo pesquisador. Antes do início da intervenção, exames bioquímicos foram solicitados aos participantes que não possuíam registros de exames recentes, e medidas antropométricas (peso, altura, e circunferência da cintura), e características demográficas foram coletadas de todos os participantes incluídos no estudo. Na primeira visita, os participantes foram aleatoriamente alocados a utilizar SH ou SM (Figura 1). Após quatro semanas de intervenção, e mais duas semanas livres (washout), os participantes foram passaram a receber o sal alternativo por mais quatro semanas de intervenção. Durante o período de washout, os participantes foram orientados a manter sua dieta usual e consumirem o sal a que estavam habituados.

– <italic>Fluxograma da randomização dos pacientes.</italic>

Ainda, antes e após cada intervenção, foi fornecido a cada participante um aparelho de pressão arterial para a realização das medidas, bem como um frasco coletor de urina para a coleta de urina em 24 horas. Após três a quatro dias, os participantes retornaram ao centro de pesquisa com o aparelho de pressão e a urina coletada.

 Composição do sal

Nós analisamos nove amostras de SH e três amostras do SM obtidas de mercados de uma região metropolitana no Brasil, para verificar a iodação e concentração de minerais. Todas as amostras analisadas foram fortificadas com iodo.

A marca de SH cujo teor de sódio foi o mais próximo da média obtida de todas as amostras de SH foi escolhida para a intervenção (SH da Intervenção: 371,92 mg de sódio/g, 1,8 mg de potássio/g, 1,7 de magnésio/g, e 25,1 mcg de iodo/g), e a marca de SM escolhida foi a mais popular e comumente consumida pela população brasileira (SM da Intervenção: 435,93 mg de sódio/g; 0,37 mg de potássio/g; 1,42 de magnésio/g; e 150 mcg de iodo/g).

 Composição dos alimentos

O consumo alimentar foi avaliado por um registro alimentar de três dias aplicado durante ambas as fases de intervenção para analisar o consumo de minerais que poderiam afetar a pressão arterial, tais como cálcio, magnésio, potássio e sódio. Os dados foram analisados utilizando-se o programa Dietbox®, baseado nas tabelas de composição de alimentos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)13 e Tucunduva,14sendo que a segunda foi usada somente na ausência de um alimento específico nas tabelas do IBGE.13

 Análises de urina

Cada participante recebeu um frasco de 2 litros para coleta de urina 24 horas, e foi instruído tanto verbalmente como por escrito, para coletarem uma amostra de urina de 24 horas. A primeira urina do dia foi descartada, e todas as outras ao longo do dia foram coletadas até a primeira urina da manhã seguinte, que foi incluída, aproximadamente à mesma hora da primeira urina do dia anterior. A urina foi analisada no laboratório da Universidade Federal de Goiás usando uma técnica de membrana não seletiva.15

 Análise da Pressão arterial

As medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD) foram obtidas utilizando-se um aparelho digital semiautomático (OMRON 705 CPINT, Illinois, EUA), seguindo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.1 Todos os pacientes realizaram monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), seguindo a 4ª Diretriz Brasileira para MRPA.16 Os participantes foram instruídos a realizarem medidas de 24 horas, três pela manhã e três à tarde, por quatro dias. Os testes foram considerados válidos se o mínimo de 15 medidas corretas fosse realizado durante o período.

 Uso de sal

Os participantes receberam de um a dois quilos (dependendo da média de consumo familiar mensal) de SH ou de SM, de acordo com o grupo em que foi alocado. Após o período de washout, os participantes receberam a mesma quantidade do outro sal.

Os participantes foram orientados a usarem somente o sal fornecido durante a intervenção, e a devolverem o sal remanescente ao centro de pesquisa no final do período de intervenção, para se estimar o consumo médio por pessoa.

 Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas usando o programa SPSS para Windows, versão 20. A normalidade da distribuição dos dados foi testada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov, que mostrou que os dados não tinham distribuição normal. Diferenças entre o momento basal e o pós-intervenção em cada grupo foram determinadas pelo teste de Wilcoxon para variáveis não paramétricas. As análises entre os grupos foram realizadas usando o teste de Mann-Whitney para variáveis não paramétricas. A ingestão de sal também foi dividida pela densidade total do nutriente, e as diferenças de ingestão entre os grupos analisadas pelo teste de Mann-Whitney. A estatística descritiva foi usada para todas as variáveis; as variáveis contínuas foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil, e as variáveis categóricas como frequência e porcentagem.

A diferença entre os grupos foi testada pela análise por intenção de tratar e por protocolo e, uma vez que não houve diferenças entre as duas análises, somente a análise por protocolo é apresentada no estudo. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Dos 44 pacientes elegíveis, 25 concordaram em participar; sete deles não compareceram na primeira visita e, assim, 18 participantes entraram no estudo. Devido a razões pessoais, dois participantes desistiram antes do início do estudo, e 17 participantes completaram ao menos uma das intervenções. Dos 17 participantes analisados, 14 participaram dos dois braços de intervenção, um somente da intervenção com SM, e dois somente da intervenção com SH, devido a motivos pessoais (Figura 1). Nós analisamos 14 participantes, uma vez que não houve diferença entre a análise por intenção de tratar e por protocolo.

Medidas antropométricas e características demográficas estão descritas na Tabela 1.

– Características antropométricas dos participantes do estudo (n=17)
Características basais N=17
Idade (anos) 58 (54; 60,5)
Índice de Massa Corporal (kg/m2) 29,20 (27,55;35,33)
Circunferência da cintura (cm) 98 (93,50;104,75)
Média de comensais em casa 3 (2;3,37)
Tabagismo Sim 1 (5,9%)
Não 16 (94,1%)
Raça Negra 4 (23,53%)
Branca 7 (41,18%)
Mista 6 (35,29%)
Alcoolismo Não 17 (100%)
Nível educacional
Ensino fundamental I 3 (17,6%)
Ensino fundamental II Completo 2 (11,8%)
Incompleto 1 (5,9%)
Ensino médio Completo 5 (29,4%)
Incompleto 2 (11,8%)
Técnico 4 (23,5%)
Renda familiar
Nenhuma 1(5,9%)
≤ US$473 9 (52,9%)
US$473 - US$945 6 (35,3%)
> US$945 1 (5,9%)
Atividade física regular Sim 11 (64,7%)
Não 6 (35,3%)

IMC: Índice de massa corporal.

A ingestão mediana de sal por pessoa durante as intervenções com SH e SM foi 6,37g e 5,98 g, respectivamente, sem diferença significativa (p=0,808). A duração mediana da intervenção foi 35 dias em ambos os grupos.

Os valores de pressão arterial e concentrações de minerais na urina não foram significativamente diferentes após as intervenções em comparação ao momento anterior à intervenção (Tabelas 2 e 3).

– Pressão arterial, e concentrações urinárias de sódio, potássio, e cálcio antes e após a intervenção com sal do Himalaia (n=15)
Antes Após p1
PAS (mmHg) 118,5 (111,0,130,5) 117,5 (114,0,133,5) 0,932
PAD (mmHg) 70 (65,0; 76,0) 68,5 (66,0,79,0) 0,977
Sódio (mEq/L) 151,5 (111,00; 194,75) 159 (134,00; 192,00) 0,875
Potássio (mEq/L) 57,5 (43,50; 70,75) 55 (40,00; 74,50) 0,362
Cálcio (mEq/L) 107,5 (73,75; 175,25) 96 (57,47; 145,50) 0,423

Valores apresentados em mediana (percentis 25 e 75). 1Teste de Wilcoxon para medidas não paramétricas; SH: sal do Himalaia; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

– Pressão arterial, e concentrações urinárias de sódio, potássio, e cálcio antes e após a intervenção com sal de mesa (n=16)
Antes Após p1
PAS (mmHg) 121 (111,133,00) 118 (109, 141) 0,463
PAD (mmHg) 74 (70,00; 78,00) 70 (67,00; 81,00) 0,329
Sódio (mEq/L) 158 (92,00; 191,00) 151 (116,00; 195,00) 0,345
Potássio (mEq/L) 54 (48,00; 65,00) 48 (37,00; 64,00) 0,173
Cálcio (mEq/L) 113,90 (65,70; 188,10) 84,20 (72,00; 118,50) 0,433

Valores apresentados em mediana (percentis 25 e 75). 1Teste de Wilcoxon para medidas não paramétricas; SH: sal do Himalaia; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

A análise dos registros alimentares não mostrou diferença significativa na ingestão de sódio, cálcio, magnésio e potássio entre as intervenções SH e SM (Tabela 4). Ainda, a análise entre grupos não evidenciou diferenças significativas na pressão arterial ou concentração de minerais entre SH ou SM antes e após a intervenção (Figuras 2 e 3).

– Comparação da ingestão mediana de sódio, potássio, magnésio e cálcio dos participantes submetidos à intervenção com sal do Himalaia e à intervenção com sal de mesa (n=14)
Sal do Himalaia Sal de mesa p1
Na (mg) 1054,07 (727,71;1607,69) 848,3 (567,52; 1390,33) 0,222
K (mg) 1652,2 (1340,41;1848,70) 1639,87 (1318,44; 2367,36) 0,485
Ca (mg) 329,11 (247,03;466,73) 363,93 (245,30; 522,66) 0,474
Mg (mg) 151,71 (125,22;178,07) 158,61 (119,00;187,52) 0,643

Valores apresentados em mediana (percentis 25 e 75). 1 Teste de Mann- Whitney; Na: sódio; K: potássio; Ca: cálcio; Mg: magnésio.

– <italic>Comparação dos valores de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) entre os grupos submetidos à intervenção com sal do Himalaia (SH) e sal de mesa (SM) antes e após as intervenções.1 (n=14)</italic>

<italic>Comparação de sódio (Na), cálcio (Ca), e potássio (K) entre os grupos submetidos à intervenção com sal do Himalaia (SH) e sal de mesa (SM) antes e após as intervenções (n=14) Teste de Mann- Whitney.</italic>

Discussão

Em nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a investigar os efeitos da ingestão de SH sobre a pressão arterial e concentrações de minerais na urina. Os resultados sugeriram que não houve diferenças significativas intragrupo ou entre grupos antes e após as intervenções.

Em nosso estudo, após ambas as intervenções, não foram observadas alterações significativas na pressão arterial. O SH fornecido aos participantes continha 64,01 mg menos sódio por grama de sal que o SM fornecido. Considerando a média de consumo de sal em cada grupo, a média de ingestão de sódio a partir de SH foi de 2268 mg e de SM 2506 mg por dia. Portanto, a diferença média na ingestão de sódio foi 238 mg por dia, uma redução muito pequena que pode explicar a falta de significância estatística. Drake et al.17 também analisaram a composição do SH e o SM e não encontraram diferenças significativas na concentração de sódio (3,68 x 105 versus 3,81x 105 ppm, respectivamente).17

Barros et al.18 encontraram diferenças significativas na pressão arterial após a substituição do sal tradicional por sal light. No entanto, o sal light possui 260 mg menos sódio por grama de sal, resultando assim em uma redução maior na ingestão de sódio em comparação ao SH.18 No entanto, Arantes et al.19 analisaram o efeito da redução da ingestão de sódio (6g-4g) sobre a pressão arterial e concentração urinária de sódio em indivíduos hipertensos. Seus resultados estavam de acordo com os nossos; reduções na ingestão de sódio não foram associadas com mudanças significativas na pressão sanguínea.19

De acordo com a OMS5 e He et al.,20 há uma redução na PAS e na PAD após uma redução na ingestão de sódio da quantidade usualmente consumida pela população, 11 gramas por dia, para o valor recomendado, 5-6 gramas por dia.5,20 A ingestão de sódio, estimada pelo método de coleta de urina de 24 horas, foi 3,47 g após a intervenção com SH, e 3,65 após a intervenção com SM. Assim, independentemente do tipo de sal usado, o consumo foi maior que o recomendado pela OMS.5 Apesar de o delineamento do estudo não haver nos permitido acompanhar cada participante e garantir o uso correto de sal, a quantidade média de sal usada por pessoa não pôde explicar a concentração de sódio observada na urina. Nossa hipótese é a de que a ingestão excessiva de sódio deve-se ao consumo de alimentos ultraprocessados, os quais não foram considerados nesta análise. Arantes et al.19 também sugerem que a falta de controle sobre o consumo de alimentos processados e refeições feitas fora de casa provavelmente interfere nos valores de excreção urinária de sódio e pressão arterial.

Ainda, a ingestão aumentada de sódio observada pode estar relacionada a características da amostra, isto é, indivíduos hipertensos, que possivelmente preferem e consomem mais sal que indivíduos normotensos.21

Apesar da maior concentração de potássio no SH, o grupo que recebeu esse sal não mostrou concentrações mais altas de potássio urinário ou redução significativa na pressão arterial. Esse resultado corrobora o estudo de Barros et al.16 que não mostrou influência da concentração de potássio do sal light na redução da pressão arterial em indivíduos hipertensos. Uma possível razão para essa controvérsia poderia ser que a recomendação de ingestão de potássio para melhorar a pressão arterial é de 4700 mg, um valor superior que o encontrado no SH.22 Assim, a ingestão de potássio deveria ser encorajada por fontes alimentares, tais como verduras e frutas.

Além da ausência de diferenças significativas observada nos parâmetros clínicos entre o consumo de SH e SM, é importante notar que o SH custa até 30 vezes mais que o SM.

Este estudo apresenta algumas limitações, tais como o pequeno tamanho amostral, e a impossibilidade se de controlar a ingestão alimentar dos participantes durante o estudo. Além disso, a ingestão individual de sal pode ter sido superestimada ou subestimada pelo método usado. Ainda, a variabilidade da sensibilidade individual ao sódio não foi medida e, portanto, poderia ser uma limitação. No entanto, nossos achados destacam a necessidade de práticas com base em evidências por parte de profissionais da saúde, uma vez que nem todos os benefícios anunciados nos rótulos foram comprovados cientificamente. Mais estudos são necessários para confirmar nossos achados.

 Conclusão

Não houve diferenças significativas na pressão arterial ou na excreção urinária de sódio quando comparadas antes e após as intervenções, ou entre os grupos que receberam SH e SM. Assim, o estudo mostrou que a substituição de SH por SM não foi uma medida eficaz para melhorar os parâmetros de pressão arterial. Mudanças no estilo de vida, incluindo redução na ingestão de sal, e prática regular de atividade física, são ainda as melhores estratégias no controle da hipertensão. Existe uma clara necessidade de mais estudos controlados randomizados, incluindo uma amostra maior, para investigar o impacto do consumo do SH sobre a saúde.

 Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a Fundação de Amparo à Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás pelo apoio financeiro, e ao professor Paulo Sergio de Souza, da Universidade Federal de Goiás, por conduzir a análise química dos sais usados neste estudo.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Isabela Pires Loyola pela Universidade Federal de Goiás.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado pela CAPES.

 Original Article Comparison between the Effects of Hymalaian Salt and Common Salt Intake on Urinary Sodium and Blood Pressure in Hypertensive Individuals 0000-0003-1867-3943 Loyola Isabela P. 1 Sousa Mauri Félix de 2 0000-0002-7750-2792 Jardim Thiago Veiga 1 Mendes Marcela M. 3 Barroso Weimar Kunz Sebba 1 Sousa Ana Luiza Lima 1 0000-0002-5333-013X Jardim Paulo César B. Veiga 1 Brazil Liga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brazil Brazil Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brazil Brazil Departamento de Nutrição - Faculdade de Ciências da Saúde de Brasília, Brasília, DF – Brazil Mailing Address: Isabela P. Loyola • Liga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás - R. 235, s/n. Postal Code 74605-050, Setor Leste, Universitário, Goiânia, GO – Brazil E-mail: isabelaployola@gmail.com, fvjardim.ufg@gmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Loyola IP, Sousa MF, Jardim PCBV; Acquisition of data: Loyola IP; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Loyola IP, Sousa MF, Jardim TV, Mendes MM, Jardim PCBV; Statistical analysis: Loyola IP, Sousa MF, Jardim TV, Mendes MM; Obtaining financing: Loyola IP, Jardim PCBV; Writing of the manuscript: Loyola IP, Jardim TV, Mendes MM, Jardim PCBV.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

The Himalayan salt (HS) has become a popular alternative for the traditional table salt (TS) due to its health benefit claims, particularly for individuals with arterial hypertension. However, despite the increase in HS consumption, there is still a lack of clinical evidence to support a recommendation for its consumption by health professionals.

 Objective

This cross-over study aimed to compare the impact of HS and TS intake on systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), and urinary sodium concentration in individuals with arterial hypertension.

 Methods

This study recruited 17 female patients with arterial hypertension who ate out no more than once a week. Participants were randomized into two groups, to receive and consume either HS or TS. Before and after each intervention, participants had their blood pressure measured and urine collected for mineral analysis. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

There were no statistically significant differences before and after the HS intervention for DBP (70mmHg vs. 68.5mmHg; p=0.977), SBP (118.5 mmHg vs. 117.5 mmHg; p= 0.932) and sodium urinary concentration (151 mEq/24h vs. 159 mEq/24; p=0.875). Moreover, the between-group analysis showed no significant differences after the intervention regarding SBP (117mmHg vs 119 mmHg; p=0.908), DBP (68.5 mmHg vs. 71mmHg; p= 0,645) or sodium urinary concentration (159 mEq/24h vs. 155 mEq/24h; p=0.734).

 Conclusion

This study suggests that there are no significant differences on the impact of HS consumption compared to TS on blood pressure and sodium urinary concentration in individuals with arterial hypertension.

 Blood Pressure Hypertension Cardiovascular Diseases Risk Factors Sodium Chloride Sodium Chloride,Dietary Urinalysis Introduction

Hypertension (HTN) is one of the main risk factors for cardiovascular disease (CVD), and affects more than 35% of the Brazilian population over 40 years old.1 It is well established that treating HTN may reduce the risk of cardiovascular events; therefore, this is considered to be one of the primary public health strategies for tackling CVDs.

Sodium intake is a key modifiable risk factors for HTN. 2 Studies show that high sodium intake is associated with higher blood pressure, while a low or moderate intake can have the opposite effect.2 The World Health Organization (WHO) currently recommends a sodium intake of 2 g per day;5 yet, in many countries salt consumption is actually more than double.6 In Brazil, for instance, the average sodium consumption is 4.7 grams per day, mostly from table salt (TS) and seasonings (74.4%). 7

Within this context, the Himalayan salt (HS) has become a popular alternative for the traditional TS, particularly for hypertensive individuals. Social media has become part of the public health scene and has been used to access, share, and spread medical information, being responsible for recent changes in health behavior.8 In this context of excessive media consumption, boosted by the increase of food advertisements by social media, many health benefits have been attributed to the HS, without robust scientific evidence, contributing to the HS hype.

Those who advocate for the consumption of HS to control HTN base themselves on the beneficial effects of its unrefined characteristic. The rationale is that, unlike traditional salt, HS would retain a higher concentration of minerals such as iron, magnesium, calcium, zinc, and potassium, which are inversely associated with blood pressure values.9

Despite the increase in HS consumption and its health claims, there is still a lack of scientific evidence to support clinical recommendations by health professionals. Therefore, this study aimed to compare the impact of HS and TS consumption on blood pressure, and calcium, sodium, and potassium urine concentrations in individuals with arterial hypertension.

 Methods Study design

This was a randomized crossover trial that compared the effects of HS and TS intake on urinary sodium values and blood pressure of hypertensive individuals. Women with HTN aged between 40 and 65 years old were recruited for this study from a multidisciplinary care clinic for HTN. Inclusion criteria included: residing in the metropolitan region of a Brazilian city, with no changes in antihypertensive medication for at least 60 days.

The calculations were made based on previous data on the effects of reductions in sodium intake on blood pressure.3 Sample size was calculated for comparison of means, considering an effect size of 1.56,3 an alpha of 0.05 and test power (1-β) of 90%, and the result was 10 participants in each group.

Patients with heart failure, stroke in the last six months, acute myocardium infarction in the previous three months, uncontrolled diabetes (glycated hemoglobin above 8%), liver disease, hypothyroidism, chronic kidney disease, unstable psychiatric disorders, illicit drug users, and alcoholics were excluded, as were those who had their meals prepared with a salt different from the one provided by this study more than once per week.

This study was approved by the Research Ethics Committee of General Hospital of a Brazilian University (069428/2017) and all patients signed an informed consent form. The study was conducted under the Federal Resolution 446/2012.12

Before and after each intervention (HS and TS), participants attended two visits, with a 3 or 4 day-interval between them, conducted by the same researcher. Before the commencement of the intervention, biochemical tests were requested for participants who did not have recent tests recorded, and anthropometric measures (weight, height, and waist circumference) and demographic characteristics of all participants included in the study were collected. At their first visit, participants were randomly assigned to use either HS or TS (Figure 1). After four weeks of intervention and an additional two-weeks of washout, participants were crossed over to the alternative salt for another four weeks of intervention. During the washout period, participants were instructed to maintain their usual diet and consume the salt they were used to.

– <italic>Flow diagram of patients’ randomization.</italic>

Additionally, before and after each intervention, a blood pressure device and a urine container were provided to each participant to perform blood pressure measurements and to collect a 24-hour urine sample, respectively. After three to four days, participants returned to the research center with the blood pressure device and the urine collected.

 Salt Composition

We analyzed nine HS samples and three TS obtained from food markets in a metropolitan region in Brazil, to verify iodization and minerals’ concentration. All samples of both salts were iodine fortified.

The HS brand whose sodium content was the closest to the mean of all HS samples was chosen for the intervention (intervention HS: 371.92 mg of sodium/g, 1.8 mg of potassium/g, 1.7 of magnesium/g, and 25.1 mcg of iodine/g), and the TS brand chosen was the most popular and commonly consumed by the Brazilian population (Intervention TS: 435.93 mg of sodium/g, 0.37 mg of potassium/g, 1.42 of magnesium/g and 150 mcg of iodine/g).

 Food composition

Dietary intake was evaluated using a three-day food record applied during both intervention phases, to analyze the consumption of minerals that could affect blood pressure, such as calcium, magnesium, potassium, and sodium. Data were analyzed using the DietboxTM software, based on IBGE13 and Tucunduva food composition tables,14 the latter being used only in the absence of a specific food in the IBGE tables.13

 Urine analysis

Each participant received a 2.0-L urine jug and was instructed, orally and in writing, to collect a 24-hour urine sample. The first urine voided in the morning was discarded, and all other urine samples throughout the day were collected until and including the first urine void of the following morning, approximately at the same time of the first urine of the previous day. Urine was analyzed at the laboratory of the Federal University of Goias using the ion-selective membrane technique.15

 Blood Pressure Analysis

Systolic Blood Pressure (SBP) and Diastolic Blood Pressure (DBP) measurements were obtained using a semi-automatic digital device (OMRON 705 CPINT, Illinois, USA) following the 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension.1All patients undertook Home Blood Pressure Monitoring (HBPM), following the IV Brazilian Guidelines for HBPM.16 Participants were instructed to perform 24 measurements, three in the morning and three in the afternoon for four days. Tests were considered valid if at least 15 effective measures were performed during the period.

 Salt dispensing

Participants received one to two kilograms (depending on monthly average family consumption) of HS or TS, according to their allocation group. After the washout period, participants received the same amount of the other salt.

Participants were instructed to use only the salt provided during the intervention and to return the remaining salt back to the research center after the intervention period, for estimation of the mean consumption per person.

 Statistical analysis

Statistical analyses were performed using the SPSS statistical program for Windows version 20. Normality of data distribution was tested using the Kolmogorov-Smirnov test, which showed that the data were not normally distributed. Differences between baseline and post intervention in each group were determined using the Wilcoxon test for the nonparametric variables. Analysis between groups was performed using the Mann-Whitney test for nonparametric variables. Sodium intake was also divided by total nutrient density and differences in intake between groups were analyzed using the Mann-Whitney test. Descriptive statistics were used for all variables; continuous variables were presented as median and interquartile range, and categorial variables as frequency and percentage.

The difference between groups was tested by intention to treat (ITT) and per protocol (PP) analysis, and since there were no differences between the two analyses, only PP analysis is shown in this study. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

Of 44 eligible patients, 25 agreed to participate; seven of them did not attend the first visit, thus 18 participants entered the study. Due to personal reasons, two participants withdrew before the start of the study, and 17 participants completed at least one of the two intervention arms. Of the 17 participants analyzed, 14 participants underwent both intervention arms, one only the TS intervention and 2 only HS intervention, due to personal reasons (Figure. 1). We analyzed 14 participants since there were no difference between ITT and PP analysis.

Anthropometric measurements and demographic characteristics are described in Table 1.

– Anthropometric characteristics of study participants (n=17)
Baseline characteristics N=17
Age (years) 58 (54; 60.5)
BMI (kg/m2) 29.20 (27.55;35.33)
Waist circumference (cm) 98 (93.50;104.75)
Average number of people eating at home 3 (2;3.37)
Smoking Yes 1(5.9%)
No 16 (94.1%)
Race Black 4 (23,53%)
White 7 (41,18%)
Mixed race 6 (35.29%)
Alcoholism No 17 (100%)
Education Level
Elementary School 3 (17.6%)
Middle School Complete 2 (11.8%)
Incomplete 1 (5.9%)
High School Complete 5 (29.4%)
Incomplete 2 (11.8%)
Technical Degree 4 (23.5%)
Family income
None 1(5.9%)
≤ US$473 9 (52.9%)
US$473 - US$945 6 (35.3%)
> US$945 1 (5.9%)
Regular physical activity Yes 11 (64.7%)
No 6 (35.3%)

BMI: Body mass index.

The median of salt intake per person during HS and TS intervention was 6.37 grams and 5.98 grams, respectively, with no significant difference (p=0.808). Median duration of the intervention was 35 days in both groups.

Blood pressure values and urine mineral concentrations after both interventions were not significantly different compared with pre-intervention (Tables 2 and 3).

– Blood pressure values and sodium, potassium and calcium urine concentrations before and after the Himalayan salt intervention (n=15)
Before After p1
SBD (mmHg) 118.5 (111.0,130.5) 117.5 (114.0,133.5) 0.932
DBP (mmHg) 70 (65.0,76.0) 68.5 (66.0,79.0) 0.977
Sodium (mEq/L) 151.5 (111.00,194.75) 159 (134.00, 192.00) 0.875
Potassium(mEq/L) 57.5 (43.50,70.75) 55 (40.00,74.50) 0.362
Calcium(mEq/L) 107.5 (73.75,175.25) 96 (57.47,145.50) 0.423

Values are shown as median (25th,75th). 1Wilcoxon test for non-parametric measures; HS: Himalayan Salt; SBD: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

– Blood pressure values and sodium, potassium and calcium urine concentrations before and after the table salt intervention (n=16)
Before After p1
SBD (mmHg) 121 (111,133.00) 118 (109,141) 0.463
DBP (mmHg) 74 (70.00, 78.00) 70 (67.00, 81.00) 0.329
Sodium(mEq/L) 158 (92.00,191.00) 151 (116.00,195.00) 0.345
Potassium(mEq/L) 54 (48.00, 65.00) 48 (37.00,64.00) 0.173
Calcium(mEq/L) 113.90 (65.70, 188.10) 84.20 (72.00, 118.50) 0.433

Values are shown as median (25th,75th). 1 Wilcoxon test for non-parametric measures; HS: Himalayan salt TS: table salt; SBD: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

The analysis of food records showed no significant difference in sodium (total amount p=0.222 or nutrient density, p=0.195), calcium, magnesium and potassium intake between TS and HS interventions (Table 4). Moreover, the intergroup analysis showed no significant differences in blood pressure and mineral concentration between HS and TS before and after intervention (Figures 2 and 3).

– Comparison of median intake of sodium, potassium, magnesium and calcium of participants undergoing the Himalayan salt and the table salt intervention (n=14)
Himalayan salt Table salt p1
Na (mg) 1054.07 (727.71,1607.69) 848.3 (567.52, 1390.33) 0.222
K (mg) 1652.2 (1340.41,1848.70) 1639.87 (1318.44, 2367.36) 0.485
Ca (mg) 329.11 (247.03,466.73) 363.93 (245.30, 522.66) 0.474
Mg (mg) 151.71 (125.22,178.07) 158.61 (119.00,187.52) 0.643

Values are shown as median (25th,75th). 1Mann- Whitney Test; Na: sodium; K: potassium; Ca: calcium; Mg: magnesium.

– <italic>Comparison of systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) values between pre-and post-interventions (Himalayan salt [HS] and the table salt [TS] interventions)<sup>1</sup> (n=14)</italic>

<italic>Comparison of urinary sodium (Na), calcium (Ca) and potassium (K) values between Himalayan salt (HS) and table salt (TS) groups before and after intervention (n=14); Mann- Whitnney Test.</italic>

Discussion

To our knowledge, this is the first study to investigate the effects of HS consumption on human blood pressure and urine mineral concentrations. The results suggested no significant differences within or between groups before and after interventions.

In our study, after both interventions, there was no change on blood pressure values. The HS given to participants had 64.01 mg less sodium per gram of salt than the TS provided. Considering the average salt consumption in each group, mean sodium intake from HS and TS was 2268 mg and 2506 mg per day, respectively. Therefore, the average difference in sodium intake was 238 mg daily, a minor reduction that may explain the lack of significance. Drake et al.17 also analyzed the composition of Himalayan and table salt and did not find significant difference in sodium concentration (3.68 x 105 and 3.81x 105 ppm, respectively).17

Barros et al.18found significant differences in blood pressure values after the replacement of traditional salt with light salt. However, light salt has 260 mg less sodium per gram of salt, hence resulting in a greater reduction in sodium intake as compared to the HS.18 In contrast, Arantes et al.19 analyzed the effect of salt intake reduction (6g-4g) on blood pressure and urinary sodium concentration in hypertensive individuals. Their results were in line with ours; reductions of salt intake were not associated with significant changes in blood pressure.19

According to the WHO5 and He et al.,20 there is a decrease in SBP and DBP after a reduction in salt intake from the amount usually consumed by the population, 11 grams daily, to the recommended value, 5 to 6 grams daily.5,20 The estimated sodium intake using the 24-hour urine collection method sample was 3.47g after HS and 3.65g after TS intervention. Therefore, regardless of the type of salt used, consumption was higher than the recommended by OMS.5 Although the study design did not allow us to follow each participant to guarantee the correct use of the salt, the average amount of salt used per person could not explain the sodium concentration observed in the urine. We hypothesize that the excess sodium intake may be due to the consumption of ultra-processed foods that were not accounted in this analysis. Arantes et al.19 also suggest that the lack of control over the consumption of processed foods and out-of-home meals probably interferes on urinary sodium excretion and blood pressure results.19

Moreover, the increased sodium intake observed may be related to the characteristics of the sample, i.e., individuals with HTN, who may prefer and consume more salt than normotensive population.21

Despite the higher content of potassium in HS, the HS intervention group did not show higher urinary potassium concentrations or significant decrease in blood pressure. This result corroborates the study of Barros et al.,16 which demonstrated no influence of the light salt potassium content on blood pressure reduction amongst people with arterial hypertension. One possible reason for this controversy could be that the recommendation of potassium intake to improve blood pressure is 4700 mg, a value higher than the one found in the HS.22 Therefore, potassium intake should be encouraged by food sources such as vegetables and fruits.

In addition to the observed lack of significant differences in clinical parameters between TS and HS consumption, it is important to note that HS costs up to 30 times more than TS.

This study has some limitations such as the small sample size and the impossibility to control participants’ food intake during the study. Moreover, individual salt intake may have been overestimated or underestimated by the method used. In addition, the variability in individual sensitivity to sodium was not measured and therefore could be a limitation. Nevertheless, our findings highlight the need of evidence-based practices by health professionals, as not all claimed benefits on labels have been scientifically proven. Further studies are required to confirm our findings.

 Conclusion

There were no significant differences between pre- and post-interventions or between HS and TS groups in blood pressure and urinary sodium excretion. Therefore, the replacement of TS with HS was shown to be an ineffective measure to improve blood pressure parameters. Lifestyle modifications, such as reduction in salt intake along with regular exercise, remain the best strategy in arterial hypertension control. There is a clear need for more randomized controlled studies, especially with a larger sample size, to investigate the impact of HS consumption on health.

 Acknowledgments

We would like to thank the Research Foundation of the General Hospital of the Federal University of Goias (Fundação de Amparo à Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás) for the financial support and Professor Paulo Sergio de Souza, from the Federal University of Goias for conducting the chemical analysis of the salts used in this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Isabela Pires Loyola, from Universidade Federal de Goiás.

Sources of Funding: This study was partially funded by CAPES.