Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC mJvwGzDQvMstw4vLtkNgMtB S0066-782X2022000100012 abc.20210919 10.36660/abc.20210919 Minieditorial Desnutrição e Caquexia: A Importância da Avaliação na Cardiomiopatia Chagásica 0000-0001-7210-6486 Rassi Salvador 1 0000-0002-9131-0439 Rassi Daniela do Carmo 1 0000-0003-3778-7153 Freitas Aguinaldo Figueiredo Júnior 1 Universidade Federal de Goiás Hospital das Clínicas Goiânia GO Brasil Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil Correspondência: Salvador Rassi • Rua T-36,3229 Setor Bueno CEP 74223-055, Goiânia, GO – Brasil E-mail: srassi@cardiol.br 21 02 2022 01 2022 118 1 12 13 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Desnutrição Caquexia Insuficiência Cardíaca/complicações Cardiomiopatia Chagásica Morbimortalidade Epidemiologia Hospitalização Perda de Peso Prognóstico

A cardiomiopatia chagásica, descrita por Carlos Chagas há mais de 100 anos, é ainda causa de significativa morbimortalidade e desempenha papel negativo socioeconômico em países da América Latina, entre eles o Brasil.1

A desnutrição e a caquexia em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), em especial de etiologia chagásica, são multifatoriais. A redução na ingestão alimentar pode ser secundária à oferta diminuída de alimentos em uma população de pacientes usualmente em situação financeira desfavorável ou à anorexia, comum nessa síndrome de IC.2 Vários fatores podem estar envolvidos na anorexia e perda de peso, como dietas pouco saborosas (principalmente pelo baixo teor de sódio) e o estado congestivo visceral, principalmente hepático e intestinal. A hepatomegalia, frequentemente volumosa, leva a um desconforto gástrico pelo aumento do lobo esquerdo do fígado e compressão do estômago. A dor epigástrica no hipocôndrio direito deve-se à distensão da cápsula hepática. O edema da mucosa intestinal causa má absorção intestinal de proteínas e gorduras, e piora da nutrição.3 Alterações neuroendócrinas e imunológicas também estão envolvidos no desenvolvimento da caquexia no paciente com IC.4 Pacientes com caquexia tem concentrações plasmáticas elevadas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e outras citocinas infamatórias, particularmente a interleucina (IL) −6 e IL-1.4 Isso decorre do fenômeno de translocação bacteriana, no qual as anormalidades do trato intestinal estão envolvidas no desenvolvimento da caquexia e da ativação inflamatória sistêmica. Os efeitos dessas citocinas incluem proteólise e perda de massa muscular esquelética, com agravamento da caquexia.4

A ativação neuro-humoral decorrente do baixo débito sistêmico na IC na cardiomiopatia chagásica, leva a uma elevação plasmática de noradrenalina, angiotensina II e aldosterona. O adequado tratamento com medicações que bloqueiam esses neuro-hormônios diminui as chances do desenvolvimento de caquexia cardíaca.2,5-8

Neste estudo bem elaborado, Tavares et al.6 correlacionaram a ocorrência de desnutrição e caquexia na IC descompensada de etiologia chagásica com desfechos hospitalares. É sabido que pacientes em IC de etiologia chagásica tem pior prognóstico que o de outras etiologias;7 entretanto, o quanto as características nutricionais impactam no prognóstico desses pacientes é ainda pouco estudado. Assim, a hipótese dos autores,6 de que os distúrbios nutricionais sejam comuns nos pacientes com IC descompensada e tenham impacto no prognóstico, o qual seria diferente de acordo com a etiologia da IC.

Foi realizado um estudo de série de casos consecutivos, com pacientes hospitalizados com IC descompensada. Os pacientes foram avaliados quanto à ocorrência de caquexia e baixa massa muscular e força por Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG) e medidas antropométricas e laboratoriais, e quanto à ocorrência de morte e transplante cardíaco de urgência durante a internação. Foram analisados 131 pacientes consecutivos, sendo que 42 (32,1%) tinham doença de Chagas. Esses apresentavam Índice de Massa Corporal (IMC) menor que pacientes sem doença de Chagas (22,4kg/m2 vs. 23,6kg/m2 p=0,003) e maior frequência de desnutrição (76,2% vs 55,1 p=0,015) além de maior ocorrência de morte e transplante cardíaco (83,3% vs 41,6% p<0,001).

A partir dos resultados, a autora concluiu que pacientes com doença de Chagas internados com IC descompensada costumam apresentar problemas nutricionais, principalmente desnutrição, os quais estão associados à maior ocorrência de morte e transplante cardíaco durante a internação.8

Os dados do estudo mostraram que os pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentavam uma doença mais grave, com níveis séricos mais elevados de peptídeo natriurético cerebral e piores desfechos hospitalares. Também apresentavam pior status nutricional, representado por baixo peso corporal e IMC, perda de massa muscular e maior frequência de desnutrição na ASG.

Devemos lembrar que os pacientes com IC de etiologia chagásica tem frequentemente predomínio de falência cardíaca direita, com hepatomegalia, edema de alças intestinais e, consequentemente, má-absorção proteica e maior atividade inflamatória intestinal.7,9 Portanto, estes fatores: maior gravidade do distúrbio hemodinâmico, edema de alça intestinal e atividade inflamatória exacerbada têm impacto maior na ocorrência de desnutrição, reforçando a necessidade de uma avaliação e suporte nutricional mais adequado, principalmente visando melhores resultados clínicos no tratamento.

Este ensaio clínico nos traz informações importantes, mas não é um estudo randomizado de intervenção terapêutica. O estudo ainda reforça o impacto da desnutrição e caquexia na cardiomiopatia chagásica, independente da presença de megaesôfago, que foi critério de exclusão neste estudo.

Minieditorial referente ao artigo: Desnutrição e Caquexia na Insuficiência Cardíaca Descompensada e Cardiomiopatia Chagásica: Ocorrência e Associação com Desfechos Hospitalares

 Referências World Health Organization.(WHO) Chagas disease in Latin America: an epidemiological update based on 2010 estimates Weekly Epidemiol Rec 2015 90 6 33 43 1 World Health Organization.(WHO). Chagas disease in Latin America: an epidemiological update based on 2010 estimates. Weekly Epidemiol Rec.2015;90(6):33-43. Okaski MP Capalbo RV Romeiro FG Okaski K Cardiac cachexia: perspectives for prevention and treatment Arq Bras Cardiol 2017 108 1 74 80 2 Okaski MP, Capalbo RV, Romeiro FG, Okaski K. Cardiac cachexia: perspectives for prevention and treatment. Arq Bras Cardiol.2017;108(1):74-80. Rossignol P Masson S Barlera L Girerd N Castelnovo A Zannad F Lossin Body Weight is na independente Prognostic Factor for Mortality in Chronic Heart Failure: Insight from the GISSI-HF and Val-HeFT Trials Eur J Heart Fail 2015 17 4 424 433 3 Rossignol P, Masson S, Barlera L, Girerd N, Castelnovo A, Zannad F, et al. Lossin Body Weight is na independente Prognostic Factor for Mortality in Chronic Heart Failure: Insight from the GISSI-HF and Val-HeFT Trials. Eur J Heart Fail.2015;17(4):424-33. Anker SD Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview Heart 2004 90 4 464 470 4 Anker SD. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004;90(4):464-70. von Haehling S Anker SD Treatment of cachexia: an overview of recente developments Int J Cardiol 2015 04 01 184 736 742 5 von Haehling S, Anker SD. Treatment of cachexia: an overview of recente developments. Int J Cardiol.2015Apr 01;184:736-42. Tavares LCA Lage SH Bocchi EA Issa VS ABC-2020-0644 Desnutrição e Caquexia na Insuficiência Cardíaca Descompensada e Cardiomiopatia Chagásica: Ocorrência e Associação com Desfechos Hospitalares Arq Bras Cardiol 2022 118 1 3 11 6 Tavares LCA, Lage SH, Bocchi EA, Issa VS. ABC-2020-0644. Desnutrição e Caquexia na Insuficiência Cardíaca Descompensada e Cardiomiopatia Chagásica: Ocorrência e Associação com Desfechos Hospitalares. Arq Bras Cardiol. 2022; 118(1):3-1. Bocchi EA Bestetti RB Scanavacca MI Cunha E Neto Issa VS Chronic Chagas Heart Disease Management: from Etiolology to Cardiomyopathy Treatment J Am Coll Cardiol 2017 70 12 1510 1524 7 Bocchi EA, Bestetti RB, Scanavacca MI, Cunha Neto E, Issa VS. Chronic Chagas Heart Disease Management: from Etiolology to Cardiomyopathy Treatment. J Am Coll Cardiol.2017;70(12):1510-24. Nogueira PR Rassi S Corrêa KS Perfil epidemiológico, clínico e terapêutico da insuficiência cardíaca em hospital terciário Arq Bras Cardiol 2010 95 3 392 398 8 Nogueira PR, Rassi S, Corrêa KS. Perfil epidemiológico, clínico e terapêutico da insuficiência cardíaca em hospital terciário. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(3):392-8. Nunes MCP Beaton A Acquatella H Bern C Bolger AF Echeverria LE Chagas Cardiomyopathy: Na update of Current Clinical Knowledge and Management. A Scientific Statment from the American Heart Association Circulation 2018 138 12 e169 e209 9 Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverria LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: Na update of Current Clinical Knowledge and Management. A Scientific Statment from the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12): e169-e209. Short Editorial The Importance of Assessing Malnutrition and Cachexia in Chagas Cardiomyopathy 0000-0001-7210-6486 Rassi Salvador 1 0000-0002-9131-0439 Rassi Daniela do Carmo 1 0000-0003-3778-7153 Freitas Aguinaldo Figueiredo Júnior 1 Goiânia GO Brazil Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil Mailing Address: Salvador Rassi • Rua T-36,3229 Setor Bueno CEP 74223-055, Goiânia, GO – Brasil E-mail: srassi@cardiol.br Keywords Malnutrition Cachexia Heart Failure/complications Chagas Cardiomyopathy Morbimortality Epidemiology Hospitalization Weight Loss Prognosis

Chagas cardiomyopathy, described by Carlos Chagas more than 100 years ago, is still a cause of significant morbidity and mortality, and has a negative effect on socioeconomic status of Latin America countries, including Brazil.1

Malnutrition and cachexia in heart failure (HF), especially in Chagas disease patients, has a multifactorial etiology. Decreased food intake may be caused either by a reduced supply of foods to these usually underprivileged patients or by anorexia, which is common in this syndrome.2 Many factors may be involved in anorexia and weight loss, including tasteless food (mainly due to the low sodium diet) and due to visceral (mainly hepatic and intestinal) congestion. Hepatomegaly, usually dense, causes gastric discomfort due to left lobe enlargement and compression of the stomach. Pain in the right hypochondrium is caused by stretching of the liver capsule. Intestinal mucosal edema causes protein and fat malabsorption, ultimately affecting nutrition.3 Neuroendocrine and immunological changes are also involved in the development of cachexia in HF patients.4 Patients with cachexia have increased plasma levels of tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) and other inflammatory cytokines, particularly interleukin (IL)-6 and IL-1.4 This results from bacterial translocation, in which abnormalities of the gastrointestinal tract are involved in the development of cachexia and systemic inflammation. Effects of these cytokines include proteolysis and loss of skeletal muscle mass, with aggravation of cachexia.4

Neurohumoral activation resulting from diminished systemic output in Chagas cardiomyopathy-related HF causes an increase in plasma noradrenaline, angiotensin II, and aldosterone. An adequate treatment with drugs that block these neurohormones reduces the risk of cardiac cachexia.2,5–8

In this well-designed study, Tavares LCA.6 correlated malnutrition and cachexia in patients with Chagas disease and decompensated HF with hospital outcomes. It is known that patients with HF caused by Chagas disease have worse prognosis than other etiologies;7 however, the impact of nutritional factors on the prognosis of these patients is still poorly understood. Therefore, the hypothesis of the authors6 is that nutritional disorders are common in patients with decompensated HF and have in impact on prognosis, which would be different according to the etiology of HF.

The study was conducted on a consecutive series of patients hospitalized for decompensated HF. Patients were assessed for nutritional status by subjective global assessment (SGA), and anthropometric and laboratory measurements, and for urgent heart transplantation and death during hospitalization. A total of 131 consecutive patients were analyzed, 42 (32.1%) of them had Chagas disease. Patients with Chagas disease had lower body mass index (BMI) (22.4kg/m² vs. 23.6kg/m² p=0.003) and higher frequency of malnutrition (76.2% vs. 55.1 p=0.015), death and cardiac transplantation (83.3% vs. 41.6% p<0.001) compared with patients without the disease.

Based on the results, the author concluded that Chagas disease patients admitted with decompensated HF commonly have nutritional problems, especially malnutrition, that are associated with higher frequency of death and cardiac transplantation during hospitalization.8

The study showed that the patients with Chagas cardiomyopathy had more severe illness, with increased brain natriuretic peptide levels and worse hospital outcomes. These patients also had worse nutritional status, namely low body weight and BMI, loss of muscle mass and more malnutrition according to the SGA.

We must remember that Chagas disease patients with HF mostly present with right heart failure, with hepatomegaly, edema of intestinal loops and, consequently, protein malabsorption and increased intestinal inflammatory activity.7,9 Thus, the high severity of hemodynamic dysfunction, edema of intestinal loop, and exacerbated inflammation have greater impact on malnutrition, reinforcing the need for adequate nutritional assessment and support, especially focusing on better treatment outcomes.

Although this clinical trial provides important information, this is not a randomized intervention study. The study also reinforces the impact of malnutrition and cachexia on Chagas cardiomyopathy, regardless of the presence of megaesophagus, which was an exclusion criterion of the study.

Short Editorial related to the article: Undernutrition and Cachexia in Patients with Decompensated Heart Failure and Chagas Cardiomyopathy: Occurrence and Association with Hospital Outcomes