Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC b9dLYDvm697BJmXWhNJcZZG S0066-782X2021001401217 abc.20210555 10.36660/abc.20210555 Carta ao Editor Margem de Segurança para Hiperviscosidade Plasmática para Prevenção de Trombose em Pacientes com Doença Cardiovascular após Vacinação contra COVID-19 0000-0003-0078-7897 Mungmunpuntipantip Rujittika 1 Wiwanitkit Viroj 1 Dr DY Patil, Universidade de Pune Pune Índia Dr DY Patil, Universidade de Pune, Pune - Índia Correspondência: Rujittika Mungmunpuntipantip • Private Academic Consultant, Bangkok – Tailândia Email: rujittika@gmail.com 03 12 2021 12 2021 117 6 1217 1218 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Viscosidade Pacientes Margem de Excisão

Caro Editor,

Foi com grande interesse que lemos o artigo intitulado “Vacinação do Cardiopata contra COVID-19: As Razões da Prioridade”.1 A Fvacinação contra a COVID-19 tem sido considerada a melhor maneira de se prevenir a doença, embora dados sobre sua segurança ainda sejam necessários. Um problema importante após a vacinação contra COVID-19 são as alterações reológicas que induzem a formação de coágulos intravasculares e complicações trombóticas.2 Mudanças na viscosidade sanguínea após a vacina da COVID-19 foram confirmadas. A vacina pode induzir uma rápida produção de anticorpo, o qual é uma proteína que pode aumentar a viscosidade do plasma em um valor estimado de 2,4 centipoise (cP) em relação a valores normais em uma pessoa saudável.3,4 O problema pode ocorrer se a viscosidade plasmática atingir níveis superiores a 5 cP, o que é considerado um estado de hiperviscosidade.5

Para qualquer pessoa que seja vacinada contra a COVID-19, deve existir uma margem de segurança para o problema de hiperviscosidade. Essa margem de segurança seria a diferença entre a viscosidade plasmática basal e o nível de hiperviscosidade. Uma preocupação em relação à margem de segurança para a hiperviscosidade deve ser considerada em relação a indivíduos com doença cardíaca subjacente. Observa-se que uma pessoa com dislipidemia ou doença cardiovascular apresenta uma viscosidade plasmática mais alta em comparação a uma pessoa saudável.6,7

Nesse artigo,1 os autores tentaram estimar uma margem de segurança para hiperviscosidade plasmática para indivíduos sadios e para aqueles com diferentes doenças cardíacas subjacentes que serão vacinados contra a COVID-19. Os valores estimados estão descritos na Tabela 1; as margens de segurança diferiram-se não somente entre indivíduos sadios e pacientes com doenças cardiovasculares, como entre diferentes doenças cardiovasculares. Uma pessoa com angina instável parece apresentar o maior risco. Pacientes com algumas doenças subjacentes podem apresentar valores mais baixos de margem de segurança, o que pode resultar em um risco maior de se desenvolver doença trombótica. Como recomendação, atenção especial deve ser dada a pacientes com doenças cardiovasculares com risco elevado de hiperviscosidade, e monitoramento de valores de viscosidade plasmática antes da vacinação pode ser útil.

Margem de segurança estimada para hiperviscosidade plasmática após vacinação contra COVID-19 em indivíduos sadios e pacientes com diferentes doenças cardiovasculares
Grupos Valor de viscosidade basal* (cP) Margem de segurança estimada** (cP)
Indivíduo sadio 1,40 1,1
Paciente com dislipidemia 1,44 1,06
Paciente com angina estável 1,42 1,08
Paciente com angina instável 1,66 0,84
Paciente com infarto do miocárdio 1,53 0,97

Valor de viscosidade basal derivado de estudos prévios3,6,7

Margem de segurança pode ser estimada por: “ponto de corte para hiperviscosidade -viscosidade plasmática basal - aumento esperado na viscosidade plasmática após vacinação”.

cP: centipoise.

 Referências Martins WA Oliveira GMM Brandão AA Mourilhe-Rocha R Mesquita ET Saraiva JFK Bacal F Vaccinating Patients with Heart Disease Against COVID-19: The Reasons for Priority Arq Bras Cardiol 2021 116 2 213 218 10.36660/abc.20210012 1 Martins WA, Oliveira GMM, Brandão AA, Mourilhe-Rocha R, Mesquita ET, Saraiva JFK, Bacal F, et al. Vaccinating Patients with Heart Disease Against COVID-19: The Reasons for Priority. Arq Bras Cardiol. 2021;116(2):213-8. doi: 10.36660/abc.20210012. Merchant HA COVID Vaccines and Thrombotic Events: EMA Issued Warning to Patients and Healthcare Professionals J Pharm Policy Pract 2021 14 1 32 32 10.1186/s40545-021-00315-w 2 Merchant HA. COVID Vaccines and Thrombotic Events: EMA Issued Warning to Patients and Healthcare Professionals. J Pharm Policy Pract. 2021;14(1):32. doi: 10.1186/s40545-021-00315-w. Joob B Wiwanitkit V Expected Viscosity After COVID-19 Vaccination, Hyperviscosity and Previous COVID-19 Clin Appl Thromb Hemost 2021 27 10760296211020833 10.1177/10760296211020833 3 Joob B, Wiwanitkit V. Expected Viscosity After COVID-19 Vaccination, Hyperviscosity and Previous COVID-19. Clin Appl Thromb Hemost. 2021;27:10760296211020833. doi: 10.1177/10760296211020833. Dalakas MC High-Dose Intravenous Immunoglobulin and Serum Viscosity: Risk of Precipitating Thromboembolic Events Neurology 1994 44 2 223 226 10.1212/wnl.44.2.223 4 Dalakas MC. High-Dose Intravenous Immunoglobulin and Serum Viscosity: Risk of Precipitating Thromboembolic Events. Neurology. 1994;44(2):223-6. doi: 10.1212/wnl.44.2.223. Mehta J Singhal S Hyperviscosity Syndrome in Plasma Cell Dyscrasias Semin Thromb Hemost 2003 29 5 467 471 10.1055/s-2003-44554 5 Mehta J, Singhal S. Hyperviscosity Syndrome in Plasma Cell Dyscrasias. Semin Thromb Hemost. 2003;29(5):467-71. doi: 10.1055/s-2003-44554. Irace C Carallo C Scavelli F Esposito T De Franceschi MS Tripolino C Influence of Blood Lipids on Plasma and Blood Viscosity Clin Hemorheol Microcirc 2014 57 3 267 274 10.3233/CH-131705 6 Irace C, Carallo C, Scavelli F, Esposito T, De Franceschi MS, Tripolino C, et al. Influence of Blood Lipids on Plasma and Blood Viscosity. Clin Hemorheol Microcirc. 2014;57(3):267-74. doi: 10.3233/CH-131705. Fuchs J Weinberger I Rotenberg Z Erdberg A Davidson E Joshua H Plasma Viscosity in Ischemic Heart Disease Am Heart J 1984 108 3 435 439 10.1016/0002-8703(84)90405-8 7 Fuchs J, Weinberger I, Rotenberg Z, Erdberg A, Davidson E, Joshua H, et al. Plasma Viscosity in Ischemic Heart Disease. Am Heart J. 1984;108(3):435-9. doi: 10.1016/0002-8703(84)90405-8. Letter to the Editor Safety Margin for Plasma Hyperviscosity in Cardiovascular Disease Patients after COVID-19 Vaccination for Thrombosis Prevention 0000-0003-0078-7897 Mungmunpuntipantip Rujittika 1 Wiwanitkit Viroj 1 Pune India Dr DY Patil, Universidade de Pune, Pune - India Mailing Address: Rujittika Mungmunpuntipantip • Private Academic Consultant, Bangkok - Thailand Email:rujittika@gmail.com Keywords Viscosity Patients Margins of Excision

Dear Editor,

We read the article entitled “Vaccinating Patients with Heart Disease Against COVID-19: The Reasons for Priority” with great interest.1 COVID-19 vaccination is accepted as the best way for preventing the disease, but data on its safety are still warranted. An important problem found after COVID-19 vaccination is the rheological change causing intravascular clotting and thrombotic complications.2 Changes in blood viscosity after COVID-19 vaccination have been confirmed. A vaccine can induced rapid production of antibody, which is a protein that can increase plasma viscosity by an estimated 2.4 centipoise (cP) from normal values in healthy person.3,4 The problem might occur if changes in plasma viscosity reach levels above 5 cP, considered a hyperviscosity state.5

For any person receiving the COVID-19 vaccine, there may be a safety margin for the hyperviscosity problem. This safety margin would be difference between baseline plasma viscosity to the hyperviscosity level. The concern on the safety margin for the hyperviscosity problem should be discussed for a person with underlying heart disease. It is observed that a person with hyperlipidemia or cardiovascular disease has higher plasma viscosity than a healthy person.6,7

In this paper,1 the authors tried to estimate the safety margin for plasma hyperviscosity for healthy people and for those with different underlying heart diseases who will be vaccinated against COVID-19. The estimated safety margin values are shown in Table 1; the safety margins differed not only between healthy individuals and cardiovascular disease patients, but also between different cardiovascular diseases. A person with unstable angina seems to have the highest risk. Patients with some specific underlying diseases might have lower safety margin values, which may imply a higher risk for developing a thrombotic disease. As a recommendation, special attention should be given to cardiovascular patients at high risk of hyperviscosity, and pre-vaccination monitoring of plasma viscosity might be useful.

Estimated safety margin for plasma hyperviscosity after COVID-19 vaccination in healthy individuals and patients with cardiovascular diseases
Groups Background viscosity * value (cP) Estimated safety margin** (cP)
Healthy person 1.40 1.1
Patient with dyslipidemia 1.44 1.06
Patient with stable angina 1.42 1.08
Patient with unstable angina 1.66 0.84
Patient with myocardial infarction 1.53 0.97

Background viscosity values are derived from previous studies.3,6,7

safety margin for hyperviscosity can be estimated by “hyperviscosity cutoff value – baseline plasma viscosity - expected increase in plasma viscosity after vaccination.

cP: centipoise.