A angiografia coronária invasiva é considerada padrão ouro para o diagnóstico da doença arterial coronariana (DAC) envolvendo os vasos coronários epicárdicos.¹ Porém, a avaliação visual por meio da angiografia coronária tradicional não é capaz de distinguir se uma estenose coronária é hemodinamicamente significativa, principalmente na DAC intermediária; então, há discordâncias constantes entre a gravidade angiográfica e a significância da fisiologia na DAC.^2,3 As discrepâncias ocorrem porque, diferentemente da angiografia, a fisiologia incorpora os efeitos combinados e inter-relacionados do fluxo coronário e da resistência microvascular.³

Há crescentes evidências que apoiam os benefícios clínicos e a custo-efetividade da revascularização coronária percutânea guiada pela fisiologia, seja pelos índices baseados na hiperemia ou pelos índices baseados na diferença de pressão durante um período específico da diástole, em comparação à revascularização percutânea baseada na angiografia coronária.^4-7 Porém, os resultados de longo prazo da avaliação da gravidade da estenose por meio da fisiologia, em comparação à angiografia como guia para a cirurgia de bypass, ainda são incertos.

Considerando esses resultados, cirurgiões cardíacos estão progressivamente guiando a revascularização da doença de múltiplos vasos (MVD) com base na fisiologia coronária. Porém, ainda não está claro se esta decisão traz melhores resultados clínicos de longo prazo. As recomendações sobre o uso do CABG em comparação à terapia médica ou à intervenção coronária percutânea (ICP) são inteiramente baseadas em estudos que utilizam critérios anatômicos e não-funcionais para guiar a revascularização.^8-12

Por conta desses dados, muitos autores já avaliaram o potencial benefício clínico da cirurgia de bypass da artéria coronária guiada pela fisiologia, além dos detalhes anatômicos para decisões cirúrgicas.^13-20 Neste artigo, estendemos o trabalho de Spadaccio et al.,²⁰ ao agrupar todos os resultados de estudos randomizados e não-randomizados para avaliar o efeito nos resultados clínicos entre o CABG guiado por fisiologia em comparação ao CABG guiado pela angiografia.²⁰

A sobrevivência tem uma correlação significativamente negativa com a carga obstrutiva da DAC angiográfica. O escore SYNTAX estratifica a complexidade angiográfica da doença arterial coronariana e estabelece o prognóstico de pacientes com MVD, sendo uma ferramenta importante para decidir sobre a melhor estratégia de revascularização.^22,23

Há discordâncias entre a gravidade da significância da angiografia e da fisiologia da DAC, então, o escore SYNTAX, que é obtido ao considerar somente as lesões provocadas por isquemia, pode superar esta limitação. Em comparação com o clássico escore SYNTAX, o escore SYNTAX funcional tem melhor reprodutibilidade e valor prognóstico, reclassificando até 32% dos candidatos ao CABG e gerando implicações em termos de direcionamento terapêutico.^22-24

Se os impactos favoráveis da fisiologia coronariana nos desfechos da ICP podem ou não ser traduzidos em prática cirúrgica tornou-se o tema de nossa investigação.

Nossa metanálise mostrou uma redução de 37% das mortes por todas as causas no grupo guiado pela fisiologia, com redução não estatisticamente significativa em IM e MACE; esses desfechos não estiveram associados ao aumento do TVR. Esses resultados devem ser interpretados considerando os limites intrínsecos a cada um dos estudos, incluindo viés de seleção, já que esta redução desaparece quando somente os estudos randomizados controlados são agrupados para análise.

Ao avaliar os desfechos clínicos na revascularização, há importantes considerações a serem feitas. A primeira é relacionada aos desfechos (peri) procedimento. O tipo de IM deve estar claramente estabelecido ao comparar as estratégias, já que hoje é universalmente aceito que o prognóstico do IM espontâneo não é similar ao IM periprocedimento ou o IM tipo 2.^25,26

A história natural da doença é outro ponto importante a ser considerado como novo paradigma, com o foco na doença em si (aterosclerose) e não no sintoma (isquemia).^25,27 A composição da placa, avaliada por algumas características da imagem, aparentemente é o principal determinante do prognóstico, até mais do que o nível da estenose coronária ou sua localização.^28-30 Isso pode explicar o melhor prognóstico associado à completa revascularização no contexto da síndrome coronária aguda, na qual as placas em lesões não culpadas aparentemente possuem características instáveis, contrastando com os achados na doença coronariana estável.³¹

A terceira consideração importante é o tipo de revascularização. Os benefícios bem definidos do CABG em comparação à ICP guiada pela angiografia, como reportado nos estudos ASCERT, SYNTAX, FREEDOM e BEST, usam critérios anatômicos e não-funcionais para guiar a revascularização e vêm antes da tecnologia de stent farmacológico da nova geração.^8-12

Uma diferença considerável entre o CABG e a ICP depende dos efeitos protetivos da progressão da doença aterosclerótica. Sabe-se que a maioria das estenoses relacionadas ao IM está localizada no terço proximal da árvore coronária. Também sabe-se que a maioria dos IMs advém de placas não-significantes. Enxertos cirúrgicos de bypass normalmente são implantados distalmente na circulação coronária, promovendo “um efeito de colateralização” na revascularização, e parece concebível que o benefício prognóstico do CABG possa ser explicado pela proteção contra eventos coronários, independentemente da gravidade da estenose do vaso enxertado. O conceito de revascularização baseado na fisiologia, e não no tipo de placa, elimina o efeito protetor do bypass cirúrgico.^28-30,32

O conceito da completa revascularização surgiu de estudos prévios sobre o CABG, enquanto algumas publicações demonstravam que pacientes que estavam completamente revascularizados tinham um benefício em termos de mortalidade em relação àqueles que estavam revascularizados de forma incompleta, o que estabeleceu um padrão para o campo do CABG.^33-35

A revascularização baseada na fisiologia também traz o conceito da revascularização completamente anatômica versus funcional. Se, por um lado, o uso da fisiologia coronária reduz o número de vasos enxertados, ou até de cirurgias, sem a circulação extracorpórea, por outro aumenta a taxa de revascularização incompleta anatomicamente definida.¹⁹

O uso da revascularização guiada pela fisiologia demonstrou reduzir a taxa de MACE nos pacientes com MVD, com ponto de corte de FFR de 0,78, mostrando associação significativa entre a medida de FFR pré-operatório do vaso alvo e a funcionalidade da anastomose após seis meses. Essas conclusões também são apoiadas por Botman et al.,³⁶ para quem as lesões com FFR > 0,75 estão associadas ao aumento significativo do risco de oclusão do enxerto (p <0,0001).^18,19,36,37

Considerando as diferenças descritas na suscetibilidade à competitividade de fluxo, parece provável que o tipo de conduta usada nos estudos FARGO e GRAFFITI (nos quais uma grande proporção dos enxertos eram enxerto de veia safena – EVS) versus o estudo IMPAG (no qual somente enxertos arteriais eram utilizados) possa explicar os resultados contraditórios.^14,19,38

O estudo FAME 3 vai comparar, de forma multicêntrica e randomizada, a ICP guiada por FFR com stents farmacológicos contemporâneos com o CABG em pacientes com a doença de 3 vasos. Porém, não vai responder sobre a comparação entre o CABG guiado por fisiologia e o CABG guiado pela angiografia.³⁹

Finalmente, o papel do acompanhamento neste contexto também deve ser considerado. Quanto mais grave a estenose coronária, maior o risco de IM, mas são as placas não-significativas as responsáveis pela maioria dos IMs. Também sabemos que a principal causa de morte nesses pacientes com DAC é relacionada ao coração, e que o IM é uma causa de morte cardíaca; então, as terapias para reduzir o IM ou a morte cardiovascular vão, consequentemente, reduzir a mortalidade.³²

Podemos considerar o estudo STICH como exemplo, comparando o tratamento com terapia clínica somado ao CABG e somente a terapia clínica em pacientes com DAC e insuficiência cardíaca, com fração de ejeção reduzida. Após cinco anos de acompanhamento, a análise da intenção de tratamento não demonstrou diferenças significativas entre as duas estratégias com relação ao desfecho primário de morte por todas as causas. Porém, após o período de acompanhamento ter sido estendido para dez anos, uma redução significativa na mortalidade foi encontrada para o CABG somado à terapia clínica, em comparação à terapia clínica somente (HR, 0,84; IC95%: 0,73-0,97; p=0,02). Outro exemplo é o estudo FAME 2, no qual os dados publicados após cinco anos mostram uma forte tendência a baixas taxas de infarto do miocárdio no grupo ICP (HR 0,66; IC95% 0,43-1,00; p = 0,049), uma diferença que só foi significativa para o IM espontâneo (HR 0,62; IC95%; p = 0,04), e não para o IM periprocedimento. Recentemente, o estudo ISCHEMIA mostrou que, em um acompanhamento prévio, o desfecho composto primário (morte cardiovascular, IM ou hospitalização devido à angina instável ou insuficiência cardíaca) foi mais frequente no grupo com a estratégia invasiva do que no grupo da estratégia conservadora (5,3% vs. 3,4% após seis meses), devido aos IMs relacionados ao procedimento. Porém, em um acompanhamento posterior, depois de aproximadamente dois anos, as curvas dos eventos se cruzaram e, após cinco anos, a incidência do desfecho primário foi um pouco maior no grupo da estratégia conservadora (18,2% e 16,4%). Então, parece que para se ter um impacto nos desfechos duros, como morte por todas as causas, temos que estender a duração do período de observação.^25,40,41

Em nosso estudo, a redução da morte por todas as causas em um contexto de redução não significativa do IM e MACE deve ser interpretada com cautela, já que esta situação pode estar relacionada a mortes causadas por motivos relacionados ao coração. Seria interessante não só avaliar se essas mortes têm relação com o coração, mas também estender o acompanhamento dos estudos para observar se as curvas dos desfechos duros divergem em períodos mais longos, possibilitando chegar a conclusões definitivas. É importante observar que somente o estudo de Fournier et al.,¹⁸ tem um período de acompanhamento mais longo do que cinco anos, o que pode explicar os resultados, já que a redução no desfecho composto morte por todas as causas e IM, apoiando a estratégia da fisiologia, só foi encontrada quando o período de acompanhamento foi estendido.¹⁵

Esta metanálise demonstra uma redução na morte por todas as causas quando a estratégia do CABG guiado pela fisiologia foi utilizada. Porém, o curto período de acompanhamento, a amostra pequena dos estudos incluídos e a não-discriminação de causas de morte podem justificar essas conclusões. Estudos com períodos mais longos de observação são necessários para se chegar a conclusões mais robustas e definitivas.