Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC3HdnVTVG7PFNN5hts3qHFJRS0066-782X2022005001211S0066-782X2022000300556abc.2020124310.36660/abc.20201243Artigo OriginalOtimização da Terapia de Reperfusão no Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST por Meio de Telemedicina Baseada no WhatsApp®TeixeiraAlessandra Batista1ZancanerLeonardo Fiaschi1RibeiroFernando Fonseca de França2PintyáJosé Paulo10000-0002-1090-8165SchmidtAndré2MacielBenedito Carlos2MarinJosé AntônioNeto20000-0002-5968-4879MirandaCarlos Henrique1Universidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoDivisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica MédicaRibeirão PretoSPBrasilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica,Ribeirão Preto, SP - BrasilUniversidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoCentro de CardiologiaRibeirão PretoSPBrasilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Centro de Cardiologia,Ribeirão Preto, SP - Brasil Correspondência: Carlos Henrique Miranda • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência Departamento de Clínica Médica - Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP 14040-900, Ribeirão Preto, SP – Brasil. E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Pintyá JP, Miranda CH; Obtenção de dados: Teixeira AB, Zancaner LF, Ribeiro FFF, Pintyá JP, Miranda CH; Análise e interpretação dos dados: Teixeira AB, Zancaner LF, Ribeiro FFF, Pintyá JP, Schmidt A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Miranda CH; Análise estatística: Miranda CH; Redação do manuscrito: Teixeira AB, Miranda CH; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Schmidt A, Maciel BC, Marin-Neto JA.
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
070220220320221183556564191120202202202124032021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ResumoFundamento
Cerca de 40% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) no Brasil não recebem terapia de reperfusão.
Objetivo
A utilização de uma rede de telemedicina baseada no WhatsApp® poderia aumentar a porcentagem de pacientes que recebem terapia de reperfusão.
Métodos
Estudo transversal do tipo antes e depois da organização de uma rede de telemedicina para envio e análise do eletrocardiograma através do WhatsApp® dos pacientes suspeitos de IAMCSST oriundos dos 25 municípios integrantes do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS−XIII), para hospital terciário que poderia autorizar a transferência imediata do paciente utilizando o mesmo sistema. O desfechos analisados foram a porcentagem de pacientes que receberam terapia de reperfusão e a taxa de mortalidade intra-hospitalar. Considerou-se valor de p <0,05 como estatisticamente significativo.
Resultados
Foram comparados 82 pacientes antes desta rede (1º de fevereiro de 2016 a 31 de janeiro de 2018) com 196 pacientes depois da implantação da mesma (1º de fevereiro de 2018 a 31 de janeiro de 2020). Após a implantação da rede, houve aumento significativo da proporção de pacientes que receberam terapia de reperfusão (60% vs. 92%), risco relativo (RR): 1,594 [intervalo de confiança (IC) 95% 1,331 – 1,909], p <0,0001 e redução da mortalidade intra-hospitalar (13,4% vs. 5,6%), RR: 0,418 [IC 95% 0,189 – 0,927], p = 0,028.
Conclusão
Rede de telemedicina baseada no WhatsApp® associou-se a aumento da porcentagem de pacientes com IAMCSST que receberam terapia de reperfusão e a redução na mortalidade intra-hospitalar.
Infarto do Miocárdio com Supra Desnível do Segmento ST (IAMCSSTSíndrome Coronariana AgudaTelemedicina/tendênciasReperfusão/terapiaIntrodução
As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade mundial, inclusive no Brasil.1 O infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) é o responsável por grande parte dos eventos fatais dessa etiologia. De acordo com divulgação pelo DATASUS, houve 142.982 hospitalizações por IAM no ano de 2018 no Brasil.1 Nas últimas décadas, houve importante redução na morbimortalidade do IAMCSST, principalmente com o desenvolvimento das terapias de reperfusão (fibrinolíticos e angioplastia primária).2 Contudo, para obtenção deste benefício, é necessário o reconhecimento precoce deste evento coronariano, o qual usualmente se baseia na anamnese e no eletrocardiograma (ECG) de urgência, de modo a possibilitar a organização do rápido direcionamento desses pacientes para centros terciários preparados para oferecer tais modalidades de terapia.
Registro brasileiro de síndromes coronarianas agudas evidenciou que apenas 61,2% dos pacientes com IAMCSST receberam alguma terapia de reperfusão para o tratamento (35,9% recebendo angioplastia primária e 25,3% recebendo terapia fibrinolítica).3 Ou seja, uma grande porcentagem de pacientes em nosso país, principalmente aqueles oriundos de serviços públicos, ainda não recebe terapia de reperfusão em tempo hábil, fato que impactará diretamente na sobrevida e no comprometimento funcional do ventrículo esquerdo desses pacientes e na consequente insuficiência cardíaca de muitos casos de IAMCSST.
O objetivo dessa investigação foi avaliar se a implantação de uma rede de telemedicina para envio do ECG de pacientes com suspeita de supradesnível do segmento ST, utilizando-se de uma plataforma simples de comunicação digital (WhatsApp®) para análise imediata em um centro terciário, ocasionaria aumento na porcentagem de pacientes que recebem a terapia de reperfusão dentro das 12 horas iniciais do IAMCSST. Adicionalmente, avaliou se o impacto da organização do fluxo de liberação imediata para transferência hospitalar do paciente suspeito de IAMCSST utilizando-se deste mesmo recurso de comunicação na mortalidade intra-hospitalar acarretada por esse evento coronariano.
Métodos
Estudo transversal do tipo antes e depois, no qual se comparou a porcentagem de pacientes que receberam a terapia de reperfusão dentro do período de 12 horas para o tratamento do IAMCSST, antes e depois da implantação de uma rede (Rede Supra) para envio e análise à distância do ECG em suspeitos dessa patologia utilizando-se de uma plataforma acessível de comunicação digital (WhatsApp®) para um centro terciário de cardiologia.
Esta rede englobou os 25 municípios integrantes do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS-XIII). Nessa fase inicial, optou-se por não incluir o município de Ribeirão Preto na coleta de dados, pois, devido à sua localização, este município já apresentava maior facilidade inerente de encaminhamento desses pacientes para um hospital terciário. A Figura 1 mostra os municípios integrantes da DRS-XIII, assim como a sua subdivisão em três regiões denominadas: Horizonte Verde, Aquífero Guarani e Vale das Cachoeiras. A central de recebimento desses ECG estava localizada na Unidade Coronariana da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP/USP), também localizada no município de Ribeirão Preto, e este é um hospital terciário de referência para o atendimento e tratamento exclusivo de emergências para toda essa região.
<italic>– Mapa geográfico dos municípios constituintes do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS–XIII); assim como sua subdivisão nas regiões do Horizonte Verde, Aquífero Guarani e Vale das Cachoeiras.</italic>
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nosso hospital e seguiu as recomendações da declaração de Helsinki.
Implantação da rede supra
Foi realizada uma consulta inicial junto ao Conselho Regional de Medicina, o qual foi favorável à utilização do WhatsApp® para envio do ECG entre médicos. O projeto foi apresentado e aprovado na Comissão Regional Intergestores da DRS-XIII junto aos secretários de saúde dos municípios constituintes.
Dois treinamentos destinados aos enfermeiros responsáveis pela unidade de pronto-atendimento de cada município foram realizados para demostrar a importância do diagnóstico precoce e encaminhamento rápido do paciente com IAMCSST para um hospital terciário, visto que nenhum desses munícipios dispunha de serviço de angioplastia primária, e medicamentos fibrinolíticos estavam disponíveis somente em quatro deles. Foi realizado treinamento prático de como realizar ECG de qualidade que permita o diagnóstico correto e um questionário sobre os recursos disponíveis em cada unidade para o atendimento desses pacientes. Após essas duas atividades, o fluxograma detalhado na Figura 2 foi apresentado aos médicos coordenadores dessas unidades, contendo as orientações sobre o envio do ECG via WhatsApp® na suspeita de IAMCSST e a organização do fluxo para transferência desses pacientes para o hospital de referência (ver Figura 2).
– <italic>Fluxograma de orientação do funcionamento de rede de telemedicina baseada no WhatsApp<sup>®</sup> para envio de eletrocardiograma (ECG) suspeito de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) e organização do fluxo de transferência deste paciente para o hospital terciário. CRM: Conselho Regional de Medicina; UE-HC-FMRP: Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; CROSS: Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.</italic>
Disponibilizou-se, ainda, um telefone celular exclusivo para este tipo de comunicação. Os cardiologistas assistentes da unidade coronariana da unidade de emergência do HC-FMRP/USP ficaram responsáveis pela interpretação desses ECG. Foram criadas duas respostas-padrão: IAMCSST confirmado, autorizada a transferência imediata para unidade de emergência, e IAMCSST não confirmado, se necessário regular via CROSS (Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde). No dia 1º de fevereiro de 2018, o número do celular mencionado foi disponibilizado para todos esses municípios.
Coleta de dados
Os dados retrospectivos anteriores à instalação da Rede Supra foram adquiridos por meio de revisão dos prontuários de pacientes hospitalizados em nosso hospital com diagnóstico principal de IAMCSST identificados a partir dos seguintes códigos internacionais de doenças (CID-10): I21.0 (infarto agudo transmural da parede anterior do miocárdio, I21.1 (infarto agudo transmural da parede inferior do miocárdio), I21.2 (infarto agudo transmural do miocárdio de outras localizações), I21.3 (infarto agudo transmural do miocárdio, de localização não especificada), I22.0 (infarto do miocárdio recorrente da parede anterior), I22.1 (infarto do miocárdio recorrente da parede inferior), I22.8 (infarto do miocárdio recorrente de outras localizações), I22.9 (infarto do miocárdio recorrente de localização não especificada). Foram analisados somente os casos encaminhados pelos 25 municípios constituintes da DRS-XIII em período de 2 anos antes da implantação desta rede de telemedicina. Para definição do diagnóstico de IAMCSST, foram utilizados os critérios da quarta definição universal de infarto do miocárdio.4
Depois da instalação da Rede Supra, os dados foram levantados prospectivamente por enfermeira da unidade coronariana que revisava semanalmente as mensagens e os ECG enviados por WhatsApp® para essa central e, posteriormente, conferia no prontuário de cada paciente as informações necessárias para este estudo durante o período de 2 anos subsequentes à implantação desta rede.
O desfecho primário avaliado foi a porcentagem de pacientes que receberam alguma terapia de reperfusão (fibrinolítico, angioplastia primária ou espontânea) dentro de 12 horas do início dos sintomas de dor torácica. Os desfechos secundários avaliados foram a taxa de mortalidade intra-hospitalar e o tempo entre o início da dor torácica até o início da terapia de reperfusão. Para os pacientes com reperfusão espontânea ou para aqueles que não receberam nenhuma terapia de reperfusão, considerou-se o tempo entre o início da dor até a admissão hospitalar.
Análise estatística
Para determinação do tamanho amostral utilizando-se do teste do Qui-quadrado, assumiu-se uma porcentagem de 50% dos pacientes oriundos dessa região que receberia terapia de reperfusão antes da implantação dessa rede, com base em dados históricos recentes de nossa instituição. Além disso, considerou-se que essa porcentagem se elevaria para 80% depois da implantação dessa rede, detectando-se essa diferença com poder de 80% e um nível de significância de 5%. Assim, seria necessária a inclusão de no mínimo 50 pacientes (antes) e 50 pacientes (após) para o teste dessa hipótese.
Utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para a avaliação do tipo de distribuição das variáveis quantitativas. As variáveis quantitativas com distribuição normal foram expressas em média ± desvio-padrão, e as demais variáveis em mediana e intervalo interquartil (IQ). Para comparação entre duas variáveis quantitativas com distribuição normal, utilizou-se do teste t de Student não pareado; e para aquelas com outro tipo de distribuição, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. As variáveis qualitativas foram expressas em frequências e porcentagens. Para comparação entre duas ou mais variáveis qualitativas, utilizou-se do teste do Qui-quadrado. Para avaliação da associação entre duas variáveis, calculou-se o risco relativo (RR), assim como o seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Considerou-se um p-valor bicaudal <0,05 como estatisticamente significativo. A análise estatística e a construção dos gráficos foram realizadas no software estatístico GraphPad Prism versão 7.00 (Califórnia, USA).
Resultados
No período de 1º de fevereiro de 2018 a 31 de janeiro de 2020, foram avaliados os ECG de 1.847 pacientes enviados por meio dessa rede. Suspeitou-se da ocorrência de IAMCSST em 280 (15%) desses exames, o qual foi confirmado em 196 pacientes (11%) após avaliação clínica e repetição do ECG no cenário intra-hospitalar. O tempo entre o recebimento do ECG e o envio da resposta foi inferior a 10 minutos na grande maioria dos casos. As demais características dos pacientes cujos ECG foram analisados por esta rede de telemedicina são mostradas na Tabela 1.
– Caracterização dos pacientes cujos eletrocardiogramas foram enviados pela Rede Supra por meio do WhatsApp® no período de 01 de fevereiro de 2018 a 31 de janeiro de 2020
Característica
n = 1847
ECG com supradesnível ST suspeito, n (%)
280(15)
ECG com supradesnível ST confirmado, n (%)
196(11)
Tempo de resposta, n (%)
<10 min
1.651(89)
10 a 30 min
125(07)
30 a 60 min
36(02)
>60 min
35(02)
Faixa etária, n (%)
<40 anos
268(15)
≤40 a <50 anos
261(14)
≤50 a <60 anos
379(21)
≤60 a <70 anos
395(21)
≥70 anos
416(23)
Não informada
128(06)
Gênero, n (%)
Masculino
1.033(56)
Feminino
541(29)
Não informado
273(15)
Origem, n (%)
Horizonte Verde
645(35)
Aquífero Guarani
596(32)
Não informado
332(18)
Vale das Cachoeiras
274(15)
ECG: eletrocardiograma; min: minutos.
As características demográficas e clínicas dos pacientes com diagnóstico de IAMCSST atendidos em nosso serviço antes e depois da implantação desta rede são expostas na Tabela 2. Não foi observada diferença em relação à idade. Apesar de predominância do gênero masculino nos dois períodos analisados, observou-se nítido aumento da proporção do gênero feminino no segundo período. Não foi observada qualquer diferença em relação aos antecedentes pessoais desses pacientes, assim como em relação às paredes do ventrículo esquerdo acometidas.
– Características dos pacientes na admissão hospitalar antes e depois da implantação da Rede Supra
Após a implantação da Rede Supra, observou-se um aumento estatisticamente significativo da proporção de pacientes que receberam terapia de reperfusão para o tratamento agudo do IAMCSST, 49/82 (60,00%) versus 180/196 (92,00%), RR: 1,594 (IC 95% 1,331 – 1,909), p <0,0001 (Figura 3A). Em relação ao tipo de terapia de reperfusão utilizada no tratamento, observou-se também aumento estatisticamente significativo na proporção de pacientes tratados com angioplastia primária; com manutenção da proporção de pacientes que receberam algum agente fibrinolítico; ou que apresentaram reperfusão espontânea, ou seja, sem trombólise farmacológica ou mecânica (Figura 3B).
<italic><bold>–</bold> Gráfico de barras mostrando a porcentagem de pacientes que receberam alguma terapia de reperfusão antes e depois da instalação da Rede Supra (A), assim como os tipos de terapia de reperfusão recebidos para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) (B). Espontânea: recanalização coronária/reperfusão miocárdica espontânea.</italic>
Observou-se, ainda, significativa redução na taxa de mortalidade intra-hospitalar dos pacientes com IAMCSST em nosso serviço, 11/82 (13,40%) versus 11/196 (5,60%), RR: 0,418 (IC 95% 0,189 – 0,927), p = 0,028 (Figura 4A). Esses valores indicam um número necessário para tratar (NNT) de 12, correspondente à redução de mortalidade. Em relação ao tempo entre o início da dor torácica e o início da terapia de reperfusão, houve redução estatisticamente significativa de 9 h [IQ 6 – 19] no período anterior, para 4 h [IQ 3 – 6] no período posterior à rede, p <0,0001.
<italic><bold>–</bold> Gráfico de barras mostrando a mortalidade intra-hospitalar (A) e box-plot mostrando o tempo entre o início dos sintomas e o início da terapia de reperfusão (B) dos pacientes com diagnóstico confirmado de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) antes e depois da instalação da Rede Supra.</italic>
Discussão
Esta investigação mostrou que a organização de uma rede de telemedicina utilizando plataforma de comunicação digital acessível (WhatsApp®) para o envio do ECG, sua análise especializada e a organização do fluxo de pacientes com suspeita de IAMCSST para hospital terciário de referência no tratamento desta patologia associou-se a aumento significativo da proporção de pacientes que receberam terapia de reperfusão, diminuição do tempo para implementação desta terapia e expressiva redução da taxa de mortalidade intra-hospitalar.
Há inúmeras evidências científicas de que o início rápido da terapia de reperfusão para o tratamento do IAMCSST reduz significativamente as complicações, principalmente pela minimização do dano miocárdico.5,6 Partindo dessa observação, a organização de redes regionais de atendimento a pacientes com IAMCSST é preconizada na tentativa de se agilizar seu tratamento.7-9
Também em países em desenvolvimento, como o Brasil, porcentagem expressiva de pacientes com IAMCSST ainda não recebe terapias de reperfusão dentro de janela temporal adequada. Assim, registro brasileiro de síndromes coronarianas agudas3 mostrou que cerca de 40% dos pacientes com IAMCSST não receberam nenhuma terapia de reperfusão, e que essas taxas ainda podem ser mais elevadas em determinadas regiões do Brasil.10 Vários fatores explicam esse desempenho, como, por exemplo, a demora do paciente em procurar atendimento médico, atraso no diagnóstico e dificuldades nos fluxos regulatórios para encaminhamento desses pacientes para centros terciários de cardiologia.11 Por outro lado, a organização de uma rede de telemedicina pode melhorar o desempenho quanto aos dois últimos fatores assim relatados.12,13
Com a telemedicina, é possível o envio imediato do ECG para uma central de análises, permitindo que este exame seja interpretado por cardiologista experiente e, assim, otimizando-se a transferência dos pacientes que realmente devem ser encaminhados aos centros terciários. Por exemplo, na presente casuística, o IAMCSST foi suspeitado somente em 15% de todos os ECG enviados pela rede; dessa maneira, otimizou-se o recurso existente para a transferência rápida e o tratamento efetivo deste grupo de pacientes. Previamente à implantação da Rede Supra, o diagnóstico de IAMCSST não se confirmava em muitos pacientes já encaminhados, e isso acaba sobrecarregando o sistema de saúde e dificultando o encaminhamento dos pacientes que realmente precisavam ser transferidos.
Os presentes resultados corroboram os de recente revisão sistemática e metanálise que incluíram 16.960 pacientes e evidenciaram impacto positivo da telemedicina, com redução da taxa de mortalidade intra-hospitalar, RR: 0,63 (IC 95% 0,55 – 0,72), p <0,001, assim como redução no tempo porta-balão, com diferença média de -28 min (IC 95% -35 – -20 min) para o tratamento do IAMCSST.14 Nos resultados da presente investigação, é oportuno considerar que a redução da mortalidade intra-hospitalar observada deverá ser interpretada como resultando da combinação do tratamento mais precoce associado à ampliação da angioplastia primária como principal terapia de tratamento desses pacientes.
Os presentes resultados também se alinham aos de outras experiências brasileiras com o uso da telemedicina no atendimento do IAMCSST. Caluza et al.15 mostraram uma redução da mortalidade de 26,14% para 7,31%, p = 0,0028 em pronto-atendimentos da região metropolitana de São Paulo após a organização de rede que dispunha de uma central para envio de ECG. Matsuda et al.16 também mostraram redução na mortalidade intra-hospitalar muito parecida com a observada na presente investigação (15,00% vs. 5,60%) com a utilização da telemedicina para o envio do ECG em outra região da cidade de São Paulo. Marcolino et al.17 também relataram uma importante redução na mortalidade intra-hospitalar (12,30% vs. 7,10%), p <0,001 com a organização de rede de telemedicina para tratamento do infarto na região de Belo Horizonte. Figueiras Filho et al.18 também evidenciaram aumento da porcentagem de pacientes com IAMCSST que receberam terapia de reperfusão (29,10% vs. 53,80%), p <0,001 e redução na mortalidade em 30 dias (19,80% vs. 5,10%), p <0,001 com a organização de rede para o atendimento do infarto apoiada por recursos de telemedicina na cidade de Salvador.
Além da organização da rede, o estabelecimento de um feedback contínuo entre todas as unidades pertencentes a esta rede é um aspecto fundamental. Conforme mostrado em um estudo prospectivo e multicêntrico alemão, o feedback sistemático melhorou os índices de qualidade no atendimento ao IAMCSST, inclusive com redução na mortalidade intra-hospitalar (10,80% vs. 6,80%; p = 0,024).19
Aspecto essencial a ser destacado a partir dessa investigação consistiu no uso de plataforma de comunicação digital tão acessível como o WhatsApp®, de baixo custo para instalação/manutenção e dispensando treinamento para sua utilização, o que facilita sobremaneira a sua disseminação para outras regiões do país. Vale ressaltar que a qualidade da imagem obtida por esta plataforma em nenhum momento foi impedimento para a análise do ECG; quando houve dificuldades, elas estavam relacionadas à técnica de execução do ECG e não à sua transmissão. Além disso, as mensagens de intercomunicação dos profissionais, assim como as imagens dos ECG, podem ser arquivadas em registro de segurança do sistema.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou em 2019 uma diretriz sobre telemedicina na qual deixa claro a importância das tecnologias de informação e comunicação para ampliar o acesso aos serviços de saúde no Brasil.20 Além disso, nós reforçamos que, após o estabelecimento da Lei Geral de Proteção de Dados em nosso país, deverá ser realizada uma discussão ampliada sobre a segurança da troca de informação médica através do WhatsApp®.
Limitações
Este estudo foi observacional, não randomizado; os dados antes da implantação desta rede de telemedicina foram coletados retrospectivamente por meio de registro de hospitalização, o que pode ter levado à perda de alguns pacientes. Avaliou-se somente a mortalidade intra-hospitalar, e os desfechos após a alta hospitalar não foram analisados. A informação sobre o nível social e educacional dos pacientes incluídos nessa investigação não foi avaliada. Contudo, a organização dessa rede atuou principalmente no atraso do encaminhamento do paciente dentro do sistema de saúde, e não implantou nenhuma intervenção para redução do atraso do paciente em procurar a assistência médica. Assim, consideramos que o nível educacional da população estudada ocasionou pouca repercussão nesses resultados.
Conclusão
A implantação de rede de telemedicina baseada em plataforma de comunicação acessível como o WhatsApp® para envio e análise do ECG e para organização do fluxo de encaminhamento do paciente com suspeita de IAMCSST para hospital terciário teve imediatos impactos positivos, com aumento da porcentagem de pacientes que receberam terapia de reperfusão e com menor retardo temporal, além de significativa redução da taxa de mortalidade intra-hospitalar.
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Vinculação acadêmica
Este artigo faz parte de dissertação de mestrado de Alessandra Batista Teixeira pela Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto sob o número de protocolo 2.951.321. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Original ArticleReperfusion Therapy Optimization in Acute Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation using WhatsApp®-Based TelemedicineTeixeiraAlessandra Batista1ZancanerLeonardo Fiaschi1RibeiroFernando Fonseca de França2PintyáJosé Paulo10000-0002-1090-8165SchmidtAndré2MacielBenedito Carlos2Marin-NetoJosé Antônio20000-0002-5968-4879MirandaCarlos Henrique1BrazilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica, Ribeirão Preto, SP - BrazilBrazilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Centro de Cardiologia, Ribeirão Preto, SP - Brazil Mailing Address: Carlos Henrique Miranda • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica - Rua Bernardino de Campos, 1000. Postal Code 14040-900, Ribeirão Preto, SP – Brazil. E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br
Author Contributions
Conception and design of the research: Pintyá JP, Miranda CH; Acquisition of data: Teixeira AB, Zancaner LF, Ribeiro FFF, Pintyá JP, Miranda CH; Analysis and interpretation of the data: Teixeira AB, Zancaner LF, Ribeiro FFF, Pintyá JP, Schmidt A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Miranda CH; Statistical analysis: Miranda CH; Writing of the manuscript: Teixeira AB, Miranda CH; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Schmidt A, Maciel BC, Marin-Neto JA.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
AbstractBackground
About 40% of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Brazil do not receive reperfusion therapy.
Objective
The use of a telemedicine network based on WhatsApp® could increase the percentage of patients receiving reperfusion therapy.
Methods
A cross-sectional study analyzed outcomes before and after the organization of a telemedicine network to send the electrocardiogram via WhatsApp® of patients suspected of STEMI from 25 municipalities that are members of the Regional Health Department of Ribeirão Preto (DRS−XIII) to a tertiary hospital, which could authorize immediate patient transfer using the same system. The analyzed outcomes included the percentage of patients who received reperfusion therapy and the in-hospital mortality rate. A p value < 0.05 was considered statistically significant.
Results
The study compared 82 patients before (February 1, 2016 to January 31, 2018) with 196 patients after this network implementation (February 1, 2018 to January 31, 2020). After implementing this network, there was a significant increase in the proportion of patients who received reperfusion therapy (60% vs. 92%), relative risk (RR): 1.594 [95% confidence interval (CI) 1.331 – 1.909], p < 0.0001 and decrease in the in-hospital mortality rate (13.4% vs. 5.6%), RR: 0.418 [95%CI 0.189 – 0.927], p = 0.028.
Conclusion
The use of WhatsApp®-based telemedicine has led to an increase in the percentage of patients with STEMI who received reperfusion therapy and a decrease in the in-hospital mortality rate.
ST Elevation Myocardial InfarctionAcute Coronary SyndromeTelemedicine/trendsReperfusion/therapyIntroduction
Cardiovascular diseases are the main cause of mortality worldwide, including in Brazil.1 ST-segment elevation Myocardial Infarction (STEMI) is responsible for most of the fatal events of this etiology. According to disclosure by DATASUS, 142,982 patients were hospitalized for acute myocardial infarction in 2018 in Brazil.1 In the last decades, the morbidity and mortality of STEMI have greatly reduced, especially with the development of reperfusion therapies (fibrinolytics and primary angioplasty).2 However, to obtain this benefit, this coronary event must be recognized early, which is usually based on anamnesis and electrocardiogram (ECG), to allow the organization of the rapid referral of these patients to tertiary centers prepared to offer these types of therapies.
The Brazilian registry of acute coronary syndromes evidenced that only 61.2% of patients with STEMI received reperfusion therapy for treatment (35.9% receiving primary angioplasty and 25.3% receiving fibrinolytic therapy).3 Hence, a large percentage of patients in our country, especially those in the public system, still do not receive reperfusion therapy in a timely manner. This directly impacts the survival and functional impairment of these patients’ left ventricle and the consequent heart failure in many STEMI cases.
The objective of this investigation was to evaluate whether the implantation of a telemedicine network to send the ECG of patients with suspected STEMI through a simple digital communication platform (WhatsApp®) for immediate analysis in a tertiary center increased the percentage of patients receiving reperfusion therapy within the initial 12 hours of the STEMI onset. Additionally, we assessed the impact of organizing the immediate release for hospital transfer of a suspected STEMI patient using the same communication resource on the in-hospital mortality due to this coronary event.
Methods
This before-and-after cross-sectional study compares the percentage of patients who received reperfusion therapy for the treatment of STEMI within a 12-hour period, before and after the implementation of a network (Rede − Supra) for sending patient data and remote analysis of ECGs of patients with this suspected pathology using an accessible digital communication platform (WhatsApp®) to a tertiary cardiology center.
This network included the 25 municipalities included in the Regional Health Department of Ribeirão Preto (DRS − XIII). In this initial phase, it was decided not to include the city of Ribeirão Preto in the data collection, because due to its location, this city already had greater capacity to refer these patients to a tertiary hospital. Figure 1 shows the municipalities that are part of DRS−XIII, as well as their subdivision into three regions, named: Horizonte Verde, Aquífero Guarani, and Vale das Cachoeiras. The receiving center for these ECGs was located in the Coronary Unit of the Emergency Department of Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto Medical School at the University of São Paulo (HCFMRP/USP), located in the city of Ribeirão Preto. This is a tertiary referral hospital for the exclusive care and treatment of emergency cases for this entire region.
<italic><bold>–</bold> Geographic map of the municipalities within the Ribeirão Preto Regional Health Department (DRS – XIII); as well as its subdivision into the regions of Horizonte Verde, Aquífero Guarani, and Vale das Cachoeiras.</italic>
This study was approved by the Research Ethics Committee of our hospital and followed the recommendations of the Helsinki declaration.
Implementation of the Supra Network
An initial consultation was carried out with the Regional Council of Medicine, which was in favor of using WhatsApp® to send the ECG between doctors. The project was presented to and approved by the Regional Intergovernmental Commission of the DRS−XIII with the health secretariats of the constituent municipalities.
Two training sessions were conducted with nurses in charge of the emergency care unit in each municipality to demonstrate the importance of early diagnosis and rapid referral of patients with STEMI to a tertiary hospital, since none of these municipalities had primary angioplasty services and fibrinolytic drugs were available in only four of them. A practical training was carried out on how to perform quality ECG, which allows the correct diagnosis and a questionnaire was applied on the resources available in each unit for the care of these patients. After these two activities, the flowchart detailed in figure 2 was presented to the coordinators of these units, containing the guidelines on sending the ECG via WhatsApp® when a STEMI was suspected and the operationalization of the transfer of these patients to the referral hospital (Figure 2).
<italic><bold>–</bold> Flowchart to guide the operationalization of the telemedicine network based on WhatsApp<sup>®</sup> for sending electrocardiograms (ECG) of suspected ST-segment elevation Myocardial Infarction (STEMI) and organization of the transfer flow of this patient to the tertiary hospital. UE-HC-FMRP - Emergency Unit, Hospital das Clínicas, Ribeirão Preto School of Medicine; CROSS – Center of Regulation for Health Services Offered by the Health Department of the State of São Paulo.</italic>
A dedicated cell phone was also made available for this type of communication. The Assistant Cardiologists of the Coronary Unit of the Emergency Department of HCFMRP/USP were responsible for the assessment of these ECGs. Two standard responses were created: confirmed STEMI, immediate transfer to the Emergency Unit was authorized, and unconfirmed STEMI, if necessary was regulated via Health Service Offer Regulation Center (CROSS – Central de Regulação de Ofertas e Serviços de Saúde). On February 1, 2018, the dedicated cell phone number was made available to all these municipalities.
Data collection
Retrospective data prior to the implementation of this network were acquired by reviewing the medical records of patients admitted to our hospital with a primary diagnosis of STEMI, identified through the following international code of diseases (ICD−10): I21.0 (acute transmural myocardial infarction of anterior wall), I21.1 (acute transmural myocardial infarction of inferior wall), I21.2 (acute transmural myocardial infarction of other sites), I21.3 (acute transmural myocardial infarction of unspecified site), I22.0 (subsequent myocardial infarction of anterior wall), I22.1 (subsequent myocardial infarction of inferior wall), I22.8 (subsequent myocardial infarction of other sites), I22.9 (subsequent myocardial infarction of unspecified site) The only analyzed cases were those referred by the 25 municipalities that comprise the DRS XIII in the two-year period before the implementation of this telemedicine network. The definition for the diagnosis of STEMI followed the criteria of the Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction.4
After the implementation of the Rede Supra, the data were prospectively collected by a nurse from the Coronary Unit who weekly reviewed the messages and ECGs sent to this center via WhatsApp® and subsequently checked the information necessary for this study in all patients’ records during the two years following the implementation of this network.
The primary assessed outcome was the percentage of patients who received some type of reperfusion therapy (fibrinolytics, primary angioplasty or spontaneous reperfusion) within 12 hours of the onset of chest pain symptoms. The secondary assessed outcomes were the in-hospital mortality rate, as well as the time between chest pain onset and the reperfusion therapy start. For patients with spontaneous reperfusion or for those who did not receive any type of reperfusion therapy, the time between pain onset and hospital admission was considered.
Statistical analysis
To determine the sample size using the chi-square test, it was assumed that 50% of patients from this region received reperfusion therapy before this network was implemented, based on recent historical data from our institution. In addition, it was assumed that this percentage would rise to 80% after the implementation of this network, detecting this difference with power of 80% and a significance level of 5%. Thus, the study would need to include at least 50 patients (before) and 50 patients (after) to test this hypothesis.
The Shapiro-Wilk test was used to assess the type of distribution of quantitative variables. Quantitative variables with normal distribution were expressed as mean ± standard deviation and the other variables as median and interquartile range (IQR). To compare the two quantitative variables with normal distribution, the unpaired Student’s t test was used. The Mann-Whitney test was employed for those with another type of distribution. Qualitative variables were expressed as frequencies and percentages. To compare between two or more qualitative variables, the chi-square test was used. To evaluate the association between two variables, the relative risk (RR) was calculated, as well as its 95% confidence interval (95% CI). A two-tailed p-value <0.05 was considered statistically significant. The statistical analysis and construction of the graphs were performed using the GraphPad Prism statistical software, version 7.00 (CA, USA).
Results
From February 1, 2018 through January 31, 2020, the ECG of 1847 patients were sent through this network and evaluated. Of these ECGs, 280 (15%) patients were suspected to have STEMI, which was confirmed in 196 (11%) after clinical evaluation and after the ECG was repeated in the hospital setting. The time between receiving the ECG through WhatsApp® and sending the response was less than 10 minutes in the vast majority of cases. The other characteristics of patients whose ECGs were analyzed through this telemedicine network are shown in Table 1.
– Characterization of patients whose electrocardiograms were sent through the Rede Supra via WhatsApp® from February 1, 2018 through January 31, 2020
Characteristics
n = 1847
ECG with suspected ST-elevation, n (%)
280(15)
ECG with confirmed ST-elevation, n (%)
196(11)
Response time, n (%)
< 10 min
1651(89)
10 – 30 min
125(07)
30 – 60 min
36(02)
> 60 min
35(02)
Age group, n (%)
< 40 years
268(15)
≤40 – <50 years
261(14)
≤50 – <60 years
379(21)
≤60 – <70 years
395(21)
≥70 years
416(23)
Not informed
128(06)
Gender, n (%)
Male
1033(56)
Female
541(29)
Not informed
273(15)
Origin, n (%)
Horizonte Verde
645(35)
Aquífero Guarani
596(32)
Not informed
332(18)
Vale das Cachoeiras
274(15)
ECG: electrocardiogram; min: minutes.
The demographic and clinical characteristics of patients diagnosed with STEMI treated at our service before and after the implantation of this network are shown in Table 2. There was no difference in relation to age. Despite the predominance of males in the two analyzed periods, the proportion of females clearly increased in the second period. No difference was observed in relation to the personal history of these patients or in relation to the affected left ventricular walls.
– Characteristics of patients at hospital admission before and after the implementation of the Rede Supra
After the implantation of the Rede Supra, there was a statistically significant increase in the proportion of patients who received reperfusion therapy for acute treatment of STEMI, 49/82 (60.00%) vs. 180/196 (92.00%), RR: 1.594 (95% CI 1.331 – 1.909), p <0.0001, as depicted in Figure 3A. In terms of the type of reperfusion therapy used in the treatment, a statistically significant increase was observed in the proportion of patients treated with primary angioplasty. The proportion of patients who received a fibrinolytic agent or who had spontaneous reperfusion was similar before and after, as shown in Figure 3B.
<italic><bold>–</bold> Bar graph showing the percentage of patients who received some type of reperfusion therapy before and after the implementation of the Rede Supra (A); as well as the types of reperfusion therapy received for the treatment of acute ST-segment elevation Myocardial Infarction (STEMI) (B). Spontaneous - coronary recanalization was spontaneous without fibrinolytics or primary angioplasty.</italic>
Moreover, the in-hospital mortality rate of patients with STEMI in our service was significantly reduced, 11/82 (13.40%) vs. 11/196 (5.60%), RR: 0.418 (95% CI 0.189 – 0.927), p = 0.028, as depicted in Figure 4A. These values indicate a number needed to treat (NNT) of 12 corresponding to a reduction in mortality. The time between chest pain onset and the reperfusion therapy start was significantly reduced from 9 h [IQR 6 - 19] in the previous period, to 4 h [IQR 3 - 6] in the period after the network implementation, p <0.0001.
<italic><bold>–</bold> Bar graph illustrating in-hospital mortality (A) and boxplot showing the time between symptom onset and the start of reperfusion therapy (B) of patients with confirmed diagnosis of ST-segment elevation Myocardial Infarction (STEMI) before and after the implementation of the Rede Supra.</italic>
Discussion
This investigation found that the implementation of a telemedicine network using an accessible digital communication platform (WhatsApp®) to send the ECG for specialized analysis and the organization of the influx of patients with suspected STEMI to a tertiary referral hospital for treatment of this pathology, was associated with a significant increase in the proportion of patients who received reperfusion therapy, a reduction in the time to implement this therapy, and a significant reduction in the in-hospital mortality rate.
Scientific evidence has demonstrated that the rapid initiation of reperfusion therapy to treat STEMI significantly reduces complications, mainly by minimizing myocardial damage.5,6 Based on this observation, the organization of regional care networks for patients with STEMI is recommended in an attempt to expedite their treatment.7-9
In developing countries, such as Brazil, a significant percentage of patients with STEMI still do not receive reperfusion therapies within an adequate time window. Thus, a Brazilian report on acute coronary syndrome3 showed that about 40% of patients with STEMI did not receive any reperfusion therapy, and these rates may be even higher in certain regions of Brazil.10 Several factors explain this occurrence, such as the patient’s delay in seeking medical care, underdiagnosis and difficulties in the regulatory influxes for referring these patients to tertiary cardiology centers.11 On the other hand, the organization of a telemedicine network can improve performance for these two latter factors.12,13
Telemedicine facilitates the prompt sending of the ECG to an analysis center, allowing this test to be interpreted by an experienced cardiologist and, thus, optimizing the transfer of patients who really should be referred to tertiary centers. For example, in this case series, STEMI was suspected in only 15% of all ECGs sent through the network, thus optimizing the existing resources for rapid transfer and effective treatment of this group of patients. Prior to the implementation of the Rede Supra, the diagnosis of STEMI was not confirmed in many referred patients, resulting in an overload of the health system and making it difficult to refer patients who really need to be transferred.
The present results corroborate those of a recent systematic review and meta-analysis that included 16,960 patients and evidenced a positive impact of telemedicine, with a reduction in the in-hospital mortality rate, (RR: 0.63; 95% CI 0.55 – 0.72, p <0.001), as well as a reduction in door-to-balloon time, with an average difference of -28 min (95% CI -35 – -20 min) for the treatment of STEMI.14 According to the results of the present investigation, the reduction observed for in-hospital mortality should be interpreted as resulting from the combination of the earlier treatment associated with the expansion of primary angioplasty as the main treatment for these patients.
The present results are also in line with those of other Brazilian authors regarding the use of telemedicine in the care of STEMI. Caluza et al.15 showed a reduction in mortality from 26.14% to 7.31%, p = 0.0028 in emergency rooms in the metropolitan region of São Paulo after the implementation of a network with a central contact to send ECGs. Matsuda et al.16 also detected a reduction in in-hospital mortality very similar to that observed in the present investigation (15.00% vs. 5.60%) with the use of telemedicine to send the ECG in another region of the city of São Paulo. Marcolino et al.17 reported an important reduction in in-hospital mortality (12.30% vs. 7.10%, p <0.001) with the implementation of a telemedicine network for the treatment of infarction in the Belo Horizonte region. Figueiras Filho et al.18 also observed an increase in the percentage of patients with STEMI who received reperfusion therapy (29.10% vs. 53.80%, p <0.001), and a reduction in 30-day mortality (19.80% vs. 5.10%, p <0.001) with the network implementation for infarction care supported by telemedicine resources in the city of Salvador.
In addition to the implementation of the network, the establishment of a continuous feedback between all units belonging to this network is a fundamental aspect. A prospective and multicenter German study reported that systematic feedback improved quality indexes in STEMI care, including a reduction of in-hospital mortality (10.80% vs. 6.80%; p = 0.024).19
An essential aspect to be highlighted from this investigation was the use of an accessible digital communication platform, such as WhatsApp®, with low-cost installation/maintenance and that does not require training for its use, which greatly facilitates its dissemination to other regions of the country. It is worth mentioning that the image quality obtained by this platform never hindered the analysis of the ECG; when there were difficulties, they were related to the ECG performance technique and not to the ECG transmission. In addition, the intercommunication messages between professionals, as well as the ECG images, can be maintained in the system’s security record.
The Brazilian Society of Cardiology (SBC) published in 2019 a guideline on telemedicine, in which it makes clear the importance of information and communication technologies to expand access to health services in Brazil.20 Furthermore, we reinforce that after the establishment of the General Data Protection Act in our country, an expanded discussion on the security of medical information exchange through WhatsApp® should be conducted.
Limitations
This was an observational, non-randomized study, and the data before the implementation of this telemedicine network were collected retrospectively through hospitalization records, which may have led to the loss of data from some patients. Only in-hospital mortality was assessed, and outcomes after hospital discharge were not analyzed. Information on the social and educational level of the patients included in this investigation was not evaluated. However, the establishment of this network mainly minimized the delaying in referring the patient within the health system and did not implement any intervention to reduce the patient’s delay in seeking medical assistance, so the educational level of the studied population had little repercussion on these results.
Conclusion
The implementation of a telemedicine network based on an accessible communication platform, such as WhatsApp®, for sending and analyzing ECGs, and for organizing the referral influx of patients with suspected STEMI to a tertiary hospital had immediate positive impacts, with an increase in the percentage of patients who received reperfusion therapy and with less delay, in addition to a significant reduction in the in-hospital mortality rate.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Alessandra Batista Teixeira, from Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto under the protocol number 2.951.321. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.