Uma mulher de 86 anos com antecedentes de fibrilação atrial paroxística foi encaminhada para ablação de flutter auricular (FLA) atípico. Ela nunca havia sido submetida a ablação por cateter antes. O ecocardiograma transtorácico revelou fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 65%, átrio esquerdo discretamente dilatado (42 mm) e regurgitação mitral moderada. O ECG de 12 derivações mostrou ondas F positivas em V1 e nas derivações de membros inferiores, ondas F isoelétricas em DI e onda F negativa em aVL (Figura 1A). Dada a ativação concêntrica no seio coronário (SC), com uma duração do ciclo de taquicardia (TCL, tachycardia cycle length) de 330ms, (Figura 1B) um mapa de ativação atrial direito (AD), realizado com o cateter PentaRay^®, foi inicialmente analisado com a ferramenta HD Coloring (CARTO® 3V7, Biosense Webster, CA, EUA). Foi revelada uma ativação precoce no septo interatrial com apenas 1/3 da TCL (Figura 2). Um mapa de ativação do átrio esquerdo (AE) subsequente revelou uma grande área com cicatriz e provável bloqueio de condução em quase toda a parede anterior representada como uma linha branca de acordo com o recurso da ferramenta Extended Early Meets Late (EEML), e várias áreas com tempo de ativação local (LAT, local activation time) precoces – no apêndice atrial esquerdo (AAE), na face anterior da válvula mitral (VM) e no teto próximo ao segmento anterior da veia pulmonar superior direita (VPSD). Ele também mostrou duas zonas de reentrada, como estabelecido pelo recurso da ferramenta Early Meets Late (EML) (Figura 3A e S-3 A). Esses mapas sugeriam um provável circuito ao redor das veias pulmonares direitas, mas não explicavam a ativação da cor no AAE e na VM. Um novo algoritmo de mapeamento – Coherent (CARTO® 3V7, Biosense Webster) revelou o circuito (Figura 3B e S-3 B). Qual é o mecanismo desse FLA atípico?

Este caso destaca algumas características interessantes.

Primeiramente, tendo em consideração a ativação concêntrica no SC (Figura 1B), o mapeamento foi realizado inicialmente no AD com o software HD Coloring. O mapa bipolar revelou eletrogramas normais, definidos como voltagem acima de 0,3mV, na maior parte da câmara (Figura S-2 A e S-2 B). Um mapa de ativação do AD de alta densidade revelou os pontos de LAT mais precoces no septo interatrial (Figura 2). A onda de propagação foi consistente com uma origem focal, mas como o sinal unipolar tinha uma deflexão inicial “r” e apenas 1/3 da TCL estava contido nessa câmara, um circuito exclusivamente no AD foi descartado (Vídeo suplementar 1).

Um mapa bipolar do AE foi subsequentemente realizado, revelando uma disfunção no AE, com área de cicatriz densa e extensa na parede anterior, definida por uma voltagem abaixo de 0,1mV, e algumas áreas de cicatriz irregular na parede posterior. (Figura S-2 A e S-2 B) O mapa de ativação de alta densidade realizado com o software HD Coloring (Figura 3A e S-3 A), compreendendo toda a TCL, exibiu várias áreas de ativação precoce (no AAE, a face anterior da VM e o teto próximo ao segmento anterior da VPSD). Duas áreas de reentrada, como definido pelo recurso da ferramenta EML, também foram observadas – uma do AAE para a MV e outra no teto. Tanto a ferramenta EML quanto a EEML dependem do ciclo de taquicardia mapeado (que em nosso caso correspondeu à TCL), e são estabelecidos levando-se em consideração a diferença do LAT entre pontos adjacentes.^1,2 Neste caso, uma vez que a diferença entre os pontos de LAT foi maior do que 25% da TCL (82ms = 0.25 * 330ms), uma linha branca foi mostrada da VM à VPSD (poupando apenas uma pequena parte na parede anterior, próximo à VPSD) e também na parede posterior próximo à VPSD, sugerindo prováveis linhas de bloqueio de condução.

O mapa de propagação do AE (Vídeo Suplementar 2) sugeria um circuito ao redor das veias pulmonares direitas, com a onda de propagação movendo-se através da linha branca interrompida. No entanto, isso não explicava a ativação da cor no AAE e na VM. Mesmo depois de combinar os dois mapas (Figura S-1), várias questões permaneceram sem explicação:

Como relatado anteriormente,² no recurso da ferramenta HD Coloring, cada LAT requer uma voltagem de apenas ≥ 0,03mV para ser integrada ao mapa de ativação. Esta é a razão pela qual foi possível ver uma onda de ativação na parede anterior, apesar da presença de cicatriz extensa (voltagem do eletrograma bipolar abaixo de 0,1mV). O entrainment poderia, em teoria, fornecer informações valiosas (como excluir um flutter atrial de 8 dígitos com um istmo comum), mas em nosso centro isso é normalmente realizado apenas se outros métodos não conseguirem explicar o circuito, devido ao pequeno risco de terminar a arritmia ou de sua degeneração em fibrilação atrial.³ O mapeamento Ripple também pode ser útil nesses casos, pois supera algumas limitações dos mapas de LAT, como a anotação incorreta dos eletrogramas, e o fato de não ser influenciado pela janela de interesse.⁴

Recentemente, um novo algoritmo de mapeamento – Coherent (CARTO^® 3V7, Biosense Webster) foi desenvolvido para abordar algumas das limitações associadas ao mapeamento de ativação atual. Resumidamente, o algoritmo de mapeamento Coherent leva em consideração o valor de LAT, o vetor de condução e a probabilidade de não-condutividade, e exibe o mecanismo de arritmia mais provável.³ Ele apresenta alguns novos recursos: 1) A presença dos vetores e sua direção e velocidade correspondentes e 2) Uma zona de “condução lenta ou sem condução” (SNO, slow or no conduction) exibida com uma cor marrom, representando uma área onde há condução lenta ou nenhuma condução.

A análise com este novo algoritmo de mapeamento (Figura 3B e S-3 B) permitiu-nos superar algumas das limitações do mapeamento de ativação convencional, mesmo com o recurso de HD Coloring: 1) A dificuldade em discriminar entre ativação ativa e passiva – em nosso caso, embora a janela de interesse tenha sido definida como igual à TCL, a parede posterior e o AAE foram ativados com tal atraso que sua ativação continuou no próximo ciclo e, consequentemente, foram exibidos com uma cor vermelha, explicando porque eles pareciam estar simultaneamente ativados; 2) Cada LAT recebe uma anotação única, independentemente de seu fracionamento ou duração, o que pode confundir os operadores e até mesmo o próprio software. No presente caso, ao registrar os eletrogramas fracionados na válvula mitral lateral como LAT muito precoces, uma linha branca de bloqueio de condução foi exibida, o que dificultou a interpretação do mapa de ativação. Ao analisar as direções dos vetores e sua velocidade (velocidade lenta se representada por vetores mais grossos), observamos a condução através da parede anterior perto da VPSD – um circuito no sentido horário (seta amarela tracejada na Figura 3B) ao redor das veias pulmonares direitas. Entretanto, o mapeamento Coherent também revelou uma pequena área de condução lenta perto da válvula mitral, sugestiva de um segundo circuito – um flutter mitral no sentido anti-horário. Este circuito correspondia à área dos eletrogramas fracionados e poderia ter passado despercebido como uma linha branca, sugerindo que um bloqueio teria sido colocado pelo HD Coloring (Figura 3A) devido ao motivo mencionado acima (cada LAT recebe um único registro, independentemente de seu fracionamento ou duração) (Figura 3B, S-3 B e Vídeo Suplementar 3).

Para confirmar nossa hipótese de um FLA com duplo loop, a etapa final foi a escolha do local para aplicação da energia de radiofrequência (RF). Inicialmente fechamos o gap perto da VPSD com alongamento imediato da TCL (Figura 1C). Após a entrega da energia de RF no aspecto anterior da válvula mitral, o FLA foi encerrado com sucesso (Figura 1D e Figura 4). O bloqueio bidirecional ao longo da linha de ablação foi confirmado com manobras de estimulação diferencial e com mapeamento de ativação repetido durante a estimulação do AAE (Vídeo Suplementar 4). Além disso, nenhuma arritmia adicional foi induzida subsequentemente. Após 5 meses de seguimento, o paciente permanece livre de qualquer arritmia sustentada.

Este caso destaca alguns dos novos recursos do algoritmo de mapeamento Coherent e sua utilidade, particularmente em pacientes com áreas de cicatriz extensa, eletrogramas fracionados e áreas de condução muito lenta. Ao exibir a de ativação mais lógica, o mapeamento Coherent superou as limitações relacionadas com a presença de condução muito lenta e o registro incorreto de eletrogramas fracionados, com a consequente exibição incorreta do bloqueio de condução, revelando um flutter atrial com duplo loop, e permitindo-nos tratar o paciente com sucesso.