O trombembolismo venoso (TEV) manifesta-se como trombembolismo pulmonar (TEP) e/ou trombose venosa profunda (TVP), fazendo parte de um mesmo espectro de doença e apresentando os mesmos fatores de risco. É a terceira causa mais frequente de síndrome cardiovascular aguda no mundo, com potencial risco de vida. ^{1 , 2}

No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde coletados entre os anos de 2010 e 2021, o número de internações relacionadas ao TEV ultrapassou 520 mil, com um total de mais de 67.000 óbitos entre 2010 e 2019. ³

Apresenta um alto índice de mortalidade, sendo que aproximadamente 34% dos pacientes acometidos morrem subitamente ou em poucas horas após a primeira manifestação, ou seja, antes mesmo de receberem qualquer tipo de tratamento.

Quase 2/3 dos casos de TEV manifestam-se por TVP isolada, sendo a maioria trombose das veias proximais do membro inferior e um terço por TEP. ²

Na literatura, diversos estudos relacionam a presença de TEV com a variação climática. No Brasil, Ohki et al. ⁴ relataram maior incidência de TEV nos estados do Sul, onde as temperaturas são mais baixas. A incidência de casos de TEV nesses locais apresentou uma média de 2,86 para cada 100.000 habitantes. ⁴

Tal síndrome clínica aumenta exponencialmente com a idade, mesmo com a aplicação de estratégias de prevenção. ⁵ A mulheres são mais comumente afetadas na juventude, sobretudo no puerpério. Durante a gestação, o uso do tabaco, a trombofilia e/ou a história prévia de TEV aumentam o risco nesse grupo de pacientes. Outras situações, como imobilidade prolongada, obesidade, neoplasias, cirurgias de grande porte com tempo anestésico prolongado, politraumatismos, varizes de membros inferiores, terapia de reposição hormonal e doenças cardiovasculares, são consideradas de risco para TEV, reconhecendo-se que há variação na predição do risco entre essas causas. ²

A etnia é considerada um fator de risco para TEV, com uma incidência significativamente maior entre caucasianos e afro-americanos e menor entre hispânicos e asiáticos. De modo geral, aproximadamente 25-50% dos pacientes que apresentam o primeiro episódio de TEV têm condição idiopática, sem um fator de risco facilmente identificável. A mortalidade precoce no TEV está fortemente associada ao acometimento pulmonar, na forma de TEP, além de idade avançada, neoplasias e doença cardiovascular subjacente. ²

O índice de recorrência é relevante, e os casos não fatais podem cursar com sequelas como hipertensão pulmonar nos casos de TEP crônico ou síndrome pós-trombótica na TVP. Notadamente, houve uma redução dos óbitos por conta da melhor condução diagnóstica e terapêutica após a publicação de posicionamentos e diretrizes internacionais sobre o tema. ⁴

O diagnóstico de TEV pode não ser tão objetivo; portanto, é necessário foco na abordagem diagnóstica de TEP e TVP, visto que a falha no diagnóstico correto pode ser fatal ou levar a comorbidades permanentes.

Nesse contexto, o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC/SBC), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e a Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN) desenvolveram em conjunto este documento. O objetivo é abordar aspectos clínicos e diagnósticos, visando a criar uma recomendação única entre as quatro sociedades, que sirva como fonte de informação para os médicos brasileiros, assim como padronização do diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem do TEV. A abordagem profilática e terapêutica do TEV não está no escopo desse documento.

A criação dessa recomendação teve como base diretrizes e estudos populacionais e de caso existentes na literatura, assim como a expertise dos participantes. Cada grupo de trabalho compilou os dados, redigiu os escritos e posteriormente apresentou o texto revisado para os ajustes finais. Os temas mais polêmicos foram discutidos em reunião com a participação da maioria. Quando necessário, foram realizadas correções no texto original.

Essa recomendação é direcionada a médicos clínicos ou cirurgiões, visando a melhor informação a respeito da abordagem diagnóstica do TEV, fornecendo dados sobre a acurácia das ferramentas diagnósticas utilizadas na prática diária. Para os médicos imaginologistas, a descrição detalhada dos protocolos de exames poderá auxiliar na realização de diagnósticos mais precisos, contribuindo para a melhor condução clínica dos casos suspeitos ou confirmados.

Identificado o risco epidemiológico para TVP, que deve ser obrigatório, proceder ao exame físico do paciente. O diagnóstico clínico da TVP apresenta baixa sensibilidade e especificidade, visto que apenas 20-40% dos pacientes com Quadro clínico sugestivo têm a doença confirmada. Os sinais e sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes com TVP são dor e edema. Apesar da baixa acurácia do diagnóstico clínico, é importante ressaltar que, a princípio, todo edema assimétrico em extremidades inferiores deve ser valorizado até a completa avaliação diagnóstica finalizada.

Por outro lado, deve-se levar em conta que em uma parcela considerável dos casos (20-50%) o paciente pode apresentar Quadro de TVP extensa (até mesmo proximal), sem ter qualquer sintomatologia sugestiva. A suspeição clínica é essencial para o diagnóstico nesses casos, mas convém ter por base que o diagnóstico clínico não mostra sensibilidade/especificidade satisfatórios, e sua confirmação deve ser feita por meio de exames complementares. Entre esses métodos, a ultrassonografia vascular com Doppler é o método de escolha por sua alta acurácia, sendo de fácil execução, boa reprodutibilidade e inócuo. Entretanto, a disponibilidade dessa modalidade de diagnóstico é limitada em centros médicos menores e ambulatórios e durante os turnos noturnos e de fins de semana. ¹⁵

A TVP é classificada como proximal quando envolve as veias femorais e/ou poplítea, com ou sem o envolvimento de outras veias da perna; e distal quando envolve as veias profundas infrapatelares. ^{16 , 17} A TVP proximal é a de maior potencial emboligênico. Outras classificações, que podem determinar a gravidade da TVP, são aquelas baseadas no grau de extensão do trombo; os mais extensos costumam gerar consequências maiores por carregarem a hipertensão venosa e o grau de obstrução da luz parcial e total. O grau de ocupação da luz, bem como sua localização e extensão determinará a gravidade e o prognóstico do Quadro clínico da trombose venosa.

No ano de 1997, tentando simplificar a abordagem diagnóstica desses pacientes, Wells et al. ¹⁸ desenvolveram um modelo de predição clínica para classificar os pacientes quanto ao risco de TVP. O método, quando associado a exames complementares não invasivos, mostrou-se factível e útil em diversos estudos. O mesmo grupo implementou modificações em 2003, tornando mais fácil o entendimento dos clínicos. ⁶ Várias sociedades de especialidade e consensos recomendam a utilização de modelos de predição clínica para estimar a probabilidade do diagnóstico de TVP, antes da realização da USV. ¹⁹ Entre as ferramentas, a mais utilizada é o escore de Wells associado aos valores séricos do D-dímero. ⁷ ( Quadro 1 ).

Quadro 1

Achados Clínicos	Escore
Câncer ativo OU câncer tratado nos últimos seis meses.	1
Paresia, paralisia ou imobilização recente nos MMII.	1
Acamado recente por mais de 3 dias OU cirurgia maior nas últimas 4 semanas.	1
Palpação dolorosa ao longo do trajeto de veias do sistema venoso profundo.	1
Edema de toda a extremidade.	1
Edema de panturrilha com circunferência medindo pelo menos 3cm mais que a circunferência da panturrilha contralateral com medida realizada 10cm abaixo da tuberosidade da tíbia.	1
Edema depressível (cacifo positivo) apenas na perna sintomática.	1
Veias colaterais superficiais não varicosas.	1
TVP prévia documentada.	1
Presença de diagnóstico diferencial mais provável: linfedema, celulite, alterações articulares, tromboflebite superficial, ruptura muscular, cisto de Baker.	-2

Define-se o TEP como a obstrução de uma ou mais artérias pulmonares. Na maioria dos casos, é causado por coágulos sanguíneos que chegam às artérias pulmonares vindo, mais comumente, de TVP das extremidades inferiores.

Os sinais clínicos de TEP são inespecíficos, como dispneia, dor torácica, hemoptise, síncope ou pré-síncope. Em alguns casos, pode ser assintomática e descoberta incidentalmente. A síncope parece estar presente em cerca de 17% dos casos e está associada a alta prevalência de instabilidade hemodinâmica e falência do ventrículo direito. O TEP que apresenta instabilidade hemodinâmica não é frequente, mas indica um comprometimento maciço da circulação pulmonar.

Quando suspeito, o TEP deve ser confirmado ou refutado para evitar os riscos de super e subtratamento. Habitualmente, utilizam-se os escores de risco clínico de Wells ou de Genebra para classificar a probabilidade pré-teste.

A acurácia diagnóstica dos escores de Wells para o diagnóstico de TEP foi estabelecida por uma metanálise de 11 estudos, na qual a sensibilidade variou de 63,8% a 79,3%; e a especificidade, de 48,8% a 90%, com área sobre a curva (AUC) de 0,778. Por outro lado, no escore de Genebra a sensibilidade variou de 55,3% a 73,6%; e especificidade, de 48,8% a 90,0%, com área sobre a curva (AUC) de 0,693. ³²

Tais escores, quando combinados com a dosagem do D-dímero, como descrito anteriormente, apresentam implicação importante na condução diagnóstica e na indicação de testes de imagem ( Quadros 3 e 4 ).

Quadro 3

VARIÁVEIS	PONTUAÇÃO SIMPLIFICADA
Sinais clínicos de TVP	3
Frequência cardíaca > 100 bpm	1,5
Imobilização ou cirurgia recente	1,5
TEP ou TVP prévias	1,5
Hemoptise	1
Câncer	1
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP	3
TEP provável > 4 e TEP improvável ≤ 4

Quadro 4

VARIÁVEIS	PONTOS CLÍNICOS AVALIADOS
	ORIGINAL	SIMPLIFICADO
TEP ou TVP prévia	3	1
FREQUÊNCIA CARDÍACA
75 – 94 bpm	3	1
≥ 95 bpm	5	2
Cirurgia ou fratura ≤ 1 mês	2	1
Hemoptise	2	1
Câncer ativo	2	1
Dor unilateral membro inferior	3	1
Dor a palpação no trajeto venoso profundo do membro e edema unilateral	4	1
Idade maior 65 anos	1	1
PROBABILIDADE CLÍNICA
Escore de 3 níveis
Baixo	0 - 3	0 - 1
Intermediário	4 - 10	2 - 4
Alto	≥ 11	≥ 5
Escore de 2 níveis
Improvável	0 - 5	0 - 2
Provável	≥ 6	≥ 3

Na avaliação da probabilidade clínica de TEP, as estratégias diagnósticas dependerão da estabilidade hemodinâmica do paciente. Além do Quadro clínico e do D-dímero, as técnicas complementares recomendadas para diagnóstico de TEP são a angiotomografia pulmonar (angio-TC), a cintilografia com V/Q Spect e o ecocardiograma ( Quadros 5 e 6 ). Cada uma dessas técnicas e o papel do ecocardiograma no fluxograma diagnóstico quando o TEP tem repercussão hemodinâmica, hipotensão ou choque, será discutida nas próximas sessões.

Quadro 5

Quadro 6

O ecocardiograma não é um exame obrigatório na rotina diagnóstica em pacientes com suspeita de TEP com estabilidade hemodinâmica nos algoritmos de investigação. ¹ O valor preditivo negativo da ecocardiografia varia entre 40-50%; e o resultado normal não exclui TEP. ^{35 - 37} Ainda que não contribua para o diagnóstico, representa importante ferramenta para discriminação prognóstica: a ausência de alterações de tamanho ou função do VD indicam bom prognóstico. ^{38 - 41} O exame é também importante para definir diagnósticos diferenciais de dispneia aguda.

O estudo do ventrículo direito, com seu formato único em crescente, apresenta dificuldade técnica inerente à geometria assimétrica da cavidade. Entretanto, a padronização da técnica para um exame completo foi estabelecida em 2015 em documento conjunto atualizado das sociedades de ecocardiografia norte-americana e europeia. ⁴² As recomendações gerais definem janelas e cortes essenciais que fornecem as imagens exigidas na obtenção de todos os dados necessários para a quantificação:

O Quadro 7 contém as recomendações para aferir as dimensões cavitárias direitas e os parâmetros de função sistólica ventricular direita.

Quadro 7

MEDIDAS LINEARES DO TRATO DE ENTRADA DO VENTRÍCULO DIREITO (VD)
	VDd1 = diâmetro linear basal do VD (dimensão transversa máxima no 1/3 basal do trato de entrada da cavidade, ao final da diástole na janela focada no VD). VN = 33 ± 4mm 25-41 VDd2 = diâmetro linear médio cavitário do VD (dimensão transversa do VD no 1/3 médio do trato de entrada, aproximadamente no ponto entre o diâmetro basal máximo e o ápice, na altura dos músculos papilares, ao final da diástole. VN = 27 ± 4mm 19-35
MEDIDAS LINEARES DO TRATO DE SAÍDA DO VENTRÍCULO DIREITO (VD)
	A) Diâmetro proximal do trato de saída do VD (janela paraesternal longitudinal) = dimensão linear medida da parede anterior do VD até a junção interventricular septo aórtica, ao final da diástole. VN = 25 ± 2,5mm 20-30
	B) Diâmetro proximal do trato de saída de VD (janela paraesternal, corte transverso) = dimensão linear medida da parede anterior do VD até a válvula aórtica, ao final da diástole. VN = 28 ± 3,5mm 21-35
	C) Diâmetro distal do trato de saída do VD (janela paresternal, corte transverso) = dimensão linear transversal medida justa proximal à válvula pulmonar ao final da diástole. VN = 22 ± 2,5mm 17-27
MEDIDAS LINEARES DA ESPESSURA DA PAREDE DO VD
	A medida linear da espessura de parede do VD (por meio do modo uni ou bidimensional) é realizada ao final da diástole, abaixo do anel tricúspide e em uma distância que se aproxima do comprimento do folheto anterior desta válvula (totalmente aberta e paralela à parede livre do ventrículo direito). VN = 3 ± 1mm 1-5
MEDIDAS VOLUMÉTRICAS DO VD AO ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL (ECO 3D)
	Recomenda-se que o tamanho do VD deve ser medido por meio do eco bidimensional convencional, utilizando múltiplas janelas acústicas. Entretanto, nos laboratórios com experiência em eco 3D, é recomendada a quantificação dos volumes através de tal método. VN para VDFVD: Homem 61 ± 13mL/m 235-87 Mulher 53 ± 10,5mL/m 232-74 VN para VSFVD: Homem 27 ± 8,5mL/m 210-44 Mulher 22 ± 7 mL/m 28-36
FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VD AVALIADA PELA ÁREA DA FRAÇÃO DE ENCURTAMENTO DE VD – (FAC)
	FAC VD (%) = 100 X (ADF – ASF)/ADF Apical de 4 câmaras focado no VD. Traçado manual da borda endocárdica do VD desde o anel tricúspide lateral, passando pela parede livre até o ápice e retornando ao anel tricúspide medial através do septo interventricular. Medida realizada ao final da sístole (ASF) e diástole (ADF). Trabeculações, músculos papilares e banda moderadora são incluídos na medida da área cavitária. VN = 49 ± 7% (>35%)
FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DE VD AVALIADA ATRAVÉS DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO PELO ECO 3D
	Alteração fracional de volume de ventrículo direito pelo eco 3D [FEVD (%) = 100 X (VDF-VSF)/VDF]. Quando realizada corretamente, correlaciona-se com fração de ejeção calculada pela ressonância nuclear magnética. Em laboratórios capacitados, recomenda-se a medida de fração e de ejeção de VD pelo eco 3D. VN = 58 ± 6,5% (>45%)
FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA PELO TAPSE
	Excursão longitudinal do anel tricúspide medido usando-se o modo-M, entre o fim da diástole e o pico sistólico. Janela apical, corte 4 câmaras focado no VD, para alinhamento adequado entre o cursor do modo-M e a excursão da direção longitudinal do VD (anel tricúspide lateral). VN=24 ± 3,5mm (>17mm)
FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA PELA ONDA “ S’ ” DO DOPPLER TECIDUAL
	Velocidade de pico sistólico do anel tricúspide avaliado por meio do uso de Doppler tecidual pulsado (cm/s), através da janela apical e corte de 4 câmaras focado no VD. Importante manter segmento basal e anel alinhados com o Doppler para evitar subestimativa dessa medida. VN = 14,1 ± 2,3cm/s (>9,5cm/s)
FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA ATRAVÉS DO STRAIN DE LONGITUDINAL GLOBAL
	O strain longitudinal do ventrículo direito deve ser medido através do corte apical 4 câmaras focado na avaliação do VD. O painel mostra o strain global longitudinal dos 6 segmentos (3 da parede livre e 3 segmentos septais); calcula-se a média dos valores. O strain longitudinal do VD é realizado, muitas vezes, por software não dedicado a essa câmara. Hoje, temos softwares dedicados para VD, que devem ser os de preferência e fornecem dados do strain da parede livre do VD e do strain que incorpora o septo interventricular. VN: 29 ± 4.5 ( 20% em valor absoluto)
MEDIDA DO VOLUME DE ÁTRIO DIREITO (VOLUME PELO ECO2D)
	O parâmetro recomendado para avaliar o tamanho do AD é seu volume calculado usando a técnica com plano único do somatório dos discos (2D), no corte apical 4 câmaras realizado adequadamente. VN: Homem 25 ± 7mL/cm 2 18-32 Mulher 21 ± 6mL/cm 2 15-27
MEDIDA DAS DIMENSÕES DA VEIA CAVA INFERIOR (VCI)
	Janela subcostal, posição supina, cerca de 1-2 cm da junção com o AD (perpendicular ao eixo longo). O “índice de colapsabilidade” (% de redução do diâmetro da VCI durante a inspiração) se correlaciona com a pressão em AD. VCI ≤ 21mm e IC > 50% = pressão AD normal (3mmHg, variando entre 0-5 mmHg). VCI ≤ 21mm e IC < 50% = pressão intermediária (8mmHg, variando entre 5-10mmHg). VCI > 21mm e IC < 50% = pressão elevada 15mmHg, variando entre 10-20mmHg).

TSVD: trato de saída do VD; ASC: área de superfície corporal; VD: ventrículo direito; AD: átrio direito; VCI: veia cava inferior; VN: valor de normalidade.

Em todos os pacientes com suspeita clínica de TEP e instabilidade hemodinâmica, o ecocardiograma é exame obrigatório, pois consegue detectar com segurança alterações em cavidades direitas tradutoras do aumento súbito e grave da resistência vascular pulmonar (pós-carga de VD), responsáveis por disfunção e hipotensão. Nesses pacientes, o registro de um exame normal elimina em definitivo a hipótese de embolia pulmonar maciça. ^{39 , 43} Por outro lado, a detecção de alterações correspondentes à sobrecarga de pressão e à disfunção ventricular direita (na ausência de outras causas óbvias de diagnóstico diferencial) permite o diagnóstico de TEP maciço e a terapia de reperfusão de emergência, mesmo na impossibilidade de realização de angiotomografia de tórax ou cintilografia de ventilação e perfusão. ⁴⁴

O único achado ecocardiográfico patognomônico de TEP é a presença de trombos móveis em cavidades direitas, tronco e/ou ramos de artéria pulmonar ( Figura 1 ). Tal achado associa-se a alta mortalidade precoce ^{45 - 49} e ocorre em apenas 4% dos casos de embolia pulmonar em geral, podendo alcançar 18% de prevalência nos pacientes com TEP em unidades de terapia intensiva. ^{50 , 51}

Figura 1

Sobrecarga pressórica pulmonar. Ocorre em 30-40% dos pacientes com TEP e indica pior prognóstico. ^{53 - 55}

Quando a dilatação da cavidade ventricular ( Figura 2 ) associa-se ao sinal 60/60 – combinação de tempo de aceleração do fluxo de ejeção pulmonar <60ms e ao gradiente de pico sistólico valvar tricúspide <60 mmHg –, ou com sinal de McConell – hipocinesia de segmentos basal e médio de parede livre do VD e contratilidade normal da região apical ( Figura 3 ) –, o valor preditivo positivo para embolia pulmonar maciça é alto. ⁵⁶ No entanto, o sinal 60/60 está presente em apenas 12%; e o sinal de McConell em 20% dos pacientes não selecionados. Outro sinal de aumento da pós-carga do VD é redução do tempo de aceleração pulmonar e a presença de desaceleração mesossistólica ( Figura 4 ). Sinais de sobrecarga pressórica de VD ajudam a diferenciar hipocinesia ou acinesia de parede livre decorrente de TEP daquela causada por infarto agudo de ventrículo direito (que pode mimetizar o sinal de McConell). ^{52 , 57}

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Pacientes com embolia pulmonar também podem apresentar excursão sistólica do plano do anel tricúspide (Tapse) reduzido. ^{58 , 59} O Doppler tecidual e o strain parietal do VD apresentam baixa sensibilidade como achados isolados nos pacientes com TEP agudo. ^{60 , 61} Nos pacientes com suspeita de TEP agudo, mas que apresentem espessura aumentada da parede livre de VD ou velocidades do jato regurgitante valvar tricúspide acima >3,8 m/s, ou gradiente de pico sistólico valvar tricúspide >60 mmHg, devemos incluir diagnóstico diferencial com hipertensão arterial pulmonar trombembólica crônica. ^{38 , 62}

O ecocardiograma 3D pode ser utilizado em laboratórios com experiência na técnica, para a avaliação da análise evolutiva dos pacientes com TEP maciço e submetidos a trombólise. Nas Figuras 5 e 6 , está exemplificado um caso de TEP maciço, com importante repercussão hemodinâmica, tratado com trombolítico, evoluindo para um Quadro de melhora da fração de ejeção do VD e redução significativa dos volumes cavitários direitos.

Figura 5

Figura 6

No início de 2020, a pandemia do novo coronavírus (covid-19) acrescentou um novo e crucial papel para a ecocardiografia. Até o momento, os achados registrados em publicações indicam que o vírus causa aumento significativo no risco de trombose venosa (traduzida por elevação do D-dímero) e, consequentemente, da ocorrência de TEP. Por outro lado, parece provocar trombose local em vasos da microcirculação pulmonar, gerando sobrecarga pressórica sobre o ventrículo direito. Ambos os fatores podem resultar em dilatação e disfunção de VD, mensurados por vários parâmetros, como citado no Quadro 8 . Esses pacientes evoluem com insuficiência respiratória aguda, exigindo ventilação mecânica invasiva sob pressão positiva, o que também contribui para o aumento de pós-carga ao VD. Nesses pacientes, as alterações ecocardiográficas são muito semelhantes (dilatação e disfunção de VD com hipertensão pulmonar), e nem sempre é possível diferenciar a causa preponderante. Em publicação recente de uma coorte multinacional de 870 pacientes em internação hospitalar por covid-19, o strain da parede livre do VD foi um marcador prognóstico independente de mortalidade sem a análise de outros parâmetros como Tapse e S’ do anel tricúspide. ⁶³ Além do strain do VD, a dilatação dele foi um marcador prognóstico de pacientes com a forma grave da doença. ⁶⁴ Concluindo, o papel da ecocardiografia nesse cenário é fundamental, não só do exame completo como também do ecocardiograma focado ( point of care ), recentemente abordado pelo posicionamento do DIC/SBC. ⁶⁵

Quadro 8

PARÂMETROS	ALTERAÇÃO ECOCARDIOGRAMA	IMAGEM
Dimensões da cavidade ventricular direita	Eco 2D: diâmetro linear basal > 4,2 cm e longitudinal > 8,1 cm. Eco 3D: volume diastólico final > 87 ml/m 2 em homens e 74 mL/m 2 em mulheres; volume sistólico final > 44 mL/m 2 em homens e 36 mL/m 2 em mulheres. Relação de dimensões VD/VE > 1,0
Função sistólica do VD	Hipocinesia ou acinesia de paredes. FAC < 35%. TAPSE < 17 mm. Doppler tecidual: onda S’ < 9,5 cm/s. “ Strain ” longitudinal de parede livre acima de -20% (< 20% em valor absoluto). Eco 3D: fração de ejeção < 45%.
Septo interventricular	Retificação ou deslocamento para esquerda devido à sobrecarga pressórica em VD.
Diâmetro do tronco de artéria pulmonar	Dilatação (acima 3,0 cm diâmetro).
Refluxo tricúspide	Aumento do refluxo tricúspide devido ao aumento da pressão sistólica em artéria pulmonar.
“Sinal de 60/60”	TAC do fluxo pulmonar < 60ms com entalhe mesossistólico + gradiente de pico sistólico da regurgitação tricúspide < 60 mmHg.
“Sinal de McConell”	Hipocinesia ou acinesia de segmentos basal e médio de parede livre do VD e contratilidade preservada do segmento apical.
Cava inferior	“Índice de colapsabilidade” < 50% durante a inspiração.
Trombo intracavitário	Único achado patognomônico [presente em cavidades direitas e/ou tronco (ou ramos) de artéria pulmonar em apenas 4% dos casos].

O USV é utilizado desde a década de 1960 para o diagnóstico da trombose venosa e vem se aperfeiçoando ao longo do tempo com estudos sobre a medida do fluxo sanguíneo venoso e a compressibilidade venosa. Como dito anteriormente, a avaliação da compressibilidade venosa em combinação com a cor e o Doppler espectral do fluxo é a abordagem recomendada para a detecção do coágulo venoso. Isso se deve, em parte, à disponibilidade, à facilidade de implantação em uma variedade de contextos clínicos e à sua acurácia.

Desde os estudos de acurácia em pacientes sintomáticos e assintomáticos com suspeita de TVP supra ou infrageniculares, a USV é o método de referência para o diagnóstico. ⁸² Atualmente, o US de compressão das veias dos membros inferiores substitui amplamente a venografia para diagnosticar TVP, pois apresenta sensibilidade acima de 90% e especificidade de cerca de 95% para o diagnóstico de tromboses proximais. Nas tromboses distais, a sensibilidade do método cai para cerca de 65%, mas mantém especificidade acima de 90%. Em contrapartida, o ultrassom vascular completo, ou seja, a associação de modo B e o Doppler de todas as veias, é o exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98% a 100%. Entretanto, ele se mostra um exame demorado, que requer o transporte do paciente para o local de realização e a disponibilidade imediata de um especialista. ^{38 , 83 , 84} Além disso, para um diagnóstico acurado, o examinador deve estar familiarizado com as indicações e limitações do método. Lembramos que apenas 20% a 30% dos exames com suspeita de TVP são alterados, e 90% dos pacientes com TEP fatal são assintomáticos para TVP. ^{16 , 18} As limitações na realização do exame e, consequentemente, sua acurácia, estão relacionadas com obesidade, restrição de mobilidade, edema importante, e/ou presença de feridas, dispositivos ortopédicos, ataduras/gesso etc. Informações clínicas relevantes e um exame físico focado são elementos essenciais para ajudar na interpretação de um exame de USV na pesquisa de TVP, e o adequado treinamento na realização dos protocolos de exames mostra-se fundamental. Apesar dessas limitações, a grande disponibilidade de aparelhos portáteis, o fácil manejo e a inocuidade tornam essa ferramenta de extrema aplicabilidade na prática diária. Além disso, os avanços na miniaturização eletrônica resultaram no advento de dispositivos de exames de ultrassom de bolso equipados com transdutor de matriz linear, tornando o uso do US de compressão para o diagnóstico de TVP ainda mais difundido. ⁸⁵

Seja qual o protocolo de exame escolhido, a sala de exame deverá estar confortavelmente aquecida para evitar o venoespasmo. Para avaliar a veia cava inferior (VCI), o paciente deverá estar em posição de Trendelenburg reverso. ⁷¹ A Society for Vascular Ultrasound recomenda um tempo de aproximadamente 75 minutos para realizar um exame completo bilateral, com 40-60 minutos para fazer diretamente o exame e 15 minutos para análise de dados clínicos, consulta de exames prévios e preparo da sala e do paciente. ⁸⁶

Com a maior disponibilidade de aparelhos de USV, que habitualmente apresentam ótima resolução, o treinamento de profissionais não especialistas em imagem vem se tornando muito frequente e ganhando aceitação, sobretudo nos setores de emergência e urgência ou ainda em locais distantes. Assim, a realização de exames para pesquisa de TVP por intensivistas, emergencistas e residentes do último ano de radiologia/US/ecografistas vasculares é uma realidade atual. A acurácia do exame de US realizado por emergencistas foi testada em uma metanálise e revisão sistemática que incluiu 16 estudos com 2.379 pacientes. Os autores encontraram uma prevalência em TVP de 23% (7,4% – 47,3%), com sensibilidade média dos exames realizados por emergencistas de 96,1 % (95% IC; 90,6 – 98,5%) e uma especificidade de 96,8 % (95% IC; 94,6 – 98,1%). Entretanto, os estudos incluídos eram muito heterogêneos, os treinamentos dos emergencistas foram mal descritos e não havia, na maioria deles, um seguimento maior. Um estudo prospectivo publicado no mesmo ano e com um número muito menor de pacientes não reproduziu esses dados, o que refletiu a necessidade de protocolos de treinamento rigorosos desses profissionais, visto que, nesse estudo, apenas os três primeiros exames realizados por não especialistas foram supervisionados. ^{84 , 87} Muitos dos protocolos realizados por não especialistas em imagens vasculares foram desenvolvidos para locais em que não há disponibilidade de profissional especializado ou mesmo para reduzir o número de chamadas fora do horário de funcionamento habitual do laboratório de USV. Assim, apenas um protocolo de simples realização não é suficiente para afastar definitivamente a TVP. Além do adequado treinamento sob supervisão, mostra-se fundamental a análise da probabilidade pré-teste associada, ou seja, o uso de escores clínicos de probabilidade de TEP/TVP e o conhecimento da menor acurácia da USV no diagnóstico da TVP infragenicular e na TVP assintomática. Nas publicações que avaliaram esse tema, não houve prejuízo maior para o paciente, e o seguimento de protocolos bem estruturados, contemplando os critérios de probabilidade clínica de Wells, ajudou na melhora da acurácia do exame e no encaminhamento adequado dos pacientes com difícil acesso ao especialista. ^{82 , 88 - 90}

Para a pesquisa de trombose venosa pelo USV, convém analisar os parâmetros descritos, ou seja, a combinação de componentes da escala de cinza (modo B) com manobras de compressão pelo transdutor e avaliação pelo mapeamento de fluxo em cores e Doppler espectral. Os protocolos de exames vão usar esses parâmetros para chegar ao diagnóstico: compressibilidade da veia (o mais importante); calibre (diâmetro) da veia, aspecto ecográfico das paredes e do lúmen venoso, e a análise do mapeamento de fluxo em cores e do Doppler espectral.

Existem alguns protocolos de pesquisa de TVP bastante estabelecidos, que podem ser completos ou não ( Point of Care ). Eles são escolhidos conforme a disponibilidade de aparelho de US no local em que o paciente é atendido, do horário do atendimento e da presença de médico especialista ou não para realizar o exame de USV.

Protocolos para pesquisa de TVP ( Figuras 14 e 15 ):

Figura 14

Figura 15

Os sintomas desencadeados pelo evento trombótico podem ser comuns a diversas outras condições agudas ou crônicas, como cistos sinoviais rotos, insuficiência venosa crônica, roturas e hematomas musculares. ¹⁰³ Em outras situações, a trombose venosa pode ocorrer devido à compressão extrínseca por anormalidades vasculares como aneurismas e pseudoaneurismas, ou condições extravasculares como hematomas, abscessos, cistos sinoviais, linfadenomegalias, e tumores de linhagem neural e hematológica. ¹⁰⁴ O exame ultrassonográfico completo do membro proporciona a capacidade de identificar as condições clínicas associadas e diferenciá-las das anormalidades não trombóticas. Por outro lado, um membro edemaciado, associado a estase ou diminuição da variabilidade respiratória na veia femoral, pode indicar compressão extrínseca em território pélvico. Linfadenomegalias, miomas uterinos, tumores de retroperitônio e síndrome de May-Thurner podem ser os agentes da compressão. ¹⁰⁵ Nessa situação, o examinador deve chamar a atenção para os achados e sugerir essa possibilidade em seu relatório.

Linfadenomegalias, notadamente em região inguinal por doença linfoproliferativa, podem cursar com Quadro clínico de edema pronunciado no membro, tanto pelo eventual componente compressivo venoso, quanto pela insuficiência na drenagem linfática regional. Embora seja de fácil identificação, ocasionalmente a massa tumoral pode ser de tal forma volumosa que oculta a visualização da veia, dificultando a caracterização de fluxo ou mesmo a presença ou ausência de trombo. ¹⁰⁶

Pseudoaneurismas, não obstante tenham características bastante definidas ao USV com fluxo colorido, podem cursar, quando trombosados, com variedade de ecogenicidade ao modo B na dependência do volume e tempo de oclusão. Quando volumosos, podem também levar à compressão venosa e estarem associados a outras condições como traumatismos fechados ou tumorações ósseas, levando à dificuldade de identificação da veia. ¹⁰⁷

Um diagnóstico diferencial ultrassonográfico frequente da trombose venosa profunda é o hematoma muscular, principalmente quando localizado na musculatura da panturrilha. A apresentação clínica é muito semelhante à oclusão venosa e nem sempre é clara. Na história clínica, há referências ao traumatismo ou dor súbita. Su et al. ¹⁰⁸ descrevem algumas características que podem sugerir que a lesão se trata de um hematoma, como: ecogenicidade mista, ausência de áreas anecoicas, hiperecogenicidade perilesional (sobretudo reforço no tecido subjacente) e relação entre o eixo longitudinal e transverso da lesão > 2.

Um dos achados adicionais não vasculares mais comuns nos exames venosos é o cisto sinovial poplíteo ou de Baker, mais comumente localizado na face medioposterior da fossa poplítea e que não costuma ser sintomático quanto ao sistema vascular. Entretanto, em raras condições, um cisto íntegro pode ter apresentação posterolateral, com variados graus de compressão venosa, arterial e nervosa, e apresentar sintomas neurovasculares no membro afetado. Quando há rotura do cisto de Baker em direção à panturrilha, pode cursar com Quadro clínico similar à trombose venosa aguda. Apesar da semelhança clínica, é importante ressaltar que a diferenciação entre a condição articular e a vascular deve ser feita em função do tratamento completamente distinto a ser empregado. Algumas características do cisto podem ajudar a diferenciá-lo do evento trombótico. O cisto de Baker comunica-se com a cavidade articular próxima à cabeça medial do músculo gastrocnêmico, e essa é uma característica-chave para o diagnóstico ( Figura 16 ). Apesar de seu conteúdo líquido (portanto anecoico), pode apresentar grumos em seu interior. Habitualmente, apresenta câmara única e ser multiloculado. ¹⁰⁹

Figura 16

Tumores de partes moles, benignos (schwanomas, neuromas histiocitomas fibrosos) ou malignos (sarcomas, osteosarcomas), podem cursar com Quadro semelhante à trombose venosa ou se apresentar como condição compressiva ( Figura 17 ). ¹¹⁰

Figura 17

O USV é uma ferramenta bastante acessível e disponível na abordagem inicial da pesquisa de trombose venosa; no entanto, condições não trombóticas podem cursar como diagnóstico diferencial. Em mãos experientes, o USV proporciona a possibilidade de propor diagnósticos alternativos que se apresentam com frequência nos casos suspeitos de obstrução venosa.

O termo “indeterminado” poderia ser usado nas poucas ocasiões em que, de fato, não foi possível avaliar o tempo do evento.

Corpo do laudo: primeiramente, é fundamental informar a qualidade técnica do exame, em quais condições foi realizado (se em caráter de urgência ou não), se o paciente pode cooperar no posicionamento adequado, se foi detectado edema importante associado ou qualquer fator que impediu uma qualidade técnica adequada.

Descrever separadamente a avaliação das veias, sobretudo quando houver trombose venosa, descrevendo todos os aspectos ultrassonográficos do exame: modo B e Doppler (que levam a concluir sobre a presença ou não de trombose), tempo de evolução clínica e se apresenta aspecto agudo, indeterminado ou alterações crônicas pós-trombóticas.

Aspectos a serem descritos no corpo do laudo sobre as veias:

Conclusão: Na conclusão, relatar se há ou não sinais de trombose. Em caso positivo, informar se ela é total ou parcialmente oclusiva e se a(s) veia(s) e os segmentos venosos estão comprometidos. Determinar se a trombose é aguda/recente ou apresenta alterações pós-trombóticas crônicas/antigas. No caso de trombose clinicamente subaguda (2 semanas a 6 meses), recomendam-se as expressões: sinais predominantes de trombose aguda ou predominantes de trombose crônica. Nos casos de tromboses não oclusivas, descrever se apresenta (ou não) refluxo associado. Os aspectos descritos no laudo para o fundamento da conclusão estão resumidos no Quadro 10 .

Quadro 10

SINAIS AO ULTRASSOM	TEMPO DE EVOLUÇÃO CLÍNICA	GRAU DE COMPRESSIBILIDADE	ECOGENICIDADE DO TROMBO	DIÂMETRO DA VEIA	TIPO DE FLUXO
Trombose aguda / recente	Inferior a 15 dias	Total ou parcialmente incompressível	Hipoecogênico ou ecolucente	Aumentado	Ausente / Fasicidade reduzida ou contínuo
Trombose Crônica / antiga	Acima de 6 meses	Total ou parcialmente incompressível	Hiperecogênico / trabeculações fibróticas residuais	Reduzido ou Normal	Contínuo / ausente / permeado com as alterações residuais
Trombose com predominância de sinais de trombose aguda ou predominância de sinais de trombose crônica, ou excepcionalmente, indeterminada	Clinicamente Subagudo: Entre 2 semanas e 6 meses	Total ou parcialmente incompressível	Isoecogênico / ecogenicidade mista / predominantemente hipoecogênico / predominantemente hiperecogênico	Normal ou pouco modificado	Fasicidade reduzida / Contínuo / ausente

Com base nos dados de literatura e na discussão de especialistas da diretriz, sugerimos:

A TCDE é um método capaz de adquirir imagens simultâneas (ou quase) sob duas diferentes energias. ¹⁷⁸ Na avaliação de TEP, as principais vantagens desse método são ( Figura 24 ):

Figura 24

Realizar uma angio-TC de artérias pulmonares em equipamentos mais antigos pode ser um grande desafio. Entretanto, ajustando-se os parâmetros de aquisição e otimizando o uso do contraste, pode ser necessária a utilização de maiores volumes ou adequar a velocidade de infusão para compensar uma aquisição mais lenta para que seja possível obter imagens com qualidade diagnóstica.

O diagnóstico de TEP agudo pela angio-TC baseia-se na identificação de trombos oclusivos ou não no interior dos ramos arteriais pulmonares. Os critérios diagnósticos de TEP agudo na angio-TC são: ¹⁸¹

Trombembolismo pulmonar agudo é a principal causa para falhas de enchimentos em ramos arteriais pulmonares. São eventuais pitfalls e diagnósticos diferenciais:

O sinal indireto de TEP agudo na tomografia computadorizada é o infarto pulmonar ( Figura 26 ), que pode ser identificado mesmo nos estudos sem contraste. Nessa circunstância, faz-se necessária a complementação do estudo com técnica angiográfica para confirmar o diagnóstico. A imagem típica do infarto pulmonar é uma opacidade periférica, de base pleural, com focos hipertransparentes de permeio mais bem caracterizadas na janela de mediastino (sinal do miolo de pão) e sem aerobroncogramas. ^{12 , 182}

Figura 26

As alterações que podem ser caracterizadas na angio-TC com valor prognóstico estão relacionadas à sobrecarga aguda das cavidades cardíacas direitas. Ainda que as dilatações das veias cava superior e ázigos e do tronco da artéria pulmonar, bem como as medidas objetivas da função ventricular direita, tenham sido citadas como marcadores prognósticos, o sinal mais importante de disfunção ventricular direita é o aumento das dimensões do ventrículo direito com a relação VD/VE acima de 1,0 no plano axial da tomografia ( Figura 27 ). ¹⁸¹

Figura 27

Considerando a importância da angio-TC no diagnóstico do TEP agudo, a única contraindicação absoluta para a realização desse exame é o antecedente de alergia grave ao meio de contraste iodado. Nesses casos, as alternativas diagnósticas podem ser a cintilografia V/Q, a angio-RM, a angio-TC com gadolíneo ou a USG Doppler de MMII seriada. Antecedentes de reações alérgicas leves e moderadas podem ser contornadas com o uso de pré-medicações para a dessensibilização.

Existem outras situações especiais nas quais pode ser conveniente adequar o protocolo ou substituir a angio-TC por outros métodos diagnósticos:

A angio-RM é uma alternativa à angio-TC, que permite a realização de estudo angiográfico direto das artérias pulmonares. ^{174 , 183} Esse método diagnóstico foi avaliado pelo estudo Pioped III, ¹⁸³ que associou a angio-RM de artérias pulmonares à angiorressonância magnética venosa (angio-RMV) dos membros inferiores para o diagnóstico.

A angio-RM apresenta algumas vantagens em relação à angio-TC. As principais são a ausência de radiação e o uso de um meio de contraste (gadolínio) que pode ser utilizado em pacientes com alergia a contraste iodado. ¹⁸³ Além disso, o exame de angio-RM possibilita a realização de outras técnicas de avaliação, como a perfusão pulmonar, a quantificação de fluxo nos grandes vasos e a avaliação da função cardíaca. ^{174 , 183}

Atualmente, pacientes com insuficiência renal, sobretudo dialítica, e que até pouco tempo eram um nicho para a ressonância magnética, têm esta indicação revista pela ocorrência de fibrose sistêmica progressiva relacionada ao uso do gadolínio nesses pacientes. ¹⁷⁴

As principais desvantagens do método são menor resolução espacial, maior custo, maior complexidade, maior tempo de exame, menor disponibilidade e dificuldade de monitorar pacientes graves no interior do equipamento devido ao alto campo magnético. ^{174 , 183}

Os resultados do estudo Pioped III(183) mostraram que até 25% das angio-RM foram consideradas tecnicamente inadequadas. Ao incluir esses exames tecnicamente inadequados, o método conseguiu diagnosticar o TEP em 57% dos pacientes. Quando apenas os exames considerados tecnicamente adequados foram analisados separadamente, a angio-RM teve sensibilidade de 78% e especificidade de 99% no diagnóstico do TEP. Quando a angio-RM foi associada à angio-RMV, o método mostrou sensibilidade de 92%, superior a angio-RM isolada, e especificidade de 96% no diagnóstico. Contudo, em até 52% dos pacientes, os exames foram considerados inadequados, o que acarretou um grande problema.

O estudo Pioped III ¹⁸³ concluiu que a utilização da angio-RM para o diagnóstico do TEP deve ser realizada apenas em centros de referência em ressonância magnética e quando outros métodos de avaliação estiverem contraindicados. Atualmente, a principal indicação atual da ressonância magnética é como método alternativo à TC em pacientes com alergia ao contraste iodado. ^{174 , 183}

Por muito tempo, a angiografia digital foi considerada como método padrão-ouro para o diagnóstico de TEP. O caráter invasivo, as maiores doses de exposição à radiação ionizante e complicações do procedimento com relatos de até 0,5% de mortalidade, 1% de complicações graves e 5% de complicações menores, ¹⁸⁴ associadas ao avanço tecnológico da angio-TC e que possibilitam uma acurácia semelhante de forma menos invasiva, são fatores determinantes para que a angiografia digital tenha praticamente caído em desuso para o diagnóstico de TEP agudo. Entretanto, o método permanece como uma importante ferramenta diagnóstica na avaliação do TEP crônico, especialmente nos pacientes candidatos ao tratamento por angioplastia com balão.

Os fluxogramas diagnósticos em pacientes hemodinamicamente estáveis e instáveis, de acordo com a probabilidade clínica de TEP, estão nos Quadros 5 e 6 . No Quadro 12 , estão apontadas as vantagens e desvantagens do uso da angiotomografia pulmonar no diagnóstico do TEP.

Quadro 12

ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR
VANTAGENS	DESVANTAGENS
Grande disponibilidade	Exposição à radiação ionizante
Excelente acurácia	Necessidade do uso do meio de contraste iodado
Baixo número de estudos inconclusivos	Tendência de uso indiscriminado pela facilidade de acesso
Rápida execução	Sobrediagnóstico – capaz de identificar trombos subsegmentares, cujo significado clínico é incerto
Permite investigar diagnósticos alternativos